Niet-invasieve ademhalingsondersteuning
Uitgangsvraag
De uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:
Bij welke subgroep van volwassen astmapatiënten met een longaanval astma is niet-invasieve ademhalingsondersteuning in te zetten ter voorkoming van invasieve beademing?
Welke vorm van niet-invasieve ademhalingsondersteuning is geschikt voor toepassing bij patiënten met een longaanval astma?
Aan welke voorwaarden moeten afdeling en patiënt voldoen om niet-invasieve ademhalingsondersteuning te kunnen toepassen?
Wanneer moet worden overgegaan op invasieve beademing?
Aanbeveling
Gebruik geen NIV (niet-invasieve ademhalingsondersteuning) bij patiënten met een longaanval astma met respiratoir falen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In deze module wordt onder niet-invasieve ademhalingsondersteuning verstaan: BiPAP, CPAP en HFNC. Niet-invasieve ventilatie (NIV of BiPAP) is een bestaande evidence-based behandeling bij de longaanval COPD, eveneens obstructief longlijden, wanneer dit gepaard gaat met hypercapnisch respiratoir falen (zie richtlijn Non-invasieve beademing bij COPD). Voor de longaanval astma is dit bewijs echter minder duidelijk, waardoor er praktijkvariatie is in de toepassing van niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij deze patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteren met respiratoir falen, zowel hypocapnisch, normocapnisch als hypercapnisch.
De bij een longaanval astma zo karakteristieke bronchusobstructie leidt tot een verhoogde en vaak wisselende luchtwegweerstand, wat aanleiding is tot hyperventilatie. De daarmee acuut ontstane mechanische obstructie leidt tot (dynamische) hyperinflatie, een verhoogde adem(spier)arbeid en daarmee uiteindelijk tot uitputting met daaropvolgend hypercapnie. Niet-invasieve ademhalingsondersteuning en dan met name BiPAP kan in theorie, uiteraard in combinatie met middelen die bronchusdilatatie bewerkstelligen, ook bij een longaanval astma helpen de ademarbeid te verminderen door bij inspiratie positieve druk te geven. Samen met ook expiratoire positieve druk geeft het dan een vermindering van de dode ruimte en verbetert het de V/Q mismatch en gaswisseling. Bij een ernstige bronchusobstructie treedt echter vaak dynamische hyperinflatie op en daarmee de kans op het ontstaan van auto-PEEP door het niet volledig kunnen uitademen.
Nadelen van BIPAP gebruik tijdens een longaanval astma:
- Het bij BiPAP ingestelde niveau van PEEP moet de opgebouwde auto-PEEP benaderen omdat anders de spontaan ademende patiënt meer negatieve pleurale druk moet opwekken om een inspiratie te triggeren. Wanneer de PEEP te laag is ingesteld leidt dit juist tot een toename van de ademarbeid en daarmee versterkt dit het risico op uitputting en noodzaak tot intubatie (Manglani, 2021).
- Daarnaast geeft het opzetten van een nauwsluitend masker ernstig benauwde patiënten een extra gevoel van angst en opgesloten zitten, naast al de angst van de dyspneu-sensatie zelf. Deze angst vraagt kostbare energie van de patiënt die nodig is voor de te leveren ademarbeid (Ngandu, 2016).
Of niet-invasieve ademhalingsondersteuning, en dan met name BiPAP, wel intubatie voorkomt is zeer de vraag (Rochwerg, 2017). Hypercapnisch respiratoir falen bij een longaanval astma is naar de mening van de werkgroep een indicatie voor acute opname op ICU. Daar kan niet-invasieve ademhalingsondersteuning onderdeel zijn van een multimodale aanpak met ook maximale farmacologische therapie. Echter het mag nooit leiden tot uitstel van intubatie en vervolgens invasieve mechanische ventilatie. Wanneer toch een poging voor niet-invasieve ademhalingsondersteuning wordt gestart is het van belang deze patiënten goed te monitoren en te intuberen bij verslechtering en/of toename van de ademarbeid. Het bewijs om deze behandeling toe te passen is vooralsnog zeer beperkt en de studies zijn niet conclusief in de situatie van een longaanval astma gecompliceerd door hypercapnisch respiratoir falen.
Vergelijkende data voor het gebruik CPAP en HFOT in deze situatie is nog meer beperkt en de weinige studies die er zijn hebben een zeer matige kwaliteit. Ook voor deze modaliteiten geldt dat, wanneer toch ingezet, adequate monitoring noodzakelijk is en intubatie niet dient te worden uitgesteld bij verslechtering van de patiënt.
Al met al is er in de beschikbare literatuur geen bewijs voor het gebruiken van niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij een longaanval astma. Met de huidige beschikbare studies is het niet mogelijk een subgroep aan te wijzen die hier mogelijk wel baat bij kan hebben. Het is dan ook op basis van het huidig beschikbare bewijs niet aannemelijk dat niet-invasieve ademhalingsondersteuning in plaats kan komen van invasieve beademing voor deze groep zeer instabiele patiënten.
Kosten (middelenbeslag)
Met betrekking tot de kosteneffectiviteit zijn er geen studies verricht waarbij de kosten voor non-invasieve beademing worden vergeleken met conventionele behandeling van patiënten met een longaanval astma. Ook is er geen bewijs dat niet-invasieve ademhalingsondersteuning de duur van zowel opname op de Intensive Care als in het ziekenhuis bekort.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor invasieve mechanische beademing, het alternatief voor niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij een ernstige longaanval astma, is diepe sedatie en vaak spierverslapping noodzakelijk. Langdurig beademen leidt daarmee tot ernstige zwakte en het proces van ontwennen van invasieve beademing is voor veel patiënten zeer belastend en soms zelfs traumatisch. Dit kunnen, vanuit patiëntperspectief, belangrijke argumenten zijn om intubatie zo lang mogelijk uit te stellen. Daar staat tegenover dat patiënten die een ernstige dyspneu-sensatie ervaren, naast discomfort gerelateerd aan de longaanval astma, intubatie juist als positief kunnen ervaren.
Het inzetten van niet-invasieve ademhalingsondersteuning kan weliswaar de ademhaling vergemakkelijken echter staat daartegenover dat het masker de sensatie van dyspnoe niet zelden juist doet toenemen en daarmee de angst vergroot. En wanneer het leidt tot uitstel van intubatie ook een extra periode van lijdensdruk toevoegt.
Overigens is het toepassen van farmacologische therapie om bronchusdilatatie te bewerkstellingen, de hoeksteen van de behandeling van een ernstige longaanval astma. Bij BiPAP en CPAP is adequate inhalatie met bronchusverwijders niet (altijd) mogelijk en moet daartoe worden onderbroken. Bij HFOT kan vernevelen uiteraard wel.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is maar een zeer beperkt toepassingsgebied voor niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij een longaanval astma. Aanbevelingen over de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie worden dan ook niet van toegevoegde waarde geacht. Wanneer toch een indicatie wordt gezien voor het starten van niet-invasieve ademhalingsondersteuning, dient deze behandeling plaats te hebben op de Intensive Care gezien de grote kans op therapiefalen en de gevoeglijke noodzaak tot intubatie en invasieve mechanische beademing.
Rationale van de aanbeveling
De literatuur die het effect van niet-invasieve ademhalingsondersteuning (i.e. CPAP, BiPAP en HFNO) hebben onderzocht bij patiënten met een ernstige longaanval astma hebben een lage bewijskracht of er is in het geheel geen aanbeveling te doen. Het beperkt aantal relevante studies dat beschikbaar is toont vooralsnog geen duidelijk voor- of nadeel voor het gebruik van BiPAP zowel als HFNO of CPAP.
Wel kan het gebruik van niet-invasieve ademhalingsondersteuning leiden tot uitstel van invasieve mechanische beademing en daarmee een mogelijk slechtere uitkomsten voor de patiënt (Kang, 2015). Dat geldt voor zowel HFOT als CPAP als BiPAP. Om deze redenen raden wij het standaard gebruik van niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij patiënten met een ernstige longaanval astma af. In de gecontroleerde setting op de Intensive Care kan, wanneer er geen contra-indicaties zijn, een trial worden overwogen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is veel praktijkvariatie en geen consensus of niet-invasieve ademhalingsondersteuning een toegevoegde waarde heeft in het voorkomen van invasieve beademing bij respiratoir falen als gevolg van een longaanval astma. Verder is het onduidelijk op welke momenten bij de longaanval astma niet-invasieve ademhalingsondersteuning ingezet kan worden. In acute situaties kan dit soms tot discussie leiden.
Conclusies
Treatment failure
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
|
Very low GRADE |
Concerning treatment failure, the evidence for the use of HFNC over conventional oxygen therapy is very uncertain in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: Raesi 2019, Geng 2020, Ruangsomboon 2021, |
Non-invasive ventilation – BiPAP versus conventional oxygen therapy
|
Very low GRADE |
Concerning treatment failure, the evidence for the use of BiPAP over conventional oxygen therapy is very uncertain in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: Filho 2009, Raeisi 2019, Soroksky 2003, Gupta 2010 |
Non-invasive ventilation – CPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
Concerning treatment failure, no evidence was found regarding the use of CPAP over conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation. |
Duration of hospitalization
Non-invasive ventilation – HFNC versus conventional oxygen therapy
|
Very low GRADE |
Concerning duration of hospitalization, the evidence for the use of HFNC over conventional oxygen therapy is very uncertain in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: Geng 2020, Ruangsomboon 2021 |
Non-invasive ventilation – BiPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of BiPAP on duration of hospitalization when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: - |
Non-invasive ventilation – CPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of CPAP on duration of hospitalization when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation. |
Length of stay in ICU
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of HFNC on length of stay in ICU when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation. |
Non-invasive ventilation – BiPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
It is very uncertain whether BiPAP has any effect on the length of stay in ICU when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: Gupta, 2010 |
Non-invasive ventilation – CPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of CPAP on the length of stay in ICU when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation. |
Mortality
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of HFNC on mortality when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: - |
Non-invasive ventilation – BiPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of BiPAP on mortality when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation.
Sources: - |
Non-invasive ventilation – CPAP versus conventional oxygen therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the use of CPAP on mortality when compared to conventional oxygen therapy in patients with an acute asthma exacerbation. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Lim (2012) performed a systematic review to assess the effects of treatment with non-invasive ventilation compared to usual care on the outcome measures treatment failure, mortality, length of stay in ICU for patients admitted to the emergency department with a severe acute asthma exacerbation. The review searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (CAGR), which was derived from systematic searches of bibliographic databases including the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PsycINFO, and performed handsearching of respiratory journals, conference abstracts and bibliographies of included studies and contacting ventilator manufacturers. The search was performed up to July 2012. The review included randomised controlled trials in which adults with a severe asthma exacerbation according to international criteria presented to the emergency department or for admission to the hospital. Studies were included if the intervention was usual medical care for the management of severe acute asthma plus a form of non-invasive ventilation (BiPAP or CPAP) applied through a nasal or facemask compared to usual medical care alone. Studies including patients with features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were excluded unless data were provided separately for patients with asthma in studies recruiting both COPD and asthmatic patients. After initially including 28 studies based on title and abstract, five studies were included after full text selection (Brandao, 2009; De Miranda, 2004; Filho, 2009; Gupta, 2010; Soroksky, 2003). The intervention was BiPAP (bilevel positive airway pressure, in all studies except De Miranda 2004, in which CPAP was used) in addition to conventional treatment. In total, 206 patients were included, of whom 121 were in the intervention groups, and 85 in the control groups. The mean age of patients was between 34 and 42 years, the follow-up duration was between 15 minutes up to one month after the intervention.
Geng (2020) performed a randomized controlled trial to assess the effects of treatment with high-flow nasal canula (HFNC) compared to conventional oxygen therapy for patients admitted to the emergency department with respiratory failure due to a severe acute asthma exacerbation between June 2017 and January 2019. Adult patients with a primary diagnosis of asthma according to the GINA guideline as diagnosed by two independent physicians, and a PO2<60mmHg at room air were included. Patients were randomly assigned to conventional oxygen therapy (COT) or HFNC. Both interventions were titrated to achieve a PaO2 between 92-96%. All patients were further treated with standard of care for acute asthma exacerbation. In total, 36 patients were included, of which 16 were included in the HFNC group (mean PaO2 54.45 mmHg (SD: 6.86)), and 20 were included in the COT group (mean PaO2 52.68 mmHg (SD: 8.42)). Patients were monitored during their hospitalization. Treatment failure and duration of hospitalization were reported as relevant outcome measures and used for this guideline.
Raeisi (2019) performed a randomized controlled trial to assess the effects of treatment with high-flow nasal canula (HFNC) compared to conventional oxygen therapy. Respiratory rate, dyspnoea score, and PaO2 were measured in patients admitted to the emergency department with a moderate to severe acute asthma exacerbation between August 2016 and July 2017. Patients were randomly assigned to conventional oxygen therapy (COT) or HFNC and in both cases oxygenlevel was titrated to achieve a minimum PaO2 of 94%. All patients were further treated with standard of care for acute asthma exacerbation. In total, 40 patients were included, of which 20 were included in the HFNC group (mean PaO2 52.8 mmHg (SD: 14.2)), and 20 in the COT group (mean PaO2 49.6 mmHg (SD: 20.1)).
Treatment failure, defined as ICU admission and intubation, was reported as relevant outcome measure and used for this guideline.
Ruangsomboon (2021) performed a randomized controlled trial to assess the effects of treatment with non-invasive ventilation using a nasal canula (high flow nasal canula, HFNC) compared to conventional oxygen therapy. They used treatment failure (defined as ICU admission or intubation), and duration of hospital admission as outcome measures. The study included patients admitted to the emergency department with a moderate to severe acute asthma exacerbation between March 22, 2019, and February 25, 2020. Adult patients with a history of asthma and a diagnosis of an acute asthma exacerbation and a SpO2 < 95 % at room air were included. After a run-in period of 60 minutes in which up to three doses of nebulized beta-agonist, anticholinergics, systemic corticosteroids, and magnesium sulfate were administered and oxygen therapy was given through nebulization, patients were randomly assigned to conventional oxygen therapy (COT) or HFNC. Both interventions were titrated to achieve a SpO2 of 95-99% (or SpO2 of 90-92% if the initial SpO2 was below 92%). All patients were treated with standard of care for acute asthma exacerbation. In total, 37 patients were included, of which 19 were included in the HFNC group (mean SpO2 90.5% (SD: 1.8)), and 20 were included in the COT group (mean SpO2 90.3% (SD: 1.8)).
Among other outcomes, treatment failure (defined as ICU admission and escalation to invasive ventilation within 24 hours by the working group), length of stay on the ICU, and duration of hospital stay were reported as a relevant outcome measure used for this guideline. The HFNC devices were provided by the manufacturer. However, this company played no role in the trial design, data collection, data analysis, or manuscript preparation.
Results
HFNC versus COT
Treatment failure (critical)
Treatment failure, defined as worsening of symptoms requiring intubation or ICU admission was reported in all three RCTs. Thereby including a total of 55 patients in the HFNC arm, and 58 patients in the conventional oxygen therapy arm (Figure 1). The number of cases however is low, with most study arms reporting only one case of treatment failure. Pooled data for HFNC is shown in Figure 1. The pooled data resulted in an odds ratio of 0.78 (95% CI: 0.14 to 4.31) in favour of HFNC, which can be interpreted as that patients who were treated with HFNC had a 22% lower risk of treatment failure than patients who were treated with conventional oxygen therapy. However, the 95% confidence interval included 1 thereby failed to show any minimal clinical important difference.
Figure 1 – Pooled results for the comparison between the effects of ventilation using a high flow nasal canula and conventional oxygen therapy in the treatment of an acute asthma exacerbation on treatment failure.
CI, confidence interval; COT, conventional oxygen therapy; ; df, degrees of freedom; HFNC, high flow nasal canula; I2, heterogeneity; M-H, Mantel-Haenszel
Duration of hospitalization (important)
Duration of hospitalization was reported in two RCTs (Geng 2020, and Ruangsomboon 2021). Geng (2020) reported a length of stay in hospital of 6.54 days (sd: 1.85) for the HFNC group (HFNC), and 7.02 days (sd: 2.32) for the COT group. We calculated a mean difference of 0.48 days (95% CI: -0.97 to 1.93). Ruangsomboon (2021) reported median hospitalization durations of 9.6 hours (25th-75th percentile: 4.5-67.2) in the HFNC group, and 12.0 hours (25th-75th percentile: 4.8-69.6) in the COT group. The authors did not report an effect size or a confidence interval. As no source data were presented, no effect size could be calculated. The authors reported that the difference was not statistically significant (p=0.87). These results could not be pooled because only two studies reported this outcome. In both studies the results did not indicate a clinically relevant difference.
Mortality (important)
None of the included studies reported any fatal events outcome measure.
BiPAP versus COT
Treatment failure (critical)
Treatment failure using BiPAP, defined as no improvement in symptoms or clinical parameters upon treatment, was reported in two studies in the systematic review (Gupta 2010, Soroksky 2003). Gupta (2010) reported a risk ratio (RR) of 0.45 (95% CI: 0.09 to 2.23) favouring BiPAP, Soroksky (2003) reported an RR of 1.88 (95% CI: 0.19 to 18.8) favouring COT. We did not pool these results, as only two studies reported treatment failure as outcome. Both confidence intervals included 1 and thus can be concluded based on those studies that there is no relevant clinical difference between the use of BiPAP or COT.
Duration of hospitalization (important)
No results were reported on duration of hospitalization using BiPAP compared to COT.
Length of stay in ICU (important)
No results were reported on length of stay in ICU using BiPAP compared to COT.
Mortality (important)
None of the included studies reported any events of this outcome measure.
CPAP versus COT
No results were reported on any of the outcomes using CPAP compared to COT.
BiPAP versus HFNC
No studies compared the use of BiPAP to HFNC.
Level of evidence of the literature
Treatment failure
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
The level of evidence regarding the outcome measure treatment failure started high since we included randomized controlled trials. However, the level of evidence should be downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, one level), low number of included patients and the confidence interval crossing the null (imprecision, two levels), resulting in the level of evidence being very low.
Non-invasive ventilation – BiPAP/CPAP versus conventional oxygen therapy
The level of evidence regarding the outcome measure treatment failure started high since we included a systematic review of randomized trials. Here also the level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, one level), low number of included patients and the confidence interval crossing the null (imprecision, two levels) , resulting in the level of evidence being very low.
Duration of hospitalization
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
The level of evidence regarding the outcome measure duration of hospitalization started high since we included randomized controlled trials. Again the level of evidence was downgraded by (the maximum of) three levels for four reasons: because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, one level), inconsistency (one level), and the confidence interval crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision, one level), resulting in the level of evidence being very low.
Non-invasive ventilation – BiPAP/CPAP versus conventional oxygen therapy
The level of evidence cannot be graded for the outcome measure ‘duration of hospitalization’ since this measure was not reported in the included studies.
Length of stay on ICU
Non-invasive ventilation - HFNC versus conventional oxygen therapy
The level of evidence cannot be graded for the outcome measure ‘length of stay in ICU’ since this measure was not reported in the included studies.
Non-invasive ventilation – BiPAP/CPAP versus conventional oxygen therapy
The level of evidence regarding the outcome measure ‘length of stay in ICU’ started high (randomized controlled trial). However, the level of evidence should be downgraded by four levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, one level), low number of included patients and because it was not possible to determine whether the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, two levels), resulting in the level of evidence being very low.
Mortality
The level of evidence could not be graded for the outcome measure mortality since no cases were reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
In which subgroup of asthma patients with an acute asthma exacerbation is non-invasive ventilation indicated to prevent invasive ventilation?
Which form of non-invasive ventilation is indicated for the treatment of patients with an acute asthma exacerbation?
To answer this question two PICO’s were formulated. Thereby, the guideline development group considered to search for literature about patients > 12 years of age.
PICO 1.
P: patients ≥ 12 years of age with an acute asthma exacerbation/status asthmaticus
I: Non-invasive ventilation
A. High flow nasal oxygen (HFNO)
B. Bilevel positive airway pressure (BiPAP) / Continuous positive airway pressure (CPAP)
C: conventional oxygen therapy ≤ 6 L/min
O: Therapy failure (=time to intubation, duration of intubation) (crucial); mortality, duration of hospitalisation, duration of ICU admission (important)
PICO 2.
P: patients ≥ 12 years of age with an acute asthma exacerbation/status asthmaticus
I: Bilevel positive airway pressure (BiPAP)
C: High flow nasal oxygen (HFNO)
O: Therapy failure (=time to intubation, duration of intubation) (crucial); mortality, duration of hospitalisation, duration of ICU admission (important)
Relevant outcome measures
The working group considered therapy failure as a crucial outcome measure for clinical decision making, and mortality, duration of hospitalisation, and duration of ICU admission as important outcome measures for clinical decision making.
The working group defined therapy failure as need for endotracheal intubation, time to intubation, or duration of intubation.
The working group did not define the other outcome measures a priori, but instead used the definitions used in the separate studies.
The working group defined a 10% difference in risk of intubation, mortality or a 24 -hour difference in length of stay in ICU or hospitalisation as minimal clinically important differences.
Search and select (Method)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 155 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials comparing a form of non-invasive ventilation (HFNO, BiPAP, or CPAP) with conventional oxygen therapy or BiPAP with HFNO to treat patients with an acute asthma exacerbation.
Results
Four studies, of which one systematic review, were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. 2013 Jun;110(6):896-914. doi: 10.1093/bja/aet070. Epub 2013 Apr 5. PMID: 23562934.
- Kanafani ZA, Kara L, Hayek S, Kanj SS. Ventilator-Associated Pneumonia at a Tertiary-Care Center in a Developing Country: Incidence, Microbiology, and Susceptibility Patterns of Isolated Microorganisms. Infection Control & Hospital Epidemiology. Cambridge University Press; 2003;24(11):864-869.
- Kang BJ, Koh Y, Lim CM, Huh JW, Baek S, Han M, Seo HS, Suh HJ, Seo GJ, Kim EY, Hong SB. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):623-32. doi: 10.1007/s00134-015-3693-5. Epub 2015 Feb 18. PMID: 25691263.
- Manglani R, Landaeta M, Maldonado M, Hoge G, Basir R, Menon V. The use of non- invasive ventilation in asthma exacerbation - a two year retrospective analysis of outcomes. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2021 Sep 20;11(5):727-732. doi: 10.1080/20009666.2021.1955448. PMID: 34567474; PMCID: PMC8462888.
- Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Feb;163(2):540-77. doi: 10.1164/ajrccm.163.2.9906116. PMID: 11179136.
- Ngandu H, Gale N, Hopkinson JB. Experiences of noninvasive ventilation in adults with hypercapnic respiratory failure: a review of evidence. Eur Respir Rev. 2016
- Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P Members Of The Steering Committee, Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S, Raoof S Members Of The Task Force. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017 Aug 31;50(2):1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-2016. PMID: 28860265.Dec;25(142):451-471. doi: 10.1183/16000617.0002-2016. PMID: 27903667.
- Trethewey SP, Edgar RG, Turner AM, Mukherjee R. Ward-Based Non-Invasive Ventilation in Acute Exacerbations of COPD: A Narrative Review of Current Practice and Outcomes in the UK. Healthcare (Basel). 2018 Dec 9;6(4):145. doi: 10.3390/healthcare6040145. PMID: 30544857; PMCID: PMC6315392.
Evidence tabellen
Systematic review – evidencetabel
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Lim, 2012
[individual study characteristics deduced from Lim, 2012] |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July, 2012
A: Brandao, 2009 B: De Miranda, 2004 C: Filho, 2009 D: Gupta, 2010 E: Soroksky, 2003
Study design: RCT
Setting and Country: A: emergency department of a hospital, Brazil B: Federal University of Sao Paulo – Paulista School of Medicine, Brazil C: setting not reported, Brazil
Source of funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria SR: Studies of adults with severe acute asthma as the primary reason for presentation to the emergency department or for admission to hospital. Diagnoses of asthma as defined by internationally accepted criteria (e.g. British Thoracic Society, American Thoracic Society).
Exclusion criteria SR: Studies including patients with features of COPD were excluded unless data were provided separately for patients with asthma in studies recruiting both COPD and asthma patients. Patients with a primary diagnosis of pneumonia.
5 studies included*
*for this guideline, study D was excluded because of the setting (ICU patients while emergency department is of relevance)
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 36; I1: 34; I2: 41; C: 41 (I1: 14; I2: 16; C: 14) B: 63; I1: 40; I2: 42; C: 53 (I1: 15; I2: 12; C: 16) C: 21; not reported (not reported) D: 53; 44 (15) E: 33; I: 34; C: 33 (I: 9; C: 10)
Sex (% male): A: I: 33%; C: 33% B: I: 30%; C: 28.5% C: I: not reported%; C: not reported% D: I: 21%; C: 20% E: I: 47%; C: 53%
Groups comparable at baseline? A: likely B: likely C: not reported D: likely E: likely |
A: BiPAP (group 1: 15/5 cmH2O; group 2: 15/10 cmH2O) B: CPAP (group 1: combined with fenoterol via mask; group 2: interspersed with fenoterol) C: nebulisation with salbutamol and ipratropium plus O2 7L/min and IPAP/EPAP with 12/7 cmH2O D: NPPV with pressure titration based on saturation, dyspnoea, respiratory rate and patient-ventilator synchrony, until symptoms improved, RR<25 breaths per minute, PaO2>60mmHg E: BPV in addition to conventional treatment, titrated to reach a respiratory rate of 25 breaths/min or lower |
A: conventional oxygen at 8L/min B: Conventional treatment C: nebulisation with salbutamol and ipratropium plus O2 7L/min D: Conventional O2 therapy to achieve 92% oxygen saturation E: Sham BPV in addition to conventional treatment |
End-point of follow-up:
A: 30 minutes B: 15 minutes C: after intervention D: E: 1 month
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: I: not reported; C: not reported B: I: not reported; C: not reported C: I: not reported; C: not reported D: I: intubation 2 participants; C: crossover to intervention 4 participants E: I: not reported; C: not reported
|
Outcome measure-1
C: Treatment failure: 1 patient in control group (95% CI: na) E: Treatment failure: risk ratio: 1.88 (95% CI: 0.19, 18.8)
Outcome measure-2 E: Mortality: not estimable (95% CI: na)
Outcome measure-3 E: Endothracheal intubation: not estimable (95% CI: )
Outcome measure-4 E: Length of stay on ICU (hours) MD: 0.3 (95% CI: -0.63, 1.23)
|
Study was D excluded for the purpose of this guideline, as this study was performed only in ICU setting
Facultative:
The authors conclude that the addition of NPPV to conventional pharmacological and nonpharmacological treatment provided favourable outcomes with regard to secondary outcomes such as FVC, FEV1, PEF, and FEV25-75. However, this did not result in concurrent improvements in arterial blood gases. Similarly, due to the absence of cases of intubation and mortality, it could not be determined whether the intervention or control was superior.
Advisor’s comments: A well performed systematic review with few included RCTs and inconsistency in the included population (ICU and ward patients) but this was adequately addressed in the results.
Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question
Level of evidence: GRADE: For treatment failure: Low GRADE, downgraded two levels for imprecision. For mortality: No GRADE, reason no events For ICU admission duration: Low GRADE, downgraded two levels for imprecision. For endotracheal intubation: No GRADE, no events
No sensitivity analyses were performed.
Heterogeneity: one subgroup analysis was performed, for ward and ICU patients separately, as these patients may differ in the effects of the intervention, especially regarding the potential use of endotracheal intubation at the intensive care unit. |
Randomised controlled trials
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Geng, 2020 |
"Type of study: Single center open label randomised trial" "Setting and country: Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for Nationalities (Inner Mongolia Autonomous Region, China)" "Funding and conflicts of interest: None reported" |
"Inclusion criteria: Adult patients with a primary diagnosis of acute severe bronchial asthma according to GINA as diagnosed by two independent physicians, PO2<60mmHg under room air" "Exclusion criteria: Patient immediately required intubation; myocardial infarction; altered consciousness; hypotension (<60/90 mmHg); pregnancy; RR>45 breaths/minute; acidosis (<7.30 pH); untreated pneumothorax; ESRD (GFR<15 per 1.73 m2 or dialysis); contraindication for airway pressure devices; pneumonia" N:36 (I: 16, C: 20), age: I 43 C 38 (sd: I 11 C 8)
I: 36%; C: 0.40% likely |
HFNC with AIRVO-2, gas flow 30-40 L/min, titrated to achieve 92-96% oxygen saturation, temperature between 31 and 37 degrees Celsius, in addition to conventional asthma exacerbation treatment. |
Conventional oxygen inhalation methods, including nasal cannula, venturi mask, and storage balloon mask, based on the patient's condition, aimed to achieve 92-96% O2 saturation, in addition to conventional asthma exacerbation treatment. |
"Duration of follow-up: Duration of follow-up: During hospital stay
Loss-to-follow-up (n, reason): I: 0, na; C: 0, na
Incomplete outcome data (n, reason): I: 0, na;
C: 0, na" |
Treatment failure: I: 6.25%; C: 5%, p=0.87 (95% CI: na) Difference: 1.25% (95% CI: -18.06 to 23.71) (calculated by TC, Kennisinstituut, Federatie Medisch Specialisten)
Hospitalisation duration (days): I: 6.54 (sd: 1.85); C: 7.02 (sd: 2.32) Mean difference: 0.48 days (95% CI: -0.97 to 1.93) (calculated by TC, Kennisinstituut, Federatie Medisch Specialisten) |
Only p-values reported, furthermore a reasonably designed study in a small number of patients. |
|
Raeisi, 2019 |
"Type of study: Single center double-blind randomized clinical trial
Setting and country: Emergency department or ward of Masih Daneshvery Hospital, Iran
Funding and conflicts of interest: Funded by the National Research Institute of Tuberculosis and Lung Disease (NRITLD)" |
"Inclusion criteria: Adult patients with a clinical diagnosis of moderate to severe asthma."
"Exclusion criteria: Pregnancy, patients who smoked, occupational asthma, hypercapnic respiratory failure, or infiltration in the chest X-ray"
"n: 40 (I: 20, C: 20); age: I 51 C 44 (sd: I 11 C 12)
Sex (% male): I: 25%; C: 35%
Groups comparable at baseline: reasonably" |
High-flow oxygen (flow rate 15-35 L/min at 37 degrees Celcius) through a nasal canula, to achieve oxygen saturation of >94% and a relative humidity of 30-34%, in addition to conventional asthma exacerbation treatment. |
Oxygen therapy via nasal canula (flow rate 2-5 L/min) to achieve oxygen saturation of >94%, in addition to conventional asthma attack treatment. |
"Duration of follow-up: Duration of follow-up: Unclear
Loss-to-follow-up (n, reason): I: 0, na;
C: 0, na
Incomplete outcome data (n, reason): I: 0, na;
C: 1, refractory asthma (pO2<85%)" |
Treatment failure: one patient in control group (95% CI: na)
Difference: 5% (95% CI: -12 to 24) (calculated by TC, Kennisinstituut, Federatie Medisch Specialisten) |
No comparative analysis performed, furthermore a reasonably designed study in a small number of patients. |
|
Ruangsomboon, 2021 |
"Type of study: Single-center open label randomised controlled trial
Setting and country: Emergency department of Siriraj Hospital, a tertiary university hospital in Bangkok, Thailand
Funding and conflicts of interest: Fisher & Paykel Healthcare provided the NHF devices. The company played no role in the trial design, data collection, data analysis, or manuscript preparation." |
"Inclusion criteria: Adult patients with a known diagnosis of asthma, admitted to the ED with symptoms of an acute asthma exacerbation (defined as having a progressive increase in shortness of breath, cough and wheezing, and chest tightness) and hypoxia (defined as an oxygen saturation of <95%)
Exclusion criteria: Respiratory failure (respiratory rate >35 breaths/minute or oxygen saturation <90% or signs of increased work of breathing), a Glasgow Coma Scale score of <13, contraindications for using airway pressurizing therapy, COPD, history of smoking >5 pack-years, lung cancer.
n: 37 (I: 19, C: 18); age: I 64 C 63 (sd: I 17 C 22)
Sex (% male): I: 16%; C: 17%
Groups comparable at baseline: yes" |
High-flow oxygen therapy using an Optiflow nasal canula at airflow of 35 L/min initially to achieve a O2 saturation of 95-99% or 90-92% if the initial saturation was <92%, in addition to conventional asthma exacerbation treatment. |
Standard oxygen nasal canula or nonrebreather mask, in addition to conventional asthma exacerbation treatment. |
"Duration of follow-up: Duration of follow-up: During hospital stay
Loss-to-follow-up (n, reason): I: 1, Patient was intubated;
C: 1, Patient was intubated
Incomplete outcome data (n, reason): I: 0, na;
C: 0, na" |
Treatment failure: I: 5.6%; C 5.6%, p=0.97 (95% CI: na) (percentage for intervention group was reported incorrectly, should be 5.3%) Difference: 0.29% (95% CI: -20 to 21) (calculated by TC, Kennisinstituut, Federatie Medisch Specialisten)
ED stay duration (hours): I: 4.4 (3.2-10.1); C: 6.8 (4.9-11.6), p=0.26 (95% CI: na)
Hospitalisation duration (hours): I: 9.6 (4.5-67.2); C: 12.0 (4.8-69.6), p=0.87 (95% CI: na) |
Only p-values reported, furthermore a reasonably designed study in a small number of patients. |
Risk of bias tabellen
Systematic review – Risk-of-biastabel
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Lim, 2012 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Na |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Geng, 2020 |
Definitely yes;
Reason: Central block randomization with computer generated random numbers |
Probably yes;
Reason: Block size of 4 was used in one study center, so last patient in block could be predicted. However, the emergency setting of the study may have reduced this risk |
Definitely no;
Reason: The study did not attempt to blind any persons involved in the study |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
|
Raeisi, 2019 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
Probably yes;
Reason: Not reported |
Probably no;
Reason: Except the statement that this was a double-blind study, there was no indication that blinding was performed, or how. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
|
Ruangsomboon, 2021 |
Definitely yes;
Reason: Central block randomization with computer generated random numbers |
Definitely yes;
Reason: A random block size was used |
Definitely no;
Reason: The study was not blinded |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Table of excluded studies
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Gupta, 2010 |
Onjuiste P (IC-patiënten) |
|
Soma, 2008 |
Onjuiste vergelijking |
|
Akashiba, 2017 |
Onjuiste P (geen astma) |
|
Allison, 2016 |
Narratieve review |
|
Ballestero, 2018 |
Onjuiste P (zeer jonge kinderen) |
|
Brenner, 2009 |
Narratieve review |
|
Galindo-Filho, 2013 |
Onjuiste I |
|
Gonçalves Bonaldo, 2017 |
Onjuiste P (geen astma) |
|
Green, 2017 |
Narratieve review |
|
Hasegawa, 2021 |
Narratieve review |
|
John, 2007 |
Communicatie |
|
Keenan, 2009 |
Onjuiste P (geen astma) |
|
Korang, 2016 |
Onjuiste P (zeer jonge kinderen) |
|
Le Conte, 2019 |
Overzicht van richtlijnen |
|
Loh, 2007 |
Narratieve review |
|
Marjanovic, 2020 |
Onjuiste P (geen astma) |
|
Navanandan, 2017 |
Onjuiste P (geen astma) |
|
Nowak, 2009 |
Onjuiste P (zeer jonge kinderen) |
|
Patel, 2019 |
Onjuiste P (kinderen) en onjuiste vergelijking |
|
Perrin, 2011 |
Onjuiste vergelijking |
|
Pisani, 2014 |
Narratieve review |
|
Raine, 2000 |
Brief |
|
Scala, 2016 |
Editorial |
|
De Silva, 2015 |
Onjuiste P (kinderen) en niet systematisch |
|
Suau, 2016 |
Narratieve review |
|
Yañez, 2008 |
Onjuiste P (kinderen) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-02-2024
Laatst geautoriseerd : 19-02-2024
Geplande herbeoordeling : 19-02-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom de longaanval astma.
Samenstelling werkgroep
- Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVALT (voorzitter)
- Drs. A. (Annelies) Beukert, longarts, Martini Ziekenhuis te Groningen, NVALT
- Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVALT
- Drs. R.C. (Rachel) Numan, AIOS longgeneeskunde, HagaZiekenhuis te ’s Gravenhage, NVALT
- Drs. L.C. (Louise) Urlings-Strop, intensivist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft, NVIC
- Drs. F.E.C. Geijsel, SEH-artsKNMG, OLVG te Amsterdam, NVSHA
- Dr. E.C. (Erwin) Vasbinder, ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVZA
- Prof. Dr. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde, Maastricht UMC+ te Maastricht, NHG
- M.H.A. (Mariëtte) Scholma MSc, verpleegkundig specialist longziekten, Wilhelmina Ziekenhuis Assen te Assen, V&VN
- L.A.M. (Betty) Frankemölle, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
- M.A.P. (Marjo) Poulissen, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Weersink* |
Longarts, afdeling longziekten Academisch Medisch Centrum, Amsterdam |
voorzitter RL ernstig astma (afgerond) |
In 2017 voor meerdere farmaceutische bedrijven een betaald adviseurschap. (GSK, Novartis, TEVA, Chiesi Boehringer). In 2019-2020 nog wel adviseurschap niet meer tegen betaling. 2019: dienstverlening, bijdrage aan sympsoium van Astra Zeneca, Novartis, Genzyme BV 2019: vergoeding gastvrijheid Genzyme BV.
Bestuurslid stichting RAPSODI, de stichting die de database voor ernstig astma beheerd en mede gefinancierd wordt door ZONMW, Novartis, GSK, TEVA, Astra Zeneca en Sanofi. Hier is inmiddels een governance vastgelegd welke rol de farmaceuten hierbij hebben. |
Geen actie |
|
Urlings |
Intensivist (longarts) – Reinier de Graaf Gasthuis |
Waarneming diverse ziekenhuizen Intensive Care – betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vasbinder |
ziekenhuisapotheker |
Redacteur van medisch-farmaceutisch handboek “Praktische Farmacotherapie bij Longaandoeningen”, betaald door uitgever Lannoo Campus |
Betrokken bij meerdere onderzoeken bij patiënten met moeilijk behandelbaar/ernstig astma dat financieel wordt ondersteund door: * diverse zorgverzekeraars * TEVA (farmaceutische industrie) * Astra Zeneca (hoofdonderzoeker)
Geneesmiddeleninkoop voor het ziekenhuis, waaronder biologicals, verwachting dat deze binnen het kader van deze RL niet relevant zijn |
Geen actie |
|
Muris |
Universiteit Maastricht 1.0 fte Huisartspraktijk Geulle 17 werkdagen spreekuur / jaar |
Geen |
Webinar over orale corticosteroïden bij astma (GSK) |
Geen actie |
|
Geijsel |
SEH arts KNMG bij OLVG, tevens plaatsvervangend opleider en fellow opleider (95%) SEH arts bij MyEmergencyDoctor, Australische werkgever, telehealth (5%) |
EM-masterclass ontwikkelaar en faculty (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Poulissen |
Projectleider zorg Longfonds full time (met detachering voor 12 uur naar astmaVereniging Nederland en Davos). |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Beukert |
longarts te Martini Ziekenhuis Groningen tot 1-8-2021 Longarts te Deventer Ziekenhuis, Deventer, vanaf 23-8-2021 |
Secretaris Sectie Astma en Allergie (SAA) van de NVALT, onbetaald Lid werkgroep binnen SAA over biologicals, onbetaald |
Enkele keer deelname aan een betaalde adviesraadbijeenkomst (laatste in 2021, over biologicals) bij farmaceut maar dat houdt m.i. geen relatie met de inhoud van deze richtlijn |
Geen actie |
|
Numan |
AIOS longgeneeskunde HAGA ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Frankemölle |
Vrijwilligster bij het Longfonds, lid van de Longfonds Ervaringsdeskundigengroep. astmaVereniging Nederland en Davos Vrijwilligster European Lung Foundation, lid van SHARP |
Ik neem deel aan diverse werkgroepen maar geen van allen heeft als hoofdthema astma-aanval. |
Geen |
Geen actie |
|
Braunstahl |
Longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam |
Null-aanstelling ErasmusMC voor onderzoek: onbetaald. Deelname RL ernstig astma en KNO-RL, obesitas |
Vergoeding: Presentaties en incidenteel advieswerk voor Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis, GSK, AstraZeneca, ALK, MEDA en Chiesi. (wrsch speelt deze longmedicatie geen rol in deze richtlijn)
Deelname richtlijn ernstig astma Deelname klankbordgroep van het project ‘Obesitas volwassenen’
Webinar over orale corticosteroïden bij astma (GSK)
Geen vergoeding: Redactie NTvAAKI Bestuur RoLeX astma/COPD nascholingen Bestuur Rapsodi, ernstig astma database NL Voorzitter astmasectie NVALT Wetenschappelijke adviescommissie Longfonds |
Geen actie |
|
Scholma |
Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen |
vrijwilliger longfonds, expertgroep zorgaanpak COPD (chiesi). Geen relatie met longaanval astma voorzitter kwaliteitsteam Assen van de HZD |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Longfonds in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Niet-invasieve ademhalingsondersteuning |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een longaanval astma.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodi
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.