Loopvaardigheid Spina Bifida

Initiatief: VRA Aantal modules: 22

Loophulpmiddelen/ortheses/schoeisel bij SB

Uitgangsvraag

Wat is er bekend over de effecten van loophulpmiddelen/ortheses/schoeisel op het lopen?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om afwijkingen in het gangpatroon bij kinderen met SB te behandelen door toepassing van een loophulpmiddel, schoen of orthese/schoencombinatie die de ongunstige uitlijning van de grondreactiekracht tijdens het lopen verbetert.

 

De werkgroep adviseert om bij twijfel over het effect van deze voorziening op het gangpatroon, dit te objectiveren middels een gangbeeldanalyse.

 

De werkgroep adviseert om bij kinderen met midden lumbaal uitvalsniveau, die met krukken leren lopen, het ‘swing through’ gangpatroon niet te ontraden.

 

De werkgroep adviseert om bij het voorschrijven van een loophulpmiddel, schoen of orthese/schoencombinatie, de korte en lange termijndoelstellingen zorgvuldig met het kind en de ouders/verzorgers te bespreken entemonitoren of de doelen ook gehaald worden.

Overwegingen

In de klinische praktijk zal over het algemeen de eerste orthese worden aangemeten als het kind gaat staan en lopen. De keuze voor een orthese wordt op dat moment gemaakt aan de hand van het neurologische en orthopedische onderzoek. Als het kind begint te lopen wordt ook beoordeling van het gangpatroon mogelijk en meegewogen bij de keuze van een orthese en/of loophulpmiddel. De interventies dienen op individueel niveau te worden aangepast naarmate contracturen en/of standsafwijkingen de biomechanica van het lopen beïnvloeden.

 

Uitgaande van het biomechanisch denkkader beschreven in aanverwant 'Specifieke inleiding', is behandeling gericht op het verbeteren van het gangpatroon bedoeld om de wisselwerking tussen uitwendige en inwendige momenten te verbeteren door de ongunstige uitlijning van de grondreactiekracht (GRK) te beïnvloeden. Zo zal bijvoorbeeld bij een krachtsvermindering van plantairflexoren het gangpatroon gekenmerkt worden door een toegenomen knieflexie met overmatige dorsaalflexie van de enkel. De orthese/schoencombinatie dient dan gericht te zijn op vermindering van de knieflexie en dit wordt bereikt door overmatige dorsaalflexie van de enkel tegen te gaan.

Het gebruik van loophulpmiddelen zoals krukken en rollators helpt om de compensatoire romp lateroflexie, die optreedt bij krachtvermindering van de heupabductoren, te verkleinen (de lastarm van de GRK ten opzichte van de heup wordt dan kleiner). Binnen de kinderfysiotherapeutische behandeling wordt vaak de nadruk gelegd op het alternerend leren lopen. Het zogenaamde ‘swing through’ gangpatroon dat kinderen en jongeren met een hogere uitvalsniveau zelf soms verkiezen, wordt door veel fysiotherapeuten ontraden, maar het is mogelijk efficiënter en sneller en dus een adequate adaptatie.

 

Bij het voorschrijven van een hulpmiddel of orthese is het noodzakelijk de doelstelling nauwkeurig te beschrijven, deze met de ouders en het kind te bespreken en monitoren of de doelen ook gehaald worden.

Het gebruik van krukken kan bijvoorbeeld onhandig zijn omdat het gelijktijdig iets mee nemen bemoeilijkt wordt. Omdat de behandeling veel inspanning en tijd kan vragen van het kind en ouders is de vraag welk belang het kind en de ouders stellen in het bereiken en behouden van het zelfstandig lopen, welke keuzes de jongeren maken ten aanzien van hun manier om zichzelf te verplaatsen evenals hun motivatie ten aanzien van het ondergaan van medische interventies en gebruik van hulpmiddelen hierbij essentieel.

Onderbouwing

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen met midden tot laag lumbaal of sacraal uitvalsniveau het lopen met een enkel-voet orthese (ten opzichte van blootsvoets lopen) een gunstig effect heeft op een aantal biomechanische parameters van het gangpatroon, op de energiekosten tijdens het lopen en op de loopsnelheid.

 

Bronnen (C: Duffy et al., 2000; Park et al., 1997; Thomson et al., 1999; Vankoski et al., 2000)

 

Niveau 4

Bij kinderen met een lumbosacraal uitvalsniveau is het effect van lopen met een enkel-voet orthese op het gangpatroon mogelijk minder gunstig wanneer er sprake is van een abnormale exotorsie van de tibia (dijvoethoek ≥ 20 graden).

 

Bronnen (C: Vankoski et al., 2000)

 

Niveau 4

Bij kinderen met een lumbosacraal uitvalsniveau heeft het lopen met krukken en enkel-voet orthese (ten opzichte van lopen zonder krukken) mogelijk een gunstig effect op een aantal biomechanische eigenschappen van het gangpatroon (bekkenrotaties, heup abductie) en op de loopsnelheid.

 

Bronnen (C: Vankoski et al., 1997)

 

Niveau 4

Bij kinderen met een midden lumbaal uitvalsniveau is het lopen met krukken in een ‘swing through’ gangpatroon mogelijk gunstiger qua loopsnelheid en energiekosten dan het lopen met krukken in een alternerend gangpatroon.

 

Bronnen (C: Moore et al., 2001)

Er zijn meerdere studies gedaan naar het effect van verschillende ortheses en loophulpmiddelen bij kinderen en jongeren met SB. Met een orthese wordt meestal de combinatie van een orthese met de schoen bedoeld, zodat beter gesproken kan worden van een orthese/schoencombinatie. Er zijn geen studies gevonden waarin het effect van alleen schoeisel werd geëvalueerd. De meeste studies evalueren hierbij welke invloed deze voorzieningen hebben op het gangpatroon en op het energieverbruik tijdens het lopen (functieniveau). De meeste studies waren case cross-over studies waarbij de patiënten fungeerden als eigen controle. Studies met te kleine aantallen patiënten (N <10) werden niet geïncludeerd.

 

Effecten op functieniveau

In meerdere studies werd het effect van verschillende ortheses en hulpmiddelen op het gangpatroon beoordeeld met een 3D gangbeeldanalyse.

 

Enkel-voet orthese (EVO)

Er zijn vier case cross-over studies (respectievelijk N=12, 24, 28, 38) gevonden die het effect van EVO versus blootsvoets lopen onderzochten bij kinderen met midden tot laag lumbaal of sacraal uitvalsniveau. De studies gaven geen of beperkte informatie over het type en de eigenschappen van de gebruikte EVO (Duffy et al., 2000; Park et al., 1997; Thomson et al., 1999; Vankoski et al., 2000).

Uit deze studies blijkt dat bij het lopen met EVO een aantal kinematische en kinetische parameters minder afwijkt van het normale gangpatroon dan bij blootsvoets lopen (meer heupflexie bij eerste contact, afname bekkenrotaties en ‘bekkentilt’, afname knieflexie en enkeldorsaalflexie in standfase, gunstige afname van intern knie-extensie moment bij lopen met EVOs). Bij een toegenomen exotorsie van de tibia (dijvoethoek ≥20 graden) neemt het effect van een EVO op correctie/afname van de knieflexie in de standfase af (Vankoski et al., 2000).

 

De kinetische data toonden een tegenstrijdig effect van de EVO op de afzetkracht van de enkel. In de studies van Duffy en Vankoski was er een significante toename in de afzetkracht bij lopen met EVOs, terwijl in de studie van Thomson het lopen met EVO een significant negatief effect had op de afzetkracht. In drie studies werd een significante verbetering waargenomen in loopsnelheid en staplengte tijdens het lopen met EVOs (Duffy et al., 2000; Park et al., 1997; Thomson et al., 1999). De studie van Duffy toonde tevens significant lagere energiekosten aan tijdens het lopen met een EVO.

 

Heup-knie-enkel-voet orthese (HKEV0), reciprocator, parawalker en parapodium

Het effect van deze ortheses werd in de literatuur beschreven in studies met kinderen met hoog lumbaal of thoracaal uitvalsniveau, echter met een te kleine studiepopulatie (N <10).

 

Krukken

Twee case cross-over studies onderzochten het effect van lopen met krukken versus lopen zonder krukken (Moore et al., 2001; Vankoski et al., 1997). De studie van Vankoski (1997, N=16) vergeleek het gangpatroon van kinderen met laag lumbaal en hoog sacraal uitvalsniveau. Alle kinderen gebruikten hierbij ook een EVO. Uit de studie blijkt dat bij het lopen met krukken een aantal kinematische parameters minder afwijkt van het normale gangpatroon dan bij het lopen zonder krukken (minder bekkenrotaties, minder heup abductie). Er werd geen verschil gevonden wat betreft loopsnelheid tussen lopen met of zonder krukken.

 

De studie van Moore (N=10) vergeleek de energiekosten en de loopsnelheid van kinderen met een L3–L4 uitvalsniveau. Er werden twee verschillende looppatronen met elkaar vergeleken, namelijk het zogenaamde ‘swingh through’ gangpatroon (waarbij beide krukken gelijktijdig naar voren verplaatst worden waarna de twee benen tegelijk vooruit worden gezwaaid) en het gebruikelijke alternerende gangpatroon. De energiekosten waren significant lager en de loopsnelheid was significant hoger tijdens het ‘swing through’ gangpatroon vergeleken met het alternerende gangpatroon.

 

Effect op activiteiten- en participatieniveau

Er zijn geen studies verricht naar het effect van loophulpmiddelen/ortheses/schoeisel op activiteiten en participatieniveau. 

  1. Mokkink, L. B., Terwee, C.B., Patrick, D.L., Alonso, J., Stratford, P.W., Knol, D.L. & de Vet, H.C.W. (2010). The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study. . Qual Life Res, 19, 539-549.
  2. Adviescommissie Richtlijnen (2011). Medisch-specialistische richtlijnen 2.0. . Utrecht: Orde van Medisch Specialisten., 1, 1-.
  3. Buffart, L.M., Roebroeck, M.E., Rol, M., Stam, H. J., Berg-Emons R.J. (2008). Triad of physical activity, aerobic fitness and obesity in adolescents and young adults with myelomeningocele. Journal of Rehabilitation Medicine, 40, 70-.
  4. Duffy, C.M., Graham, H.K., Cosgrove, A.P. (2000). The influence of ankle-foot orthoses on gait and energy expenditure in spina bifida. Journal of Pediatric Orthopedics, 20 (3), 356-361.
  5. Groot, J.F. de, Takken, T., Brussel, M. van, Gooskens, R., Schoenmakers, M., Versteeg, C., Helders, P. (2011). Randomized controlled study of home-based treadmill training for ambulatory children with spina bifida. Neurorehabil.Neural Repair, 25 (7), 597-606.
  6. Liptak, G.S., Shurtleff, D.B., Bloss, J.W., Baltus-Hebert, E., Manitta, P. (1992). Mobility aids for children with high-level myelomeningocele: parapodium versus wheelchair. Dev Med Child Neurol, 34 (9), 787-796.
  7. Mazur, J.M., Shurtleff, D., Menelaus, M., Colliver, J. (1989). Orthopaedic management of high-level spina bifida; Early walking compared with early use of a wheelchair. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume, 71 (1), 56-61.
  8. Moore, C.A., Nejad, B., Novak, R.A., Dias, L.S. (2001). Energy cost of walking in low lumbar myelomeningocele. Journal of Pediatric Orthopedics, 21 (3), 388-391.
  9. Park, B.K., Song, H.R., Vankoski, S.J., Moore, C.A., Dias, L.S. (1997). Gait electromyography in children with myelomeningocele at the sacral level. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 78 (5), 471-475.
  10. Schoenmakers, M.A., Uiterwaal, C.S., Gulmans, V.A., Gooskens, R.H., Helders, P.J. (2005). Determinants of functional independence and quality of life in children with spina bifida. Clinical Rehabilitation, 19, 677-.
  11. Thomson, J.D., Ounpuu, S., Davis, R.B., DeLuca, P.A. (1999). The effects of ankle-foot orthoses on the ankle and knee in persons with myelomeningocele: an evaluation using three-dimensional gait analysis. Journal of Pediatric Orthopedics, 19 (1), 27-33.
  12. Vankoski, S.J., Michaud, S., Dias, L. (2000). External tibial torsion and the effectiveness of the solid ankle-foot orthoses. Journal of Pediatric Orthopedics, 20 (3), 349-355.
  13. Vankoski, S.J., Moore, C., Statler, K.D., Sarwark, J.F., Dias, L. (1997). The influence of forearm crutches on pelvic and hip kinematics in children with myelomeningocele: don't throw away the crutches. Developmental Medicine & Child Neurology, 39 (9), 614-619.

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Study quality

Research question: What are the effects of conservative treatment of gait disorders in children and adolescents with spina bifida?

Studies on conservative treatment in children with low level paralysis

De Groot, 2011

Type of study:

RCT

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

Stichting BIO-Kinderrevalidatie

Arnhem, the Dutch Royal Society for Physiotherapy, the Wilhelmina’s

Children’s Hospital Research Fund, and the University

of Applied Sciences, Utrecht, The Netherlands

Inclusion criteria:

at least community ambulatory classified

by Hoffer, able to follow instructions regarding testing and training, and between 6 and 18 years

of age

 

Exclusion criteria:

medical events that might interfere with the outcomes of the testing and/or medical

status that did not allow maximum exercise testing.

 

N=42

Intervention group (N=18):

Sex: 9M/9F

Mean age:10.3 ± 2.9 y

Normal ambulant:5

Community ambulant:13

 

Control group (N=14):

Sex:9M/5F

Mean age: 11.1 ± 2.6 y

Normal ambulant:4

Community ambulant:10

 

Groups comparable at baseline?

No significant differences were

found at baseline. Presence of hydrocephalus

and shunting were equally distributed between the groups as well as motor level and Chairi II malformation.

N=23

 

Home-based, individualized, and supervised program taking into account HRpeak as well as the child’s own speed during the 6MWT to ensure an adequate intensity of training for both endurance and functional gait.

 

Training consisted of intervals of different speeds, increasing throughout the 12-week period based on fatigue, measured by the OMNI rating of perceived exertion scale and HR during exercise.

 

The child moved up to the next level when fatigue reached 5 or below (on the 0-10 OMNI Scale) and/or when HR was

below 66% of HRpeak.

 

Children in the intervention group were instructed to exercise twice a week, after their regular care.

 

The treadmill remained at home during the postintervention period.

 

Children in both groups did not receive specific instructions during this period with regard to their daily physical activity.

N=19

 

Usual care.

 

Children in the control group were instructed to maintain regular care and regular patterns of physical activity.

 

 

Endpoint of follow-up:

After 12 weeks and

3 months postintervention

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group:

N (%): 5/23=22%

 

Control group:

N (%): 5/19=26%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not minimally community ambulant, medical and other reasons, psychosocial issues, not able to complete the 6MWT

 

Missing values (n=2 in both control and intervention groups) in the follow-up measurements were filled in using the feed forward method.

 

After 12 weeks (difference T1-T0)

6MWT distance:

I: 38.7 ± 34.6*

C: -2.1 ± 27.8

P=0.002

 

Gross energy cost (EC):

I:-0.3 ± 1.1

C: -0.8 ± 1.3*

P=0.2

 

Gross energy consumption (ECS):

I: 49.1 ± 88.5*

C: -41.3 ± 63.7*

P=0.004

 

VO2peak at max test:

I: 1.4 ± 3.7

C: -3.0 ± 7.5

P=0.034

 

Speed at max test:

I: 0.9 ± 0.8*

C: -0.06 ± 0.6

P=0.001

 

* significant differences within groups

 

3 months postintervention

No significant changes in ambulation and aerobic fitness measures between the postintervention

measurements and those taken 3 months after the last training.

 

Mixed between- and within-subjects

analysis of variance: significant long-term interaction effect of treatment for 6MWD (P=0.003, η=0.34), maximal speed (P=0.003, η=0.35), and ECSgross (P=0.014, η=0.29).

B

 

Large variation within groups and in baseline and final measurements (large SDs), but no correlations between baseline measures and outcomes of training.

 

Many missing values because of software problems.

 

Author’s conclusion:

For ambulatory children with SB, progressive treadmill training has large long-term effects on ambulation and a

moderate short-term effect on VO2peak.

 Duffy, 2000

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

Ireland

 

Source of funding:

Royal Belfast Hospital for Sick Children

Inclusion criteria:

children with mid to low lumbar and sacral level spina bifida who underwent gait analysis as part of a larger study on gait patterns in spina bifida and who habitually wear AFOs, able to walk long enough without their AFOs to permit study of both gait and energy consumption. A subject is required to walk for a minimum of 3 minutes for energy expenditure to be measured.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=12

Sex: 9M/3F

Mean age: 11.2 y (6-16 y)

All patients had L5/S1 lesion level

4 L4 level

4 L5 level

4 S level

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with ankle-foot orthosis (AFO)

 

AFOs were all of uniform design, custom made for the individual child by the same manufacturer. All the children wore bilateral AFOs. One of the children with an L5 level lesion habitually used crutches.

 

As many walks as necessary were carried out by each child to achieve a clean strike by each foot on the force plates on at least three occasions.

All tests were carried out in a single visit to the gait laboratory and adequate time to rest was allowed between tests

Gait analysis without AFO

 

 

 

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

Barefoot vs AFO:

Speed (m/min): 51.6 vs 63.6, p<0.001.

Double support (s): 0.32 vs 0.28, p<0.05.

Stride length (m):

0.89 vs 1.08, p<0.001.

Hip flexion at initial contact (deg):

51 vs 55, p=0.005.

Ankle power generation (W/kg):

0.5 vs 1.3, p=0.01.

Oxygen cost (ml/kg/m): 0.41 vs 0.33, p<0.001.

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improves walking activity or participation.

 

Crossover study design: all patients walked with and without AFO.

 

Author’s conclusion:

Increased ankle power generation results in improved hip flexion and stride length, which contributes to increased walking speed and reduced oxygen cost. The stability conferred by the AFOs is reflected in the reduced time spent in double support.

 

Park, 1997

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

Korea

 

Source of funding:

No conflict of interest

Inclusion criteria:

Not reported

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=24

Sex: 11M/13F

Mean age: 9.6 years (4-17 years)

All patients were community ambulators

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with solid ankle-foot orthosis (AFO).

 

Measurement of EMG activity during routine gait analysis.

Each patient walked at self-selected speed over a 6-meter walkway during both conditions.

A brief period of time passed between conditions to eliminate any fatigue effects.

 

 

Gait analysis without AFO (barefoot walking)

 

Measurement of EMG activity

 

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Average walking velocity was significantly greater for walking with AFO vs walking barefoot (p<0.05).

 

Rectus femorus activity as percentage of the stance phase was significantly less prolonged during walking with AFO compared with barefoot walking (51% vs 66%; p<0.05).

 

No significant difference in EMG patterns for other muscle groups (medial hamstrings, gluteus maximus and medius)

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improves walking activity or participation.

 

Crossover study design all patients walked with and without AFO (order of interventions varied among subjects).

 

Author’s conclusion:

Solid AFOs improve the timing of knee extensor activity during stance phase (reduced activity compared with barefoot walking).

Thomson, 1999

Type of study:

Case crossover study (retrospective analysis)

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Not reported, but children and adolescents with a diagnosis of MM were included.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=28

Sex: not reported

Mean age: 11, 10, and 9 years for the L4, L5, and S1-2 groups respectively.

26 L4-level sides, 18 L5-level sides, and 10 S1-2-level sides

All subjects had a minimum quadriceps strength of grade 4.

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with AFO

 

All patients had been prescribed AFOs as part of their routine clinical treatment and had been wearing them routinely before the gait analysis.

 

Gait analysis without AFO

 

All patients were asked to walk "normally" along a designated 10-m walkway.

The subjects continued to walk along the walkway until multiple trials (minimum of three strides per side) of data could be collected.

Force platform data were collected in all subjects who had a sufficient step length (three trials per side).

A representative trial (of kinematic or kinematic and kinetic data) from each subject then was selected for analysis.

If all trials showed similar kinematic and kinetic patterns based on a visual evaluation of the plots, the initial trial was selected.

If two of the three trials were similar, the first available trial was selected.

The same procedure then was repeated with the AFOs.

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

All groups:

step length, cadence and velocity increased significantly with AFO (p<0.01).

 

L4 and L5 group:

significant increase in knee transverse plane rotation range of motion in stance with AFO (p<0.01).

 

All groups:

significant increase in transverse plane knee motion in stance with AFO (p<0.01) and reduction in power generation at the ankle (p<0.005 for S1-2 group).

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improves walking activity or participation.

 

Crossover study design: all patients had both interventions (first barefoot, then with AFO).

 

Author’s conclusion:

The results suggest that excessive knee transverse plane rotation may contribute to knee instability more than coronal plane abnormalities. The AFO in S1-2-level patients may be more detrimental for the knee than barefoot walking.

Vankoski, 2000

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Spina bifida patients with lumbosacral lesion

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=38/58 patients with 76 limbs were able to walk independently for both barefoot and AFO conditions. This group was divided into 2 subgroups: group Ia: 64 limbs had static thigh–foot angle (TFA) < 15° group IIa: 12 limbs had static TFA ≥ 20°

Mean age (n=38): 10.3 years (3.8-17.6 years)

Sex: not reported

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with AFO.

 

AFO not described

Use of Vicon 3D motion analysis system.

The patients were instructed to walk along a 6-m walkway at a self-selected speed over which data were collected.

A minimum of three data trials were collected for each condition. A representative trial of kinematic data was selected for both conditions for each patient.

Gait analysis without AFO

 

Barefoot walking

 

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Walking with AFO vs. barefoot walking:

 

There was a significant difference in stance-phase mean knee flexion, peak internal knee-extension moment, and mean knee-extension moment for group Ia (p < 0.05). Although these parameters improved for group IIa, it was not a significant level (p > 0.05).

 

The mean and peak ankle dorsiflexion decreased significantly for group Ia (p < 0.05) but not for group IIa.

 

Both groups showed significantly increased ankle plantar-flexion moment as the ground-reaction force was allowed to progress anteriorly along the plantar-surface foot with the AFO support (p < 0.05).

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improve walking activity or participation.

 

Crossover study design: patients walked both with and without AFO.

 

Author’s conclusion:

Patients with torsional magnitudes >20° demand close inspection as candidates for derotation osteotomy. The AFO will continue to stabilize the ankle–foot complex, but improved knee motion, knee-extensor activity, and ultimately walking efficiency may be compromised.

Vankoski, 1997

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

High-sacral level lesion with hip-abductor and hip-extensor weakness and no muscle strength below the knee.

 

Exclusion criteria:

Hip subluxation or dislocation, twister cables needed for ambulation, high hip-flexion contractures (35◦)

 

N=16

Sex: 6M/10F

Mean age: 9y, 9 m (4.2-19.5 y))

All patients had L5/S1 lesion level

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with crutch walking

 

Walk along a 6-meter pathway at self-selected speed.

Minimum of 3 data trials were collected for each condition.

A representative trial of kinematic data was selected for both conditions.

 

 

Gait analysis with no crutch walking

 

 

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Average walking velocity was not significantly different for both conditions.

 

Mean dynamic range of motion in degrees (crutch vs no crutch):

Pelvic rotation: 31.62 vs 43.86 (p=0.007)

Hip abduction: 18.11 vs 24.17 (p=0.003)

 

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improves walking activity or participation.

 

Crossover study design: all patients walked with and without crutch.

 

Author’s conclusion:

Deviations in pelvic and hip kinematics are related to muscle weakness and improve with crutch use. Crutches enable patients to transfer some weight bearing to their upper extremities which decreases the demand on weak lower-extremity musculature.

Studies on conservative treatment in children with high level paralysis

Katz, 1997

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

thoracic or high lumbar paraparesis, plantigrade feet or mild equinus accommodated easily with heel wedges, knee-flexion contractures <20°, hip-flexion contractures <=30°, age older than 2 years to ensure cognitive ability to follow gait-training instructions, good family support, and good patient motivation

 

Exclusion criteria:

poor upper extremity strength, spasticity or other involuntary muscle activity of the lower extremities that significantly prevented an unrestricted passive range of motion, and obesity

 

N=8

(7 MMC, 1 spinal cord injury; 4 with thoracic or thoracolumbar functional level, 4 with upper lumbal functional level)

Sex: 3M/5F

Mean age: 6 years and 10 months (2 years, 2 months – 11 years, 9 months)

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Gait analysis with hip-knee-ankle foot orthosis (HKAFO)

 

Customfabricated polypropylene knee-ankle-foot orthoses (KAFOs) with a solid-ankle design. Knee joints were made of aluminum or stainless steel sidebars with either bail, trigger, or ring-locking knees. These KAFO sections were then joined to either a customfabricated aluminum pelvic band with stainless steel hip joints with ring-locking drop locks to form an HKAFO or the Isocentric pelvic section to form an RGO.

 

Each child received his or her HKAFO first. Seven of the subjects tested had received intensive twice-a-day physical therapy and gait training as inpatients at our institution for a minimum of 1 week's time after the delivery of their first pair of HKAFOs, and the eighth child received similar training from another institution.

 

After an average of 26 months (range, 3-46) of outpatient use of the static HKAFOs, each child was appropriately fit with the “study” HKAFOs, followed by the first series of gait analyses.

Gait analysis with reciprocating gait orthosis (RGO)

 

After analysis with HKAFO, each subject was then fit with an RGO pelvic section attached to the existing KAFO segments. The patient was readmitted into the hospital for another series of gait-training sessions comparable in duration to that needed for training in the static HKAFOs. Once a satisfactory reciprocating-gait pattern was achieved, each subject was discharged from the hospital and returned to outpatient physical therapy.

After an average of 7 weeks (range, 4-17) to gain familiarity with the RGO system, each subject returned to the gait-analysis laboratory for the same series of metabolic and cadence tests performed in the HKAFOs.

 

Endpoint of follow-up:

average of 26 months (range, 3-46) of outpatient use of HKAFO

 

average of 7 weeks (range, 4-17) of outpatient use of RGO

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Mean walking velocity (self-selected):

RGO: 12.7 m/min

HKAFO: 6.5 m/min

P=0.05 (only for thoracic and thoracolumbar patients)

 

Mean oxygen cost of walking:

RGO: 0.72 ml/kg/m

HKAFO: 1.85 ml/kg/m

P=0.0007 (only for thoracic and thoracolumbar patients)

 

C

 

Very small sample size! (n=7 with MMC)

 

No confidence intervals or standard deviatons reported.

 

No control for confounding.

 

Crossover study design: all patients had both interventions (first HKAFO and then RGO).

 

Author’s conclusion:

For thoracic-level patients, our data suggest that an RGO will provide a faster, more energy-efficient gait than a statically locked HKAFO. For high-lumbar patients, no significant difference was found between the two orthoses. Seven of eight children preferred the RGO over the HKAFO.

Liptak, 1992

Type of study:

Case-control study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Grant no. 10826 from the Robert Wood Johnson Foundation.

Inclusion criteria:

Children with MMC with thoracic or high-lumbar lesion from Rochester region, born between January 1970 and June 1984, used Rochester parapodium, survived past the age of 3 years.

 

Exclusion criteria:

Additional disorders (e.g. cardiac disease), IQ < 65

 

N=68 (39 from Rochester and 29 matched controls from Seattle)

 

N=39:

Sex: 41%M/59%F

Mean age: 10.3 ± 4.0 y

 

Control group:

Children with MMC from Seattle region, matched on: diagnosis, gender, age within 12 months, IQ within 15 points, functional motor level of lesion within 1 vertebra.

 

N=29 matched controls

(no controls for 10 of the children from Rochester)

Sex: 41%M/59%F

Mean age: 11.1 ± 4.3 y

 

Groups comparable at baseline?

No significant differences in age, gender, race, IQ, motor level, sensory level, % shunted, mean education level of parents, no. of children in household

Use of parapodium

 

Children began using parapodium at mean age of 2 years, averaging 4 hours a day, continued using it for mean of 5 years. No child used wheelchair while using parapodium. At time of study 59% had discontinued using parapodium and were using HKAFOs and/or wheelchairs.

 

 

Use of wheelchair

 

Children began using wheelchair at mean age of 3 years, averaging 8 hours a day, continued using it for average of 7 years. At time of study all but one were using wheelchairs.

 

Endpoint of follow-up:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

No significant differences in independent functioning / ADL scores (e.g. transferring to chair, toilet) between the groups.

C

 

No confidence intervals or standard deviatons reported.

 

Author’s conclusion:

A combined approach allowing upright posture and wheeled mobility would appear to be optimal.

 

Mazur, 1989

Type of study:

Case-control study

 

Country:

USA and Australia

 

Source of funding:

No benefits received from any commercial party

Inclusion criteria:

Patients between 12 and 20 years, treated at Royal Children’s Hospital, Melbourne or Children’s Orthopaedic Hospital and Medical Center, Seattle, for MMC and with 10th, 11th, 12th thoracic or 1st or 2nd lumbar motor level.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=72

Sex: 44%M/56%F

Median age: 14 (12-20 y)

44 thoracic level

28 lumbar level

 

Groups comparable at baseline?

Comparable for age, sex, level of lesion, intelligence

N=36

 

Walking program (Melbourne)

 

Every effort was made to enable patients to walk, by use of surgical procedures, orthoses, crutches, walkers, physical therapy, gait training.

 

At time of review, 12 patients were able to walk about the community, 7 were able to walk around the house, 17 no longer walked at all and used wheelchair. They had stopped walking at median age of 10 years (8-15 y).

 

N=36

 

Wheelchair program (Seattle)

 

Patients were taught to be mobile and independent by using some type of wheeled device.

 

None of the patients had ever walked and had received wheelchair at median age of 3-4 years (2-6 years).

 

Endpoint of follow-up:

Median age of 14 years (12-20 years)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

Ability to transfer:

To and from the floor, p=0.007

Toilet, p=0.012

Bed, p=0.013

Bathtub, p=0.012

Automobile, p=0.077

was better in patients who had been able to walk than in patients who had been using wheelchair from early childhood.

 

Mobility in community:

8/36 (22%) in walking program vs 2/36 (5%) in wheelchair program were totally independent in ability to travel about the community (drive automobile or use public transportation), p=0.031.

 

There were no significant differences between the two groups with regard to skills of daily living.

 

C

 

No statistical control for confounding (e.g. differences between countries, health insurance program).

 

Both centers used same standardized protocol and same forms for data collection. All patients were evaluated by one of the authors who had not been involved in the treatment.

 

There were no significant differences in the results of interobserver and intraobserver tests and retests for the data collected in the study.

 

Author’s conclusion:

Important gains may be achieved by giving patients who have thoracic or high lumbar spina bifida the opportunity to walk during childhood and early adolescence, even though very few will continue to walk as adults.

Moore, 2001

Type of study:

Case crossover study

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Motion Analysis

Center Research and Education Fund

Inclusion criteria:

Not reported, but subjects with low lumbar level MM (L3-4 level) who were ambulatory using Lofstrand crutches and believed they were capable of walking continuously

for a period of 10 minutes using both a reciprocal and a swing-through gait pattern were invited to participate in this study.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N=10

Sex: 70%M/30%F

Mean age: 17.1 y (12-24 y)

low lumbar level MM (L3-4 level)

 

Groups comparable at baseline?

Patients were their own controls (crossover design)

Reciprocal gait pattern

 

All subjects used Lofstrand crutches for ambulation.

 

The subjects were tested using the Cosmed K4b2 breath-by-breath oxygen measurement system (Cosmed; Rome, Italy) before their first meal in the morning.

 

After being fitted with the equipment, each subject rested for 5 minutes in seated position and oxygen data were collected. After the initial period of rest, the subject walked continuously

for 10 minutes around a 41.7-m oval track at a selfselected walking speed using either a reciprocal or a

swing-through gait pattern.

 

Swing-through gait pattern

 

Each subject was randomized to start with either the reciprocal or the swing-through gait pattern condition.

After the continuous walking, the subject was seated and recovery data were collected for an additional 5 minutes. Each subject was given a total period of 45 minutes to rest before starting the second walking condition.

The same protocol was repeated for the second walking condition with 5 minutes of rest, followed by 10 minutes of continuous walking and 5 minutes of recovery.

 

Endpoint of follow-up:

No follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

Reciprocal vs. swing-through gait:

Oxygen consumption:

16.81 ± 3.22 vs 17.19 ± 3.08, p=NS

 

Oxygen cost:

0.492 ± 0.281 vs 0.342 ± 0.140, p<0.05

 

Walking velocity:

40.49 ± 14.21 vs 53.95 ± 12.81, p<0.05

 

C

 

No long-term effect on ambulation measured (cross-sectional design).

 

No control for confounding.

 

No analysis performed to see whether changes / differences in gait pattern improves walking activity or participation.

 

Crossover study design: all patients walked with reciprocal and swing-through pattern (randomised order).

 

Author’s conclusion:

Swing-through gait proved to be the more efficient walking pattern in this group of subjects with MM.

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-04-2013

Laatst geautoriseerd  : 18-04-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn, delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Door de in Nederland bestaande expertise op het gebied van diagnostiek en behandeling van de loopstoornissen bij kinderen met SB en de bestaande wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp, is er een vruchtbare bodem ontstaan voor het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn. Deze richtlijn geeft concrete aanbevelingen voor het optimaliseren van de multidisciplinaire zorg, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering gericht op het bereiken en behouden van zelfstandig lopen van kinderen met SB en draagt bij aan een realistisch en objectief beeld ten aanzien van hun functionele prognose. Met deze richtlijn streeft men naar het bereiken van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling door de diverse medici en paramedici.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van kinderen met loopstoornissen ten gevolge van SB. Voor kinderen met SB en hun naasten wordt een toegankelijke samenvatting van de richtlijn uitgewerkt.

Samenstelling werkgroep

  • Mw. dr. B. Ivanyi-Roelfsema, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, voorzitter
  • Dr. J. van Aalst, neurochirurg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Mw. dr. H.J.G. van den Berg-Emons, onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. R.H.J.M. Gooskens, kinderneuroloog, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
  • Mw. dr. J.F. de Groot, fysiotherapeut/onderzoeker, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Drs. T.H.R de Jong, neurochirurg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Mw. dr. C.C.E. de Jong-de Vos van Steenwijk, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. C.G.B. Maathuis, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. M.J. Nederhand, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • C. Th. Noppe, orthopedisch technicus
  • Mw. dr. M.A.G.C. Schoenmakers, kinderfysiotherapeut/onderzoeker, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. P.A.A. Struijs, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • J.M.A. Verheijden, beleidsmedewerker zorg, Vereniging van mensen met spina bifida (BOSK)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

 

Kernredactie:

  • Mw. dr. B. Ivanyi-Roelfsema, kinderrevalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van kinderen en jongeren met SB en hun verzorgers wordt gezien als een waardevolle en essentiële aanvulling bij het tot stand komen van deze richtlijn. In de werkgroep werden zij vertegenwoordigd door een afgevaardigde namens de vereniging van mensen met SB (BOSK).

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij werd uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder de relevante beroepsgroepen. Daarnaast zal er een samenvatting van de richtlijn verstuurd worden naar de deelnemende wetenschappelijke verenigingen ter publicatie. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen: www.revalidatiegeneeskunde.nl.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van de loopstoornissen bij kinderen met SB (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De leden van de werkgroep schreven in subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

 

Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse binnen de werkgroep en inventarisatie van vragen en knelpunten middels een focusgroep bijeenkomst met mensen met SB en ouders van kinderen met SB, zijn er concept uitgangsvragen opgesteld. Na onderlinge discussie heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld.

 

Voor de uitkomstmaten worden relevante domeinen in relatie tot het lopen op het niveau van functies, activiteiten en participatie van het ICF-CY model door de werkgroep gehanteerd. 

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Artsennet (geen referenties, vanaf 2006) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en de Cochrane Library (2 referenties vanaf 2000). Ook werd gezocht naar artikelen over patiëntenperspectief (24 referenties, vanaf 1996). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de Cochrane Library (Wiley), Embase (Elsevier) en/of Medline (OVID) tot uiterlijk juli 2011.

Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials werd gebruik gemaakt van zoekfilters, gebaseerd op de filters die gebruikt worden door het Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) (http://www.sign.ac.uk/).

 

De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van relevantie. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De searches werden gelimiteerd op literatuur in het Engels, Nederlands, Frans en Duits. Waar dat niet zo was, is dat vermeld. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder 'Zoekverantwoording'.

 

Beoordelen en samenvatten van de literatuur

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 3.1 en 3.2). De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen, die per module te vinden zijn onder 'Evidence tabellen'. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie tabel 3.3).

 

Tabel 3.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Bewijsniveau

Interventie onderzoek

Hoog (A1)

    RCTs zonder ernstige beperkingen

    Observationele studies met zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen

Matig (A2)

    RCTs met ernstige beperkingen

    Observationele studies met grote effecten en zonder ernstige beperkingen

Laag (B)

    RCTs met zeer ernstige beperkingen

    Observationele studies zonder ernstige beperkingen

Zeer laag (C)

    RCTs met zeer ernstige beperkingen en inconsistente resultaten

    Observationele studies met ernstige beperkingen

    Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

 

Tabel 3.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

 

Voor prognose: dwarsdoorsnede onderzoek

 

Tabel 3.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

    Voor therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit

    Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

    Voor therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit

    Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

    Voor therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit

    Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

4

    Voor therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit

    Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau C of D

 

De methodologische kwaliteit van de studies die de validiteit of betrouwbaarheid onderzochten van meetinstrumenten om het lopen bij kinderen en adolescenten met SB te evalueren werd beoordeeld aan de hand van de COSMIN checklist (Mokkink, 2010). Deze checklist is ontwikkeld en gevalideerd voor het beoordelen van studies die de validiteit en reproduceerbaarheid van meetinstrumenten evalueren. 

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten en beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn door de werkgroep drie interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant 'Kennislacunes'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn op sommige punten aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische behandeling bij Spina Bifida