Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Verzekeringsgeneeskunde bij lymeziekte

Uitgangsvraag

De verzekeringsgeneeskundige beoordeling van lymeziekte.

Aanbeveling

De verzekeringsarts objectiveert de ziektegevolgen om ziekte in de zin van de sociale verzekeringswetten aan te tonen. De verzekeringsarts doet dit door de ziektegevolgen op alle drie niveaus (basisfuncties, activiteiten, participatie) te inventariseren.

 

De verzekeringsarts inventariseert de ziektegevolgen en het beloop daarvan zorgvuldig, daarbij rekening houdend met de grote variëteit in de ernst van de klachten bij lymeziekte.

 

De verzekeringsarts laat bij het objectiveren en inventariseren op alle drie niveaus van de ziektegevolgen (basisfuncties, activiteiten, participatie) meewegen hetgeen de omgeving van de patiënt zoals gezin, familie, thuiszorg aangeeft.

 

De verzekeringsarts neemt de eigen visie van de cliënt op diens arbeidsongeschiktheid als startpunt voor zijn beoordeling van de arbeidsongeschiktheid. Deze visie wordt door de verzekeringsarts getoetst op plausibiliteit en consistentie.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

 

 

 

n.v.t.

De Arbeidsongeschiktheid dient een objectief vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek te zijn.

 

Functioneringsproblemen als gevolg van ziekte doen zich voor op drie niveaus: op het niveau van stoornissen, op het niveau van beperkingen en op het niveau van participatie-problemen.

 

Wetgeving Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten

Ten behoeve van de overdracht aan het UWV na 2 jaar arbeidsongeschiktheid stellen werkgever en werknemer het re-integratieverslag samen. Het actueel oordeel, waarin de bedrijfsarts de mogelijkheden van de cliënt beschrijft, is onderdeel van dit re-integratieverslag. Aan de hand van het re-integratieverslag beoordeelt het UWV of er voldoende re-integatie-inspanningen door werkgever en werknemer gedurende de eerste twee jaar van de arbeidsongeschiktheid zijn ondernomen. Pas nadat het UWV heeft vastgesteld dat deze voldoende is geweest wordt de beoordeling voor de WIA door het UWV ter hand genomen. Uitgangspunt voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling wordt gevormd door het Medische ArbeidsOngeschiktheidsCriterium (MAOC) van de WAO/WIA (schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten), waarin wordt omschreven hoe een verzekeringsarts zich een oordeel vormt over de functionele mogelijkheden van mensen. In het MAOC wordt gesteld dat arbeidsongeschiktheid een objectief vaststelbaar gevolg van ziekte of gebrek 10 dient te zijn.

 

Er is veel verwarring over het begrip objectiveren. Vaak wordt gesproken over het “objectiveren van de ziekte” als er bedoeld wordt dat er een duidelijke ziekteoorzaak is vastgesteld met behulp van bijvoorbeeld serologie of beeldvormende diagnostiek. Er dient echter onderscheid gemaakt te worden tussen het objectiveren van ziekte en het vaststellen van een ziekteoorzaak. Het begrip ziekte is dus sterk gebonden aan de aanwezigheid van ziekte-gevolgen en niet slechts aan het vaststellen van een ziekteoorzaak.

Het MAOC stelt expliciet dat de verzekeringarts de ziektegevolgen moet objectiveren om ziekte aan te tonen en dat het vaststellen van een ziekteoorzaak niet doorslaggevend is. Een bewezen ziektediagnose c.q. ziekteoorzaak kan helpen om de aanwezigheid van ziekte-gevolgen waarschijnlijk te maken, maar is geen voorwaarde om arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ziekte aan te nemen. 

 

Inventarisatie van ziektegevolgen door de verzekeringsarts  

Voor het beschrijven van de mogelijkheden en de beperkingen van mensen sluit  de verzekeringsarts aan bij de indeling van de ‘International Classification of Functioning, disability and health’ (ICF, voorheen ICIDH) van de wereldgezondheidsraad (WHO 2001). 

 

Het functioneren van mensen wordt beschreven vanuit twee aspecten. Ten eerste vanuit de functies en de anatomische eigenschappen. Ten tweede vanuit de activiteiten en participatie: welke taken en handelingen worden verricht en op welke levensgebieden. Waar het de beschrijving van de negatieve aspecten van het functioneren betreft, de functioneringsproblemen, wordt dit beschreven vanuit de aspecten stoornissen, beperkingen en participatieproblemen (voorheen handicaps).

Stoornissen zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen, bijvoorbeeld pijn, krachtsverlies, concentratiestoornissen. Beperkingen zijn moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten, bijvoorbeeld staan, lopen, tillen, bovenhands werken, concentreren. Participatieproblemen zijn problemen die iemand ondervindt m.b.t. deelname aan het maatschappelijk leven. Dat kan zich voordoen in verschillende rollen, o.a. de beroepsrol, de thuissituatie, de hobby.

 

De verzekeringsarts is verplicht om de ziekte-uitingen en functioneringsproblemen op alle drie de niveaus expliciet na te vragen en te toetsen. De aanwezigheid van een stoornis legitimeert dus nog niet automatisch de geclaimde aanwezigheid van een beperking of een participatieprobleem.

Omgekeerd is het zo dat de afwezigheid van een aangetoonde ziekteoorzaak nog niet betekent dat er geen ziekte geobjectiveerd kan worden.

 

Wat betekent dat voor de diagnose lymeziekte?

Bij de vaststelling van de ziektegevolgen in een vroeg stadium van lymeziekte zijn de  stoornissen en beperkingen veelal nog goed herkenbaar als passend bij deze ziekte. De bedrijfsarts denkt dan met name aan de ziektegevolgen zoals hiervoor beschreven. Voor de late gevolgen van lymeziekte realiseert de verzekeringsgeneeskundige zich dat er ook minder specifieke stoornissen kunnen optreden, zoals moeheid en cognitieve stoornissen. De verzekeringsarts inventariseert de ziektegevolgen op de wijze zoals het MAOC dit aangeeft. Hij vormt zich een beeld over de aard en de ernst van de ziektegevolgen en toetst deze op interne consistentie (is het verhaal zelf logisch en beschrijft cliënt in verschillende sociale rollen dezelfde beperkingen) en externe consistentie (worden de gegevens bevestigd door derden als familie, behandelaars, bedrijfsarts etc.) De afwezigheid van positieve serologie betekent dus niet dat er geen ziekte en arbeidsongeschiktheid kan worden aangenomen. 

 

De verzekeringsarts realiseert zich dat er individueel grote verschillen kunnen optreden in de aard en de ernst van de ziektegevolgen en dat ook bij een chronisch verloop de ziekte tot aanzienlijke beperkingen kan leiden.

 

In het algemeen zal de verzekeringsarts de beperkingen weergeven in een functionele mogelijkheden lijst (FML) (zie de aanverwant Aandachtspunten voor invullen FML en de aanverwant Aandachtspunten voor beoordlingen functionele mogelijkheden). Deze lijst bevat een groot aantal activiteiten, vrijwel allemaal op het ICF-niveau van beperkingen. Het is vervolgens de arbeidsdeskundige die de aangegeven beperkingen beoordeelt op de gevolgen en de mogelijkheden voor de participatie van de cliënt, specifieker voor de gevolgen voor de beroepsrol van de cliënt. De wetgever heeft bepaald dat een arbeidsongeschiktheidsbeoordeling vrijwel altijd een beoordeling is door twee disciplines: verzekeringsarts en arbeidsdeskundige. In uitzonderlijke en strikt gedefinieerde omstandigheden kan de verzekeringsarts, zonder inbreng van een arbeidsdeskundige besluiten tot volledige arbeidsongeschiktheid.     

  1. Arbo-wet artikel 3. lid 1 a tm c.
  2. Stinis HPJ, Maas, JJ. Werkgerelateerde infectieziekten, niet alleen de zorg van de bedrijfsarts. Tijdschrift Infectieziekten 2009;4:11-7.
  3. RIVM Toolkit: http://toolkits.loketgezondleven.nl/infectieziekten/?page_id=82.
  4. LJN: BK0705, Centrale Raad van Beroep, 09/1118 AW. http://zoeken.rechtspraak.nl/resultpage.aspx?snelzoeken=true&searchtype=ljn&ljn=BK0705&u_ljn =BK0705.
  5. NCVB 2010. Vijf stappen plan beroepsziekten. http://www.beroepsziekten.nl/content/5stappenplan-diagnostiek-beroepsziekten.
  6. RIVM 2009 http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o3381n21466.html.
  7. Artikel 3.1c Arbo-wet.
  8. Artikel 4 Arbo-wet.
  9. Arbo-besluit 2008 afdeling hoofdstuk 1 9. artikelen 1.40-1.42.
  10. NVAB 2007 Richtlijn zwangerschap, postpartum periode en werk. http://nvab.artsennet.nl/Kwaliteitsbureau/Artikel/Zwangerschap-postpartumperiode-en-werk.htm.
  11. Richtlijn Beoordelen, Behandelen, Begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Juli 2005. Gezondheidsraad.
  12. International Classification of Functioning, Disability and Health, World Health Organisation. 2001.
  13. Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten. 8 juli 2000, Stb 2000, 307.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Implementatie richtlijn lymeziekte