Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Relatie antistoffen en lymeziekte

Uitgangsvraag

Relatie antistoffen en ziekte.

Aanbeveling

Maak voorafgaand aan serologisch onderzoek een inschatting van de voorafkans op actieve lymeziekte en interpreteer de uitslag van de antistoftest op basis van deze voorafkans.

Overwegingen

De positief voorspellende waarde (PPV, positive predictive value) en negatief voorspellende waarde (NPV, negative predictive value) van een testresultaat ten aanzien van het al dan niet aanwezig zijn van actieve lymeziekte kan berekend worden uit (1) de voorafkans dat de betreffende patiënt actieve lymeziekte heeft, (2) de sensitiviteit van de antistoftest (samengesteld uit de ware gevoeligheid van de test voor detectie van Borrelia-antistoffen en de kans op aanwezigheid van Borrelia-antistoffen specifiek in de manifestatie van actieve lymeziekte waar de patiënt van verdacht wordt) en de specificiteit van de antistoftest (die bepaald wordt door zowel de kans dat de test foutpositief is als door de kans dat Borreliaantistoffen aanwezig zijn in personen van de populatie waartoe de patiënt behoort en die geen actieve lymeziekte hebben). 

In de tabellen 1 en 2 worden uitkomsten voor PPV en NPV gegeven bij verschillende waarden voor voorafkans (a priorikans), sensitiviteit en specificiteit. De voorafkans is vrijwel 0%, ongeacht de verschijnselen, als de patiënt zich voorafgaande aan de ziekte nooit in een regio of op een plaats heeft bevonden waar teken die geïnfecteerd zijn met B. burgdorferi s.l. voorkomen, d.w.z. “in de natuur” in gematigde streken van het noordelijk halfrond. 

Bij verdenking op een relatief vroeg stadium van lymeziekte (EM en vroeg gedissemineerde lymeziekte met nog korte ziekteduur) is de verwachte sensitiviteit van antistoftesten laag waardoor, vooral bij hoge voorafkans (bijvoorbeeld meningoradiculitis na anamnestisch EM), de NPV laag is, c.q. een negatieve test de diagnose niet uitsluit (vervolgserologie noodzakelijk). 

Bij verdenking op vroeg gedissemineerde lymeziekte met ziekteduur > 8 weken of latere manifestaties van lymeziekte is de sensitiviteit van antistoftesten hoog waardoor, grotendeels onafhankelijk van de voorafkans, de NPV hoog is c.q. seronegativiteit de diagnose actieve lymeziekte zeer onwaarschijnlijk maakt behalve in gevallen waarin de voorafkans als zeer hoog (bijv. > 70%) wordt geschat in welk geval de NPV zodanig laag is dat nader onderzoek met andere diagnostische methoden overwogen moet worden (PCR en/of kweek van Borrelia) of controle van het antistoftestresultaat moet plaats vinden door herhaling van testen en/of toepassing van antistoftesten van een andere fabrikant. 

De PPV in geval van verdenking op late manifestatie van lymeziekte (sensitiviteit IgG antistoftest 98% of hoger) is daarentegen steeds sterk afhankelijk van zowel de ingeschatte voorafkans als van de ingeschatte specificiteit (die mede bepaald wordt door de prevalentie van IgG antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. in de populatie waartoe de patiënt behoort, bijvoorbeeld bij boswachters hoge seroprevalentie en daarom relatief lage ‘specificiteit’). Bij verdenking op vroege gedissemineerde lymeziekte bij een patiënt met > 8 weken klachten of op een late manifestatie van lymeziekte en een geschatte voorafkans tussen 20% en 80% is het oplossend vermogen van IgG-anti-Borrelia burgdorferi s.l. serologie redelijk bevre-digend: zowel de PPV als de NPV zijn dan zodanig hoog dat positiviteit de diagnose actieve lymeziekte ondersteunt en negativiteit de diagnose zeer onwaarschijnlijk maakt. 

In patiënten met lang bestaande klachten van welke aard dan ook bij wie verschijnselen die zouden kunnen passen bij de bekende typische manifestaties van lymeziekte, ontbreken is de voorafkans op actieve lymeziekte waarschijnlijk <10% en de PPV van antistoftesten laag.   Bij patiënten met a priori lage kans op infectie heeft alleen een negatieve uitslag diagnostische betekenis.   

 

Tabel 1: Effect van variatie van de sensitiviteit (Se) van een antistoftest met gefixeerde specificiteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori-kansen op lymeziekte

 

                                   

PPV (%) bij Se:                      

NPV (%) bij Se: 

                                   

50%

80%

95%         

50%

80%

95%

A priori-kans

 

1%                                

9.2

13.9

16.1        

99.5

99.8

99.9

5%                                

34.5

45.7

50.0        

97.3

98.9

99.7

10%                             

52.6

64.0

67.9        

94.5

97.7

99.4

20%                             

71.4

80.0

82.6        

88.3

95.0

98.7        

50%                             

90.9

94.1

95.0        

65.5

82.6

95.0

80%                             

97.6

98.5

98.7        

32.2

48.7

82.6

95%                             

99.4

99.7

99.7        

10.6

34.5

50.0

 

Tabel 2: Effect van variatie van de specificiteit (Sp) van een antistoftest met gefixeerde sensitiviteit van 95% op PPV en NPV bij verschillende a priori-kansen op lymeziekte

 

                                   

PPV (%) bij Sp:

NPV (%) bij Sp: 

                                   

80%

95%         

80%

95%

A priori-kans

 

1%                                

4.6

16.1        

99.9

99.9

5%                                

20.0

50.0        

99.7

99.7

10%                             

34.5

67.9        

99.3

99.4

20%                             

54.3

82.6        

98.5

98.7

50%                             

82.6

95.0        

94.1

95.0

80%                             

95.0

98.7        

80.0

82.6

95%                             

98.9

99.7        

45.7

50.0

Onderbouwing

 

Niveau 3

Infectie met B. burgdorferi leidt in een minderheid van de gevallen tot ziekte en kan ook zonder ziekte tot antistofvorming leiden.

 

C     Berglund 1996, Rath 1996, Kuiper 1991

 

 

Niveau 3

De aanwezigheid van antistoffen op zich is geen bewijs voor een actieve infectie.

 

C     Berglund 1996, Rath 1996, Kuiper 1991

De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen in serum is geen zeker kenmerk van actuele of actieve infectie maar kan ook een overblijfsel zijn van een ooit eerder doorgemaakte (al dan niet symptomatische) en inmiddels niet meer actieve Borrelia-infectie. Ook aanwezigheid van IgM-antistoffen in combinatie met IgG-antistoffen is geen zeker kenmerk van activiteit van infectie hoewel het de kans daarop wel vergroot. De seroprevalentie van vooral IgGantistoffen kan, afhankelijk van de regio en onderzochte (sub)populatie, hoog zijn.(Kuiper 1991, Berglund 1996, Rath 1996, Fahrer 1991, Guy 1989, Vos 1994, Zhioua 1998) De prevalentie van IgG-antistoffen in de Nederlandse populatie varieert per regio tussen 4 en 8% (persoonlijke mededeling J. Schellekens; ongepubliceerde resultaten met IgG-immunoblot in bevolkingssera van het PIENTER-project 1996 verzameld in 1995/1996, Herremans 2010). In 1991 was de seroprevalentie bij Nederlandse boswachters 20% en slechts een klein deel van hen herinnerde zich ooit typische lymeziektesymptomen te hebben gehad (Kuiper 1991). Op een Zweeds eiland waar zeer veel met B. Burgdorferi-geïnfecteerde teken voorkomen en lymeziekte hoogendemisch is, bleek 25% van de populatie van circa 500 personen seropositief voor Borrelia-IgG-antistoffen en 3% had -IgM-antistoffen. In drie jaar tijd was de gemiddelde seroconversiefrequentie (van negatief naar positief) 7% per jaar. Daarentegen waren 11 van de 63 personen die bij het begin van het onderzoek seropositief waren na drie jaar seronegatief. Slechts 32% van de individuen bij wie een seroconversie van negatief naar positief optrad, had symptomen van lymeziekte, voornamelijk EM (Berglund 1996) Uit deze en andere populatiestudies blijkt dat infecties met B. burgdorferi in de populatie vaak zonder symptomen verlopen. 

  1. Berglund J, Eitrem R, Norrby SR. Long-term study of Lyme Borreliosis in a highly endemic area in Sweden. Scand J Infect Dis 1996;28:473-8.
  2. Fahrer H, Linden SM van der, Sauvain MJ, Gern L, Zhioua E, Aeschlimann A. The prevalence and incidence of clinical and asymptomatic Lyme Borreliosis in a population at risk. J Infect Dis 1991;163:305-10.
  3. Guy EC, Bateman DE, Martyn CN, Heckels JE, Lawton NF. Lyme disease: prevalence and clinical importance of Borrelia burgdorferi specific IgG in forestry workers. Lancet 1989;i:484-6.
  4. Herremans M, Hofhuis A, Notermans D, Nozari N, Nijihuis C, Kortbeek LM, van der Giessen J. Combining C6 ELISA and IgM immunoblot for the detection of antibodies in early Lyme infection. Ned Tijdschr Med Microbiol 2010:18;S82
  5. Kuiper H, Jongh BM de, Nauta AP, Houweling H, Wiessing LG, Moll van Charante AW, et al. Lyme Borreliosis in Dutch Forestry Workers. J Infection 1991;23:279-86.
  6. Rath PM, Ibershof B, Mohnhaupt A, Albig J, Eljaschewitsch B, JŸrgens D, et al. Seroprevalence of Lyme Borreliosis in forestry workers from Brandenburg, Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:372-7.
  7. Vos K, Dam AP van, Kuiper H, Bruins H, Spanjaard L, Dankert J. Seroconversion for Lyme Borreliosis among Dutch military. Scand J Infect Dis 1994;26:427-34.
  8. Zhioua E, Gern L, Aeschlimann A, Sauvain MJ, Linden S van der, Fahrer H. Longitudinal study of Lyme Borreliosis in a high risk population in Switzerland. Parasite 1998;5:383-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Evaluatie van een patient met lymeziekte