Fysiotherapie & oefentherapie bij LRS
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van fysio- of oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg bij patiënten met LRS?
Aanbeveling
Adviseer patiënten met LRS (gedoseerd) actief te blijven en door te gaan met de dagelijkse activiteiten voor zover de klachten dit toelaten.
Overweeg bij bewegingsangst of bewegingsarmoede te verwijzen naar een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar of Mensendieck voor een therapie gericht op het stimuleren van lichamelijke activiteit.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Fysiotherapie / oefentherapie in de breedste zin van het woord wordt ingezet voor de behandeling van patiënten met zowel (sub)acuut als chronisch bestaand LRS. Het is een eerstelijns behandeling en zou idealiter een verwijzing naar de tweede lijn kunnen voorkomen. Het verminderen van rug en beenpijn, werkhervatting, verbeteren van kwaliteit van leven zijn hierin belangrijke aspecten.
Voor de beoordeling van fysiotherapie als monotherapie zijn twee gerandomiseerde, enkel geblindeerde studies gevonden. Daarin is het niet duidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute en chronische fase leidt tot een grotere afname van pijn, functioneren dan afwachtend beleid.
De bewijskracht van de conclusies gebaseerd op de literatuur varieert van laag tot zeer laag . Voor een aantal cruciale uitkomstmaten is zelfs helemaal geen bewijs gevonden in verband met het ontbreken van studies.
Fysiotherapie behandeling is een breed begrip en de precieze behandeling varieert in de geïncludeerde studies en/of staat niet goed beschreven. Voor het aantonen van effectiviteit zijn goed uitgevoerde randomized controlled trials (RCT) van voldoende omvang vereist waarin de effectiviteit van de diverse vormen van fysiotherapie onderzocht wordt. Gezien het feit dat de cruciale uitkomstmaten (pijn, functioneren, kwaliteit van leven en tevredenheid) subjectief zijn, is blindering van belang. Dat is bij deze behandeling echter niet mogelijk of op zijn minst zeer lastig te realiseren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Vanuit het oogpunt van de patiënt is het belangrijk om de individuele factoren in kaart te brengen: de ernst van de aandoening (mate van pijn, mate van beperking), de mate van progressie, de doelen van de patiënt maar ook de impact van de interventie zelf.
Pijn gaat vaak gepaard met bewegingsangst. Fysiotherapie /oefentherapie zou voor de groep waarin bewegingsangst een rol speelt mogelijk van meerwaarde zijn. De mate van belastbaarheid voor de patiënt is afhankelijk van meerdere factoren. De tijdsinvestering kan een nadeel zijn, zeker wanneer een patiënt, indien werkzaam, vrij moet nemen speciaal voor de behandeling.
Door interventie begeleide zorgoefentherapie kan de patiënt inzicht op psychosociale onderhoudende factoren en zelfregie krijgen. De patiënt heeft verder ook een behandelaar met wie hij/zij op een laagdrempelige wijze kan communiceren en aan wie vragen gesteld kunnen worden.
De fysiotherapeut /oefentherapeut zal als zorgprofessional zorgdragen de patiënt goed te informeren over het doel van de therapie, en zal deze doelen samen met de patiënt blijven evalueren. Tevens kan de fysiotherapeut /oefentehrapeut zich richten op activering en eventueel aanwezige bewegingsangst en mogelijk andere psychosociaal herstelbelemmerende factoren, om zodoende het maatschappelijk functioneren van de patiënt te bevorderen.
Kosten (middelenbeslag)
Fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck is een relatief goedkope behandeling. Gezien de grote aantallen patiënten kunnen de maatschappelijke kosten echter aanzienlijk zijn. De kosten van een consult liggen rond de 40 euro. Er is echter geen goed alternatief anders dan medicatie en/of behandeling en begeleiding door de huisarts. Voor de patiënt kunnen kosten een beperkende factor zijn daar fysiotherapie niet uit de basisverzekering wordt vergoed.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Het Zorginstituut Nederland is in 2013 gestart met het programma ‘Zinnige Zorg” waarbij het huidige basispakket systematisch wordt doorgelicht. Hierbij is het van belang dat iedere verzekerde er op moet rekenen dat hij of zij goede zorg ontvangt. Niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk.
Haalbaarheid en implementatie
Momenteel is de zorg voor patiënten met een (chronisch) LRS nog te versnipperd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Het regionaal samenwerken tussen verschillende lijnen en disciplines zou gestimuleerd moeten worden. Hierbij zou er aandacht moeten komen voor stepped en matched care waarbij integrale behandeling toegepast wordt waarbij er rekening gehouden wordt met de ernst van de klachten enerzijds en de mogelijkheden van de patiënt anderzijds. Regionale discipline en lijnoverstijgende netwerken zijn hierbij van groot belang.
Het is een moeilijke taak om uniformiteit te gaan creëren tussen de behandelaars onderling. De vraag is welke specifieke taken krijgt de fysiotherapeut bij een patiënt met LRS. Een belangrijk aspect hierin is voorlichting om chronificering van pijn te voorkomen. Wanneer een patiënt met bewegingsangst wordt verwezen is het van belang om de psychosociale onderhoudende factoren te herkennen en te bespreken met de patiënt, en verder een activerend beleid te voeren.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Uitgaande van de literatuursearch is er geen of onvoldoende bewijs dat patiënten baat hebben bij fysiotherapie (zowel passieve als actieve therapie), waarbij aangetekend moet worden dat het bewijsniveau van deze conclusie zeer laag tot laag is.
Strikt genomen lijkt er op basis van deze gegevens geen indicatie te zijn voor begeleide oefentherapie in de eerste lijn. Daarnaast is toevoeging van fysiotherapie aan de huisartsbehandeling niet kosteneffectiever dan behandeling door de huisarts alleen (Luijsterburg, 2007). De werkgroep is desondanks van mening dat de aanbevelingen van de NHG-standaard (Schaafstra, 2015) gevolgd kunnen worden:
Aanbeveling NHG standaard
Adviseer patiënten met LRS (gedoseerd) actief te blijven en door te gaan met de dagelijkse
activiteiten voor zover de klachten dit toelaten en bewegingen die de pijn provoceren of de rug belasten tijdelijk te verminderen. Bij bewegingsangst, bewegingsarmoede en een parese kan een fysio/oefentherapeut een rol spelen.
Verder is de mening van de werkgroep dat ten aanzien van langer durende pijn (chronische pijn), het van belang is om actief te blijven. In dit geval zou begeleiding en educatie (in de vorm van enkele consulten) van een fysiotherapeut of een oefentherapeut van meerwaarde kunnen zijn in het terugvinden van vertrouwen in het lichaam en het hervatten en uitbreiden van dagelijkse activiteiten.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met een (sub)acuut LRS (zonder alarmsignalen) wordt aangeraden om de eerste maanden een conservatief behandelbeleid te volgen. Gedurende deze periode ervaren patiënten vaak onzekerheid ten aanzien van hun pijn en weten niet goed wat ze moeten doen om de pijn te verzachten. Een fysio-/ oefentherapeut zou de patiënt hierin kunnen begeleiden en mogelijk het herstel bespoedigen.
Knelpunten:
- De vraag is of fysiotherapie of oefentherapie meerwaarde heeft voor deze patiënten en leidt tot pijnvermindering, beter functioneren, verbeterde kwaliteit van leven en eerdere terugkeer naar werk. Een hierop volgende vraag is of er specifieke vormen van therapie zijn die de voorkeur verdienen. Hierbij valt te denken aan bewegingstherapie (verschillende modaliteiten waaronder McKenzie therapie en neurogeen mobiliseren), massage, manuele therapie, fysische therapie in engere zin en/of combinaties van deze therapievormen.
- Het is onduidelijk naar welke vorm van therapie de medisch specialist de patiënt moet verwijzen. Een fysiotherapeut? Een oefentherapeut Cesar of Mensendieck? Of manueel therapeut?
En is er tussen de verschillende therapeuten een verschil in aanpak? Ofwel zijn er verschillende “richtlijnen” voor en wat is de praktijkvariatie?
Conclusies
Vergelijking 1: Fysiotherapie als monotherapie versus afwachtend beleid
1.1 Pijn (korte termijn, 3 tot 4 weken) (cruciaal)
Acute fase (< 6 weken)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute fase leidt tot een grotere afname in pijn op korte termijn (3 tot 6 weken) vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
Subacute/ chronische fase
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie als monotherapie in de subacute/ chronische fase leidt tot een grotere afname in pijn op korte termijn (4 weken) vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Bakhtiary, 2005) |
1.2 Pijn (lange termijn, 1 jaar) (cruciaal)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute fase leidt tot een grotere afname in pijn op de lange termijn (1 jaar) vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
1.3 Functioneren (korte termijn, 3 tot 6 weken) (cruciaal)
Acute fase (< 6 weken)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute fase (< 1 maand) leidt tot een verbetering in functioneren (dat wil zeggen het kunnen uitvoeren van algemene dagelijkse activiteiten) na 1 tot 6 weken vergeleken met het continueren van ADL bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
Subacute/ chronische fase
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie als monotherapie in de subacute/chronische fase leidt tot een verbetering in functioneren (dat wil zeggen het kunnen uitvoeren van algemene dagelijkse activiteiten) op korte termijn (4 weken) vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Bakhtiary, 2005) |
1.4 Functioneren (lange termijn, 1 jaar) (cruciaal)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute fase (< 1 maand) leidt tot een verbetering in functioneren (dat wil zeggen het kunnen uitvoeren van algemene dagelijkse activiteiten) op de lange termijn (1 jaar) vergeleken met het continueren van ADL bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
1.5 Werkhervatting (belangrijk)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of fysiotherapie als monotherapie in de acute fase leidt tot minder werkabsentie op korte (12 weken) en lange termijn (1 jaar) vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
1.6 Tevredenheid (cruciaal)
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat fysiotherapie als monotherapie in de acute fase niet leidt tot meer tevredenheid op korte termijn (6 weken) maar wel op de lange termijn (1 jaar).
Bronnen: (Luijsterburg, 2008) |
Vergelijking 2: Fysiotherapie met manuele therapie versus afwachtend beleid
2.1 Pijn (cruciaal)
|
Laag GRADE |
Fysiotherapie met manuele therapie in de acute fase (< 1 maand) lijkt niet te leiden tot vermindering in pijn na 1 tot 6 maanden vergeleken met het continueren van ADL bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Hofstee, 2002) |
2.2 Functioneren (cruciaal)
|
Laag GRADE |
Fysiotherapie met manuele therapie in de acute fase (< 1 maand) lijkt niet te leiden tot een verbetering in functioneren (dat wil zeggen het kunnen uitvoeren van algemene dagelijkse activiteiten) na 1 tot 6 maanden vergeleken met het continueren van ADL bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Hofstee, 2002) |
2.3 Werkhervatting (belangrijk)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor werkhervatting in verband met het ontbreken van studies. |
2.4 Tevredenheid (cruciaal)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor tevredenheid in verband met het ontbreken van studies. |
Vergelijking 3: Tractie versus afwachtend beleid
3.1 Pijn (cruciaal)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of tractie in de subacute/ chronische fase leidt tot een grotere afname in pijn na 2 maanden vergeleken met een afwachtend beleid bij patiënten met LRS.
Bronnen: (Khani, 2015) |
3.2 Functioneren (cruciaal)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor tevredenheid in verband met het ontbreken van studies. |
3.3 Werkhervatting (belangrijk)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor tevredenheid in verband met het ontbreken van studies. |
3.4 Tevredenheid (cruciaal)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor tevredenheid in verband met het ontbreken van studies. |
1.7, 2.5 & 3.5 Kwaliteit van leven (belangrijk)
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling voor tevredenheid in verband met het ontbreken van studies. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In totaal zijn vier studies (Luijsterburg, 2008; Hofstee, 2002; Bakhtiary, 2005; Khani, 2015) opgenomen in de literatuuranalyse. In de vier studies worden er 411 patiënten beschreven. In alle gevallen gaat het om een vorm van fysiotherapie vergeleken met een afwachtend beleid. Twee van de vier studies (Luijsterburg, 2008; Bakhtiary, 2005) beschreven fysiotherapie zonder manuele therapie, één studie beschreef fysiotherapie gecombineerd manuele therapie (segmentale mobilisatie) (Hofstee, 2002) en één studie beschreef fysiotherapie als tractie door middel van het hangen aan een stang (Khani, 2015). Twee van de vier studies includeerden patiënten met LRS in de acute fase (< 6 weken) (Luijsterburg, 2008; Hofstee, 2002) en twee van de vier studies patiënten met LRS in de een subacute / chronische fase (> 6 weken) (Bakthiary, 2005; Khani, 2015). Op basis van de studies is besloten de vraag op te splitsen in drie vergelijkingen:
- Fysiotherapie als monotherapie versus afwachtend beleid.
- Fysiotherapie met manuele therapie versus afwachtend beleid.
- Tractie versus afwachtend beleid.
Vergelijking 1 Fysiotherapie als monotherapie versus afwachtend beleid
Acute fase (< 6 weken)
Luijsterburg (2008) is een gerandomiseerde, enkel geblindeerde trial waarin fysiotherapie aanvullend aan huisartsenzorg (volgens de NHG standaard) (N=67) werd vergeleken met alleen huisartsenzorg (N=68). Patiënten met uitstralende pijn in het been tot onder de knie met een pijnscore > 3 op de NRS-schaal (0 tot 10) werden geïncludeerd en klachten mochten < 6 weken aanwezig zijn. De gemiddelde leeftijd was 42±10 jaar in de interventie en 43±12in de controlegroep en klachten waren gemiddeld 3,1±4,9 weken in de interventie en 4,2±6,8 weken in de controlegroep aanwezig. Fysiotherapie, met maximaal negen sessies in 6 weken hield in: oefentherapie gericht op het stimuleren van lichamelijke activiteit ongeacht de pijnsensatie. Het type oefentherapie was afhankelijk van de fysiotherapeut en werd in het artikel niet verder gespecificeerd. Passieve therapievormen zoals massage, manuele therapie of applicaties (ultrasound- of elektrotherapie) waren niet toegestaan. Ook werd er informatie en advies over LRS gegeven. Bij de huisartszorg werd ook informatie en advies over LRS gegeven en geadviseerd om dagelijkse activiteiten uit te voeren maar daarentegen werden patiënten verder geadviseerd om pijnlijke bewegingen te vermijden en bewegingen langzaam op te voeren binnen 6 tot 12 weken. Pijn (been en rug apart) werd gemeten op een NRS en global perceived effect-schaal na 3, 6, 12 en 52 weken. Werkabsentie na 12 en 52 weken en functionele status (Roland Morris) werd na 6, 12 en 52 weken gemeten.
Subacute/ chronische fase
Bakhtiary (2005) is een gerandomiseerde enkel geblindeerde cross-over trial waarin 4 weken stabiliserende oefeningen voor de lumbale wervelkolom werden vergeleken met een non-exercise periode van 4 weken (periode waarin geen oefentherapie werd gegeven) bij patiënten met lage rug pijn en uitstralende pijn die verminderd functioneerden ten gevolge van een L4-L5 of L5-S1 disk hernia. Klachten moesten > 2 maanden aanwezig zijn. De gemiddelde leeftijd was 33,0±5,1 jaar in de groep die als eerst de interventie ontving (N=30) en 32,6±6,4 jaar in de groep die eerst als controlegroep optrad (N=30). De interventiegroep had gemiddeld 3,5±1,4 maanden en de controlegroep 4,4±1,2 maanden klachten. De stabiliserende oefeningen voor de lumbale wervelkolom werden wekelijks door de fysiotherapeut met de patiënt doorgenomen en de patiënt werd vervolgens geïnstrueerd om 2x/dag de oefeningen in sets van tien uit te voeren. Iedere week namen de oefeningen toe in zwaarte en moeilijkheid. In week 1 werden patiënten bijvoorbeeld geïnstrueerd om gestrekt op de rug te liggen en 1 knie op te trekken terwijl in week 4 lunges (krachtoefening voor beenspieren) werden uitgevoerd. Pijn en fysiek functioneren werd gemeten na de twee periodes (op 4 en 8 weken na baseline)
Vergelijking 2 Fysiotherapie met manuele therapie versus afwachtend beleid
Acute fase
Hofstee (2002) is een gerandomiseerde, enkel geblindeerde trial waarin fysiotherapie (N=83) werd vergeleken met het enkel continueren van algemene dagelijkse activiteiten (ADL) (N=83) bij patiënten met uitstralende pijn. Klachten mochten < 1 maand aanwezig zijn. De gemiddelde leeftijd in de interventiegroep was 38±9,5 jaar en in de controlegroep 41,9±11 jaar en uitstralende pijn in het been was 1,8±1,3 weken aanwezig in de interventiegroep en 2,1±1,3 weken in de controlegroep. Fysiotherapie bestond uit instructies en advies, segmentale mobilisatie, disk unloading en loading oefeningen en hydrotherapie twee keer per week gedurende minstens 4 en maximaal 8 weken. Bij de controle groep werden instructies gegeven om werkactiviteiten, huishoudelijke activiteiten, studies en hobby’s naar mogelijkheden uit te blijven voeren. Pijn en functioneren werden gemeten op 1, 2 en 6 maanden.
Vergelijking 3 Tractie versus afwachtend beleid
Subacuut/ chronisch
Khani (2015) is een gerandomiseerde gecontroleerde trial waarin gedurende 60 dagen herhaalde lumbale tractie door het hangen aan twee armen aan een pull up stang (N=25) werd vergeleken met een controlegroep met alleen pijnmedicatie (N=25) bij patiënten met lage rugpijn of uitstraling ten gevolge van lumbale disk hernia (L3-S1) radiculopathie. De gemiddelde leeftijd in de interventiegroep was 35,3 (range 25 tot 45) jaar en 36,7 (range 19 tot 52) jaar. Klachten mochten < 6 maanden aanwezig zijn. De gemiddelde duur van klachten staat niet vermeld. Beide groepen kregen ook routinemedicatie (NSAID, corticosteroïden, spierontspannend). De interventiegroep moest 20 keer per dag, gedurende 30 seconden per keer met een minimum van 10 minuten per dag in totaal aan de stang hangen, verdeeld over twee momenten per dag. Indien de 30 seconden niet vol konden worden gehouden mochten de sessies korter worden uitgevoerd waarbij de frequentie werd opgehoogd zodat alsnog aan de 10 minuten totaal werd gekomen. Pijn werd met een VAS-score (schaal 0 tot 10) op baseline en na 60 dagen gemeten.
Resultaten
Vergelijking 1: Fysiotherapie als monotherapie versus afwachtend beleid
1.1 Uitkomstmaat pijn korte termijn (3 tot 6 weken) na starten interventie (cruciaal)
Acute fase (< 6 weken)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht pijn op korte termijn (NRS-schaal van 0 tot 10) en rapporteerde na 3 weken een gemiddeld statistisch niet significant verschil, in het voordeel van de fysiotherapie van -0,4 (95% BI -1,2 tot 0,4) voor beenpijn en -0,3 (95% BI -1,2 tot 0,6) voor rugpijn. Na het einde van de interventieperiode (6 weken) was er een gemiddeld verschil in het nadeel van de fysiotherapie, van 0,3 (95% BI -0,6 tot 1,2) voor beenpijn en 0,3 (-0,7 tot 1,3) voor rugpijn (95% BI -0,7 tot 1,3). Deze verschillen waren niet klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn korte termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Subacute/ chronische fase
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Bakhtiary, 2005) bij in totaal 60 patiënten. Bakhtiary (2005) onderzocht pijn (op een VAS-schaal van 0 tot 10) na 4 weken interventie en vond een gemiddeld verschil van -2,7 (-3,5 tot -1,9, p<0,0001) in het voordeel van fysiotherapie. Dit verschil is klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn korte termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.2 Uitkomstmaat pijn lange termijn (1 jaar) na starten interventie (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht pijn op lange termijn (52 weken) en vond een gemiddeld verschil, in het voordeel van fysiotherapie van -0,7 (95% BI -1,7 tot 0,4) voor beenpijn en -0,7 (95% BI van -1,7 tot 0,4) voor rugpijn. Deze verschillen waren niet klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn korte termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.3 Uitkomstmaat functioneren op korte termijn (3-6 weken) na starten interventie (cruciaal)
Acute fase (< 6 weken)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht functioneren met de Roland Morris disability questionnaire (schaal 0 tot 24, met een hogere score verminderd functioneren) en vond na 6 weken een gemiddeld verschil in het nadeel van fysiotherapie van 1,3 (95% BI -0,9 tot 3,6). Dit verschil was niet klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren op korte termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Subacute/ chronische fase
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Bakhtiary, 2005) bij in totaal 60 patiënten. Bakhtiary (2005) onderzocht functioneren met functionele testen en vond na 4 weken gemiddelde significante verschillen in het voordeel van fysiotherapie voor tijd op 10 meter lopen van -3,9 (95% BI -5,4 tot -2,4, p=0,007), traplopen -1,7 (95% BI -2,8 tot -0,6, p=0,03), en opstaan vanuit lig -1,8 (95% BI-2,6 tot -0,8, p=0,03). Deze verschillen zijn klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren op korte termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.4 Uitkomstmaat functioneren op lange termijn (1 jaar) na starten interventie (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht functioneren met de Roland Morris disability questionnaire (schaal 0 tot 24, met een hogere score verminderd functioneren) en vond na 52 weken een gemiddeld verschil in het voordeel van fysiotherapie van -0,9 (95% BI -3,0 tot 1,3). Dit verschil was niet klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren op lange termijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.5 Uitkomstmaat werkhervatting (belangrijk)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht het aantal dagen dat patiënten afwezig waren van werk. Na 12 weken rapporteerden 36 patiënten (54%) in de fysiotherapiegroep een gemiddelde van 16,2±21,3 dagen afwezigheid versus 25 patiënten (37%) in de controlegroep een gemiddelde van 28,9±72,3 dagen afwezigheid, hetgeen niet klinsich relevant van elkaar verschilde. Na 52 weken rapporteerden 30 patiënten (45%) in de fysiotherapiegroep een gemiddelde van 29,2±48,4 dagen afwezigheid versus 25 patiënten (37%) uit de controlegroep die een gemiddelde van 28,9±72,3 dagen afwezigheid rapporteerden. Dit verschil was niet klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat werkhervatting is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
1.6 Uitkomstmaat tevredenheid (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Luijsterburg, 2008) bij in totaal 135 patiënten. Luijsterburg (2008) onderzocht tevredenheid / globale ervaren effect (1=helemaal hersteld tot 7=meest verergerd, waarna score 1 en 2 werden gedichotomiseerd naar 0=verbeterd en scores 3, 4, 5, 6 en 7 werden gedichotomiseerd naar 1=niet verbeterd. Aan het einde van de interventie (6 weken) was de risk ratio op verbetering 1,4 (95% BI 0,9 tot 2,1), in het voordeel van fysiotherapie, met een number needed to treat van 12. Na 1 jaar was de risk ratio op verbetering 1,4 (95% BI 1,1 tot 1,8), in het voordeel van fysiotherapie, met een number needed to treat van 4. Dit verschil was klinisch relevant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias), gezien overlap van het 95% BI met de grenzen voor klinische besluitvorming en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
Vergelijking 2: Fysiotherapie met manuele therapie versus afwachtend beleid
Acute fase (< 1maand)
2.1 Uitkomstmaat pijn (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Hofstee, 2002) bij in totaal 166 patiënten. Hofstee (2002) onderzocht het effect van fysiotherapie, inclusief manuele therapie, op radiculaire beenpijn (schaal VAS 0 tot 100) en vond een gemiddeld verschil van: -0,8 (95% BI -9,8 tot 8,2) na 4 weken in het voordeel van fysiotherapie; -0,3 (95% BI -10, 0 tot 9,4) na 2 maanden (maximale duur interventie) in het nadeel van fysiotherapie en 1,0 (95% BI -8,0 tot 10,0) na 6 maanden in het nadeel van fysiotherapie, hetgeen niet klinisch relevant verschilt.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-1, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.2 Uitkomstmaat functioneren (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Hofstee, 2002) bij in totaal 166 patiënten. Hofstee (2002) onderzocht het effect van fysiotherapie, inclusief manuele therapie, op functioneren gemeten met de Quebec Disability Scale met 20 items die gescoord worden met 0=niet moeilijk tot 5=onmogelijk om te doen (met een totaalscore tussen 0 en 100). Hofstee (2002) vond een gemiddeld verschil van 0,5 (95% BI -5,3 tot 6,3) na 4 weken, 0,0 (-7,2 tot 7,3) na 2 maanden en 0,7 (95% BI -6,9 tot 8,4) na 6 maanden in het nadeel van de interventie. Dit is geen klinisch relevant verschil.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-1, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.
2.3 Uitkomstmaat werkhervatting (belangrijk)
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
2.4 Uitkomstmaat tevredenheid (cruciaal)
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
Vergelijking 3: Tractie versus afwachtend beleid
Subacute/ chronische fase (< 6 maanden)
3.1 Uitkomstmaat pijn (cruciaal)
Deze uitkomstmaat is in 1 studie beschreven (Khani, 2015) bij in totaal 50 patiënten. Khani (2015) onderzocht het effect van tractie op pijn middels een VAS-score (0 tot 10) en vond een gemiddelde VAS-score op baseline van 7,4±1,26 en 6,7±1,17 (p=0,054) en na de interventie periode op 2 maanden 4,2±1,87 en 6,0±1,36, (p=0,0004) voor respectievelijk de tractiegroep en de controlegroep. Dit is een klinisch relevant verschil.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1, risk of bias) en gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.
3.2 Uitkomstmaat functioneren (cruciaal)
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
3.3 Uitkomstmaat werkhervatting (belangrijk)
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
3.4 Uitkomstmaat tevredenheid (cruciaal)
Deze uitkomstmaat werd niet gerapporteerd.
1.7, 2.5 & 3.5 Uitkomstmaat Kwaliteit van leven (belangrijk)
Geen van de studies heeft deze uitkomstmaat gerapporteerd
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Leidt fysio-/oefentherapie therapie tot betere uitkomsten bij patiënten met LRS?
PICO
P: patiënten met LRS (acuut en subacuut);
I: fysiotherapie of oefentherapie;
C: Gebruikelijke zorg;
O: pijn (lage rugpijn en beenpijn), functioneren, werkhervatting, kwaliteit van leven, tevredenheid.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte pijn (lage rugpijn en beenpijn), functioneren en tevredenheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en werkhervatting, kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Klinisch relevant verschil
Pijn, functioneren, Werkhervatting, kwaliteit van leven en tevredenheid
Voor het vaststellen van klinische relevantie, de zogenaamde minimal clinically important difference (MCID), heeft de werkgroep zich gebaseerd op het artikel van Ostelo (2008), waar een 20% tot 30% verbetering ten opzichte van de baseline meting als minimaal klinisch relevant verschil wordt aangehouden (within-group change; verschil binnen een groep). De werkgroep is echter geïnteresseerd in between-group changes (verschil tussen twee groepen). Een verschil van 20-30 % tussen groepen werd door de werkgroep als (te) groot bestempeld. De werkgroep heeft besloten om een verschil van 10% aan te duiden als minimaal klinisch relevant verschil. Dit komt grofweg overeen met een verschil van één op de visuele analoge schaal (VAS-schaal: 0 tot 10), één op de numeric rating scale (NRS-schaal: 0 tot 10), drie op de Roland Disability Questionnaire (0 tot 24) en 10 op de Oswestry Disability (ODI) index (schaal 0 tot 100). Bij risk ratio’s en odds ratio’s worden de grenzen 0,91 en 1,1 aangehouden.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 4 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar fysiotherapie interventies bij LRS. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 366 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Gepubliceerd tussen 2004 en december 2018.
- Studiedesign RCT of SR van RCT’s.
- Artikel full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands.
- Beschrijving van patiënten met acute en subacute LRS.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Bakhtiary, A. H., Safavi-Farokhi, Z., & Rezasoltani, A. (2005). Lumbar stabilizing exercises improve activities of daily living in patients with lumbar disc herniation. Journal of Back and musculoskeletal Rehabilitation, 18(3-4), 55-60.
- Hofstee, D. J., Gijtenbeek, J. M., Hoogland, P. H., van Houwelingen, H. C., Kloet, A., Lötters, F., & Tans, J. T. J. (2002). Westeinde sciatica trial: randomized controlled study of bed rest and physiotherapy for acute sciatica. Journal of Neurosurgery: Spine, 96(1), 45-49.
- Khani, M., & Jahanbin, S. (2015). A Randomized Controlled Trial on the Effect of Repeated Lumbar Traction By A Door-mounted Pull-up Bar on the Size and Symptoms of Herniated Lumbar Disk. Neurosurgery Quarterly, 25(4), 508-512.
- Luijsterburg, P. A., Verhagen, A. P., Ostelo, R. W., Van Den Hoogen, H. J., Peul, W. C., Avezaat, C. J., & Koes, B. W. (2008). Physical therapy plus general practitioners’ care versus general practitioners’ care alone for sciatica: a randomised clinical trial with a 12-month follow-up. European Spine Journal, 17(4), 509-517.
- Luijsterburg PA, Lamers LM, Verhagen AP, Ostelo RW, van den Hoogen HJ, Peul WC, Avezaat CJ, Koes BW. Cost-effectiveness of physical therapy and general practitioner care for sciatica. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Aug 15;32(18):1942-8.
- Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976). 2008;1;33(1):90-4.
- Schaafstra, A., Spinnewijn, W., Bons, S., Borg, M., Koes, B., Ostelo, R., Spijker‐Huiges, A., Burgers, J., Bouma, M., & Verburg, A. (2015). NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. (Tweede herziening). Huisarts Wet, 58(6), 308‐20.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series)1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?3
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/ likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/ likely/unclear) |
|
Luijsterburg, 2008 |
A concealed randomisation procedure was used, which was based on a computer-generated randomisation list developed by an independent person. |
Unlikely |
Likely, not possible to blind participants (PT) |
Likely, not possible to blind care providers (PT) |
Unclear (not reported) |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Hofstee, 2002 |
The statistician (H.H.) supplied two lists, one for each stratum, with permuted blocks of varying sizes that were used for randomization to the three treatment groups: bed rest, physiotherapy, and continuation of ADLs. |
Unclear |
Likely, not possible to blind participants (PT) |
Likely, not possible to blind care providers (PT) |
Questionnaires were completed by the pt’s independently from the assessors |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Bakhtiary, 2005 |
Computer generated randomization list, drawn up by the statistician was used to randomly assign. Cross-over design |
Unlikely |
Likely, not possible to blind participants (PT) |
Likely, not possible to blind care providers (PT) |
Unlikely; staff who administered outcomes were blinded |
Unlikely |
Unclear Note: 3 and 5 patients failed to complete full term of the study but data still included in analysis |
Unlikely, ITT analysis |
|
Khani, 2015 |
Random sequence generation was made by SPSS “RV:UNIFORM” function by our statistician. |
Unclear |
Likely, not possible to blind participants (PT) |
Likely, not possible to blind care providers (PT) |
Unclear |
Likely |
Likely |
Likely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Facchini (2018) |
Narratief review |
|
Steffens (2016) |
Voldoet niet aan PICO. |
|
Fernandez (2011) |
Voldoet niet aan PICO. |
|
Wegner (2013) |
Onjuiste patiëntengroep |
|
Luo (2013) |
Voldoet niet aan PICO (controlegroep krijgt interventie Chinese geneeskunde) |
|
Lawrence (2008) |
Narratief review |
|
Oliphant (2004) |
Enkel observationeel onderzoek geïncludeerd in dit review |
|
Xu (2018) |
Voldoet niet aan PICO (interventie) |
|
Reddington (2018) |
Voldoet niet aan PICO (beide groepen kregen fysiotherapie) |
|
Gulsen (2018) |
Het artikel is niet duidelijk wat de 'home exercises' inhouden. |
|
Reddington (2017) |
Studieprotocol |
|
Leonard (2017) |
Voldoet niet aan PICO (na operatie) |
|
Hahne (2017) |
Voldoet niet aan PICO (controle groep krijgt 2x advies van de fysiotherapeut) |
|
Demirel (2017) |
Voldoet niet aan PICO (niet juiste controlegroep) |
|
Chang (2017) |
Voldoet niet aan PICO (niet juiste controlegroep) |
|
Boote (2017) |
Kwalitatieve studie. |
|
Ye (2015) |
Voldoet niet aan PICO (beide groepen krijgen laser, controlegroep ook bijgestaan door fysiotherapeut |
|
Prasad (2012) |
Voldoet niet aan PICO (patiënten in afwachting chirurgie) |
|
Huber (2011) |
Voldoet niet aan PICO (controlegroep moet minder fysieke inspanningen uitvoeren) |
|
Ozturk (2006) |
Voldoet niet aan PICO (controlegroep kreeg ook fysiotherapie) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-09-2020
Laatst geautoriseerd : 21-09-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Fysiotherapie |
NVN |
2020 |
2025 |
1x per 5 jaar |
NVN |
Publicatie van RCT naar McKenzie-therapie |
|
1 Naam van de module 2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders) 3 Maximaal na vijf jaar 4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar 5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft 6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen |
||||||
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
-
Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
-
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
- Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
- Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
- Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
- Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
- Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
- Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
- Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
- Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
- Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
- Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
- Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
- Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN
Met ondersteuning van
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Ondernomen actie? |
|
Boerman |
neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis |
lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
20-6-2018 |
Geen actie |
|
Brouwer |
Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+ |
Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen. |
12-6-2018 |
Geen actie |
|
Buddeke |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2018 |
Geen actie |
|
de Haan |
Orthopaedisch chirurg, Amphia breda |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-6-2018 |
Geen actie |
|
de Schepper |
Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek |
geen |
1-5-2018 |
Geen actie |
|
Henneman |
Radiolooog MUMC+, Maastricht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
16-12-2019 |
Geen actie |
|
Hoving |
Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB. |
geen |
2-7-2018 |
Geen actie |
|
Kingma |
Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
11-6-2018 |
Geen actie |
|
Lamberts |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2014 |
Geen actie |
|
Smeets |
Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte) |
Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald) |
geen |
geen |
Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn. |
Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie |
geen |
8-6-2018 |
Geen actie |
|
Staal |
Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte), |
-Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14-5-2018 |
Geen actie |
|
ter Meulen |
Neuroloog zaans MC |
Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc |
geen |
27-6-2018 |
Geen actie |
|
Terheggen |
Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte) |
Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald) |
geen |
Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS |
geen |
geen |
geen |
3-7-2018 |
Geen actie |
|
Thomassen |
Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
19-7-2018 |
Geen actie |
|
Vleggeert |
Neurochirurg LUMC, (1,0 fte) |
- Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald) |
geen |
geen |
Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds). |
geen |
geen |
25-4-2018 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek