Screening van de moeilijke luchtweg
Uitgangsvraag
Bij welke vitaal bedreigde patiënt dient voorafgaand aan intubatie buiten de operatiekamer extra hulp opgeroepen te worden om complicaties tijdens de procedure te voorkomen of op te lossen?
Aanbeveling
Overweeg het gebruik van de MACOCHA-score bij directe laryngoscopie om in te schatten of hulp nodig is bij acute intubatie van een vitaal bedreigde patiënt buiten de operatiekamer. Ook een fysiologisch moeilijke luchtweg kan een overweging zijn om extra hulp in te schakelen.
Schakel extra hulp in bij een verwachte anatomisch moeilijke luchtweg.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de diagnostische waarde van de MACOCHA-score ten opzichte van andere scores in het voorspellen van een moeilijke intubatie bij patiënten op de intensive care (IC) of spoedeisende hulp (SEH). Vergelijkende studies werden niet gevonden. De literatuur kan daardoor beperkt richting geven aan de besluitvorming. Slechts één artikel (De Jong, 2013) beschreef de diagnostische waarde van de MACOCHA-score bij patiënten op de IC. In deze studie werd de MACOCHA-score (0-12, een hogere score betekent moeilijkere intubatie) ontwikkeld en gevalideerd in een Franse multicenterstudie. Bij een score van 3 of hoger werd 87% van de patiënten correct geclassificeerd, met een negatief voorspellende waarde van 97%, een positief voorspellende waarde van 36% en een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 73% en 89%.
Er werd ook andere literatuur gevonden over de MACOCHA-score, die niet voldeed aan de PICO. Luedike (2015) onderzocht een verkorte MACOCHA voor het voorspellen van moeilijke intubatie door niet-anesthesiologische IC-trainees bij patiënten op de IC (N=134). 86 patiënten (64%) konden in 1 poging worden geïntubeerd. Bij een score van 8 of 9 (de maximumscore) hadden de zorgverleners altijd hulp nodig van een meer ervaren collega. Bij een waarde van 7 kon de score een moeilijke intubatie niet accuraat voorspellen.
Min (2016) vergeleek verschillende methoden om een moeilijke laryngoscopie te voorspellen in patiënten voorafgaand aan een operatie (N=143). Daarbij werden ook de Naguib, LEMON en MACOCHA-score geëvalueerd om moeilijke intubatie te voorspellen. Een score tussen 0 en 3 werd gezien als “grey zone”. 72% van de patiënten bevond zich in deze zone, waarin de score geen voorspellende waarde heeft. 63% van de patiënten in de “grey zone” werd gekenmerkt door moeilijke laryngoscopie.
Bij noodzaak tot spoedintubatie is het van groot belang om de kans op een moeilijke luchtweg in te schatten, zodat vooraf extra maatregelen genomen kunnen worden. Hierbij is het belangrijk dat gebruik gemaakt kan worden van een eenvoudig toepasbaar scoresysteem. De MACOCHA-score maakt gebruik van eenvoudig aan bed te beoordelen parameters en bij een score van 3 of hoger werd 87% van de patiënten correct geclassificeerd met een moeilijke luchtweg met een negatief voorspellende waarde van 98%. Ondanks dat een gradering niet gegeven kan worden vanwege het ontbreken van een directe vergelijking met andere scores, lijkt de MACOCHA een klinisch eenvoudig bruikbare en redelijk scoresysteem, dat het beter lijkt te doen dan de Mallampati alleen of LEMON (De Jong, 2013; Min, 2016). Naast de bekende voorspellers van een moeilijke luchtweg (Mallampati 3 of hoger, OSA, beperkte cervicale mobiliteit, kleine mondopening, korte of juist lange hals, shock en ernstige hypoxemie), voegt de studie van De Jong (2013) een EMV score < 8 toe, alsmede een niet-anesthesioloog als intubator.
De MACOCHA-score is een scoresysteem ontwikkeld en gebaseerd op het gebruik van een directe laryngoscopie en leunt zwaar op de Mallampati score (5 punten). Deze is liggend te bepalen, maar blijft moeilijk om te doen bij een bewusteloze of in ernstige nood verkerende patiënt. De LEMON (gangbaar op de SEH en gebruikt ook Mallampati), leunt meer op uitwendige en fysiognomische kenmerken, is wellicht een meer praktisch scoringssysteem om een moeilijke luchtweg mee te voorspellen. Daarbij is het ook belangrijk te beseffen dat er geen scoresysteem gevalideerd is voor videolaryngoscopie. Ook de upper lip bite test, waarbij een classificering in 3 groepen wordt gemaakt, geeft een schatting op een moeilijke intubatie. Bij de upper lip bite test klasse 3 is bij 60% sprake van een lastige intubatie.
Naast het inschatten van een anatomisch moeilijke luchtweg, dient men, zeker bij acute intubaties, zich voor te bereiden op een fysiologisch moeilijke luchtweg. Overweeg ook sterk om bij situationeel moeilijke luchtwegen extra hulp in te schakelen, denk hierbij aan bijvoorbeeld intubatie op de afdeling (bij reanimatie), bij ernstig (aangezichts)trauma of brandwonden. Om de kans op cardiovasculaire complicaties te verkleinen kunnen voorbereidende maatregelen worden genomen. Denk daarbij aan het optimaliseren van de vullingsstatus bij ondervulde patienten. Start indien mogelijk voor intubatie een noradrenaline perfusor. En wees bedacht op het voorkomen van rechterventrikel overbelasting bij verschillende ziektebeelden en pas hier het vul beleid op aan. Start pre-oxygenatie en behandel een ernstige metabole acidose indien mogelijk. Verschillende strategieën voor optimalisatie zijn beschreven, waaronder het Montpellier protocol (vochtbolus, pre-oxygenatie en RSI), als de mnemonic “ CRASH” (toename (zuurstof) Consumptie, Rechterventrikel falen, Acidose, Saturatie en Hypovolemie/hypotensie). Een andere subpopulatie die een expert approach vereisen, zijn vitaal bedreigde patiënten met subglottische problematiek. Deze patiënten dienen geïdentificeerd te worden, waarna er expert help ingeroepen wordt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het van belang dat een juiste inschatting gemaakt wordt wanneer er extra maatregelen moeten worden genomen. Het is daarbij voor een patiënt niet relevant op basis van welke score deze inschatting gemaakt wordt, omdat geen van deze methodes belastend zijn. Het heeft de voorkeur dat de beste intubator aanwezig is ten tijde van acute intubaties bij de ziekste patiënten.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosten verbonden aan de verschillende scoremethoden, als deze bekend zijn bij de zorgverleners. Het kiezen van een scoremethode die de beste voorspelling geeft van een moeilijke luchtweg, is vanuit het oogpunt van kosten wenselijk, omdat extra maatregelen dan niet te vaak maar ook niet te weinig worden getroffen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De MACOCHA-score is ontwikkeld en gevalideerd op de IC om patiënten met een mogelijk moeilijke luchtweg te detecteren, gebruikmakend van directe laryngoscopie. Deze score is een zeven punten bevattende lijst met eenvoudig verkrijgbare parameters, waaraan geen extra kosten verbonden zijn en die snel vastgesteld kunnen worden. Daarbij moet wel vermeld worden dat de score zwaar leunt op de Mallampati score en juist deze parameter is soms moeilijk of helemaal niet te bepalen in een acute setting vanwege een beperkte mondopening, verminderde bewegelijkheid van de hals of een comateuze toestand van de patiënt. Bij een score kleiner dan 3 is een moeilijke luchtweg niet waarschijnlijk. Nu bij primaire intubatie vaker videolaryngoscopie wordt gebruikt, is de waarde van de MACOCHA mogelijk minder groot. Toch lijkt er een meerwaarde: bij videolaryngoscopie neemt het zicht op de stembanden toe, maar het daadwerkelijk positioneren van de tube kan alsnog lastig zijn door de anatomie van patiënt en juist daarvoor waarschuwt een hoge MACOCHA-score.
Er zijn beperkingen van de MACOCHA-score, waaronder het niet kunnen bepalen van de Mallampati score door bijvoorbeeld een kleine mondopening, nek of hersenletsel of vanwege een comateuze toestand.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Door het ontbreken van vergelijkende studies kon de literatuur geen richting geven aan de besluitvorming omtrent de beste score voor het voorspellen van een moeilijke intubatie. Voor directe laryngoscopie adviseert de werkgroep het gebruik van de MACOCHA-score gezien de eenvoudige toepasbaarheid. De MACOCHA kan ook bij videolaryngoscopie gebruikt worden, maar is daar niet voor bedoeld (MACOCHA leunt zwaar op de Mallampati score en die is bij videolaryngoscopie minder relevant). Bij acute intubaties dient men uit te gaan van een moeilijke luchtweg en moet de meest bedreven, beschikbare intubator aanwezig zijn. Bij de inschatting op een moeilijke luchtweg dient men naast een score, ook te letten op andere kenmerken die intubatie bemoeilijken, zoals een korte nek. Wanneer men een anatomisch moeilijke luchtweg verwacht, is het advies extra hulp in te schakelen voorafgaand aan acute intubaties indien mogelijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Intubatie van acuut zieke patiënten op de Intensive Care (IC) of spoedeisende hulp (SEH) gaat vaker dan op de operatiekamer gepaard met (levensbedreigende) complicaties. Bekende voorspellers van een moeilijke luchtweg zijn een Mallampati van 3 of hoger, obstructief slaap apneu (OSA), beperkte cervicale mobiliteit, een kleine mondopening, een korte of juist lange hals, shock en ernstige hypoxemie.
Er zijn verschillende scoringssystemen die gebruikt worden vlak voor intubatie om het risico op een moeilijke luchtweg in te schatten. Goed bekend zijn de Mallampati, LEMON (maakt gebruik van Mallampati) en de MACOCHA-score (gebruikt eveneens Mallampati). De score wordt gebruikt zodat bij een geschat moeilijke luchtweg maatregelen vooraf genomen kunnen worden, zoals een extra aanwezige specialist (collega intensivist, anesthesioloog of KNO-arts). Hiermee wil men ernstige complicaties als oesofageale intubatie, ernstige hypotensie of hypoxemie, of zelfs een reanimatiesetting voorkomen. Het is onbekend welke score het meest accuraat een moeilijke intubatie kan voorspellen.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding clinical outcomes for the MACOCHA score compared to another score to predict difficult intubation in critically ill patients outside the operating room.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding diagnostic accuracy for the MACOCHA score compared to another score to predict difficult intubation in critically ill patients outside the operating room.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were found that compared the MACOCHA score with another score to identify difficult intubation. De Jong (2013) developed and validated a simplified score for identifying patients with difficult intubation in the intensive care unit (ICU). Data collected in a prospective multicenter study from 1,000 consecutive intubations from 42 ICUs were used to develop a simplified score of difficult intubation, which was then validated externally in 400 consecutive intubation procedures from 18 other ICUs and internally by bootstrap on 1,000 iterations. Seven independent risk factors for a difficult intubation constitute the MACOCHA score (Table 1). Moreover, difficult intubation was strongly associated with potentially life-threatening complications. Unfortunately, the publication by De Jong reported clinical outcomes categorized by general grades of difficulty, , not by MACOCHA score.
Table 1. Elements of MACOCHA score
Score 0 = easy; 12 = very difficult
Results
Clinical outcomes
There were no comparative studies. De Jong (2013) reported complications and mortality according to difficult intubation in the original cohort.
Diagnostic accuracy
No comparative data was available. De Jong (2013) reported an incidence of difficult intubation of 11.3% (113 of 1,000 intubation procedures) in the original cohort and 8% (32 of 400 intubation procedures) in the validation cohort for the MACOCHA score. In the validation cohort, at the cutoff point of three (score three or higher for difficult intubation) determined by ROC analysis, the study reported a sensitivity of 73% and specificity of 89%. This results in a negative and positive predictive value of 97% and 37%, respectively (see Table 2). 87% of patients were correctly classified. Positive and negative likelihood ratio were 6.6 and 0.30, respectively. There were slight discrepancies in the reported data.
Table 2. Diagnostic accuracy of the MACOCHA score
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be graded. The index test was not compared to another test.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of the MACOCHA score for predicting a difficult intubation in critically ill patients outside the operating room (in intensive care unit (ICU) or emergency department (ED))?
| P: |
Critically ill patients with an indication for intubation outside the operating room |
| I: | MACOCHA score |
| C: | Other score |
| R: | Intubation |
| O: | Clinical outcomes, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value |
| T: |
Timing and setting: first screening at ICU or ED |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered clinical outcomes as critical for decision making; and sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value as important outcome measures for decision making.
The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but used the definitions used in the studies.
The working group defined 25% (RR < 0.8 or > 1.25) as a minimal clinically patient important difference for clinical outcomes and 5% for diagnostic outcome measures. A negative predictive value of 95% was considered acceptable.
Search and select (Methods)
The detailed search strategy is depicted under the Methods tab. On the 23rd of May 2023, a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline for studies about intubation and MACOCHA. The search resulted in 9 unique hits. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- De Jong A, Molinari N, Terzi N, Mongardon N, Arnal JM, Guitton C, Allaouchiche B, Paugam-Burtz C, Constantin JM, Lefrant JY, Leone M, Papazian L, Asehnoune K, Maziers N, Azoulay E, Pradel G, Jung B, Jaber S; AzuRéa Network for the Frida-Réa Study Group. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15;187(8):832-9. doi: 10.1164/rccm.201210-1851OC. PMID: 23348979.
- Luedike P, Totzeck M, Rammos C, Kindgen-Milles D, Kelm M, Rassaf T. The MACOCHA score is feasible to predict intubation failure of nonanesthesiologist intensive care unit trainees. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):876-80. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.04.118. Epub 2015 May 8. PMID: 26002431.
- Min JJ, Kim G, Kim E, Lee JH. The diagnostic validity of clinical airway assessments for predicting difficult laryngoscopy using a grey zone approach. J Int Med Res. 2016 Aug;44(4):893-904. doi: 10.1177/0300060516642647. Epub 2016 Jun 6. PMID: 27268499; PMCID: PMC5536638.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: What is the diagnostic accuracy of the MACOCHA score for predicting a difficult intubation in critically ill patients outside the operating room?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
De Jong, 2013
NCT 01532063 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting and country: multicenter study, France
Funding and conflicts of interest: Supported by University Hospital of Montpellier. Some authors receive consultancy or speakers fees for commercial organiazations. |
Inclusion criteria: All adult patients consecutively intubated in the ICU were included
Exclusion criteria: pregnancy, refusal to participate after information was provided, or age younger than 18 years
Original cohort N=1000 Validation cohort N=400
Prevalence of difficult intubation in validation cohort: 8%
Mean age (95% CI): 63 (48-74)
Sex: % Male 66
Other important characteristics: SOFA, mean (95% CI) 5 (3–8)
Body mass index, >30 kg/m2 17% |
Describe index test: MACOCHA (0-12, higher is more difficult intubation)
Cut-off point(s): 3 or higher
Comparator test: N/A
Cut-off point(s):
|
Describe reference test: Difficulty of intubation
Cut-off point(s): Difficult intubation was defined as three or more laryngoscopic attempts to place the endotracheal tube into the trachea or as lasting more than 10 minutes using conventional laryngoscopy.
|
Time between the index test en reference test: not specified
For how many participants were no complete outcome data available? N/A
Reasons for incomplete outcome data described? N/A |
Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available): Sensitivity 73% Specificity 89% Positive predictive value 36% Negative predictive value 98% Positive likelihood ratio 6.6 Negative likelihood ratio 0.29
Confidence intervals were not provided. |
High risk of bias, because the person performing the reference standard (intubation) was not (always) blinded to the index test, and because not all elements of the score were established or measured objectively. |
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question: What is the diagnostic accuracy of the MACOCHA score for predicting a difficult intubation in critically ill patients outside the operating room?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
De Jong, 2013 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, all adult patients consecutively intubated in the ICU were included
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? There are no indications of inappropriate exclusions
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? No, data collection and intubation were sometimes performed by the same person
If a threshold was used, was it pre-specified? No
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear. In the original cohort, not alle elements of the score were established. Furthermore, some of the elements were estimated rather than measured.
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Luedike P, Totzeck M, Rammos C, Kindgen-Milles D, Kelm M, Rassaf T. The MACOCHA score is feasible to predict intubation failure of nonanesthesiologist intensive care unit trainees. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):876-80. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.04.118. Epub 2015 May 8. PMID: 26002431. |
Wrong intervention: truncated MACOCHA |
|
Min JJ, Kim G, Kim E, Lee JH. The diagnostic validity of clinical airway assessments for predicting difficult laryngoscopy using a grey zone approach. J Int Med Res. 2016 Aug;44(4):893-904. doi: 10.1177/0300060516642647. Epub 2016 Jun 6. PMID: 27268499; PMCID: PMC5536638. |
Wrong population: pre-anesthesia |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-02-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK.
Werkgroep
Dr. J.A.M. (Joost) Labout (voorzitter tot september 2023), intensivist, NVIC
Drs. J.H.J.M. (John) Meertens (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. P. (Peter) Dieperink (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. M.E. (Mengalvio) Sleeswijk (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Dr. F.O. (Fabian) Kooij, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. Y.A.M. (Yvette) Kuijpers, anesthesioloog-intensivist, NVA
Drs. C. (Caspar) Müller, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. M.E. (Mark) Seubert, internist-intensivist, NIV
Drs. S.J. (Sjieuwke) Derksen, internist-intensivist, NIV
Dr. R.M. (Rogier) Determann, internist-intensivist, NIV
Drs. H.J. (Harry) Achterberg, anesthesioloog-SEH-arts, NVSHA
Drs. M.A.E.A. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dr. C.L. (Christiaan) Meuwese, cardioloog-intensivist, NVVC
Drs. J.T. (Jeroen) Kraak, KNO-arts, NVKNO
Drs. H.R. (Harry) Naber, anesthesioloog, NVA
Drs. H. (Huub) Grispen, anesthesiemedewerker, NVAM
Met ondersteuning van
dr. M.S. Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Caspar Müller |
Anesthesioloog/MMT-arts ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Fabian Kooij |
Anesthesioloog/MMT-arts, Amsterdam UMC |
Chair of the Board, European Trauma Course Organisation |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Achterberg |
SEH-arts, Isala Klinieken, fulltime - 40u/w (~111%) |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
John Meertens |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Secretaris Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Joost Labout |
Intensivist |
Redacteur A & I |
Geen |
Geen restricties. |
|
Marianne Brackel |
Patiëntvertegenwoordiger Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect |
Geen |
Voormalig voorzitter IC Connect |
Geen restricties. |
|
Mark Seubert |
Internist-intensivist, |
Waarnemend internist en intensivist |
Lid Sectie IC van de NIV |
Geen restricties. |
|
Mengalvio Sleeswijk |
Internist-intensivist, Flevoziekenhuis |
Medisch Manager ambulancedienst regio Flevoland Gooi en Vecht / TMI Voorzitter Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Peter Dieperink |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Lid Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Rogier Determann |
Intensivist, OLVG, Amsterdam |
Docent Amstelacademie en Expertcollege |
Geen |
Geen restricties. |
|
Sjieuwke Derksen |
Intensivist - MCL |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Yvette Kuijpers |
Anesthesioloog-intensivist, CZE en MUMC + |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Christiaan Meuwese |
Cardioloog intensivist, Erasmus MC, Rotterdam |
Section editor Netherlands Journal of Critical Care (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek: - REMAP ECMO (Hartstichting) - PRECISE ECLS (Fonds SGS) |
Geen restricties. |
|
Jeroen Kraak |
KNO-arts & Hoofd-halschirurgie |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Huub Grispen |
Anesthesiemedewerker Zuyderland MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Naber |
Anesthesioloog MSB Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en deelname aan de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Ter onderbouwing van de module Aanwezigheid van naaste heeft IC Connect een achterbanraadpleging uitgevoerd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Screening van de moeilijke luchtweg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.