Prognostische factoren bij kinderen met SB
Eén van de eerste vragen die ouders van een kind met SB aan de behandelaars stellen, is of hun kind zal kunnen lopen. Het bepalen van de functionele prognose van een individueel jong kind met SB is echter niet eenvoudig. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op het uiteindelijk te verwachten maximale ambulantieniveau en de leeftijd waarop het kind dit niveau bereikt. Kennis van deze factoren kan helpen om gegronde uitspraken te kunnen doen over functionele prognose en ouders en kinderen hiermee een zo reëel mogelijk beeld te kunnen geven voor de toekomst. Naast de voorlichting aan de ouders is kennis over de functionele prognose voor de behandelaars van belang bij het indiceren van voorwaardenscheppende interventies bij de jonge, nog niet lopende kinderen.
Een aanzienlijk deel van de kinderen met SB zal of zelf gaan lopen of door middel van verschillende voorwaardenscheppende interventies, ortheses en/of hulpmiddelen komen tot het zelfstandig lopen, binnen of ook buitenshuis. Behoud van het bereikte ambulantieniveau tijdens hun verdere groei is een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van kinderen en jongeren met SB. Bij een deel van de kinderen die op jongere leeftijd zelfstandig lopen, zal later alsnog een afname in hun ambulantieniveau optreden, waarbij een deel volledig rolstoelafhankelijk wordt. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan het behoud of het verlies van het lopen. Kennis over deze prognostische factoren en de leeftijd waarop het zelfstandig lopen het meest bedreigd wordt, is relevant voor de voorlichting aan de ouders en kinderen, maar ook voor het tijdig aanvragen van de nodige aanpassingen.
Therapeutische interventies kunnen medebepalend zijn voor het te behalen ambulantieniveau, maar worden hier buiten beschouwing gelaten. Het effect van de verschillende interventies op het lopen is onderwerp van de hoofstukken conservatieve behandeling en chirurgische behandeling.
Onderbouwing
Referenties
- Mokkink, L. B., Terwee, C.B., Patrick, D.L., Alonso, J., Stratford, P.W., Knol, D.L. & de Vet, H.C.W. (2010). The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study. . Qual Life Res, 19, 539-549.
- Adviescommissie Richtlijnen (2011). Medisch-specialistische richtlijnen 2.0. . Utrecht: Orde van Medisch Specialisten., 1, 1-.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-04-2013
Laatst geautoriseerd : 18-04-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn, delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Door de in Nederland bestaande expertise op het gebied van diagnostiek en behandeling van de loopstoornissen bij kinderen met SB en de bestaande wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp, is er een vruchtbare bodem ontstaan voor het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn. Deze richtlijn geeft concrete aanbevelingen voor het optimaliseren van de multidisciplinaire zorg, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering gericht op het bereiken en behouden van zelfstandig lopen van kinderen met SB en draagt bij aan een realistisch en objectief beeld ten aanzien van hun functionele prognose. Met deze richtlijn streeft men naar het bereiken van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling door de diverse medici en paramedici.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met loopstoornissen ten gevolge van SB. Voor kinderen met SB en hun naasten wordt een toegankelijke samenvatting van de richtlijn uitgewerkt.
Samenstelling werkgroep
- Mw. dr. B. Ivanyi-Roelfsema, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, voorzitter
- Dr. J. van Aalst, neurochirurg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Mw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
- Dr. R.H.J.M. Gooskens, kinderneuroloog, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
- Mw. dr. J.F. de Groot, fysiotherapeut/onderzoeker, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Drs. T.H.R de Jong, neurochirurg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Mw. dr. C.C.E. de Jong-de Vos van Steenwijk, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dr. M.J. Nederhand, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- C. Th. Noppe, orthopedisch technicus
- Mw. dr. M.A.G.C. Schoenmakers, kinderfysiotherapeut/onderzoeker, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. P.A.A. Struijs, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- J.M.A. Verheijden, beleidsmedewerker zorg, Vereniging van mensen met spina bifida (BOSK)
Met ondersteuning van:
- Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Kernredactie:
- Mw. dr. B. Ivanyi-Roelfsema, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.
Inbreng patiëntenperspectief
Het perspectief van kinderen en jongeren met SB en hun verzorgers wordt gezien als een waardevolle en essentiële aanvulling bij het tot stand komen van deze richtlijn. In de werkgroep werden zij vertegenwoordigd door een afgevaardigde namens de vereniging van mensen met SB (BOSK).
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij werd uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder de relevante beroepsgroepen. Daarnaast zal er een samenvatting van de richtlijn verstuurd worden naar de deelnemende wetenschappelijke verenigingen ter publicatie. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen: www.revalidatiegeneeskunde.nl.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van de loopstoornissen bij kinderen met SB (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De leden van de werkgroep schreven in subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse binnen de werkgroep en inventarisatie van vragen en knelpunten middels een focusgroep bijeenkomst met mensen met SB en ouders van kinderen met SB, zijn er concept uitgangsvragen opgesteld. Na onderlinge discussie heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld.
Voor de uitkomstmaten worden relevante domeinen in relatie tot het lopen op het niveau van functies, activiteiten en participatie van het ICF-CY model door de werkgroep gehanteerd.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Artsennet (geen referenties, vanaf 2006) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en de Cochrane Library (2 referenties vanaf 2000). Ook werd gezocht naar artikelen over patiëntenperspectief (24 referenties, vanaf 1996). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier) en/of Medline (OVID) tot uiterlijk juli 2011.
Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials werd gebruik gemaakt van zoekfilters, gebaseerd op de filters die gebruikt worden door het Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) (http://www.sign.ac.uk/).
De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van relevantie. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De searches werden gelimiteerd op literatuur in het Engels, Nederlands, Frans en Duits. Waar dat niet zo was, is dat vermeld. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder 'Zoekverantwoording'.
Beoordelen en samenvatten van de literatuur
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 3.1 en 3.2). De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen, die per module te vinden zijn onder 'Evidence tabellen'. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie tabel 3.3).
Tabel 3.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies
|
Bewijsniveau |
Interventie onderzoek |
|
Hoog (A1) |
RCTs zonder ernstige beperkingen Observationele studies met zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Matig (A2) |
RCTs met ernstige beperkingen Observationele studies met grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Laag (B) |
RCTs met zeer ernstige beperkingen Observationele studies zonder ernstige beperkingen |
|
Zeer laag (C) |
RCTs met zeer ernstige beperkingen en inconsistente resultaten Observationele studies met ernstige beperkingen Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
Tabel 3.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
D |
|
Voor prognose: dwarsdoorsnede onderzoek |
Tabel 3.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C |
|
4 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau C of D |
De methodologische kwaliteit van de studies die de validiteit of betrouwbaarheid onderzochten van meetinstrumenten om het lopen bij kinderen en adolescenten met SB te evalueren werd beoordeeld aan de hand van de COSMIN checklist (Mokkink, 2010). Deze checklist is ontwikkeld en gevalideerd voor het beoordelen van studies die de validiteit en reproduceerbaarheid van meetinstrumenten evalueren.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten en beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Er zijn door de werkgroep drie interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant 'Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn op sommige punten aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.