Interdisciplinaire revalidatie bij LRS

Laatst beoordeeld: 21-09-2020

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie en arbeidsre-intergratieprogramma’s bij patiënten met LRS?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Voor patiënten met LRS die geen baat hebben gehad met eerstelijnsbehandelingen en met minimaal 3 maanden pijnklachten kan een interdisciplinaire pijnprogramma worden overwogen. De effecten hiervan zijn voor LRS niet bekend maar gezien de positieve ofschoon matige effecten bij chronische lage rugpijn, en de focus op een gedragsgeoriënteerde aanpak waarbij patiënten wordt geleerd met de pijn om te gaan en activiteiten dan wel werk te hervatten, kan dit een zinvol vervolgtraject zijn waartoe in gezamenlijkheid met de patiënt moet worden besloten. Uit eerder onderzoek binnen de pijnrevalidatie in Nederland is gebleken dat er een aantal cut-off scores van HADS subschalen angst en depressie kunnen worden gehanteerd als eerste indicatie voor het bestaan van eventueel onderhoudende psychologische factoren (van Erp, 2019); en voor de PCS is gebleken dat een score van 20 tot 30 indicatief is voor een matig risico voor het ontwikkelen van chroniciteit en een score > 30 voor hoog risico (Sullivan, 1995; Sullivan 2009).

 

Voor arbeidsreintergratieprogramma wordt verwezen naar de recent verschenen NVAB-richtlijn Richtlijn Lage Rugpijn en Lumbosacraal Radiculair Syndroom (NVAB, 2020).

 

Aanbeveling-1

Overweeg een interdisciplinair pijnprogramma bij patiënten met LRS die minimaal 3 maanden pijnklachten hebben en geen baat hebben gehad bij eerstelijnsbehandelingen.

 

Bij deze patiënten dienen onderhoudende en beïnvloedbare bio-psychosociale factoren complex, interacterend en duidelijk aanwezig te zijn.

 

Aanbeveling-2

Voor een advies over arbeidsreintegratieprogramma’s wordt verwezen naar de NVAB-richtlijn Lage Rugpijn en Lumbosacraal Radiculair Syndroom (NVAB, 2020)

 

Aanbeveling-3

Overweeg gebruik te maken van de PCS (meet pijncatastroferen) en de HADS (meet distress, angst en depressie) voor het opsporen van vaak voorkomende en bijdragende psychologische factoren.

 

Afkappunt HADS (8 tot 10 voor subschaal angst en subschaal depressie).

Afkappunt PCS (20 tot 23 marge, daarboven verstoord).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hoewel er geen studies zijn uitgevoerd waarin het effect van een interdisciplinaire-/ arbeidsre-integratie interventie in vergelijking met mono-of multidisciplinaire interventies zijn onderzocht verdient het bij het bestaan van meerdere of complexe bijdragende psychosociale factoren, matige tot ernstige beperkingen in het functioneren/participatie en negatieve resultaten van eerstelijns en andere medisch specialistische behandelingen (Swaan, 2019) aanbeveling in ieder geval een assessment door een revalidatiearts en/of interdisciplinair team te laten plaatsvinden om te bepalen of een interdisciplinair pijnrevalidatietraject zinvol is. Gezien de overeenkomst met chronische lage rugpijn wordt het aannemelijk geacht dat deze interventie ook bij LRS zinvol en effectief kan zijn (Kamper, 2015). Voor arbeidsre-integratie interventies wordt verwezen naar de richtlijn van de NVAB over dit onderwerp (NVAB, 2020).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Interdisciplinaire revalidatie is gericht op het verbeteren van functioneren in dagelijks leven en participatie ondanks de pijnklachten waarbij specifiek aandacht wordt geschonken aan het positief beïnvloeden van aan de chroniciteit en aan ervaren beperkingen bijdragende biopsychosociale factoren (Swaan, 2019).

 

Kosten (middelenbeslag)

Behandeling is duur (gemiddeld 6000 tot 8000 euro) maar terugkeer naar werk (bijvoorbeeld 1 maand sneller) betaalt zich dan al terug. Het is echter de vraag: bij hoeveel procent van de LRS-patiënten is de behandeling succesvol? De succespercentages voor chronisch pijn van het houdings- en bewegingsapparaat bedragen over het algemeen rond de 50 tot 55% (Volker, 2017).

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Door reeds in een vroege fase aandacht te schenken aan bijdragende psychosociale factoren zal verwijzing voor een eventueel interdisciplinaire behandeling eerder plaatsvinden en de effectiviteit waarschijnlijk positief beïnvloeden. Als er een pijninterventie door bijvoorbeeld pijnspecialist overwogen wordt kan die in serie of parallel met een dergelijk interdisciplinair traject plaatsvinden. Wel wordt geadviseerd dat de verschillende behandelaars onderling afstemmen om een gezamenlijke boodschap naar de patiënt te communiceren om verkeerde verwachtingen te voorkomen en eventuele voortgang van de interdisciplinaire behandeling niet te belemmeren. Baten van een snellere interdisciplinaire behandeling kunnen worden verondersteld aangezien tijdens deze behandeling specifiek aandacht wordt gegeven aan participatie in de vorm van werkhervatting.

 

Haalbaarheid en implementatie

Inzet van interdisciplinaire diagnostiek en behandeling is gezien de beschikbaarheid van deze zorg als reguliere zorg. De behandeling duurt gemiddeld 10 weken, met inzet van fysio-/ oefentherapeut, psycholoog, ergotherapeut, maatschappelijk werk, coördinator revalidatietraject, revalidatiearts.

 

Belemmering is dat er momenteel op verschillende plaatsen relatief lange wachttijden bestaan en zorgverzekeraars budgetstops dan wel budgetverlaging voor interdisciplinaire pijnrevalidatie hebben ingesteld.

Inleiding

Bij mensen met een status na LRS die niet goed reageren op de conservatieve behandeling (gedoseerde rust en activatie al dan niet onder begeleiding van fysio- of oefentherapeut en bij enkelvoudige onderhoudende psychosociale factoren ook begeleiding door een eerste lijn psycholoog/POH-GGZ) of een ingreep (wortelblokkade of HNP chirurgie) wordt soms een interdisciplinair revalidatieprogramma en/of een arbeidsre-integratieprogramma aangeboden. Als echter meerdere of complexe onderhoudende psychosociale factoren aanwezig zijn dient reeds in een eerder stadium een nadere analyse plaats te vinden door revalidatiearts en/of interdisciplinair pijnrevalidatieteam.

 

Probleem is dat er veel variatie bestaat in de timing van het aanbod van interdisciplinaire pijnrevalidatie (vaak erg, danwel te laat) na veel mislukte andere ingrepen of omdat er al bij aanvang of subacute fase psychosociale en contextuele factoren spelen die de pijn en/of de daarmee samenhangende beperkingen (activiteiten en participatie) onderhouden en die wel beïnvloedbaar zijn met een integrale aanpak.

 

Daarnaast worden vele vormen van revalidatie en arbeidsre-integratie aangeboden (meerdere verschillende modules in wisselende samenstelling, soms/vaak niet optimaal afgestemd op de geïdentificeerde bijdragende factoren) en vaak mono- of multidisciplinair maar zeker niet altijd interdisciplinair. Daarnaast wordt de re-integratie naar werk niet altijd even goed in de revalidatie meegenomen door financiële/regeltechnische beperkingen, onbekendheid met de werksituatie van het revalidatieteam of omdat dit niet als doel van de cliënt wordt geïdentificeerd. De werkgroep hanteert de definitie van interdisciplinaire revalidatie zoals beschreven in Gatchel (2014).

 

‘Interdisciplinary rehabilitation consists of a comprehensive treatment program that includes a common philosophy of rehabilitation and active patient involvement. Multiple healthcare providers are active in the program and they coordinate their services by communication on a daily basis. Furthermore, all interdisciplinary care is provided at the same facility. In addition to this definition, we will focus solely on rehabilitation programs that are delivered by an interdisciplinary team that includes at least three professions.’

 

In de eerdere richtlijn is al aangetoond dat er een kennishiaat bestaat ten aanzien van de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie bij LRS.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Leidt interdisciplinaire revalidatie- en/of een arbeidsre-integratieprogramma tot betere uitkomsten dan monodisciplinaire revalidatie- en arbeidsre-integratieprogramma of conservatieve behandelingen?

 

PICO

P: patiënten met LRS;

I: interdisciplinaire revalidatie- en/of arbeidsre-integratieprogramma;

C: monodisciplinaire revalidatie- en arbeidsre-integratieprogramma, conservatieve behandeling, gebruikelijke zorg of geen behandeling;

O: Pijn, functioneren, werkhervatting, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijn (lage rugpijn en beenpijn), functioneren en patiënttevredenheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en werkhervatting, kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Klinisch relevant verschil

Pijn, functioneren, werkhervatting, kwaliteit van leven en tevredenheid

 

Voor het vaststellen van klinische relevantie, de zogenaamde minimal clinically important difference (MCID), heeft de werkgroep zich gebaseerd op het artikel van Ostelo (2008), waar een 20% tot 30% verbetering ten opzichte van de baseline meting als minimaal klinisch relevant verschil wordt aangehouden (within-group change; verschil binnen een groep). De werkgroep is echter geïnteresseerd in between-group changes (verschil tussen twee groepen). Een verschil van 20-30 % tussen groepen werd door de werkgroep als (te) groot bestempeld. De werkgroep heeft besloten om een verschil van 10% aan te duiden als minimaal klinisch relevant verschil. Dit komt grofweg overeen met een verschil van één op de visuele analoge schaal (VAS-schaal: 0 tot 10), één op de numeric rating scale (NRS-schaal: 0 tot 10), drie op de Roland Disability Questionnaire (0 tot 24) en 10 op de oswestry disability (ODI) index (schaal 0 tot 100). Bij risk ratio’s en odds ratio’s worden de grenzen 0,91 en 1,1 aangehouden.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 29 april 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews van studies die interdisciplinaire interventies bij patiënten met LRS beschrijven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2.184 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Studiepopulatie: patiënten met LRS.
  • Beschrijven interdisciplinaire revalidatie.
  • Studiedesign: systematische review van RCT’s .
  • Aangevuld met een search naar RCT’s gepubliceerd vanaf 2012 tot april 2019.
  • Full-tekst artikel beschikbaar in het Nederlands of Engels.
  • Gepubliceerd tussen 2000 en april 2019.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 32 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle 32 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Daarna is er een aanvullende search gedaan naar RCT’s gepubliceerd vanaf 2012 tot april 2019, hieruit kwamen 14 studies, vervolgens zijn ook deze 14 studies geëxcludeerd, er zijn geen studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Er zijn geen studies gevonden die antwoord geven op de vraag: Wat is de effectiviteit van interdisciplinaire revalidatie en/of arbeidsre-integratie bij patiënten met LRS?

 

Conclusies

Op basis van de literatuur kunnen geen conclusies worden geformuleerd.

Referenties

  1. van Erp RMA, Huijnen IPJ, Jakobs MLG, Kleijnen J, Smeets RJEM. Effectiveness of Primary Care Interventions Using a Biopsychosocial Approach in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. Pain Pract. 2019;19(2):224‐241. doi:10.1111/papr.12735
  2. Gatchel RJ, McGeary DD, McGeary CA, Lippe B. Interdisciplinary chronic pain management: past, present, and future. Am Psychol. 2014 Feb-Mar;69(2):119-30. doi: 10.1037/a0035514. Review. PubMed PMID: 24547798.
  3. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Feb 18;350:h444. doi: 10.1136/bmj.h444. Review. PubMed PMID: 25694111; PubMed Central PMCID: PMC4353283.
  4. NVAB. Richtlijn Lage Rugpijn en Lumbosacraal Radiculair Syndroom. 2020.
  5. Sullivan MJL, Bishop SR. The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychol Assess. 1995;7:524–532.
  6. Sullivan MJL. Manual The pain catastrophizing scale. 2009. https://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf
  7. Swaan JL, Schiphorst Preuper HR, Smeets RJEM. Multifactoriele analyse in de medisch-specialistische revalidatie. Chapter 6, 69-86. Handboek pijnrevalidatie. Voor de eerste-, tweede- en derdelijns gezondheidszorg. Verbunt JA, Swaan JL, Schiphorst Preuper HR, Schreurs KMG (editors). Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten, the Netherlands. 2019. ISBN 9789036822299. 2019.
  8. Volker G, van Vree F, Wolterbeek R, van Gestel M, Smeets R, Köke A, Vlieland TV. Long-Term Outcomes of Multidisciplinary Rehabilitation for Chronic Musculoskeletal Pain. Musculoskeletal Care. 2017 Mar;15(1):59-68. doi: 10.1002/msc.1141. Epub 2016 Apr 21. PubMed PMID: 27098842.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Baes, 2018

Geen interdisciplinaire revalidatie

Bell, 2009

Geen van de geïncludeerde studies voldoet aan definitie interdiscipliniare revalidatie

Brandt Hansen, 2015

Studie protocol

Chou, 2007

Eerdere versie van Chou 2017, ACP/APS-richtlijn

Chou, 2009

Eerdere versie van Chou 2017, ACP/APS-richtlijn

Chou, 2017

Beschrijft andere vergelijkingen voor acute pijn dan PICO

Coole, 2013

Feasibility studie

Di Martino

Exclusie, beschrijft case-reports van zwangere vrouwen met HNP die geopereerd worden

Du Bois, 2012

Geen interdisciplinaire revalidatie

Eisenberg, 2012

Geen interdisciplinaire revalidatie: interventie bestaat uit alternatieve geneeswijzen in combinatie met de reguliere geneeskunde

Fisker, 2013

Studie protocol

Geraghty, 2015

Studie protocol

Giaquinto, 2010

Narrative review, subacute patiënten

Hall, 2011

Review van reviews die ook uit de search zijn gekomen

Hlobil, 2005

Geen relevante studies geïncludeerd anders dan in Schaafsma, 2013

Jensen, 2012

Voldoet niet aan definities interdisciplinaire revalidatie

Jensen, 2013

Kosteneffectiviteitsstudie voor patiënten met lage rugklachten

Karjalainen, 2001

Oude versie van Karjalainen 2003 en Marin, 2017

Karjalainen, 2003

Oude versie van Marin, 2017

Kendall, 2015

Geen interdisciplinaire revalidatie

Kreiner, 2014

Geen relevante vergelijkingen voor PICO

Lee, 2013

Patiënten met LRS zijn geëxcludeerd

Maier-Riehle, 2001

Beschrijft mechanisch georiënteerde rugscholing

Marin, 2017

Patiënten met LRS zijn geëxcludeerd

Norlund, 2009

Patiënten met LRS zijn geëxcludeerd

Pedersen, 2017

Studie protocol

Pedersen, 2018

Voldoet niet aan definities interdisciplinaire revalidatie

Pengel, 2002

Geen relevante interventies geïncludeerd

Pillastrini, 2012

Review over richtlijnen van chronische patiënten

Poirdaudeau, 2007

Patiënten met LRS worden niet beschreven in de studie

Qaseem, 2017

Beschrijft geen studies naar interdisciplinaire revalidatie

Reese, 2013

Voldoet niet aan PICO, alleen chronische patiënten

Richards, 2013

Multidisciplinaire interventies worden geëxcludeerd, alleen fysiotherapie interventies geïncludeerd

Schaafsma, 2011

Oude versie van Schaafsma, 2013

Schaafsma, 2013

Geïncludeerde studies voldoen niet aan definities interdisciplinaire revalidatie en resultaten voor LRS patiënten worden niet apart beschreven

Schonstein, 2003

Patiënten met rug en nekpijn, niet specifiek LRS

Shete, 2012

Patiënten met LRS zijn geëxcludeerd

Smith, 2002

Acute lage rugpijn, niet specifiek LRS

Staal, 2005

Patiënten met LRS zijn geëxcludeerd

Suman, 2015

Studie protocol

Tugwell, 2002

Geen interdisciplinaire revalidatie

Van Tulder, 2002

Lage rugpijn, niet specifiek LRS

Van Tulder, 2006

Geen acute/subacute LRS patiënten geïncludeerd

Williams, 2007

Interventies uitgevoerd op de werkplek

Wong, 2017

Exclusie, beschrijft review van richtlijnen, voldoet niet aan PICO

Zampolini, 2017

Exclusie, narrative review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2020

Laatst geautoriseerd : 21-09-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Interdisciplinaire revalidatie

NVN

2020

2023

1x per 5 jaar

NVN

 

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap

  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

  • Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
  • Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
  • Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
  • Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
  • Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
  • Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
  • Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
  • Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
  • Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
  • Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
  • Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
  • Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
  • Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie?

Boerman

neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis

lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle
Voorzitter pijngroep NVN

geen

geen

geen

geen

geen

20-6-2018

Geen actie

Brouwer

Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+

Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen.

12-6-2018

Geen actie
Werkgroeplid zal geen vraag over de organisatie van zorg uitwerken.

Buddeke

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie

de Haan

Orthopaedisch chirurg, Amphia breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-6-2018

Geen actie

de Schepper

Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek

geen

1-5-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Henneman

Radiolooog MUMC+, Maastricht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-12-2019

Geen actie

Hoving

Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

geen

geen

geen

geen

Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB.

geen

2-7-2018

Geen actie

Kingma

Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

11-6-2018

Geen actie

Lamberts

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie

Smeets

Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte)
Revalidatiearts, Libra Revalidatie en Audiologie (0.7 fte) tot 1-10-18
Vanaf 1-10-18 CIR 0.6

Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald)
Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patientenvereniging de Wervelkolom (Onbetaald)

geen

geen

Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn.

Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie

geen

8-6-2018

Geen actie

Staal

Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte),
Senior onderzoeker Radboudumc IQ-healthcare (0,2 fte)

 -Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie

ter Meulen

Neuroloog zaans MC
Neuroloog OLVG

Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc

geen

27-6-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Terheggen

Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte)

Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald)

geen

Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS

geen

geen

geen

3-7-2018

Geen actie

Thomassen

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-7-2018

Geen actie

Vleggeert

Neurochirurg LUMC, (1,0 fte)
Neurochirurg Spaarne Gasthuis, (0,4 fte)

 - Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald)
- Examencommissie faculteit Geneeskunde Leiden, (onbetaald)
- Faculty voor Eurospine, (onbetaald)
- Faculty voor Spine section EANS, (onbetaald)
-Faculty voor CSRS Europe, (onbetaald)
-Reviewer verschillende spine tijdschriften, (onbetaald)
-Voorzitter commissie communicatie NVvN, (onbetaald)
-Lid Kwaliteitscommissie NVvN, (onbetaald)

geen

geen

Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds).

geen

geen

25-4-2018

Geen actie


Indien er een vraag over epiduraal-injecties in de richtlijn wordt opgenomen zal het betreffende werkgroeplid geen voortrekker zijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.