Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Klachten na behandeling voor lymeziekte

Uitgangsvraag

Klachten na behandeling voor lymeziekte.

Aanbeveling

Geef een tweede behandeling die voldoet aan de aanbevelingen uit deze richtlijn, wanneer een patiënt na een eerste behandeling klachten houdt en de eerste behandeling niet voldeed aan de in de richtlijn beschreven standaardbehandelingen.

 

Behandel een patiënt met een re-infectie op dezelfde wijze als een patiënt met een primoinfectie.

 

Doe aanvullende microbiologische diagnostiek bij een patiënt die na eerdere behandeling voor lymeziekte, (extra)cutane manifestaties passend bij lymeziekte heeft. Behandel afhankelijk van het resultaat van het onderzoek. 

 

Bespreek bij een patiënt met chronische lymegeassocieerde klachten zonder aantoonbare organische afwijkingen dat:

  • er geen somatische verklaring is gevonden voor de klachten;
  • het zeer onwaarschijnlijk is dat de klachten veroorzaakt worden door een op dit moment actieve infectie met Borrelia burgdorferi s.l.;
  • onderzoeken naar langdurige behandeling met antibiotica in deze situatie geen effect hebben laten zien;
  • antibiotische behandeling daarom geen standaardbehandeling is;
  • het de moeite waard is om na te gaan of verlichting van de klachten mogelijk is door aanpakken van psychologische en sociale factoren. 

Overwegingen

Borrelia is lastig te kweken. De PCR is weinig sensitief voor andere materialen dan huidbiopten en voor een aantal materialen die gemakkelijk te verkrijgen zijn, niet gevalideerd. Een serologische test, die ziekteactiviteit meet, is niet beschikbaar. Dit alles bemoeilijkt een microbiologische bevestiging van persistentie van Borrelia na antibiotische behandeling bij klinisch falen van therapie, zoals beschreven in 4.3.1. Met name bij een persisterend erythema migrans na behandeling of bij het ontstaan van objectieve neurologische afwijkingen is antibiotisch falen van de therapie een aannemelijke verklaring. In deze situaties ligt opnieuw antibiotisch behandelen voor de hand. Voor een verdere discussie wordt verwezen naar paragraaf 4.3.5. 

Punt van discussie bij de door de werkgroep gegeven definitie van persisterende infectie is in hoeverre er sprake kan zijn van ontsteking en weefselschade door infectie bij een patiënt met klachten zonder aantoonbare, somatische afwijkingen ondanks daarnaar verricht onderzoek. Met andere woorden kan er sprake zijn van een actieve lymeziekte waarbij het organisch substraat dat ten grondslag ligt aan de verschijnselen, zich aan de waarneming onttrekt, en zo ja, hoe vaak is dat dan het geval? Tot het niet aantoonbaar zijn van een somatische afwijking kan pas besloten worden nadat zorgvuldig en uitgebreid diagnostisch onderzoek is gedaan dat beantwoordt aan de stand van medische kennis.

Onderbouwing

Een deel van de patiënten die voor lymeziekte worden behandeld, houdt klachten na de behandeling. Hierbij kan het gaan om persisteren van de klachten, tijdelijke vermindering met daarna weer verergering van de klachten, terugkeren van klachten nadat die eerst volledig waren verdwenen of het optreden van nieuwe klachten. Al deze patronen worden hier verstaan onder het houden van klachten na behandeling.

Klachten na vroege gelokaliseerde lymeziekte

 

 

 

Niveau 2

Falen van antibiotische behandeling van vroege gelokaliseerde lymeziekte in de vorm van persisteren of recidiveren van erythema migrans, het optreden van meningitis of gedissemineerde lymeziekte is in verschillende studies beschreven bij 0-9% van de patiënten. De resultaten van de studies samengenomen faalt 2% van de patiënten.

 

B      Luger 1995, Massarotti 1992, Dattwyler 1990, Luft 1996, Gerber 1996,

      Eppes 2002, Barsic 2000,Wormser 2003, Aberer 2006, Cerar 2010 

C      Hulshof 1997Smith 2002, Nowakowski 2003, Wormser 2005

 

 

 

 

Niveau 2

Persisteren van klachten als moeheid, spier-en gewrichtspijnen, geheugen- en concentratiestoornissen zijn tot 6 maanden na de behandeling beschreven bij 0-33% (over alle studies 11%) van de patiënten en bij follow-up langer dan 6 maanden bij 0-20% van de patiënten (over alle studies 5%). In de vier Europese studies met gegevens hierover is dit percentage gezamenlijk 2,6% na meer dan zes maanden.

 

B       Luger 1995, Dattwyler 1990, Gerber 1996, Eppes 2002, Barsic 2000,  

       Wormser 2003, Aberer 2006, Cerar 2010 

C       Hulshof 1997, Smith 2002, Nowakowski 2003, Wormser 2005

 

 

 

Niveau 3

Persisterende klachten als moeheid, spier- en gewrichtspijnen zijn 1 jaar na behandeling van erythema migrans in Europa even frequent aantoonbaar als in een controlegroep die nooit lymeziekte doormaakte; wel zijn de klachten bij patiënten na behandeling voor erythema migrans ernstiger dan in de controlegroep.

 

B     Cerar 2010

 

Klachten na vroege gedissemineerde lymeziekte

 

 

Niveau 2

Falen van antibiotische behandeling van vroege gedissemineerde lymeziekte is beschreven bij 0-1,5% van de patiënten waarmee het even vaak lijkt voor te komen als na behandeling voor vroege gelokaliseerde lymeziekte.

 

B    Dattwyler 1997,  Steere 2003

 

 

 

Niveau 3

Persisteren van klachten als moeheid, spier- en gewrichtspijnen, geheugen- en concentratiestoornissen zijn tot 9 maanden na de behandeling voor vroege gedissemineerde lymeziekte beschreven bij 3-18% van de patiënten.

 

B    Dattwyler 1997

 

Klachten bij artritis

 

 

Niveau 3

Falen van antibiotische behandeling van artritis in de vorm van persisteren van artritis is beschreven bij 6 – 17% van de patiënten; hoe vaak het gaat om persisteren van de infectie of om reactieve artritis is niet aan te geven.

 

B         Steere 1994 

C        Renaud 2004

 

 

Niveau 3

Bij 6% van de patiënten die met orale antibiotica werden behandeld voor artritis, trad in het latere beloop neuroborreliose op.

 

B    Steere 1994

 

Klachten bij neuroborreliose

 

 

 

Niveau 3

Falen van antibiotische behandeling van neuroborreliose in de vorm van een microbiologisch aangetoond recidief is éénmaal beschreven; restverschijnselen in de vorm van neuropathie, paresen en sensibiliteitsstoornissen zijn tot 24 maanden na behandeling beschreven bij 9 – 27% van de patiënten.

 

B      Pfister 1989, 1991 

C      Borg 2005,  Ljøstad 2010

 

 

 

Niveau 2

Persisteren van klachten als moeheid, spier- en gewrichtspijnen, geheugen- en concentratiestoornissen zijn tot 12 maanden na de behandeling voor neuroborreliose beschreven bij 12 – 32% van de patiënten. 

 

B      Karlsson 1994, Eikeland 2011

C      Karkkonen 2001, Borg 2005, Ljøstad 2010 

 

 

 

Niveau 3

Persisteren van pareses na behandeling van kinderen met facialisparese komt voor bij 11%. Klachten als moeheid, hoofdpijn en malaise komen na behandeling niet vaker voor dan in een controlegroep die geen lymeziekte heeft gehad. 

 

C   Skogman 2008

 

Klachten bij persisterende infecties

 

 

 

 

Niveau  3

Er is een aantal gevallen beschreven die wijzen op het bestaan van persisterende infectie weliswaar na veelal te korte behandeling voor lymeziekte of behandeling in combinatie met corticosteroïden en zonder bewijs voor microbiologisch falen. In alle gevallen waren de klachten somatisch verklaard. Over het bestaan van persisterende infectie in de afwezigheid van somatische afwijkingen kan op grond van de literatuur geen uitspraak worden gedaan.  

 

C    Datwyler 1987, Liegner 1993, Häupl 1993, Preac-Mursic 1993, 1996, 

      Carlson 1999, Oksi 1999, Honegr 2004 

Hoe vaak komt het voor?

De vraag hoe vaak het voorkomt dat patiënten na een behandeling voor lymeziekte klachten hebben wordt beantwoord aan de hand van de resultaten van gerandomiseerde onderzoeken waarin verschillende behandelingen met elkaar worden vergeleken, en observationeel onderzoek waarin cohorten van behandelde patiënten worden vervolgd. De vraag wordt beantwoord voor de behandeling van vroege lymeziekte waarbij het in verreweg de meeste onderzoeken gaat om erythema migrans, en voor vroege gedissemineerde lymeziekte, artritis en neuroborreliose. Onderscheid wordt gemaakt tussen falen van de behandeling in de zin dat er na behandeling een recidief of nieuwe manifestatie van lymeziekte is en het optreden of persisteren van niet-specifieke klachten. 

 

Vroege gelokaliseerde lymeziekte

Zestien onderzoeken zijn beoordeeld waarvan 12 gerandomiseerde onderzoeken (Luger

1995, Breier 1996, Massarotti 1992, Dattwyler 1990, Luft 1996,  Eppes 2002, Barsic 2000,

Wormser 2003, Cerar 2010, Strle 1992, 1993 en 1996) en vier observationele (Hulshof 1997, Lipsker 2002, Nowakowski 2003, Wormser 2005) onderzoeken waren. De follow-up gegevens van met azitromycine behandelde patiënten zijn buiten beschouwing gelaten omdat deze behandeling minder effectief is (Massarotti  1992, Luft 1996). 

 

In vijf van de 16 onderzoeken wordt geen falen van behandeling waargenomen in de zin van een recidief of nieuwe manifestatie anders dan artralgie (Dattwyler 1990, , Breier 1996, Hulshof 1997,  Lipsker 2002, Nowakowski 2003). 

 

In negen onderzoeken wordt falen van behandeling beschreven bij 0,5 tot 9% van de patiënten waarbij het gaat om optreden van multipel erythema migrans in 1/220 patiënten behandeld met cefuroxim-axetil of doxycycline (0,5%) (Cerar 2010), meningitis bij 1/180 (0,5%) patiënten behandeld met ceftriaxon of doxycycline (Wormser 2003), nieuwe algemene symptomen (new constitutional symptoms) bij 1/44 (2%) patiënten behandeld met diverse antibiotica  (Eppes 2002), zwelling en pijn van gewrichten, lymfocytaire meningitis of relaps van erythema migrans in 4/103 patiënten (4%) behandeld met amoxicilline  (Luft 1996), persisterend erythema migrans in 11/232 patiënten (5%) en relaps van erythema migrans in 4/105 (4%) patiënten behandeld met ceftriaxon of doxycycline (Luger 1995), meningoradiculitis, facialisparese of artritis in 4/44 (9%) patiënten behandeld met phenoxymethylpenicilline of doxycycline (Strle 1992), meningitis in 2/52 patiënten en artritis in 1/52 patiënten behandeld met doxycycline (totaal 6%) (Strle 1993), artritis of meningoradiculitis in 2/42 (5%)  patiënten behandeld met doxycycline (Strle 1996). Barsic (2000) beschreef twee patiënten met respectievelijk ventriculaire extrasystolen zes maanden  en rechterbundeltakblok 12 maanden na behandeling. Een relatie met de eerder behandelde lymeziekte is niet zeker gemaakt. Massarotti (1992) beschreef twee patiënten met gedissemineerde lymeziekte na behandeling met respectievelijk doxycycline en amoxicilline gecombineerd met probenecid, maar beide patiënten hadden achteraf al een gedissemineerde infectie op het moment dat de behandeling startte. 

 

Het voorkomen van niet-specifieke klachten als moeheid, spier- en gewrichtspijnen, geheugen- en concentratiestoornissen na behandeling voor vroege lymeziekte is afhankelijk van de tijd die verlopen is na de behandeling. De onderzoeken hanteren verschillende vervolgtijden wat het moeilijk maakt een consistent beeld te krijgen. De eerste drie maanden na behandeling varieert het percentage patiënten met klachten tussen de 0 en 33% (Smith 2002, Gerber 1996, Dattwyler 1990, Luger 1995, Lipsker 2002, Barsic 2000, Wormser 2003). Op zes maanden na behandeling liggen de gerapporteerde percentages van patiënten met klachten tussen de 0 en 0,5% (Eppes 2002, Gerber 1996, Dattwyler 1990). Op 12 maanden na behandeling liggen de percentages tussen de 0 en 20% (Cerar 2010, Aberer 6%, Wormser 2003, Smith 2002, Luger 1995). Drie onderzoeken met een follow-up langer dan 2 jaar rapporteren geen persisterende klachten (Lipsker 2002, Hulshof 1997, Gerber 1996). Alleen Nowakowski (2003) vermeldt op die termijn dat 10% van de patiënten klachten heeft.

 

Het voorkomen van niet-specifieke klachten na behandeling voor lymeziekte moet worden afgezet tegen het algemeen voorkomen van deze klachten in de populatie. Cerar (2010) heeft daartoe een controlegroep van ‘gezonde’ mensen meegenomen en vond daarin een gelijk percentage aan genoemde klachten als een jaar na behandeling voor lymeziekte.

 

Vroege gedissemineerde lymeziekte

Een gerandomiseerd onderzoek uit de Verenigde Staten van Amerika ter vergelijking van ceftriaxon en doxycycline voor de behandeling van vroege, gedissemineerde lymeziekte zonder tekenen van meningitis beschrijft 140 patiënten van wie er 133 multipel erythema migrans hadden. Twee patiënten (1,5%) hadden falen van de behandeling zich uitend in een persisteren van een facialisparese en het optreden van een artritis (Dattwyler 1997). De patiënt met facialisparese had geen pleiocytose in de liquor cerebrospinalis en ook na een tweede behandeling met antibiotica persisteerde de parese. Niet voor lymeziekte specifieke klachten werden gerapporteerd bij 7,3 en 5% van de patiënten na respectievelijk 3, 5 en 9 maanden. 

 

In een onderzoek naar de effectiviteit van een lymevaccin in 10.936 patiënten werden 42 patiënten beschreven met klachten als koorts, malaise, koude rillingen, hoofdpijn of artralgie en seroconversie maar geen erythema migrans (Steere 2003). Veertig patiënten werden behandeld met 3 – 4 weken doxycycline of amoxicillne. Twee patiënten weigerden behandeling. Zeven patiënten (18%) hadden na weken tot maanden nog artralgieën of moeheid. 

 

Artritis

In een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van doxycycline en amoxicilline wordt bij 9 van de 72 patiënten (12,5%) falen van de behandeling geconstateerd (Steere 1994). Vijf patiënten ontwikkelden een neuroborreliose (6%) en bij vier patiënten (6%) persisteerde de artritis. In een observationeel onderzoek waarin patiënten met verschillende antibiotica werden behandeld hadden 4 van 24 patiënten (17%) een recidief van de artritis binnen 2 maanden (Renaud 2004). In dit cohort hadden 2 patiënten (8%) na een follow-up van ruim 3 jaar klachten van spier- en gewrichtspijnen. Na toepassing van intra-articulaire corticosteroïden en synoviorthese had geen enkele patiënt nog artritis. 

 

Neuroborreliose

Twaalf onderzoeken geven informatie over het beloop na behandeling voor neuroborreliose. (Kohlhepp 1989, Pfister  1989,1991, Karlsson 1994, Karkkonen 2001, Thorstrand 2002, Borg 2005, Skogman 2008, Ljøstad 2010, Hennigson 2010, Eikeland 2011, Dotevall 1999). Pfister et al. (1991) beschrijven een patiënt die 7,5 maand na behandeling met ceftriaxon voor neuroborreliose, hoofdpijn, koorts en artralgieën had. Uit de liquor cerebrospinalis werd Borrelia burgdorferi s.s. gekweekt. Persisteren van neurologische afwijkingen na behandeling is beschreven bij 9 – 27% van de patiënten (Pfister 1989, 1991, Borg 2005, Dotevall 1999, Ljøstad 2010). Het gaat om persisteren van neuropathie, sensibiliteitsstoornissen en pareses. Klachten als moeheid, pijn, geheugen- en concentratiestoornissen zijn beschreven bij 12 – 32% van de voor neuroborreliose behandelde patiënten een jaar of langer na de behandeling (Karlsson 1994, Karkkonen 2001, Borg 2005, Ljøstad 2010). Skogman et al. (2008) vergeleken het voorkomen van hoofdpijn en malaise in 177 kinderen die voor neuroborreliose waren behandeld, met het voorkomen van die klachten in 174 controlepatiënten die at random werden geselecteerd uit het Zweedse bevolkingsbestand. Blijvende facialispareses kwamen voor bij 11% van de kinderen en niet bij controles. Hoofdpijn en vermoeidheid kwamen vaker voor in de controlegroep waardoor de vraag is of deze klachten moeten worden toegeschreven aan de doorgemaakte neuroborreliose. In een patiënt-controle-onderzoek werden 50 patiënten 27 - 34 maanden na behandeling voor neuroborreliose vergeleken met 50 door de patiënt zelf geselecteerde controlepersonen (Eikeland 2011). Vijfenzestig procent van de patiënten vermeldde volledig genezen te zijn. Beoordeling van de kwaliteit van leven met vragenlijsten liet zien dat de kwaliteit van leven wat betreft fysieke en mentale gezondheid verminderd was in de patiëntengroep. Achtentwintig procent van de patiënten had geringe neurologische afwijkingen. Vermoeidheid was de belangrijkste klacht, terwijl pijn, apathie en depressie laag scoorden in beide groepen.  

 

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken mogelijk wanneer een patiënt na behandeling voor lymeziekte klachten houdt. 

  • De antibiotische behandeling heeft gefaald doordat het verkeerde middel werd gekozen, de verkeerde dosering werd gegeven, de duur van de behandeling onjuist was, het middel slecht geresorbeerd werd of door gebrekkige therapietrouw van de patiënt of door een niet nader te identificeren oorzaak. Er is sprake van een persisterende infectie. 
  • Er is sprake van een re-infectie met Borrelia
  • Er is traag of niet herstellende restschade.
  • Er is een door Borrelia getriggerd, niet-infectiologisch ziektemechanisme (autoimmuun-ziekte). 
  • De diagnose lymeziekte was onjuist.  

 

Persisterende klachten bij lymeziekte

In de discussie over het probleem van de patiënt die klachten houdt na behandeling, speelt het begrip persisterende infectie een belangrijke rol. 

De werkgroep heeft persisterende infectie gedefinieerd als de aanwezigheid van klachten, levende Borrelia burgdorferi s.l. en weefselschade en ontsteking ten gevolge van infectie na behandeling voor lymeziekte. Er is dus sprake van klinisch en microbiologisch falen van de behandeling. Wanneer de patiënt niet is behandeld en klachten lang bestaan en er tekenen van actieve infectie zijn spreekt de werkgroep van chronische infectie.

 

Microbiologisch falen

Een absoluut zeker bewijs voor microbiologisch falen van behandeling is het kweken van een bacteriestam na antibiotische behandeling, die met typeringsonderzoek identiek is aan de voor de behandeling gekweekte stam. Daarbij dient bovendien zeker te zijn dat de patiënt therapietrouw is geweest. Een alternatieve methode is het aantonen van DNA van de bacterie voor en na antibiotische behandeling, waarbij sequentieanalyse of een andere methode aantoont dat de stammen voor en na behandeling in hoge mate aan elkaar gerelateerd zijn. Tenzij voor en na de behandeling Borrelia burgdorferi s.l. is gekweekt of DNA is aangetoond, is nooit zeker onderscheid te maken tussen persisterende infectie en herinfectie.

 

Persisterende infectie

Er zijn twee studies waarin een aantal patiënten beschreven wordt met persisterende positieve PCR voor Borrelia burgdorferi s.l., gekoppeld aan klinisch falen van antibiotische therapie. Oksi et al. (1996) beschreven 3 patiënten met persisterende inflammatoire hersenafwijkingen door lymeziekte. Later beschreven zij nog eens 13 patiënten met falende behandeling voor lymeziekte uit een grotere groep van 32 falers uit een cohort van 165 patiënten waarvan er 136 werden getest na behandeling (Oksi 1999). De informatie over de patiënten is onvoldoende om een goed beeld te vormen over de aanwezigheid van ontsteking of weefselschade. Van de 13 beschreven patiënten hadden er 8 een positieve PCR van plasma, 2 een positieve PCR van plasma en een positieve bloedkweek, 1 patiënt had een positieve PCR van plasma en van een biopsie en 1 patiënt had alleen een positieve bloedkweek. Honegr et al. (2004) beschreven 18 patiënten bij wie 4 tot 68 maanden na behandeling uiteenlopende ziekteverschijnselen aanwezig waren die bij lymeziekte zouden kunnen passen al is de informatie hierover erg beperkt. Bij alle patiënten werd in plasma of liquor cerebrospinalis B. burgdorferi s.l. aangetoond met PCR of immuno-elektronenmicroscopie, niet met beide methoden tegelijk. De beschrijving van de PCR is onvolledig en de test op plasma is niet gevalideerd. 

 

Er zijn enkele publicaties waarin wel met kweek of PCR Borrelia burgdorferi s.l. werd aangetoond na behandeling, maar in geen van deze gevallen is herinfectie met zekerheid uit te sluiten. Preac-Mursic et al. (1989, 1993, 1996) beschreven in totaal 16 patiënten met ziekteverschijnselen na behandeling voor lymeziekte. Bij 12 van hen wordt een positieve kweek gevonden voor Borrelia burgdorferi s.l.. Op grond hiervan lijkt er sprake van persisterende infectie, hoewel bij een aantal patiënten dit op klinische gronden twijfelachtig is. Aangezien bij geen van deze patiënten een isolaat voorafgaand aan behandeling was gekweekt, kon typering niet plaatsvinden en herinfectie dus niet worden uitgesloten. Tien van de patiënten werden behandeld met een antibioticum en therapieduur die nu als inadequaat worden beschouwd. Twee patiënten werden met doxycycline behandeld gedurende 10 dagen, zoals voor erythema migrans nu wordt geadviseerd, maar beide patiënten gebruikten tevens corticosteroïden, wat de effectiviteit van de antibiotische therapie kan hebben verminderd. Liegner et al. (1993) beschreven een patiënt die gedurende 10 dagen voor erythema migrans werd behandeld met tetracycline. Vier maanden later was de huidafwijking nog aanwezig waarop 3 maanden werd behandeld met minocycline. De huidafwijking verbleekte, maar verdween nooit geheel. Drie maanden later had zij opnieuw een huidafwijking suggestief voor erythema migrans. Een PCR van het bloed was bij herhaling positief voor B. burgdorferi s.l., de kweek van de huidafwijking was negatief. De betreffende PCR is niet gevalideerd voor bloed. Hoewel een herinfectie onaannemelijk wordt geacht gezien het verblijf in New York City, komen teken geïnfecteerd met Borrelia burgdorferi s.l. ook in parken van die stad voor (Daniels 1997). Häupl et al. (1993) beschreven een patiënt met artritis, choroiditis, carditis en tendinitis bij wie na langdurig gebruik van antibiotica de tendinitis (‘trigger finger’) persisteerde. PCR en kweek van bij operatie verkregen pees-weefsel waren positief. Bij elektronenmicroscopie werden spirocheten gezien tussen normaal uitziende collageenvezels, en werd invaginatie van fibroblasten door spirocheten gezien.

 

Twee onderzoekers presenteren patiënten met persisterende artritis na antibiotische behandeling zonder dat zij microbiologisch falen van de behandeling kunnen aantonen (Carlson 1999, Steere 2006). Carlson et al. (1999) beschreven 26 patiënten met persisterende artritis na behandeling. Bij geen van deze patiënten was de PCR op Borrelia burgdorferi s.l. positief zodat het niet zeker is dat hier sprake is van persisterende infectie. Steere et al. (2006) zien bij patiënten bij wie de artritis persisteert dat het aanvankelijke positieve PCR resultaat wel negatief wordt. Wanneer deze patiënten daarna met ontstekingsremmende middelen behandeld worden verdwijnt de artritis.

 

Postlymeziektesyndroom en postinfectieus syndroom

In het overzicht van mogelijke oorzaken voor het verklaren van aanhoudende  klachten na behandeling voor lymeziekte, is het postlymeziektesyndroom niet genoemd. Het postlymeziektesyndroom gezien als de aanwezigheid van klachten zonder de aanwezigheid van levende bacteriën, weefselschade en ontsteking in het lichaam, valt in de categorie van een postinfectieus syndroom. Een situatie waar bij een infectieziekte wordt gezien als trigger voor de klachten maar er geen sprake is van een persisterende infectie. Het gaat hier niet om een reactie die specifiek aan een bepaald micro-organisme is gebonden. Dit wordt ten onrechte gesuggereerd door het gebruik van de term postlymeziektesyndroom. Wat niet betekent dat de werkgroep van mening is dat aanhoudende klachten niet in het kader van een postinfectieus syndroom kunnen worden verklaard. Wanneer een andere diagnose dan persisterende lymeziekte waarschijnlijker wordt geacht, moet dit worden onderbouwd met argumenten en moet die diagnose volgens de daarvoor geldende criteria worden gesteld.  Een ander probleem is dat het begrip postlymeziektesyndroom in de literatuur verschillend wordt gedefinieerd (Mygland 2010, Bratton 2008, Pfister 2006, Wormser 2006). Hierdoor leidt gebruik van de term postlymeziektesyndroom tot verwarring en misverstanden. Om deze redenen heeft de werkgroep ervoor gekozen het begrip niet te gebruiken.

 

Analyse van klachten na behandeling voor lymeziekte

Wanneer een patiënt klachten heeft na antibiotische behandeling voor lymeziekte en de follow-up voldoende lang is geweest (paragraaf 4.2), begint een nieuw diagnostisch traject (figuur 4.2). Om te beginnen moet nagegaan worden of er sprake is van een andere diagnose dan lymeziekte. Dat de klachten optreden na behandeling voor lymeziekte maakt niet vanzelfsprekend dat de klachten daarmee te maken hebben. Hierbij moet ook de vraag aan de orde komen of de initiële diagnose lymeziekte op goede gronden was gesteld. Hiertoe moeten de diagnostische overwegingen zoals verwoord in de paragraaf over de initiële diagnose (paragraaf 4.1, kader 4.1 en figuur 4.1), de revue passeren. Zo nodig wordt de diagnose herzien. Ook het patroon van aanhoudende klachten moet bezien worden. Wanneer de antibiotische behandeling geen enkel effect heeft gehad op de klachten, doet dit twijfel rijzen aan de diagnose. Wanneer er bij de behandeling een Jarish-Herxheimer reactie is opgetreden, kan dit de diagnose versterken. Moeilijk is te zeggen wat de betekenis is van verschijnselen die eerst afnemen om daarna weer toe te nemen. Gaat het om somatische verschijnselen dan suggereert dit falen van de behandeling en persisteren van de infectie. Gaat het om niet-objectiveerbare klachten dan kan het moeilijk zijn onderscheid te maken tussen placebo-effect en werkelijk inwerking van het antibioticum op de bacterie. Wanneer er geen andere oorzaak voor de klachten wordt gevonden, is de vraag of de goede behandeling is gegeven: is het juiste middel in de juiste dosering voor de juiste duur voorgeschreven, en is de behandeling ook als bedoeld verlopen? Als dat niet het geval is dan wordt de behandeling herhaald maar nu met een correcte therapie (zie hoofdstuk 5). Als de behandeling juist is geweest komt de vraag of er sprake is van een nieuwe infectie doordat de patiënt opnieuw tekenbeten heeft gehad na beëindiging van de behandeling. Is dat het geval dan kan de patiënt behandeld worden zoals gebruikelijk is voor de vastgestelde afwijking (zie hoofdstuk 5 Behandeling). 

 

Wanneer er geen herinfectie is komt de vraag wat precies de aard van de aanhoudende klachten is. Als er sprake is van (extra)cutane manifestaties passend bij lymeziekte  wordt de bij de afwijking passende diagnostiek gedaan. Om te spreken van aanwezigheid van extracutane manifestaties passend bij lymeziekte moeten er afwijkingen zijn zoals artritis, carditis of een neurologische aandoening als meningoradiculitis, encefalitis of encefalomyelitis. Zie hoofdstuk 2 Zieketebeelden voor een uitgebreide bespreking van uitingen van lymeziekte. Wanneer er biopsie- of punctiemateriaal beschikbaar is kan geprobeerd worden Borrelia burgdorferi s.l. aan te tonen met PCR of eventueel een kweek (zie hoofdstuk 3 Diagnostiek). Bij de beoordeling moet rekening worden gehouden met het feit dat persisteren van artritis na behandeling ook het gevolg kan zijn van een niet-infectieus mechanisme zoals een auto-immuunproces. Persisterende afwijkingen kunnen ook het gevolg zijn van restschade na een microbiologisch succesvolle behandeling. Bij de analyse moet worden geprobeerd onderscheid te maken tussen deze mogelijkheden. Wanneer een persisterende infectie aannemelijk is, wordt de bij de afwijking passende behandeling gegeven (zie de modules betreffende de Behandeling van lymeziekte).  

 

Als er sprake is van niet-specifieke klachten die beschreven zijn bij lymeziekte en er geen organische afwijkingen aantoonbaar zijn, dan is het onwaarschijnlijk dat de persisterende klachten het gevolg zijn van een persisterende infectie als gevolg van het falen van de initiële behandeling. Er is sprake van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Onderzoeken naar langdurige behandeling met antibiotica in deze situatie hebben geen effect laten zien van deze behandeling, maar gelet op de methodologische zwakheden van de verrichtte studies is de onwerkzaamheid van antibiotica nog een punt van discussie (zie hoofdstuk 5 Behandeling). Antibiotische behandeling is daarom geen standaardbehandeling voor patiënten die eerder met antibiotica zijn behandeld en persisterende, aspecifieke klachten zonder organische afwijkingen hebben. Patiënten met chronische ziekten of klachten hebben niet alleen fysieke stoornissen maar ervaren soms ook beperkingen op psychologisch, sociaal en praktisch gebied.  Het kan de moeite waard zijn na te gaan of verlichting mogelijk is door het aanpakken van deze factoren.

 

Binnen de werkgroep bestaat geen consensus over het antwoord op de vraag of al eerder voor lymeziekte behandelde patiënten die chronische lymegeassocieerde klachten zonder aantoonbare organische afwijkingen hebben, in individuele gevallen in aanmerking komen voor antibiotische behandeling. Als argumenten voor een aanbeveling die de mogelijkheid van behandeling in individuele gevallen openlaat zijn genoemd dat met de onderzoeken naar de behandeling met antibiotica in deze situatie, gelet op de methodologische zwakheden (zie hoofdstuk 5) effectiviteit niet is aangetoond maar ook niet uitgesloten en het zekere voor het onzekere nemen of het voordeel van de twijfel geven omdat er geen test is waarmee actieve infectie zeker is uit te sluiten. Genoemd als argumenten om een aanbeveling te formuleren waarin behandeling met antibiotica wordt afgeraden zijn dat niet is aangetoond dat persisterende infectie de oorzaak is voor deze klachten, het niet biologisch plausibel is dat persisterende klachten zonder aantoonbare organische afwijkingen na antibiotische behandeling berusten op persisterende infectie, het ontbreken van bewijs voor effectiviteit en de nadelen van ruimhartig gebruik van antibiotica in de zin van bijwerkingen, ontwikkeling van resistentie en de complicaties van intraveneuze toediening.

  1. Barsic B, Maretic T, Majerus L, Strugar J, Barsic B, Maretic T, et al. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of erythema migrans. Infection 2000; 28: 153-156.
  2. Blankenstein AH, Bouman TK, van der Felz-Cornelis CM, Fischer ER, van der Horst HE, Swinkels JA (red). Multidisciplinaire richtlijn: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijk klachten en somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010.
  3. Borg RD, Dotevall L, Hagberg L, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Cimperman J, et al. Intravenous ceftriaxone compared with oral doxycycline for the treatment of Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2005; 37: 449-454.
  4. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 566-571.
  5. Breier E, Kunz G, Klade H, Stanek G, Aberer E. Erythema migrans: three weeks treatment for prevention of late Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 69-72.
  6. Carlson. Lack of Borrelia burgdorferi s.l. DNA in synovial samplews from patients with antibiotic treatment-resistant lyme arthritis. Arthritis Rheum 1999; 31: 225-232.
  7. Cerar D, Cerar T, Ruzi?-Sablji? E, Wormser GP, Strle F. Subjective symptoms after treatment of early Lyme disease. Am J Med. 2010; 123: 79-86.
  8. Daniels TJ, Falco RC, Schwartz I, Varde S, Robbins RG. Deer ticks (Ixodes scapularis) and the agents of Lyme disease and human granulocytic ehrlichiosis in a New York City park. Emerg Infect Dis. 1997; 3: 353-355.
  9. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, Finkel MF, Wormser GP, Rush TJ, Grunwaldt E, Agger WA, Franklin M, Oswald D, Cockey L, Maladorno D. Ceftriaxone compared with doxycycline for the treatment of acute disseminated Lyme disease. New Engl J Med 1997; 337: 289-294.
  10. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM, Platkin SP, Luft BJ. Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet 1990; 336: 1404-1406.
  11. Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme diseaseÐassociated facial palsy and meningitis. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 569Ð74.
  12. Eikeland R, Mygland A, Herlofson K, Lj¿stad U. European neuroborreliosis: quality of life 30 months after treatment. Acta Neurol Scand: DOI: 10.1111/j.1600-0404.2010.01482.x.
  13. Eppes SC, Childs JA. Comparative study of cefuroxime-axetil versus amoxicillin in children with early Lyme disease. Pediatrics 2002;109: 1173-1177.
  14. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. Pediatric Lyme Disease Study Group. N Engl J Med. 1996; 335: 1270-4.
  15. HŠupl T, Hahn G, Rittig M, Krause A, Schoerner C, Schšnherr U, Kalden JR, Burmester GR. Persistence of Borrelia burgdorferi s.l. in ligamentous tissue from a patient with chronic Lyme borreliosis. Arthritis Rheum 1993; 36: 1621-1626.
  16. Henningsson AJ, Malmvall BE, Ernerudh J, Matussek A, Forsberg P. Neuroborreliosis--an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in the south-east of Sweden. Clin Microbiol Infect. 2010;16: 1245-1251.
  17. Honegr K, Hulinsk‡ D, Beran J, Dost‡l V, Havlasov‡ J, ?erm‡kov‡ Z. Long term and repeated electron microscopy and PCR detection of Borrelia burgdorferi s.l. sensu lato after an antibiotic treatment. Centr Eur J Publi Health 2004; 12: 6-11.
  18. Hulshof MM, Vandenbroucke JP, Nohlmans LM, Spanjaard L, Bavinck JN, Dijkmans BA, et al. Long-term prognosis in patients treated for erythema chronicum migrans and acrodermatitis chronica atrophicans.[see comment]. Arch Dermat 1997; 133: 33-337.
  19. Karkkonen K, Hammers Stiernstedt S, Karlsson M. Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2001; 33: 259Ð262.
  20. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology 1994; 44: 1203-1207.
  21. Kohlhepp W, Oschmann P, Mertens H.-G. Treatment of Lyme borreliosis. Randomized comparison of doxycycline and penicillin G. J Neurol 1989; 236:464-469.
  22. Liegner KB, Shapiro JR, Ramsay D, Halperin AJ, Hogrefe W, Kong L. Recurrent erythema migrans despite extended antibiotic treatment with monocycline in a patient with persisting Borrelia burgdorferi s.l. infection. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 312-314.
  23. Lipsker D, Antoni-Bach N, Hansmann Y, Jaulhac B. Long-term prognosis of patients treated for erythema migrans in France. Br J Dermatol. 2002;146: 872-6.
  24. Lj¿stad U, Mygland A. Remaining complaints 1 year after treatment for acute Lyme neuroborreliosis; frequency, pattern and risk factors. Eur J Neurol. 2010; 17: 118-123.
  25. Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, Luger SW, Bosler EM, Rahn DW, Masters EJ, Grunwaldt E, Gadgil SD. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1996;124:785-791.
  26. Luger SW, Paparone P, Wormser GP, Nadelman RB, Grunwaldt E, Gomez G, Wisniewsky M, Collins JJ. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in treatment of patients with early Lyme disease associated with erythema migrans. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 661667.
  27. Masarotti E, Luger SW, Rahn DW, Messner RP, Wong JB, Johnson RC, Steere AC. Treatment of early Lyme disease. Am J Med 1992; 92: 396-403.
  28. Mygland A, Lj¿stad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010;17:8-16.
  29. Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, McKenna D, Cavaliere LF, Holmgren D, et al. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed lyme disease. Am J Med 2003; 115: 91-916.
  30. Oksi J, Kalimo H, Marttila RJ, MarjamŠki M, Sonninen P, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Inflammatory brain changes in Lyme borreliosis. A report on three patients and review of literature. Brain 1996; 119: 2143-2154.
  31. Oksi J, MarjamŠki M, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Borrelia burgdorferi s.l. detected by culture and PCR in clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med 1999; 31: 225-232.
  32. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, MD; EinhŠupl KM. Cefotaxime vs penicillin G for acute neurologic manifestations in Lyme borreliosis. A prospective randomized study. Arch Neurol. 1989; 46: 1190-1194.
  33. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Schielke E, Sšrgel F, EinhŠupl KM. Randomized comparison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis. 1991;163: 311-8.
  34. Pfister HW, Rupprecht TA. Clinical aspects of neuroborreliosis and post-Lyme disease syndrome in adult patients. Int J Med Microbiol. 2006;296 Suppl 40:11-16.
  35. Preac-Mursic V, Marget W, Busch U, Pleterski Rigler D, Hagl S. Kill kinetics of Borrelia burgdorferi s.l. and bacterial findings in relation to the treatment of Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 9-16.
  36. Preac-Mursic V, Pfister HW, Spiegel H, Burk R, Wilske B, Reinhardt S, Bšhmer R. First isolation of Borrelia burgdorferi s.l. from an iris biopsy. J Clin Neuro Ophtalmo 1993; 13: 155-161.
  37. Renaud I, Cachin C, Gerster JC. Good outcomes of Lyme arthritis in 24 patients in an endemic area of Switzerland. Joint Bone Spine 2004; 71: 39-43.
  38. Skogman BH, Croner S, Nordwall M, Eknefelt M, Ernerudh J, Forsberg P. Lyme neuroborreliosis in children: A prospective study of clinical features, prognosis, and outcome. Ped Infect Dis J 2008; 27: 1089-1094.
  39. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, Sikand VK, Nowakowski J, Parenti DL, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8.
  40. Steere AC, Dhar A, Hernandez J, Fischer PA, Sikand VK, Schoen RT, Nowakowski J, McHugh G, Persing DH. Systemic Symptoms without erythema migrans as the presenting picture of early Lyme disease. Am J Med 2003; 114: 58-62.
  41. Steere AC, Levin RE, Molloy PJ, Kalish RA, Abraham JH, 111, Liu NY, Schmid CH. Treatment of Lyme Arthritis. Arthritis and Rheumatism 1994; 37: 878-888.
  42. Strle F, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Ruzic-Sabljic E, Cimperman J. Azithromycin and doxycycline for treatment of Borrelia culture-positive erythema migrans. Infection 1996; 24: 64-68.
  43. Strle F, Preac-Mursic V, Cimperman J, Ruzic E, Maraspin V, Jereb M. Azithromycin versus doxycycline for treatment of erythema migrans: clinical and microbiological findings. Infection 1993; 21: 83-88.
  44. Strle F, Ruiic E, Cimperman J. Erythema migrans: comparison of treatment with azithromycin, doxycycline and phenoxymethylpenicillin. J Antimicrob Chemother1992; 30: 543-550.
  45. Thorstrand C, Belfrage E, Bennet R, Malmborg P, Eriksson M. Successful treatment of neuroborreliosis with ten day regimens. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1142Ð5.
  46. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin AJ, Steere AC, Klempner MS, Krause PJ, Bakken JS, Strle F, Stanek G, Bockenstedt L, Fish D, Dumler JS, Nadelman RB. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089Ð1134.
  47. Wormser GP, Masters E, Nowakowski J, McKenna D, Holmgren D, Ma K, et al. Prospective clinical evaluation of patients from Missouri and New York with erythema migrans-like skin lesions. Clin Infect Dis 2005; 41: 958-965.
  48. Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski J, McKenna D, Holmgren D, Visintainer P, et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ann Intern Med 2003; 138: 697-704.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Initiële behandeling van lymeziekte