Advies ten aanzien van werk bij LRS

Laatst beoordeeld: 21-09-2020

Uitgangsvraag

Wat kan de specialist adviseren ten aanzien van werk?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Bespreek in relatie tot werk de volgende vragen met de patiënt:

  • Werkt u op dit moment?
  • Werkt u voltijds?
  • Hoe gaat het op het werk?
  • Bij werkproblemen: heeft u behoefte aan hulp?

 

Aanbeveling-2

Bespreek met de patiënt dat bewegen de rug niet schaadt.

 

Aanbeveling-3

Bespreek met de patiënt dat werk met de bedrijfsarts dient te worden besproken.

Overwegingen

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Belang van werk en zorg bij patiënten met LRS

Patiënten met LRS vinden een goede diagnose heel belangrijk evenals een verklaring voor de pijn, inzicht in de relatie tussen belasting en klachten en een duidelijke prognose. Dit helpt hen te begrijpen wat er aan de hand is en betere keuzes te maken, onder andere tussen verschillende behandelmogelijkheden. Patiënten ervaren niet altijd begrip van clinici voor de ernst van de klachten, terwijl dit de effectiviteit van behandelingen kan vergroten. Evans (2003) beschreef de factoren die een rol spelen bij de beoordeling van de ontvangen zorg door patiënten met LRS (Evans, 2003). Tevredenheid met de zorg werd vooral beïnvloed door de verandering in de uitstralende pijn en de invloed die dat had op dagelijkse activiteiten inclusief werk. Er zijn geen specifieke belemmerende of bevorderende factoren voor terugkeer naar werk benoemd. De bejegening door zorgverleners werd ook vaak genoemd, en minder vaak de inhoud van de behandeling, de ontvangen informatie, en flexibiliteit ten aanzien van het inplannen van afspraken voor behandeling.

 

Factoren die beloop van werkparticipatie beïnvloeden

Verschillende prognostische factoren hebben een relatie met werkparticipatie en lijken relevant om na te lopen door de specialist. Zo blijkt naast een negatieve Straight Leg Raise test, de verwachte verbetering in kwaliteit van leven volgens de chirurg een sterke voorspeller voor terugkeer naar werk. Daarnaast blijken sterke voorspellers voor werkverzuim een lage verwachte kans op terugkeer naar werk binnen 3 maanden, ernstiger beperkingen 2 maanden postoperatief, ongeschoolde arbeid verrichten en minder dan 40 weken per jaar gewerkt hebben 2 jaar voor het ontstaan van LRS klachten. Helaas zijn de meeste studies naar prognostische factoren voor werkparticipatie exploratief met een lage kwaliteit van bewijs (AMC, 2016). Leeftijd als factor lijkt tussen een sterke voorspeller en minder sterke voorspeller voor terugkeer naar werk te zitten. De studies rapporteerden hier verschillend over.

 

Aandacht voor werk door specialist

Zoals eerder aangegeven hebben patiënten behoefte om werk te kunnen bespreken met hun specialist. De specialist kan bij de begeleiding meer aandacht besteden aan de mogelijke belemmeringen dan wel oplossingen die patiënten zelf aangeven om terugkeer naar werk te faciliteren. Juist het geen aandacht aan terugkeer naar werk of geen ondersteuning bieden kan door werknemers met een LRS als een negatieve factor gezien.

 

De specialist kan een aantal eenvoudige verkennende vragen stellen, die gesprek op gang helpen, en die ook in andere medisch specialismen (reumatologie, oncologie) worden gebruikt (zie www.targetatwork.nl):

  1. Werkt u op dit moment?
  2. Werkt u voltijds?
  3. Hoe gaat het op het werk?
  4. Bij werkproblemen: heeft u behoefte aan hulp?

 

Een uitgebreidere checklist voor medisch specialisten om bij patiënten arbeidsproblematiek na te gaan is beschikbaar via het fit for work programma. Terugkeer naar werk blijft een relevant thema voor patiënten en er zijn verschillende tool beschikbaar om de re-integratie te bevorderen zoals de website https://www.mijnreintegratieplan.nl/.

 

Verwijzing naar de Bedrijfsarts

Gezien de ernst van de aandoening en de gevolgen voor werkparticipatie is het zinvol dat patiënten naar hun bedrijfsarts gaan. De specialist kan hier naar vragen en bij problemen verwijzen. De bedrijfsarts heeft als twee belangrijkste aandachtsgebieden het voorkómen en beperken van gezondheidsschade in relatie tot het werk (arbeidsomstandighedenbeleid) en het behoud en herstel van arbeidsgeschiktheid (re-integratiebeleid) (beroepsprofiel bedrijfsarts NVAB, 2004).

 

Voor verwijzing naar de bedrijfsarts sluiten we aan bij NHG standaard LRS (Schaafstra, 2015) die stelt “Arbeidssituatie: adviseer, als naar de mening van patiënt of huisarts de klachten mogelijk hun oorzaak vinden in de arbeidssituatie dan wel een gevolg hebben voor die arbeidssituatie, de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd. Indien de patiënt en bedrijfsarts contact met elkaar hebben gehad, zoekt de huisarts - indien daar aanleiding toe is (en de patiënt daar toestemming toe geeft) - ook zelf contact met de betreffende collega om het beleid onderling af te stemmen.”

 

Verwijzing naar de bedrijfsarts is daarbij geïndiceerd, juist om stapsgewijs en onder begeleiding taken en activiteiten uit te breiden. Daarnaast kan informatie over het belang van bewegen en aanpassingen aan de werkomgeving nuttig zijn. Ook aanpassingen van werktaken (niet zwaar tillen) en het stimuleren van een goede werkhouding en eventuele ergonomische aanpassingen zijn te overwegen.

 

De bedrijfsarts vraagt onderstaande zaken uit:

Prognose voor werkparticipatie

  • in een gemengd behandelde populatie met LRS:
    • lagere rugpijn intensiteit;
    • negatieve SLR-test;
    • minder beperking door LRS;
    • betere fysieke functie;
    • minder angst voor beweging;
    • jongere leeftijd.

Aanbevelingen over factoren die de prognose in negatieve/positieve zin beïnvloeden:

  • Pleeg overleg met de bedrijfsarts, bij voorkeur in een vroeg stadium en altijd in overleg met de patient.

 

Kosten (middelenbeslag)

De maatschappelijke kosten van verzuim van werk door LRS zijn aanzienlijk. Tijdig verwijzen naar een bedrijfs- of verzekeringsarts zou het verzuim en daarmee de maatschappelijke kosten kunnen doen verminderen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Bekendheid met bedrijfs- en verzekeringsartsen is een voorwaarde. Ook dient de patiënt de mogelijkheid hebben om hen te kunnen bezoeken.

Inleiding

Voor het beantwoorden van de vraag wat de specialist kan adviseren ten aanzien van werk kan gebruik gemaakt worden van prognostisch en therapeutisch onderzoek, en tevens naar kwalitatief onderzoek op het gebied van het patiëntenperspectief. Voor een uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar een recente evidence update over LRS en werk (Oosterhuis, 2019).

Conclusies

1. Uitkomstmaat return to work (terugkeer naar werk)

Zeer laag

GRADE

Sterke voorspellers voor terugkeer naar werk lijkt te zijn een negatieve Straight leg test

 

Minder sterke voorspellers voor terugkeer naar werk lijken te zijn lagere leeftijd, een betere algemene gezondheid, lagere intensiteit van de lage rugpijn, een betere fysieke functie, lagere ‘bothersomeness’ score en minder fear avoidance gedachten.

 

Quebec classificatie, frequentie van lage rugpijn en mentale gezondheid en geslacht (na 2 jaar follow-up) lijken geen voorspellers voor terugkeer naar werk te zijn.

 

Bronnen: (Grøvle, 2013; Atlas, 2000; Atlas, 2006)

 

2. Uitkomstmaat Verzuim

Laag

GRADE

Sterke voorspellers voor verzuim na het ontstaan van klachten lijken ongeschoold lichamelijk werk en < 40 weken werk in de 2 jaar voor ziekenhuiscontact (reeds hoog verzuim).

 

Minder sterke voorspellers voor verzuim na het ontstaan van klachten lijken semi academisch werk, geschoold lichamelijk werk, de niet-westerse etniciteit en vrouwelijk geslacht.

 

Leeftijd is waarschijnlijk geen voorspellers voor verzuim na het ontstaan van klachten.

 

Bronnen: (Jensen, 2011)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In een observationeel cohort (Atlas, 2000) uit de Verenigde Staten beschrijft 440 patiënten met uitstralende pijn en vastgestelde HNP. De follow-up was 4 jaar en na deze follow-up was 51% van de patiënten geopereerd. In een vervolgartikel (Atlas, 2006) over dezelfde studiepopulatie werden 394 patiënten beschreven. Gemiddelde leeftijd was 40 jaar en 34% van de patiënten was vrouw. De follow up betrof 10 jaar.

 

In een prospectieve cohortstudie uit Noorwegen (Grøvle, 2013) werden 466 patiënten beschreven die conservatief behandeld werden voor LRS. De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 43,6 jaar en de populatie bestond uit iets meer vrouwen dan mannen (56% vrouw). De follow-up bedroeg 2 jaar.

 

In een cohortstudie (Jensen, 2011) uit Denemarken werden 2039 mensen beschreven met een lumbale hernia. Er werd gebruik gemaakt van registerdata en de follow-up bedroeg 2 jaar. 60% van deze patiënten was conservatief behandeld, 40% was geopereerd.

 

Resultaten

1. Uitkomstmaat return to work (terugkeer naar werk)

Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013). Prognostische factoren voor de terugkeer naar werk werd in één studie alleen bij conservatief behandelde patiënten beschreven (Grøvle, 2013) bij 362 patiënten. Grøvle beschreef twee subgroepen, namelijk zelf-gerapporteerde terugkeer (uit een primaire studie) naar werk (N=237) en cijfers over terugkeer naar werk gebaseerd op administratieve data (N=125). In de beide studies van Atlas (Atlas, 2000; Atlas, 2006) werd alleen zelf-gerapporteerde terugkeer naar werk beschreven. Hierbij moet vermeld worden dat alle studies een gemengde populatie beschreven van patiënten die conservatief en/of chirurgisch waren behandeld.

 

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – sterke voorspellers

In de zelf-rapportage groep bleek een negatieve Straight Leg Raise Test met een OR 0,44 (95% BI 0,20 tot 0,95) en lagere leeftijd na een follow-up van 10 jaar met een OR 0,42 (0,3 tot 0,58) een sterke voorspeller voor een snellere terugkeer naar werk. Zie tabel 1 voor meer informatie.

 

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – minder sterke voorspeller

Minder sterke voorspellers waren jongere leeftijd (na 2 & 4 jaar follow-up), een betere algemene gezondheid, lagere intensiteit van de lage rugpijn, een betere fysieke functie, lagere ‘bothersomeness’ score en minder fear avoidance gedachten. Zie tabel 1 voor meer informatie.

 

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – geen voorspeller

De volgende factoren waren geen significante voorspeller voor terugkeer naar werk: geslacht (na 2 jaar follow-up), Quebec classificatie, frequentie van lage rugpijn en mentale gezondheid.

 

Bewijskracht van de literatuur – zelf gerapporteerde data/primaire studie

De bewijskracht voor alle factoren is met twee niveaus verlaagd gezien de kleine patiëntaantallen en het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet (-1). Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Administratieve data terugkeer naar werk

Minder sterke voorspellers voor snellere terugkeer naar werk volgens administratieve data kwamen deels overeen met die voor zelf‐gerapporteerde data. Dit betrof een lagere ‘bothersomeness’ score (OR 0,94 (95%BI 0,90 tot 0,99)) en minder fear avoidance gedachten (OR 0,97 (95%BI 0,95 tot 0,99)). Andere minder sterke voorspellers waren minder dan 3 maanden uitstralende pijn (OR 0,63 (95%BI 0,42 tot 0,93)), voor de eerste keer uitstralende pijn hebben (OR 0,66 (95%BI 0,44 tot 1,00)), en minder rugpijn (OR 0,99 (95%BI 0,99 tot 1,00)). Leeftijd en geslacht waren geen significante voorspellers voor terugkeer naar werk na 2 jaar volgens administratieve data. (GRADE Laag)

 

Tabel 1 Uitkomstmaat terugkeer naar werk: overzicht prognostische factoren

Factor

Studie

OR (95% BI) follow-up

Follow-up

Zelf-gerapporteerde/primaire studie uitkomstmaten

Leeftijd

Grøvle, 2013

0,97 (0,93 – 1,00)

2 jaar

Leeftijd

Atlas, 2000

0,70 (0,6 – 0,8)

4 jaar

Leeftijd

Atlas, 2006

0,42 (0,3 – 0,58)

10 jaar

Geslacht

Grøvle, 2013

Geen verschil

2 jaar

Geslacht

Atlas, 2006

0,33 (0,09 – 1,0)

10 jaar

Algemene gezondheid

Grøvle, 2013

1,03 (1,01 – 1,05)

2 jaar

Algemene gezondheid

Atlas, 2000

1.1 (1,0 – 1,2)

4 jaar

Quebec Classificatie

Atlas, 2006

Geen verschil

10 jaar

Frequentie lage rugpijn

Atlas, 2006

Geen verschil

10 jaar

Lage rugpijn intensiteit

Atlas, 2000

0,8 (0,6 – 0,9)

4 jaar

Fysieke functie

Atlas, 2006

1,4 (1,1 – 1,8)

10 jaar

Mentale gezondheid

Atlas, 2006

Geen verschil

10 jaar

lagere ‘bothersomeness’ score

Grøvle, 2013

0,89 (0,82 – 0,97)

2 jaar

Fear avoidance gedachten

Grøvle, 2013

0,93 (0,90 – 0,97)

2 jaar

Straight leg test

Grøvle, 2013

0,44 (0,20 – 0,95)

2 jaar

Administratieve data

Leeftijd

Grøvle, 2013

Geen verschil

2 jaar

Geslacht

Grøvle, 2013

Geen verschil

2 jaar

> 3 maanden uitstralende pijn

Grøvle, 2013

0,63 (0,42 – 0,93)

2 jaar

Recidief uitstralende pijn

Grøvle, 2013

0,66 (0,44 – 1,00)

2 jaar

lagere ‘bothersomeness’ score

Grøvle, 2013

0,94 (0,90 – 0,99)

2 jaar

Rugpijn

Grøvle, 2013

0,99 ( 0,99 – 1,00)

2 jaar

Fear avoidance gedachten

Grøvle, 2013

0,97 (0,95 – 0,99)

2 jaar

Dikgedrukt: sterke voorspellers

Onderstreept: zwakke voorspellers

 

Bewijskracht van de literatuur – administratieve data

De bewijskracht voor alle factoren is met drie niveaus verlaagd gezien de kleine patiëntaantallen (-, imprecisie) en het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (-1, indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet (-1). Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

2. Uitkomstmaat verzuim

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jensen, 2011) bij 2039 patiënten. Ongeveer 42% (N=864) van de patiënten is geopereerd. Werkverzuim werd gemeten als minder dan 40 weken gewerkt hebben in het tweede jaar na het begin van LRS klachten, gemarkeerd door een ziekenhuisopname of polibezoek.

  • Sterke voorspellers, in een Deense populatie, waren het hebben van ongeschoold lichamelijk werk (HR=2,08; 95%BI 1,53 tot 2,83) en minder dan 40 weken per jaar gewerkt hebben 2 jaar voor het ontstaan van LRS klachten (HR=2,13; 95%BI 1,85 tot 2,46). (tabel 2)
  • Minder sterke voorspellers voor werkverzuim in dezelfde Deense populatie waren vrouwelijk geslacht, niet-Deense etniciteit, geschoold lichamelijk werk of semi‐academisch werk. De Hazard risicofactoren varieerden van 1,22 tot 1,91. (tabel 2)
  • Leeftijd was geen significante voorspellers voor werkverzuim.

 

Tabel 2. Uitkomstmaat verzuim: overzicht prognostische factoren

Factor

Studie

HR (95% BI)

Leeftijd

Jensen, 2011

Geen verschil

Geslacht

Jensen, 2011

1,22 (1,05 – 1,40)

Ongeschoold lichamelijk werk*

Jensen, 2011

2,08 (1,53 – 2,83)

<40 weken werk 2 jaar voor ziekenhuiscontact

Jensen, 2011

2,13 (1,85 – 2,46)

Geschoold lichamelijk werk*

Jensen, 2011

1,91 (1,34 – 2,72)

Semi academisch werk*

Jensen, 2011

1,49 (1,10 – 2,03)

Niet-deense Etniciteit

Jensen, 2011

1,45 (1,16 – 1,82))

Dikgedrukt: sterke voorspellers

Onderstreept: zwakke voorspellers

* ten opzichte van academisch werk

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor alle factoren is met twee niveau’s verlaagd vanwege het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (-1, indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet. Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van het richtlijn Lagerug klachten van de NVAB (verwacht 2020) en van het rapport ‘Actualisatie wetenschappelijke kennis en inzichten over het lumbosacraal radiculair syndroom’ van het Coronel Instituut (Oosterhuis, 2016) en een recente update daarvan (Oosterhuis, 2019). In de NVAB-richtlijn is er een systematische literatuursearch verricht. De resultaten van deze literatuursearch zijn gebruikt om een literatuuranalyse uit te voeren voor de populatie van de NVN-richtlijn Lumbosacraal Radiculair syndroom. Het ging om de volgende zoekvraag:

Wat zijn prognostische factoren bij patiënten met LRS voor werkgerelateerde uitkomsten?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte terugkeer naar werk, werkbehoud en verzuim voor de besluitvorming, cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Minimaal klinisch relevant verschil

Voor het vaststellen van klinische relevantie, de zogenaamde minimal clinically important difference (MCID), heeft de werkgroep zich gebaseerd op het artikel van Ostelo (2008), waar een 20% tot 30% verbetering ten opzichte van de baseline meting als minimaal klinisch relevant verschil wordt aangehouden (within-group change; verschil binnen een groep). De werkgroep is echter geïnteresseerd in between-group changes (verschil tussen twee groepen). Een verschil van 20-30 % tussen groepen werd door de werkgroep als (te) groot bestempeld. De werkgroep heeft besloten om een verschil van 10% aan te duiden als minimaal klinisch relevant verschil. Dit komt grofweg overeen met een verschil van één op de visuele analoge schaal (VAS-schaal: 0 tot 10), één op de numeric rating scale (NRS-schaal: 0 tot 10), drie op de Roland Disability Questionnaire (0 tot 24) en 10 op de oswestry disability (ODI) index (schaal 0 tot 100). Bij risk ratio’s en odds ratio’s worden de grenzen 0,91 en 1,1 aangehouden.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline en Embase is door de werkgroep van de richtlijn Lage rugklachten van de NVAB op 30 november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar gerandomiseerde studies die terugkeer naar werk, werkverzuim en werkbehoud beschreven bij patiënten met LRS.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Full-tekst originele artikelen: prospectieve cohort studies over prognostische factoren:
    • uitkomst: een maat voor werkparticipatie zoals ziekteverzuim en terugkeer naar werk;
    • alle mogelijke predictoren geassocieerd met werkparticipatie.
  • Full tekst originele artikelen of systematische reviews over beloop, met >3 maanden follow-up:
    • prospectieve cohortstudies;
    • uitkomst: pijn en andere neurologische verschijnselen, beperkingen, kwaliteit van leven, werkparticipatie.
  • Volwassenen (≥ 18 jaar).
  • Klinische diagnose: lumbosacraal radiculair syndroom.
  • Conservatieve behandeling voor LRS/gepubliceerd in 2005 of later.
  • Nederlands of Engels.

 

Exclusie indien studies deelnemers beschreven met lage rugklachten, stenose, cauda equina syndroom, als er geen aparte data zijn over deelnemers met alleen lumbosacraal radiculair syndroom

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Via snowballing werd er een extra artikel gevonden en zeven studies werden full tekst geraadpleegd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies (een systematische review en vier overige studies) definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Een systematische review (Oosterhuis, 2019) beschrijft drie relevante studies (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013), de studie van Jensen (2011) is middels snowballing toegevoegd. Vanwege het beperkte aantal studies is ervoor gekozen om de individuele studies uit de systematische review (Oosterhuis, 2019) te beschrijven.

 

In totaal zijn er vier onderzoeken (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013; Jensen, 2011) in de literatuuranalyse opgenomen. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

  1. Atlas SJ, Chang Y, Keller RB, Singer DE, Wu YA, Deyo RA. The impact of disability compensation on long-term treatment outcomes of patients with sciatica due to a lumbar disc herniation. Spine. 2006 Dec 15;31(26):3061-9.
  2. Atlas SJ, Chang Y, Kammann E, Keller RB, Deyo RA, Singer DE. Long-term disability and return to work among patients who have a herniated lumbar disc: the effect of disability compensation. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jan;82(1):4-15.
  3. Evans RL, Maiers MJ, Bronfort G. What do patients think? Results of a mixed methods pilot study assessing sciatica patients' interpretations of satisfaction and improvement. J Manipulative Physiol Ther. 2003 Oct;26(8):502-9. PubMed PMID: 14569216.
  4. Grøvle L, Haugen AJ, Keller A, Ntvig B, Brox JI, Grotle M. Prognostic factors for return to work in patients with sciatica. Spine J. 2013 Dec;13(12):1849-57.
  5. Jensen, L. D., Frost, P., Schiøttz‐Christensen, B., Maribo, T., Christensen, M. V., & Svendsen, S. W. (2011). Predictors of vocational prognosis after herniated lumbar disc: a two‐year follow‐up study of 2039 patients diagnosed at hospital. Spine (Phila Pa 1976), 36(12), E791‐7.
  6. Oosterhuis T, Smaardijk VR, Kuijer PPF, Langendam MW, Frings-Dresen MHW, Hoving JL. Systematic review of prognostic factors for work participation in patients with sciatica. Occup Environ Med. 2019 Jul 11. pii: oemed-2019-105797. doi: 10.1136/oemed-2019-105797.
  7. Oosterhuis T, Smaardijk VR, Kuijer PPF, Hoving JL, Frins-Dresen M (Coronel Instituut). Actualisatie wetenschappelijke kennis en inzichten over het lumbosacraal radiculair syndroom. Amsterdam. 2016.
  8. Ong BN, Konstantinou K, Corbett M, Hay E. Patients' own accounts of sciatica: a qualitative study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 1;36(15):1251-6. doi: 10.1097/BRS.0b013e318204f7a2. PubMed PMID: 21343854.
  9. Schaafstra, A., Spinnewijn, W., Bons, S., Borg, M., Koes, B., Ostelo, R., Spijker‐Huiges, A., Burgers, J., Bouma, M., & Verburg, A. (2015). NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. (Tweede herziening). Huisarts Wet, 58(6), 308‐20.

Evidence tabellen

Risk of bias assessment

Studie

Studieparticipatie

Studieverloop

Meting prognostische factoren

Meting uitkomstmaat

Statistische analyse

Atlas, 2000

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Atlas, 2006

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

GrØvle 2013

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Jensen 2011

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Johansson, 2010

Chirurgisch behandelde populatie.

O’Donnell, 2017

Chirurgisch behandelde populatie.

Puolakka,2008

Chirurgisch behandelde populatie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2020

Laatst geautoriseerd : 21-09-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Advies ten aanzien van werk

NVN

2020

2025

1x 5 jaar

NVN

Publicatie NVAB-richtlijn

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap

  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

  • Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
  • Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
  • Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
  • Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
  • Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
  • Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
  • Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
  • Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
  • Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
  • Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
  • Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
  • Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
  • Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie?

Boerman

neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis

lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle
Voorzitter pijngroep NVN

geen

geen

geen

geen

geen

20-6-2018

Geen actie

Brouwer

Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+

Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen.

12-6-2018

Geen actie
Werkgroeplid zal geen vraag over de organisatie van zorg uitwerken.

Buddeke

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie

de Haan

Orthopaedisch chirurg, Amphia breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-6-2018

Geen actie

de Schepper

Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek

geen

1-5-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Henneman

Radiolooog MUMC+, Maastricht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-12-2019

Geen actie

Hoving

Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

geen

geen

geen

geen

Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB.

geen

2-7-2018

Geen actie

Kingma

Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

11-6-2018

Geen actie

Lamberts

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie

Smeets

Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte)
Revalidatiearts, Libra Revalidatie en Audiologie (0.7 fte) tot 1-10-18
Vanaf 1-10-18 CIR 0.6

Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald)
Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patientenvereniging de Wervelkolom (Onbetaald)

geen

geen

Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn.

Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie

geen

8-6-2018

Geen actie

Staal

Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte),
Senior onderzoeker Radboudumc IQ-healthcare (0,2 fte)

 -Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie

ter Meulen

Neuroloog zaans MC
Neuroloog OLVG

Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc

geen

27-6-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Terheggen

Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte)

Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald)

geen

Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS

geen

geen

geen

3-7-2018

Geen actie

Thomassen

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-7-2018

Geen actie

Vleggeert

Neurochirurg LUMC, (1,0 fte)
Neurochirurg Spaarne Gasthuis, (0,4 fte)

 - Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald)
- Examencommissie faculteit Geneeskunde Leiden, (onbetaald)
- Faculty voor Eurospine, (onbetaald)
- Faculty voor Spine section EANS, (onbetaald)
-Faculty voor CSRS Europe, (onbetaald)
-Reviewer verschillende spine tijdschriften, (onbetaald)
-Voorzitter commissie communicatie NVvN, (onbetaald)
-Lid Kwaliteitscommissie NVvN, (onbetaald)

geen

geen

Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds).

geen

geen

25-4-2018

Geen actie


Indien er een vraag over epiduraal-injecties in de richtlijn wordt opgenomen zal het betreffende werkgroeplid geen voortrekker zijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.