Wat is de aanbevolen multidisciplinaire afstemming voor luchtwegmanagement bij de vitaal bedreigde patiënt buiten de operatiekamer?

Indicatiestelling

Intubatie is tegelijkertijd hoeksteen en heet hangijzer in alle acute zorgsystemen. Van alle procedures die bij vitaal bedreigde patiënten uitgevoerd worden, draagt acute intubatie het hoogste risico op complicaties met zich mee. Zeker bij vitaal bedreigde patiënten zullen opleiding, veiligheid en kwaliteit van zorg altijd op gespannen voet blijven staan, waarbij een balans gezocht moet worden. Dat betekent dat de meest ervaren clinicus ter plaatse een inschatting zal moeten maken van de kwetsbaarheid en (gebrek aan) fysiologische reserve bij deze specifieke patiënt. Op basis daarvan moet besloten worden of additionele hulp nodig is, of andersom; of het mogelijk is een relatief minder ervaren collega een opleidingsmoment te bieden. De consensus in de werkgroep is dat die balans pas met uitgebreide ervaring goed te vinden is.

Het uitgangspunt is dan ook dat de beslissing om te intuberen en de beslissing hoe en door wie dit gaat gebeuren door een staflid of fellow in het laatste jaar van de opleiding aan bed gemaakt wordt. Een staflid wordt hierbij gedefinieerd als een medisch specialist met voldoende ervaring in de voorgenomen techniek en alternatieven.

Ook de intubatie zelf wordt gedaan door een staflid of door een fellow onder supervisie van staflid aanwezig in het ziekenhuis, maar niet door een A(N)IOS. Ouderejaars AIOS anesthesiologie (tijdens of na hun opleidingsdeel op de intensive care) zijn hierop de uitzondering en kunnen door hun uitgebreide exposure op OK wel in staat zijn een intubatie van een vitaal bedreigde patient buiten OK te doen, echter altijd onder (bij voorkeur directe) supervisie van een medisch specialist met voldoende ervaring in de voorgenomen techniek en alternatieven aanwezig in het ziekenhuis.

Teamsamenstelling

Het intubatieteam dient uit meerdere professionals te bestaan die allen een eigen duidelijk omschreven taak hebben tijdens de procedure. Het minimumaantal leden is arbitrair maar er dient in ieder geval duidelijk gecommuniceerd te worden wie welke rol vervult. Afhankelijk van het type patiënt zijn er meer of minder rollen nodig. Denk bijvoorbeeld aan in-line stabilisatie bij traumapatiënten. Een voorbeeld invulling kan zijn:

• Een teamleider
• Intubator voor de intubatie
• Een verpleegkundige voor de medicatie en controle van vitale parameters op de monitor tijdens de procedure
• Een verpleegkundige voor het aangeven van materialen

De beste beschikbare intubator (zie onder) is de supervisor van de procedure. Dit betekent niet dat deze de rol van intubator te allen tijde op zich moet nemen, maar wel dat deze intubator de supervisie heeft over de hele procedure. De best beschikbare intubator beslist per patiënt of de intubatie eventueel ook door een minder ervaren specialist of fellow uitgevoerd kan worden... Bij een vooraf ingeschatte lastigere intubatie kan de supervisor besluiten dat alleen een meer ervaren arts in opleiding of de supervisor zelf de intubatie verricht of bij een anatomisch lastige intubatie de anesthesioloog.

Het verdient aanbeveling om, afhankelijk van de vooraf ingeschatte moeilijkheid van de intubatie (anatomisch en/of fysiologisch moeilijke luchtweg),  de rol van intubator en teamleider van elkaar te scheiden en deze rollen uit te besteden zodat de aandacht verdeeld kan worden. Indien er complicaties ontstaan tijdens de procedure kan de mentale belasting van de intubator toenemen. Zo kan bij een vooraf ingeschatte moeilijk intubatie de teamleiderrol uitbesteed worden en kan bij een vooraf ingeschatte makkelijke intubatie de beste beschikbare intubator de teamleiderrol zelf op zich nemen en zelf de intubatie verrichten. De teamleider is een professional die kennis heeft van luchtwegmanagement en bekend is met alle aspecten van de checklist. De teamleiderrol kan iedere professional met ervaring in behandeling van vitaal bedreigde patiënten en met ervaring in het teamleiderschap van reanimaties (crew resource management) op zich nemen.

De aanwezigheid van een tweede ervaren intubator geeft de mogelijkheid van een aparte teamleider en tevens back-up of hulp aan de eerste intubator indien de intubatie niet lukt. Er is onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van een tweede intubator bij een spoedintubatie van een vitaal bedreigde patiënt (Jaber, 2010). De aanwezigheid van een tweede intubator was in deze studie onderdeel van een bundel van maatregelen. In deze studie was introductie van een bundel maatregelen geassocieerd met significant minder complicaties (severe hypoxemie en cardiovasculair collaps). Het percentage oesofageale intubaties was niet significant verschillend. Een tweede intubator kan de eerste intubator ondersteunen tijdens de intubatie wat in theorie gunstig is voor de uitkomst van de intubatie. Afhankelijk van de toestand van de patiënt en de vooraf ingeschatte moeilijkheid van intubatie kan overwogen worden een tweede ervaren intubator als back-up beschikbaar te hebben of te laten assisteren met fysieke aanwezigheid aan het bed. De supervisor van de intubatie neemt hier een besluit over. Indien gekozen wordt voor een structuur waarbij een tweede intubator aanwezig of beschikbaar is bij een intubatie dient vooraf helder te worden afgesproken wat de rol van de tweede intubator is en onder welke omstandigheden de tweede intubator het luchtwegmanagement overneemt om misverstanden te voorkomen.

Er is tevens onderzoek gedaan naar de waarde van difficult airway teams (Chmielewska, 2015; Kuhar, 2023). Alhoewel dit om observationeel onderzoek gaat, lijkt dit mogelijk geassocieerd met een lagere hoeveelheid benodigde intubatiepogingen. Dergelijke teams met een vast beperkt aantal intubatoren dat 24/7 spoedintubaties kan verrichten maakt de kans op onverwachte situaties met beperkt materiaal of onervaren personeel kleiner. Dit team kan bijvoorbeeld gevormd worden door specialisten die een hoog aantal intubaties per jaar verrichten zoals anesthesiologen of intensivisten. Er kan daarom lokaal gekozen worden een vast team samen te stellen voor spoedintubaties buiten de IC en OK.

Intubator

Een spoedintubatie bij een vitaal bedreigde patiënt is een hoog-risico procedure. Vanuit veiligheidsoogpunt dient een intubatie van een vitaal bedreigde patiënt daarom door de beste beschikbare intubator te worden verricht. Afhankelijk van de situatie en lokale afspraken kan dit een anesthesioloog, een intensivist of een SEH-arts zijn. De exposure aan intubaties verschilt ruimschoots tussen deze drie specialismen. De ‘beste beschikbare intubator’ hoeft de intubatie niet altijd zelf uit te voeren. De ‘beste intubator’ voert de intubatie zelf uit of superviseert degene die de intubatie verricht. Zie ook bovenstaande strategie onder het luchtwegalgoritme en de airway vortex approach waar de ‘beste intubator’ overneemt indien oxygenatie niet is bereikt tijdens de pogingen van de eerste intubator. Indien intubaties bij acuut zieke patiënten in een ziekenhuis door meerdere specialismen verricht wordt, bijvoorbeeld intubaties op een SEH door SEH-artsen, intensivisten of anesthesiologen, dan is het raadzaam van elkaar duidelijk te hebben wie welke mate van expertise heeft en lokaal afspraken te maken wie als ‘beste intubator’ de intubatie doet of superviseert. Zo kan een intubator die slechts enkele malen per jaar intubeert een intubatie doen met een voldoende bekwame intubator aan het bed aanwezig, een intubator die voldoende ervaring heeft opgebouwd en jaarlijks voldoende exposure heeft maar bijvoorbeeld alleen videolaryngoscopie beheerst intubaties doen met een voldoende bekwame intubator direct oproepbaar, en kan een intubator met voldoende opgebouwde expertise in alle skills die voldoende intubaties per jaar verricht de intubatie zelfstandig uitvoeren.

De literatuur laat zien dat het succespercentage van directe laryngoscopie stabiliseert rond de 95% na 150-200 intubaties. Een studie op de afdeling anesthesiologie liet zien dat het first-pass succes en het totale intubatie succes >90% komt na 75-100 intubaties en op 95% stabiliseert na 150-200 intubaties (Bernhard, 2012). Een studie op de SEH liet zien dat de leercurve voor directe laryngoscopie stabiliseert na een jaar opleiding op een totaal succespercentage van 70% en daarmee niet de vereiste bekwaamheid bereikt wordt (Sakles, 2014). Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat directe laryngoscopie een lastige techniek is om aan te leren. Deze techniek is daarom mogelijk beter aan te leren in een situatie waarin meer tijd is voor een intubatie (langere non-hypoxische apneutijd) en er dagelijks getraind kan worden. De SEH studie liet tevens zien dat de leercurve van videolaryngoscopie is steiler en het succespercentage stabiliseert rond de 90% na drie jaar opleiding op de SEH (Sakles, 2014).

De werkgroep is van mening dat een ‘beste beschikbare intubator’ bekwaam moet zijn in directe laryngoscopie en videolaryngoscopie vanwege de mogelijkheid dat videolaryngoscopie niet tot succesvolle intubatie leidt, bijvoorbeeld door vertroebeld zicht door vocht. Tijdens een opleiding zou daarom voldoende expertise opgebouwd moeten worden in deze technieken en dient tevens voldoende ervaring te worden opgebouwd in de fysiologisch moeilijke intubatie. De werkgroep schat daarom dat ongeveer 150-200 intubaties nodig zijn voor het opbouwen van voldoende expertise. Dit kan voor niet-anesthesiologen bijvoorbeeld gerealiseerd worden met een anesthesiestage van enkele maanden en daarnaast voldoende exposure aan intubaties van acuut vitaal bedreigde patienten tijdens de opleiding.

Alhoewel er geen literatuur hierover beschikbaar is, lijkt het aannemelijk dat de opgebouwde expertise afneemt zodra de exposure (aantal intubaties per jaar) afneemt. Deze overwegingen houden in dat rondom een spoedintubatie een intubator beschikbaar dient te zijn die reeds 150-200 intubaties heeft verricht en daarnaast jaarlijks voldoende intubaties verricht om de expertise te behouden. In de studie van Bessmann (2019) werd via een enquête gevraagd naar het aantal intubaties dat per jaar wordt verricht. Hierbij werden door 50% van de intensivisten aangegeven enkele intubaties per maand te verrichten (Bessmann, 2019). Bij onvoldoende jaarlijkse exposure aan intubaties van vitaal bedreigde patiënten kunnen intubaties op de OK verricht worden om de expertise te behouden. Daarnaast dient een intubator met zeer ruime expertise in de anatomisch moeilijke luchtweg, dat wil zeggen een anesthesioloog of KNO-arts met ervaring in intubaties van patiënten met een anatomisch moeilijke luchtweg, op afstand beschikbaar te zijn die vooraf geconsulteerd kan worden bij twijfel over de kans van slagen van een intubatie.

De ‘beste intubator’ hoeft de intubatie niet altijd zelf uit te voeren. De ‘beste intubator’ voert de intubatie zelf uit of superviseert degene die de intubatie verricht. Zie ook bovenstaande strategie onder het luchtwegalgoritme en de airway vortex approach waar de ‘beste intubator’ overneemt indien oxygenatie niet is bereikt tijdens de pogingen van de eerste intubator. Indien intubaties bij acuut zieke patiënten in een ziekenhuis door meerdere specialismen verricht wordt, bijvoorbeeld intubaties op een SEH door SEH-artsen, intensivisten of anesthesiologen, dan is het raadzaam van elkaar duidelijk te hebben wie welke mate van expertise heeft en lokaal afspraken te maken wie als ‘beste intubator’ de intubatie doet of superviseert. 

Consult intensivist

Volgens de kwaliteitsstandaard organisatie intensive care dient een intensivist zo spoedig mogelijk in consult te worden gevraagd bij iedere vitaal bedreigde patiënt. Omdat intubatie ook een IC-behandeling met invasieve beademing vereist, dient de intensivist bij voorkeur te worden geconsulteerd voordat de patiënt wordt geïntubeerd. Dit gebeurt bij voorkeur fysiek maar er kan lokaal ook afgesproken worden dat dit in gevallen telefonisch wordt gedaan. Het is mogelijk dat dit in situaties niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij een acuut bedreigde luchtweg met respiratoir arrest of tijdens een reanimatie. In deze gevallen beslist de intubator die op dat moment aanwezig is. Het kan voorkomen dat verschillende meningen ontstaan over de noodzaak tot directe intubatie of dat transport naar de intensive care voordat de patiënt geïntubeerd wordt meer op zijn plaats is. In dit geval beslist de intensivist. Om in dergelijke spoedsituaties helder te krijgen wie welke rol heeft en wie waar verantwoordelijk voor is dienen hierover lokaal afspraken te worden gemaakt en vastgelegd in een protocol of werkafspraakdocument. Zo kan in een ziekenhuis een werkafspraak bestaan dat een vast intubatieteam de acute intubaties op de afdeling en spoedeisende hulp verricht en daarmee ook het eindbesluit tot intubatie neemt. Een andere vorm is dat de intensivist de acute intubaties op de afdeling en spoedeisende hulp verricht (of superviseert) en daarmee vanzelf ook het eindbesluit tot intubatie neemt.