Spontaan ademend intuberen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van intubatie met behoud van spontane ademhaling ten opzichte van intubatie met algehele anesthesie en verslapping bij de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK?
Aanbeveling
Beschouw luchtwegmanagement van een vitaal bedreigde patiënt buiten de OK als een zeer hoog risico procedure, ongeacht de gekozen intubatie techniek (wakker, gesedeerd spontaan ademend of RSI). De spontaan ademende technieken zijn zeker niet automatisch eenvoudiger of veiliger. Dit hangt sterk af van de ervaring ermee.
Voor een gesedeerd spontaan ademende patiënt bestaan vooral relatieve indicaties die zich in het fysiologische domein bevinden; verwachte moeizame resuscitatie (bijv. op basis van rechterventrikelfalen of een ernstige aortaklepstenose).
Voor een wakker fiberoptische intubatie is de indicatie vooral anatomisch.
De inschatting welke techniek voor deze patiënt het meest geschikt is, is complex en multifactorieel en vereist ruime ervaring. Derhalve is dit in de basis een beslissing aan bed voor een medisch specialist met voldoende ervaring in de voorgenomen techniek en alternatieven.
Maak lokale afspraken waarin de plaats en indicatie van wakkere intubatie of spontaan ademende intubatie in het luchtwegmanagement van vitaal bedreigde patiënten buiten de OK omschreven wordt, alsook de verantwoordelijkheden. Uitgangspunt is dat deze afweging gemaakt wordt en in de basis ook uitgevoerd wordt door een medisch specialist (of fellow in het laatste jaar van de opleiding) met voldoende ervaring in de voorgenomen techniek en alternatieven.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het intuberen met behoud van spontane ademhaling bij de vitaal bedreigde patiënten bij intubatie buiten de operatiekamer. De gunstige en ongunstige effecten van spontaan ademend intuberen werden vergeleken met intuberen onder algehele anesthesie en neuromusculaire blokkade (verslapping). Als cruciale uitkomstmaat werden hypotensie, bradycardie, cardiaal arrest en hypoxie meegenomen. Als belangrijke uitkomstmaten is gekeken naar aspiratie, mortaliteit, first-pass succes, schade aan stembanden of farynx en pijn. Er is één retrospectieve observationele studie gevonden die wakkere intubatie, slapend spontaan ademende intubatie en rapid sequence intubation (RSI) vergeleek. De bewijskracht van de cruciale uitkomstmaat is zeer laag, door imprecisie vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen of weinig events. De uitkomstmaten bradycardie en cardiaal arrest werden niet gerapporteerd. Hier ligt een kennislacune. Bij de belangrijke uitkomstmaten was first-pass succes en schade aan stembanden of farynx was de bewijskracht zeer laag door risico op bias en een kleine patiëntenpopulatie. Aspiratie, mortaliteit en pijn werd niet gerapporteerd.
De literatuur kan onvoldoende richting geven aan de besluitvorming omtrent spontaan ademend intuberen van vitaal bedreigde patiënten buiten de OK. Dat betekent dat de aanbevelingen met betrekking tot wakker of spontaan ademend intuberen allen beperkt zijn tot het niveau “expert opinion”.
Rapid Sequence Intubatie (RSI), waaronder in dit verband alle varianten van anesthesie en neuromusculaire blokkade gefaciliteerde intubatie geschaard worden, wordt, zeker bij een vitaal bedreigde patiënt buiten de operatiekamer, beschouwd als een hoog tot zeer hoog risico procedure met een lange leercurve. Om die reden wordt soms naar de wakkere of spontaan ademende intubatie gekeken als veiliger alternatief. Het is goed te realiseren dat de literatuur hier dus géén ondersteuning en de expert opinion beperkte ondersteuning voor biedt.
In de werkgroep is consensus dat spontaan ademende intubatie of wakker spontaan ademende intubatie technisch en op diverse andere vlakken vaak lastiger is dan een intubatie met gebruik van sedatie en neuromusculaire blokkade. Een plaats als standaard techniek is dan ook niet op zijn plaats.
De overwegingen die kunnen leiden tot een (wakker) spontaan ademende intubatie zijn complex en de toepassing ervan dient dan ook beperkt te blijven tot ervaren zorgverleners die beide technieken beheersen en onderbouwd op specifieke indicatie de ene of juist de andere techniek kunnen toepassen.
De achterliggende redenering is dat gebruik van de wakkere en/of spontaan ademende intubatie niet eenduidig risico’s vermindert ten opzichte van de gesedeerde en verslapte intubatie, maar wel een hogere complexiteit aan (niet-)technische vaardigheden vereist en een hoger risico op (niet levensbedreigende) schade aan de patiënt in zich draagt.
Vaak wordt een reductie in dosering of het geheel vermijden van sedativa, welke in vitaal bedreigde patiënten zonder uitzondering negatieve hemodynamische consequenties hebben, genoemd als voordeel. Het is echter ook bekend dat de hemodynamische consequenties van sedativa in ervaren handen goed te mitigeren zijn. De risicoreductie die hiermee te realiseren is hangt dus sterk af van de klinische ervaring van het team met de resuscitatie van vitaal bedreigde patiënten. Bij het geheel vermijden van sedativa is niet alleen sprake is van een spontaan ademende, maar van een volledig wakkere intubatie. Dit is een separate techniek met een ander indicatiegebied, welke verderop kort besproken wordt.
Het uit fysiologische overwegingen volledig weglaten van anesthetica kan in zeldzame gevallen geïndiceerd zijn (zowel spontaan ademend als met verslapping), maar zit zo specifiek in het expert management domein dat deze richtlijn hier geen uitspraak over doet.
Een tweede voordeel zou het vermijden van neuromusculaire blokkade zijn. Dit zou “de weg terug” (terugkeer naar een wakkere, respiratoir sufficiënte patiënt) mogelijk maken bij een potentiële anatomisch moeilijke luchtweg. Hoewel dit theoretisch zou kunnen kloppen, gaat het voorbij aan het fundamentele verschil tussen intubatie van een vitaal bedreigde patiënt en een geplande intubatie. De primaire indicatie voor de intubatie van een vitaal bedreigde patiënt is immers dat luchtwegbeveiliging en/of invasieve respiratoire ondersteuning nodig zijn. Daarmee is de weg terug zo goed als nooit een realistische optie. Het onterecht theoretisch openhouden van “de weg terug” leidt tot schijnveiligheid en is ongewenst omdat het geïndiceerde interventies (bijv. meer ervaren hulp inschakelen of een chirurgische noodluchtweg) vertraagt.
Vanuit de anesthesiologische literatuur is bekend dat het niet toedienen van neuromusculaire blokkade bij intubatie leidt tot een sterk verhoogd (tot 5-voudig) risico op objectiveerbare stembandschade en een hogere incidentie van suboptimale intubatie condities. Beide verschillen nemen af met de toenemende ervaring van de intubator en met de diepte van de anesthesie en zijn mogelijk niet te extrapoleren naar de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK.
Een derde voordeel is de verminderde hemodynamische instabiliteit door behoud van negatieve intrapleurale druk en hiermee een optimaler behoud van cardiale preload. Hoewel dit theoretisch klopt zal bij vitaal bedreigde patiënten welke (wakker) spontaan ademend geïntubeerd worden na intubatie vrijwel altijd PEEP en een vorm van ondersteuning toegepast worden, waarbij de negatieve druk minder negatief wordt. Dat laat onverlet dat dit voor geselecteerde patiënten een relevant verschil in hemodynamische (in)stabiliteit kan opleveren. Het voordeel is er dus wel, maar is niet uniform en het vereist uitgebreid inzicht in- en kennis van de cardiopulmonale fysiologie om een en ander correct in te schatten.
Een laatste risicoreductie ligt in de verminderde tijdsdruk omdat er geen sprake is van apnoe en de patiënt zichzelf dus tot op zekere hoogte oxygeneert en ventileert. Dit veronderstelt wel dat de indicatie voor intubatie en ventilatie ook nog enige tijdsreserve hebben. De (wakker) spontaan ademende procedure neemt immers meer tijd dan een techniek met anesthesie en neuromusculaire blokkade. Als die tijd er niet meer is, zoals bijvoorbeeld bij een patiënt met een totale luchtwegobstructie of een terminaal respiratoir insufficiënte patiënt op basis van de onderliggende ziekte, zal dus vaak alsnog een techniek inclusief neuromusculaire blokkade gebruikt moeten worden. Inclusief acceptatie van de additionele risico’s.
De wakkere spontaan ademende intubatie wordt binnen de anesthesiologie op OK primair ingezet bij een anatomisch moeilijke luchtweg. Dit kan ook buiten de OK toegepast worden, dan veelal in een acute setting. De wakker fiberoptische intubatie (WFI) geldt, samen met de tracheotomie onder lokale anesthesie, als gouden standaard binnen de anesthesiologische literatuur. Daarbij geldt dan wel de beperking dat het anatomische probleem niet (diep) subglottisch moet zitten. Uit diezelfde anesthesiologische literatuur blijkt ook dat de succeskans van een flexibel fiberoptische intubatie aanzienlijk afneemt met de diepte van de toegepaste sedatie. Het is dus een techniek die veilig is, maar bij uitstek geschikt voor wakkere patiënten met een anatomische moeilijkheid. Een fundamenteel ander type patiënt dan de gesedeerde, maar spontaan ademende vitaal bedreigde patiënt buiten de OK, waar vanwege fysiologische moeilijkheid gekozen wordt voor een gesedeerd spontaan ademende intubatie.
Het is goed te realiseren dat voor de populatie van patiënten met ruimte innemende processen in of om de lagere luchtweg, dus ruim onder de glottis, een zeer specialistische en multidisciplinaire benadering inclusief chirurgische hoofdbehandelaar (in het algemeen een KNO-arts, schildklierchirurg of thoraxchirurg) vereisen.
Beide wakkere technieken vereisen een (enigszins) coöperatieve patiënt en enige respiratoire reserve vanwege de langere tijdsduur. Dat maakt de techniek minder geschikt voor zeer tijdskritische spoedintubaties. Ook hebben beide technieken een eigen leercurve, welke niet noodzakelijkerwijs korter of sneller is dan de leercurve voor een anesthesie en neuromusculaire blokkade gefaciliteerde intubatie waarbij primair met videolaryngoscopie geïntubeerd wordt.
Voor de fysiologische moeilijke luchtweg is er op basis van de literatuur dus geen uniform voordeel van de wakkere of spontaan ademende intubatie ten opzichte van een gesedeerde en verslapte intubatie. Desondanks heeft wakkere of spontaan ademende intubatie wel een plaats in het management van vitaal bedreigde patiënten buiten de OK, zei het niet als standaard en alleen in ervaren handen.
De combinatie van het type patiënt met de expertise van het betrokken team kunnen leiden tot de inschatting dat een (wakker) spontaan ademende intubatie voor deze patiënt beter is. Dit is een complexe inschatting die gemaakt moet worden door een zorgverlener die ervaren is in beide technieken (zowel gesedeerd/verslapt als al of niet wakker spontaan ademend).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De beslissing over de specifieke wijze van intubatie is ten eerste een zuiver medische, die ook nog eens niet goed in een protocol te vangen is. De patiënt en zijn of haar naasten heeft derhalve geen relevante stem in deze keuze, Dat geldt nadrukkelijk alleen voor de wijze van intuberen en niet voor de beslissing óm al of niet te intuberen (waarbij patiënt en zijn of haar naasten nadrukkelijk wél betrokken dienen te worden voor zover de tijd dat toelaat).
Kosten (middelenbeslag)
Er is een relatief verwaarloosbaar verschil in kosten tussen de verschillende technieken. Dit betreft voor deze indicatie géén relevant verschil.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Intubatie is tegelijkertijd hoeksteen en heet hangijzer in alle acute zorgsystemen. Van alle procedures die bij vitaal bedreigde patiënten uitgevoerd worden, draagt acute intubatie het hoogste risico op complicaties in zich. Zeker bij vitaal bedreigde patiënten zullen opleiding, veiligheid en kwaliteit van zorg altijd op gespannen voet blijven staan, waarbij een balans gezocht moet worden. Dat betekent dat de meest ervaren clinicus ter plaatse een inschatting zal moeten maken van de kwetsbaarheid en (gebrek aan) fysiologische reserve bij deze specifieke patiënt. Op basis daarvan moet besloten worden of additionele hulp nodig is, of andersom; of het mogelijk is een relatief minder ervaren collega een opleidingsmoment te bieden. De consensus in de werkgroep is dat die balans pas met uitgebreide ervaring goed te vinden is.
Uitgangspunt is dan ook dat de beslissing om te intuberen en de beslissing hoe dit gaat gebeuren, evenals de uitvoer van de intubatie door een staflid of fellow in het laatste jaar van de opleiding aan bed gemaakt wordt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Omdat er slechts één kleine retrospectieve studie is gevonden, kon de literatuur geen richting geven aan de besluitvorming omtrent intuberen met behoud van spontane ademhaling bij de vitaal bedreigde patiënt. Het is belangrijk om de ervaring van de intubator en patiëntfactoren mee te laten wegen in het besluit voor de intubatietechniek. In lokale richtlijnen moet beschreven staan wanneer een wakkere intubatie of spontaan ademende intubatie geïndiceerd is.
Onderbouwing
Achtergrond
Luchtwegmanagement buiten de operatiekamer wordt gedaan door een palet van clinici met een wisselende ervaring, exposure en skillset met betrekking tot luchtwegmanagement. Een van de fundamentele keuzes met betrekking tot intuberen is of de patiënt spontaan blijft ademen tijdens de procedure danwel dat de patiënt volledig verslapt wordt en dus volledig beademd moet worden (en een apneuische periode door moet).
Spontaan ademend intuberen heeft op theoretische gronden voordelen zoals het verminderen van hemodynamische instabiliteit door minder of geen sedatie, maar onduidelijk is of dit zich hier ook daadwerkelijk wetenschappelijk bewijs voor bestaat en wat dan de positie van spontaan ademend intuberen is ten opzichte van verslapt. Bij welke ziektebeelden of situaties biedt dit voordelen en wanneer heeft het geen meerwaarde of zou het zelfs afgeraden moeten worden?
Conclusies
Critical outcomes
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of hypotension when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Trakulsrichai, 2009. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of bradycardia when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of cardiac arrest when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Trakulsrichai, 2009. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of hypoxia when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: - |
Important outcomes
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of aspiration in critically ill patients who are intubated outside the operating room when compared with intubation under general anesthesia.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intubation while spontaneously breathing on mortality in critically ill patients who are intubated outside the operating room when compared with intubation under general anesthesia.
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intubation while spontaneously breathing on first pass success when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Trakulsrichai, 2009. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intubation while spontaneously breathing on the incidence of damage of vocal cords and pharynx when compared with intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Trakulsrichai, 2009. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intubation while spontaneously breathing on pain in critically ill patients who are intubated outside the operating room when compared with intubation under general anesthesia.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Trakulsrichai (2009) performed a retrospective observational study of intubation with an awake protocol versus a sedation-only protocol versus a rapid sequence induction (RSI) protocol. Patients older than 15 years old and in need of orotracheal intubation in emergency department were eligible. Patients were excluded if they were completely unresponsive or near dead or if they had the anatomic structures that were difficult to mask ventilate and intubate (e.g., distorted maxillofacial anatomy). A total of 20 patients were intubated with the awake protocol, 21 with the sedation-only protocol and 37 with the RSI protocol. The outcomes included the overall success rate, the success rate within one attempt, the success rate within two attempts, and the overall immediate complication rates for orotracheal intubations.
There were some concerns regarding the risk of bias as the intubator (last year medical student or the first-year emergency medicine resident) could choose the method of intubation by themselves.
For the current analysis, only the awake intubation group and the RSI group were compared.
Results
Hypotension
Trakulsrichai (2009) defined hypotension as systolic blood pressure <90 mmHg or decreasing >20%. In the spontaneously breathing group, hypotension was observed in 0 out of 20 (0%) patients, compared to 2 out of 37 (5.4%) in the RSI group (relative risk (RR) 0.36, 95% CI 0.02 to 7.19).
Bradycardia
Trakulsrichai (2009) reported no quantitative data on bradycardia. However, the authors mention “one new arrhythmia complication (Bigeminy Premature Ventricular Cardiac Activity) was recorded only in the RSI group.” No incidence of severe arrhythmia was observed.
Cardiac arrest
Trakulsrichai (2009) found no incidence of cardiac arrest during intubation (risk difference 0.00, 95% CI -0.07 to 0.07).
Hypoxia
The outcome measure hypoxia was not reported.
Aspiration
The outcome measure aspiration was not reported.
Mortality
The outcome measure mortality was not reported.
First pass success
Trakulsrichai (2009) observed a first pass success in 7 out of 20 (35%) patients in the spontaneously breathing group, compared to 35 out of 37 (95%) patients in the RSI group (RR 0.37, 95% CI 0.20 to 0.68).
Damage to vocal cords or pharynx
Trakulsrichai (2009) observed damage to vocal cords or pharynx in 6 out of 20 (30%) patients in the spontaneously breathing group, and 0 out of 37 (0%) patients in the RSI group (RR 23.52, 95% CI 1.39 to 397.28)
Pain
The outcome measure pain was not reported.
Level of evidence of the literature
For all outcome measures, the level of evidence was based on a retrospective observational study and therefore started at low.
The level of evidence regarding the outcome measure hypotension was downgraded by one level to VERY LOW because the confidence interval crossed both thresholds for clinical relevance and because of a very low number of events (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure bradycardia could not be assessed, as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure cardiac arrest was downgraded by one level to VERY LOW because no events were reported (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measures hypoxia could not be assessed, as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure aspiration could not be assessed, as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure mortality could not be assessed, as this outcome measure was not reported.
The level of evidence regarding the outcome measure first pass success was downgraded by one level to VERY LOW because of study limitations (risk of bias, -1); and the small number of included patients (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure damage to vocal cords and pharynx was downgraded by one level to VERY LOW because of study limitations (risk of bias, -1); and a very low number of events (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure pain could not be assessed, as this outcome measure was not reported.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the benefits and harms of intubation while spontaneously breathing versus intubation under general anesthesia in critically ill patients who are intubated outside the operating room?
| P: |
Critically ill patients who are intubated outside the operating room |
| I: |
Intubation while spontaneously breathing |
| C: |
Intubation under general anesthesia |
| O: |
Hypotension, bradycardia, cardiac arrest, hypoxia, aspiration, mortality, first pass success, damage to vocal cords or pharynx, pain |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered hypotension, bradycardia, cardiac arrest, and hypoxia as critical outcome measures for decision making; and aspiration, mortality, first pass success, damage to vocal cords or pharynx, and pain as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined 5% as a minimal clinically (patient) important difference for mortality and cardiac arrest (relative risk <0.95 or >1.05). First-pass success was considered clinically relevant with a difference of 10% (relative risk <0.91 or >1.10).
For other dichotomous outcomes, 25% difference was considered clinically relevant (relative risk <0.80 or >1.25; risk difference <-0.25 or >0.25), i.e. hypotension, bradycardia, hypoxia, aspiration, damage to vocal cords or pharynx. For pain, a mean difference of 1 point on a 10-point scale was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2008 until September 13th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 273 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled studies, systematic reviews thereof or comparative observational studies, comparing intubation while spontaneously breathing with intubation under general anesthesia, reporting the predefined outcome measurements.
Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Trakulsrichai S, Sundarathiti P, Chalermdamrichai P, Palasatien I, Rattanasiri S, Chatchaipun P, Hathirat S. An observation study of rapid sequence, awake and sedation-only intubations in an emergency department in Thai patients. J Med Assoc Thai. 2009 Aug;92(8):1022-7. PMID: 19694325.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Trakulsrichai, 2009 |
Type of study: Retrospective observational study
Setting and country: tertiary teaching hospital emergency department, Thailand
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: patients older than 15 years old and needed orotracheal intubation in ED
Exclusion criteria: patients who were completely unresponsive or near dead patients or patients who had the anatomic structures that were difficult to mask ventilate and intubate (e.g., distorted maxillofacial anatomy).
N total at baseline: Intervention 1: 20 Intervention 2: 21 Control: 37
Important prognostic factors2: For example age (SD): I1: 65.45 (19.27) I2: 64.71 (16.66) C: 61.56 (17.97)
Sex: I1: 50% M I2: 66.7% M C: 51.4% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Intervention 1: Awake protocol did not use any drugs to facilitate tracheal intubation
Intervention 2: Sedation-only protocol used only a sedative drug to facilitate tracheal intubation.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
RSI protocol combined administration of a pretreatment agent (mostly fentanyl), an induction agent (mostly etomidate), and a neuromuscular blocking agent (mostly succinylcholine) after preoxygenation. |
Length of follow-up: All outcomes were intubation-related, therefore no lengthy follow-up was required
Loss-to-follow-up: Not applicable
Incomplete outcome data: None
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
First pass success I1: 7/20 (35%) I2:13/21 (62%) C:35/37 (95%)
Damage to vocal cords or pharynx I1: 6/20 (30%) I2: 5/21 (23.8%)
Hypotension (defined by systolic blood pressure < 90 mmHg or decreasing >20%): I1: 0/20 I2: 0/21 C: 2/37
Bradycardia: “One new arrhythmia complication (Bigeminy Premature Ventricular Cardiac Activity) was recorded only in the RSI group.” “no incidence of severe arrhythmia was found.”
Cardiac arrest: “No incidence of cardiac arrest during intubation was found” |
Author’s conclusions:
RSI method in EDs had the statistically significantly higher success rate, lower immediate complication rate than awake and sedation-only methods in Thai patients. Thus, RSI in EDs can be acceptably used as alternative emergency airway management method in Thai and perhaps in Asian patients.
Note: The sedation-only group (intervention 2) will not be included in the current analysis.
Limitation: Delayed complications e.g. aspiration were not studied. |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Trakulsrichai, 2009 |
No information |
Definitely yes
Reason: a secure record was used. |
Definitely yes
Reason: vital signs were measured at baseline |
No information |
No information |
Definitely yes
Reason: no data was missing |
Definitely yes
Reason: Follow up was sufficient |
Probably no
Reason: method of intubation was chosen by the senior resident or attending staff |
Some concerns
(first pass success, damage to vocal cords and pharynx) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Schnack DT, Kristensen MS, Rasmussen LS. Patients' experience of awake versus anaesthetised orotracheal intubation: a controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2011 Jun;28(6):438-42. doi: 10.1097/EJA.0b013e328343222d. PMID: 21544021. |
Wrong population, wrong outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-02-2025
Laatst geautoriseerd : 23-02-2025
Geplande herbeoordeling : 23-02-2028
De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen heeft de richtlijn onder voorbehoud geautoriseerd.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK.
Werkgroep
Dr. J.A.M. (Joost) Labout (voorzitter tot september 2023), intensivist, NVIC
Drs. J.H.J.M. (John) Meertens (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. P. (Peter) Dieperink (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. M.E. (Mengalvio) Sleeswijk (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Dr. F.O. (Fabian) Kooij, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. Y.A.M. (Yvette) Kuijpers, anesthesioloog-intensivist, NVA
Drs. C. (Caspar) Müller, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. M.E. (Mark) Seubert, internist-intensivist, NIV
Drs. S.J. (Sjieuwke) Derksen, internist-intensivist, NIV
Dr. R.M. (Rogier) Determann, internist-intensivist, NIV
Drs. H.J. (Harry) Achterberg, anesthesioloog-SEH-arts, NVSHA
Drs. M.A.E.A. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dr. C.L. (Christiaan) Meuwese, cardioloog-intensivist, NVVC
Drs. J.T. (Jeroen) Kraak, KNO-arts, NVKNO
Drs. H.R. (Harry) Naber, anesthesioloog, NVA
Drs. H. (Huub) Grispen, anesthesiemedewerker, NVAM
Met ondersteuning van
dr. M.S. Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Caspar Müller |
Anesthesioloog/MMT-arts ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Fabian Kooij |
Anesthesioloog/MMT-arts, Amsterdam UMC |
Chair of the Board, European Trauma Course Organisation |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Achterberg |
SEH-arts, Isala Klinieken, fulltime - 40u/w (~111%) |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
John Meertens |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Secretaris Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Joost Labout |
Intensivist |
Redacteur A & I |
Geen |
Geen restricties. |
|
Marianne Brackel |
Patiëntvertegenwoordiger Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect |
Geen |
Voormalig voorzitter IC Connect |
Geen restricties. |
|
Mark Seubert |
Internist-intensivist, |
Waarnemend internist en intensivist |
Lid Sectie IC van de NIV |
Geen restricties. |
|
Mengalvio Sleeswijk |
Internist-intensivist, Flevoziekenhuis |
Medisch Manager ambulancedienst regio Flevoland Gooi en Vecht / TMI Voorzitter Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Peter Dieperink |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Lid Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Rogier Determann |
Intensivist, OLVG, Amsterdam |
Docent Amstelacademie en Expertcollege |
Geen |
Geen restricties. |
|
Sjieuwke Derksen |
Intensivist - MCL |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Yvette Kuijpers |
Anesthesioloog-intensivist, CZE en MUMC + |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Christiaan Meuwese |
Cardioloog intensivist, Erasmus MC, Rotterdam |
Section editor Netherlands Journal of Critical Care (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek: - REMAP ECMO (Hartstichting) - PRECISE ECLS (Fonds SGS) |
Geen restricties. |
|
Jeroen Kraak |
KNO-arts & Hoofd-halschirurgie |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Huub Grispen |
Anesthesiemedewerker Zuyderland MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Naber |
Anesthesioloog MSB Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en deelname aan de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Ter onderbouwing van de module Aanwezigheid van naaste heeft IC Connect een achterbanraadpleging uitgevoerd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Spontaan ademend intuberen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.