Voor het beantwoorden van de vraag wat de specialist kan adviseren ten aanzien van werk kan gebruik gemaakt worden van prognostisch en therapeutisch onderzoek, en tevens naar kwalitatief onderzoek op het gebied van het patiëntenperspectief. Voor een uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar een recente evidence update over LRS en werk (Oosterhuis, 2019).

1. Uitkomstmaat return to work (terugkeer naar werk)

2. Uitkomstmaat Verzuim

Beschrijving studies

In een observationeel cohort (Atlas, 2000) uit de Verenigde Staten beschrijft 440 patiënten met uitstralende pijn en vastgestelde HNP. De follow-up was 4 jaar en na deze follow-up was 51% van de patiënten geopereerd. In een vervolgartikel (Atlas, 2006) over dezelfde studiepopulatie werden 394 patiënten beschreven. Gemiddelde leeftijd was 40 jaar en 34% van de patiënten was vrouw. De follow up betrof 10 jaar.

In een prospectieve cohortstudie uit Noorwegen (Grøvle, 2013) werden 466 patiënten beschreven die conservatief behandeld werden voor LRS. De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 43,6 jaar en de populatie bestond uit iets meer vrouwen dan mannen (56% vrouw). De follow-up bedroeg 2 jaar.

In een cohortstudie (Jensen, 2011) uit Denemarken werden 2039 mensen beschreven met een lumbale hernia. Er werd gebruik gemaakt van registerdata en de follow-up bedroeg 2 jaar. 60% van deze patiënten was conservatief behandeld, 40% was geopereerd.

Resultaten

1. Uitkomstmaat return to work (terugkeer naar werk)

Deze uitkomstmaat is in drie studies beschreven (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013). Prognostische factoren voor de terugkeer naar werk werd in één studie alleen bij conservatief behandelde patiënten beschreven (Grøvle, 2013) bij 362 patiënten. Grøvle beschreef twee subgroepen, namelijk zelf-gerapporteerde terugkeer (uit een primaire studie) naar werk (N=237) en cijfers over terugkeer naar werk gebaseerd op administratieve data (N=125). In de beide studies van Atlas (Atlas, 2000; Atlas, 2006) werd alleen zelf-gerapporteerde terugkeer naar werk beschreven. Hierbij moet vermeld worden dat alle studies een gemengde populatie beschreven van patiënten die conservatief en/of chirurgisch waren behandeld.

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – sterke voorspellers

In de zelf-rapportage groep bleek een negatieve Straight Leg Raise Test met een OR 0,44 (95% BI 0,20 tot 0,95) en lagere leeftijd na een follow-up van 10 jaar met een OR 0,42 (0,3 tot 0,58) een sterke voorspeller voor een snellere terugkeer naar werk. Zie tabel 1 voor meer informatie.

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – minder sterke voorspeller

Minder sterke voorspellers waren jongere leeftijd (na 2 & 4 jaar follow-up), een betere algemene gezondheid, lagere intensiteit van de lage rugpijn, een betere fysieke functie, lagere ‘bothersomeness’ score en minder fear avoidance gedachten. Zie tabel 1 voor meer informatie.

Zelf-rapportage/primaire studie terugkeer naar werk – geen voorspeller

De volgende factoren waren geen significante voorspeller voor terugkeer naar werk: geslacht (na 2 jaar follow-up), Quebec classificatie, frequentie van lage rugpijn en mentale gezondheid.

Bewijskracht van de literatuur – zelf gerapporteerde data/primaire studie

De bewijskracht voor alle factoren is met twee niveaus verlaagd gezien de kleine patiëntaantallen en het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet (-1). Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Administratieve data terugkeer naar werk

Minder sterke voorspellers voor snellere terugkeer naar werk volgens administratieve data kwamen deels overeen met die voor zelf‐gerapporteerde data. Dit betrof een lagere ‘bothersomeness’ score (OR 0,94 (95%BI 0,90 tot 0,99)) en minder fear avoidance gedachten (OR 0,97 (95%BI 0,95 tot 0,99)). Andere minder sterke voorspellers waren minder dan 3 maanden uitstralende pijn (OR 0,63 (95%BI 0,42 tot 0,93)), voor de eerste keer uitstralende pijn hebben (OR 0,66 (95%BI 0,44 tot 1,00)), en minder rugpijn (OR 0,99 (95%BI 0,99 tot 1,00)). Leeftijd en geslacht waren geen significante voorspellers voor terugkeer naar werk na 2 jaar volgens administratieve data. (GRADE Laag)

Tabel 1 Uitkomstmaat terugkeer naar werk: overzicht prognostische factoren

Bewijskracht van de literatuur – administratieve data

De bewijskracht voor alle factoren is met drie niveaus verlaagd gezien de kleine patiëntaantallen (-, imprecisie) en het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (-1, indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet (-1). Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

2. Uitkomstmaat verzuim

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jensen, 2011) bij 2039 patiënten. Ongeveer 42% (N=864) van de patiënten is geopereerd. Werkverzuim werd gemeten als minder dan 40 weken gewerkt hebben in het tweede jaar na het begin van LRS klachten, gemarkeerd door een ziekenhuisopname of polibezoek.

• Sterke voorspellers, in een Deense populatie, waren het hebben van ongeschoold lichamelijk werk (HR=2,08; 95%BI 1,53 tot 2,83) en minder dan 40 weken per jaar gewerkt hebben 2 jaar voor het ontstaan van LRS klachten (HR=2,13; 95%BI 1,85 tot 2,46). (tabel 2)
• Minder sterke voorspellers voor werkverzuim in dezelfde Deense populatie waren vrouwelijk geslacht, niet-Deense etniciteit, geschoold lichamelijk werk of semi‐academisch werk. De Hazard risicofactoren varieerden van 1,22 tot 1,91. (tabel 2)
• Leeftijd was geen significante voorspellers voor werkverzuim.

Tabel 2. Uitkomstmaat verzuim: overzicht prognostische factoren

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor alle factoren is met twee niveau’s verlaagd vanwege het feit dat een substantieel deel van de populatie een operatie heeft ondergaan (-1, indirectheid) en beperkingen in de onderzoeksopzet. Vanwege het studiedesign en de prognostische vraagstelling is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van het richtlijn Lagerug klachten van de NVAB (verwacht 2020) en van het rapport ‘Actualisatie wetenschappelijke kennis en inzichten over het lumbosacraal radiculair syndroom’ van het Coronel Instituut (Oosterhuis, 2016) en een recente update daarvan (Oosterhuis, 2019). In de NVAB-richtlijn is er een systematische literatuursearch verricht. De resultaten van deze literatuursearch zijn gebruikt om een literatuuranalyse uit te voeren voor de populatie van de NVN-richtlijn Lumbosacraal Radiculair syndroom. Het ging om de volgende zoekvraag:

Wat zijn prognostische factoren bij patiënten met LRS voor werkgerelateerde uitkomsten?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte terugkeer naar werk, werkbehoud en verzuim voor de besluitvorming, cruciale uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Minimaal klinisch relevant verschil

Voor het vaststellen van klinische relevantie, de zogenaamde minimal clinically important difference (MCID), heeft de werkgroep zich gebaseerd op het artikel van Ostelo (2008), waar een 20% tot 30% verbetering ten opzichte van de baseline meting als minimaal klinisch relevant verschil wordt aangehouden (within-group change; verschil binnen een groep). De werkgroep is echter geïnteresseerd in between-group changes (verschil tussen twee groepen). Een verschil van 20-30 % tussen groepen werd door de werkgroep als (te) groot bestempeld. De werkgroep heeft besloten om een verschil van 10% aan te duiden als minimaal klinisch relevant verschil. Dit komt grofweg overeen met een verschil van één op de visuele analoge schaal (VAS-schaal: 0 tot 10), één op de numeric rating scale (NRS-schaal: 0 tot 10), drie op de Roland Disability Questionnaire (0 tot 24) en 10 op de oswestry disability (ODI) index (schaal 0 tot 100). Bij risk ratio’s en odds ratio’s worden de grenzen 0,91 en 1,1 aangehouden.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline en Embase is door de werkgroep van de richtlijn Lage rugklachten van de NVAB op 30 november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar gerandomiseerde studies die terugkeer naar werk, werkverzuim en werkbehoud beschreven bij patiënten met LRS.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Full-tekst originele artikelen: prospectieve cohort studies over prognostische factoren:
  • uitkomst: een maat voor werkparticipatie zoals ziekteverzuim en terugkeer naar werk;
  • alle mogelijke predictoren geassocieerd met werkparticipatie.
• Full tekst originele artikelen of systematische reviews over beloop, met >3 maanden follow-up:
  • prospectieve cohortstudies;
  • uitkomst: pijn en andere neurologische verschijnselen, beperkingen, kwaliteit van leven, werkparticipatie.
• Volwassenen (≥ 18 jaar).
• Klinische diagnose: lumbosacraal radiculair syndroom.
• Conservatieve behandeling voor LRS/gepubliceerd in 2005 of later.
• Nederlands of Engels.

Exclusie indien studies deelnemers beschreven met lage rugklachten, stenose, cauda equina syndroom, als er geen aparte data zijn over deelnemers met alleen lumbosacraal radiculair syndroom

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Via snowballing werd er een extra artikel gevonden en zeven studies werden full tekst geraadpleegd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies (een systematische review en vier overige studies) definitief geselecteerd.

Resultaten

Een systematische review (Oosterhuis, 2019) beschrijft drie relevante studies (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013), de studie van Jensen (2011) is middels snowballing toegevoegd. Vanwege het beperkte aantal studies is ervoor gekozen om de individuele studies uit de systematische review (Oosterhuis, 2019) te beschrijven.

In totaal zijn er vier onderzoeken (Atlas, 2000; Atlas, 2006; Grøvle, 2013; Jensen, 2011) in de literatuuranalyse opgenomen. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.