Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Initiële diagnose van lymeziekte

Uitgangsvraag

De initiële diagnose lymeziekte.

Aanbeveling

Maak voorafgaand aan serologisch onderzoek een inschatting van de voorafkans op actieve lymeziekte en interpreteer de uitslag van de antistoftest op basis van deze voorafkans. 

 

Doe geen serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op actieve lymeziekte als zeer laag is geschat.

 

Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als  hoog is geschat ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek.

 

Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat en het serologisch onderzoek positief is.

 

Herhaal het serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat, de ziekteduur korter dan 8 weken is en in het eerste serummonster geen antistoffen zijn aangetoond; behandel voor lymeziekte als herhaalde serologie positief is.

 

Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als laag is geschat en het serologisch onderzoek positief is. Bespreek voorafgaand aan de behandeling met de patiënt dat een andere diagnose moet worden overwogen als de behandeling geen effect heeft. 

 

Behandel niet voor lymeziekte wanneer de voorafkans zeer laag is, ook al is serologie positief.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Het gaat in deze paragraaf om het stellen van de diagnose lymeziekte en bepalen van het therapeutisch beleid bij een patiënt die niet eerder werd behandeld voor lymeziekte. Er is geen laboratoriumtest als gouden standaard waarmee de diagnose lymeziekte met zekerheid kan worden gesteld of uitgesloten. De diagnose berust daarom op een zorgvuldige beoordeling van de blootstelling aan teken, de klachten, de waargenomen lichamelijke afwijkingen, de serologie en eventueel ander laboratoriumonderzoek dat is verricht, en de uitsluiting van andere diagnoses die de ziekteverschijnselen zouden kunnen verklaren. 

In de anamnese moet worden nagegaan of de patiënt activiteiten heeft ondernomen waarbij blootstelling aan teken mogelijk is zoals buiten gebaande wegen wandelen in bossen of duinen. Vraag dus ook naar het beroep. Een ander punt van aandacht is of de patiënt één of meerdere tekenbeten heeft opgemerkt waarbij niet alleen gevraagd moet worden naar de afgelopen maanden. De aanwezigheid van erythema migrans, overigens zeker niet obligaat voor de diagnose, kan als bewijzend worden beschouwd voor lymeziekte maar soms is de huidafwijking niet heel typisch en kan er twijfel bestaan over de diagnose (zie module “Dermatologische manifestaties bij lymeziekte”). In de anamnese wordt specifiek gevraagd naar het voorkomen van neurologische verschijnselen als zenuwpijnen en verlammingen, naar hartklachten en dan in het bijzonder ritmestoornissen en naar tekenen van al dan niet voorbijgaand ontstoken gewrichten. Een zorgvuldige tractusanamnese moet eventueel andere aangedane orgaansystemen op het spoor komen (zie (sub)modules  "ziektebeelden").

Op de anamnese volgt een volledig lichamelijk onderzoek. 

Als de arts zo ver is gekomen kan hij een voorafkans schatten op de diagnose lymeziekte. In de module "Relatie antistoffen en lymeziekte" zijn getalsmatige voorbeelden gegeven van sensitiviteit en specificiteit en de betekenis hiervan voor positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, foutpositieve en foutnegatieve uitslagen van de serologie. In de praktijk is de voorafkans niet precies aan te geven als een percentage en daarom stelt de werkgroep vier categorieën van voorafkans voor: hoog, intermediair, laag en zeer laag. In kader is een leidraad gegeven voor deze inschatting. Inschatting van de kans op lymeziekte is noodzakelijk om het resultaat van het diagnostisch onderzoek te kunnen interpreteren. Zo is bij voorbeeld de positief en negatief voorspellende waarde afhankelijk van enerzijds die voorafkans en anderzijds de sensitiviteit en specificiteit van het serologisch onderzoek. Ook deze sensitiviteit en specificiteit dienen geschat te worden. De sensitiviteit is afhankelijk van de vermoede mani-festatie van lymeziekte en lager in vroege gelokaliseerde en vroege gedissemineerde lymeziekte dan in late lymeziekte en in vroege manifestaties ook nog eens afhankelijk van de ziekteduur. Bij boswachters is de kans dat antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. aanwezig zijn aanzienlijk hoger dan bij iemand die zich zelden in het groen begeeft hetgeen resulteert in variabele inschatting van de specificiteit voor aantonen van actieve lymeziekte.  Zie de modules "Antistofvorming in relatie tot ziekteduur" en "Relatie antistoffen en lymeziekte".

In figuur 1 is de interpretatie van de serologie schematisch weergegeven in termen van wel of niet behandelen voor lymeziekte. Wanneer de voorafkans  hoog of intermediair is, moet bij de interpretatie rekening worden gehouden met de ziekteduur. Is deze < 8 weken en de voorafkans hoog dan wordt behandeling geadviseerd ook als de serologie negatief is. Waarschijnlijk is in dat geval de antistofproductie nog niet op gang gekomen. Indien de ziekteduur korter dan 8 weken is en de voorafkans intermediair, is het advies om bij positieve serologie te behandelen en bij negatieve serologie het serologisch onderzoek te herhalen. Is de herhaalde serologie positief dan is behandeling geïndiceerd. Als de herhaalde serologie negatief is, maakt dit de diagnose lymeziekte onwaarschijnlijk zodat behandeling niet is aangewezen. Dit is ook het geval indien de ziekteduur langer dan 8 weken is en de voorafkans hoog of intermediair is. Ook dan maakt negatieve serologie de diagnose lymeziekte onwaarschijnlijk zodat geen behandeling wordt geadviseerd. Als ondanks negatieve serologie hoge verdenking op lymeziekte blijft bestaan kan naar uitzonderlijke verklaringen worden gezocht zoals het bestaan van humorale immuundeficiëntie of een laboratoriumfout. Herhaal in dat geval het serologisch onderzoek met een andere batch van de EIA-test of eventueel ook met een EIA van een andere fabrikant. Als er geschikt materiaal is kan ook een PCR worden gedaan. Binnen de werkgroep bestaat geen consensus over het antwoord op de vraag of niet eerder voor lymeziekte behandelde patiënten die een hoge of intermediaire voorafkans op lymeziekte hebben, bij wie het hiervoor besproken uitgebreide laboratoriumonderzoek de diagnose niet bevestigd heeft maar bij wie ook geen aannemelijke andere diagnose ter verklaring van de klachten is gesteld, in aanmerking komen voor antibiotische proefbehandeling. Als argument voor een proefbehandeling met antibiotica wordt gegeven het feit dat er sprake kan zijn van fout-negatieve serologie. De werkgroep adviseert hier terughoudend mee om te gaan vanwege het vrijwel niet gedocumenteerd zijn van langer bestaande seronegatieve lymeziekte (zie module "Antistofvorming in relatie tot ziekteduur")

Als de voorafkans laag is, is ongeacht de ziekteduur het advies om bij positieve serologie te behandelen en bij negatieve serologie niet te behandelen omdat dan de diagnose lymeziekte zeer onwaarschijnlijk is. Wanneer bij lage voorafkans en positieve serologie besloten wordt tot behandeling blijft de diagnose lymeziekte onzeker. De behandeling zal dus mogelijk geen effect hebben. Persistentie van klachten na behandeling wijst in dat geval op een andere oorzaak van de klachten. De patiënt dient hierover voorafgaand aan de behandeling geïnformeerd te worden. Bij een zeer lage voorafkans is het advies om niet te behandelen ook al is de serologie positief. De diagnose lymeziekte blijft in dit geval zeer onwaarschijnlijk.

 Wanneer volgens het schema in figuur 1 behandeling niet wordt geadviseerd, is de diagnose lymeziekte zeer onwaarschijnlijk. Als ook andere diagnoses niet aan de orde zijn, is er, wanneer het hele proces met de nodige zorgvuldigheid is afgelopen, sprake van een patiënt met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). De werkgroep verwijst naar de richtlijn over dit onderwerp voor het tweesporenbeleid dat bestaat uit: (1) de klachten monitoren en bij verandering van klachtenpatroon of niet goed te verklaren toename van de klachten opnieuw diagnostiek inzetten, en (2) psychosociale aspecten in kaart brengen en zo nodig de patiënt leren om te gaan met zijn klachten en zich er zo min mogelijk door te laten beperken (Blankenstein 2010). 

  1. Barsic B, Maretic T, Majerus L, Strugar J, Barsic B, Maretic T, et al. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of erythema migrans. Infection 2000; 28: 153-156.
  2. Blankenstein AH, Bouman TK, van der Felz-Cornelis CM, Fischer ER, van der Horst HE, Swinkels JA (red). Multidisciplinaire richtlijn: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijk klachten en somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010.
  3. Borg RD, Dotevall L, Hagberg L, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Cimperman J, et al. Intravenous ceftriaxone compared with oral doxycycline for the treatment of Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2005; 37: 449-454.
  4. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 566-571.
  5. Breier E, Kunz G, Klade H, Stanek G, Aberer E. Erythema migrans: three weeks treatment for prevention of late Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 69-72.
  6. Carlson. Lack of Borrelia burgdorferi s.l. DNA in synovial samplews from patients with antibiotic treatment-resistant lyme arthritis. Arthritis Rheum 1999; 31: 225-232.
  7. Cerar D, Cerar T, Ruzi?-Sablji? E, Wormser GP, Strle F. Subjective symptoms after treatment of early Lyme disease. Am J Med. 2010; 123: 79-86.
  8. Daniels TJ, Falco RC, Schwartz I, Varde S, Robbins RG. Deer ticks (Ixodes scapularis) and the agents of Lyme disease and human granulocytic ehrlichiosis in a New York City park. Emerg Infect Dis. 1997; 3: 353-355.
  9. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, Finkel MF, Wormser GP, Rush TJ, Grunwaldt E, Agger WA, Franklin M, Oswald D, Cockey L, Maladorno D. Ceftriaxone compared with doxycycline for the treatment of acute disseminated Lyme disease. New Engl J Med 1997; 337: 289-294.
  10. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM, Platkin SP, Luft BJ. Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet 1990; 336: 1404-1406.
  11. Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme diseaseÐassociated facial palsy and meningitis. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 569Ð74.
  12. Eikeland R, Mygland A, Herlofson K, Lj¿stad U. European neuroborreliosis: quality of life 30 months after treatment. Acta Neurol Scand: DOI: 10.1111/j.1600-0404.2010.01482.x.
  13. Eppes SC, Childs JA. Comparative study of cefuroxime-axetil versus amoxicillin in children with early Lyme disease. Pediatrics 2002;109: 1173-1177.
  14. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. Pediatric Lyme Disease Study Group. N Engl J Med. 1996; 335: 1270-4.
  15. HŠupl T, Hahn G, Rittig M, Krause A, Schoerner C, Schšnherr U, Kalden JR, Burmester GR. Persistence of Borrelia burgdorferi s.l. in ligamentous tissue from a patient with chronic Lyme borreliosis. Arthritis Rheum 1993; 36: 1621-1626.
  16. Henningsson AJ, Malmvall BE, Ernerudh J, Matussek A, Forsberg P. Neuroborreliosis--an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in the south-east of Sweden. Clin Microbiol Infect. 2010;16: 1245-1251.
  17. Honegr K, Hulinsk‡ D, Beran J, Dost‡l V, Havlasov‡ J, ?erm‡kov‡ Z. Long term and repeated electron microscopy and PCR detection of Borrelia burgdorferi s.l. sensu lato after an antibiotic treatment. Centr Eur J Publi Health 2004; 12: 6-11.
  18. Hulshof MM, Vandenbroucke JP, Nohlmans LM, Spanjaard L, Bavinck JN, Dijkmans BA, et al. Long-term prognosis in patients treated for erythema chronicum migrans and acrodermatitis chronica atrophicans.[see comment]. Arch Dermat 1997; 133: 33-337.
  19. Karkkonen K, Hammers Stiernstedt S, Karlsson M. Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2001; 33: 259Ð262.
  20. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology 1994; 44: 1203-1207.
  21. Kohlhepp W, Oschmann P, Mertens H.-G. Treatment of Lyme borreliosis. Randomized comparison of doxycycline and penicillin G. J Neurol 1989; 236:464-469.
  22. Liegner KB, Shapiro JR, Ramsay D, Halperin AJ, Hogrefe W, Kong L. Recurrent erythema migrans despite extended antibiotic treatment with monocycline in a patient with persisting Borrelia burgdorferi s.l. infection. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 312-314.
  23. Lipsker D, Antoni-Bach N, Hansmann Y, Jaulhac B. Long-term prognosis of patients treated for erythema migrans in France. Br J Dermatol. 2002;146: 872-6.
  24. Lj¿stad U, Mygland A. Remaining complaints 1 year after treatment for acute Lyme neuroborreliosis; frequency, pattern and risk factors. Eur J Neurol. 2010; 17: 118-123.
  25. Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, Luger SW, Bosler EM, Rahn DW, Masters EJ, Grunwaldt E, Gadgil SD. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1996;124:785-791.
  26. Luger SW, Paparone P, Wormser GP, Nadelman RB, Grunwaldt E, Gomez G, Wisniewsky M, Collins JJ. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in treatment of patients with early Lyme disease associated with erythema migrans. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 661667.
  27. Masarotti E, Luger SW, Rahn DW, Messner RP, Wong JB, Johnson RC, Steere AC. Treatment of early Lyme disease. Am J Med 1992; 92: 396-403.
  28. Mygland A, Lj¿stad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010;17:8-16.
  29. Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, McKenna D, Cavaliere LF, Holmgren D, et al. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed lyme disease. Am J Med 2003; 115: 91-916.
  30. Oksi J, Kalimo H, Marttila RJ, MarjamŠki M, Sonninen P, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Inflammatory brain changes in Lyme borreliosis. A report on three patients and review of literature. Brain 1996; 119: 2143-2154.
  31. Oksi J, MarjamŠki M, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Borrelia burgdorferi s.l. detected by culture and PCR in clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med 1999; 31: 225-232.
  32. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, MD; EinhŠupl KM. Cefotaxime vs penicillin G for acute neurologic manifestations in Lyme borreliosis. A prospective randomized study. Arch Neurol. 1989; 46: 1190-1194.
  33. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Schielke E, Sšrgel F, EinhŠupl KM. Randomized comparison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis. 1991;163: 311-8.
  34. Pfister HW, Rupprecht TA. Clinical aspects of neuroborreliosis and post-Lyme disease syndrome in adult patients. Int J Med Microbiol. 2006;296 Suppl 40:11-16.
  35. Preac-Mursic V, Marget W, Busch U, Pleterski Rigler D, Hagl S. Kill kinetics of Borrelia burgdorferi s.l. and bacterial findings in relation to the treatment of Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 9-16.
  36. Preac-Mursic V, Pfister HW, Spiegel H, Burk R, Wilske B, Reinhardt S, Bšhmer R. First isolation of Borrelia burgdorferi s.l. from an iris biopsy. J Clin Neuro Ophtalmo 1993; 13: 155-161.
  37. Renaud I, Cachin C, Gerster JC. Good outcomes of Lyme arthritis in 24 patients in an endemic area of Switzerland. Joint Bone Spine 2004; 71: 39-43.
  38. Skogman BH, Croner S, Nordwall M, Eknefelt M, Ernerudh J, Forsberg P. Lyme neuroborreliosis in children: A prospective study of clinical features, prognosis, and outcome. Ped Infect Dis J 2008; 27: 1089-1094.
  39. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, Sikand VK, Nowakowski J, Parenti DL, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8.
  40. Steere AC, Dhar A, Hernandez J, Fischer PA, Sikand VK, Schoen RT, Nowakowski J, McHugh G, Persing DH. Systemic Symptoms without erythema migrans as the presenting picture of early Lyme disease. Am J Med 2003; 114: 58-62.
  41. Steere AC, Levin RE, Molloy PJ, Kalish RA, Abraham JH, 111, Liu NY, Schmid CH. Treatment of Lyme Arthritis. Arthritis and Rheumatism 1994; 37: 878-888.
  42. Strle F, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Ruzic-Sabljic E, Cimperman J. Azithromycin and doxycycline for treatment of Borrelia culture-positive erythema migrans. Infection 1996; 24: 64-68.
  43. Strle F, Preac-Mursic V, Cimperman J, Ruzic E, Maraspin V, Jereb M. Azithromycin versus doxycycline for treatment of erythema migrans: clinical and microbiological findings. Infection 1993; 21: 83-88.
  44. Strle F, Ruiic E, Cimperman J. Erythema migrans: comparison of treatment with azithromycin, doxycycline and phenoxymethylpenicillin. J Antimicrob Chemother1992; 30: 543-550.
  45. Thorstrand C, Belfrage E, Bennet R, Malmborg P, Eriksson M. Successful treatment of neuroborreliosis with ten day regimens. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1142Ð5.
  46. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin AJ, Steere AC, Klempner MS, Krause PJ, Bakken JS, Strle F, Stanek G, Bockenstedt L, Fish D, Dumler JS, Nadelman RB. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089Ð1134.
  47. Wormser GP, Masters E, Nowakowski J, McKenna D, Holmgren D, Ma K, et al. Prospective clinical evaluation of patients from Missouri and New York with erythema migrans-like skin lesions. Clin Infect Dis 2005; 41: 958-965.
  48. Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski J, McKenna D, Holmgren D, Visintainer P, et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ann Intern Med 2003; 138: 697-704.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Initiële behandeling van lymeziekte