Inleiding
Longaanval (voorheen: exacerbatie) astma
Episode van toenemende verergering van dyspneuklachten, hoesten of piepen en die gepaard gaat met een verminderde longfunctie. Het kan ontstaan bij patiënten met een diagnose astma, maar kan ook een 1e presentatie van een astma de novo zijn.
Dit wordt meestal uitgelokt door prikkel van buitenaf zoals:
- Luchtweginfectie door respiratoire virussen
- Een allergische (IgE gemedieerde) prikkel
- Aspecifieke prikkel
- Door verkeerd of onvoldoende medicatiegebruik (ICS-gebruik).
Meestal is aanvullende behandeling aangewezen. De term longaanval astma heeft de voorkeur boven de oude benaming exacerbatie, omdat deze door patiënten beter wordt begrepen.
In de NHG standaard astma voor volwassenen uit 2020, https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen, zijn er criteria opgesteld voor verwijzing naar een spoedeisende hulp bij een longaanval astma.
Deze criteria luiden:
- Bij een ABCDE instabiele patiënt: start zuurstoftherapie (indien beschikbaar) en astmamedicatie in afwachting van de ambulance.
- Bij een ABCDE stabiele patiënt verwijzen naar de SEH als:
- Er is geen verbetering opgetreden met de standaardbehandeling
- Thuis zijn er onvoldoende zorgmogelijkheden
- Er is ernstige interfererende co-morbiditeit
- Bij eerdere longaanvallen was steeds een ziekenhuisopname noodzakelijk
Een longaanval astma waarvoor uiteindelijk een ziekenhuisopname noodzakelijk is ontwikkelt zich semi-acuut in een tijdsbestek van 6 uur of meer 3-7. Er is dus enige tijd om al behandeling te starten voordat een patiënt in het ziekenhuis komt.
3-7 Tijdsbestek van 6 uur of meer (Barr, 2000; Kolbe, 1998; Kolbe, 2000; Rodrigo, 2000; Turner, 1998)
Het is belangrijk dat iedere zorgverlener die mogelijk in contact komt met een astmapatiënt die toename van astmaklachten heeft, zich realiseert dat dit het begin kan zijn van een longaanval astma die in potentie altijd ernstig of zelfs fataal kan verlopen.
Het is belangrijk dat een systematische benadering gevolgd wordt en de ernst van de aanval herkend wordt.
https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/
- Matige longaanval astma oftewel ‘flare up’ van astma:
- Toename astmasymptomen
- Kan hele zinnen maken in 1 ademteug
- SpO2 >95%
- Geen tekenen van een ernstige longaanval astma
- Ernstige longaanval astma:
- Onmogelijkheid om in 1 ademteug een zin af te maken
- Ademfrequentie >25/min
- Hartslag >110/min
- Kamerlucht SpO2 <95%
- Levensbedreigende longaanval astma:
- Klinische symptomen: veranderd bewustzijn, uitgeput, hartritmestoornissen, hypotensie, cyanose, ‘silent chest’,
- Ademfrequentie >25/min
- Hartslag >110/min
- Kamerlucht SpO2<92%,
- Bloedgas: PaO2<8 kPa (60 mmHg), hypo- of normocapnisch.
- ‘near-fatal’ longaanval astma:
- Levensbedreigende longaanval astma en hypercapnisch, PaCO2>6kPa (45 mmHg), waarvoor beademing noodzakelijk is.
Literatuur
Barr RG, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA Jr. Sudden-onset asthma exacerbations: clinical features, response to therapy, and 2-week follow-up. Multicenter Airway Research Collaboration (MARC) investigators. Eur Respir J 2000;15(2):266-73.
Kolbe J, Fergusson W, Garrett J. Rapid onset asthma: a severe but uncommon manifestation. Thorax 1998;53(4):241-7.
Kolbe J, Fergusson W, Vamos M, Garrett J. Casecontrol study of severe life threatening asthma (SLTA) in adults: demographics, health care, and management of the acute attack. Thorax 2000;55(12):1007-15.
Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-onset asthma attack: a prospective cohort study about characteristics and response to emergency department treatment. Chest 2000;118(6):1547-52.
Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk factors for near-fatal asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1):1804-9.
Woodruff PG, Emond SD, Singh AK, Camargo CA Jr. Sudden-onset severe acute asthma: clinical features and response to therapy. Acad Emerg Med 1998;5(7):695-701.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-02-2024
Laatst geautoriseerd : 19-02-2024
Geplande herbeoordeling : 19-02-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom de longaanval astma.
Samenstelling werkgroep
- Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVALT (voorzitter)
- Drs. A. (Annelies) Beukert, longarts, Martini Ziekenhuis te Groningen, NVALT
- Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVALT
- Drs. R.C. (Rachel) Numan, AIOS longgeneeskunde, HagaZiekenhuis te ’s Gravenhage, NVALT
- Drs. L.C. (Louise) Urlings-Strop, intensivist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft, NVIC
- Drs. F.E.C. Geijsel, SEH-artsKNMG, OLVG te Amsterdam, NVSHA
- Dr. E.C. (Erwin) Vasbinder, ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVZA
- Prof. Dr. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde, Maastricht UMC+ te Maastricht, NHG
- M.H.A. (Mariëtte) Scholma MSc, verpleegkundig specialist longziekten, Wilhelmina Ziekenhuis Assen te Assen, V&VN
- L.A.M. (Betty) Frankemölle, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
- M.A.P. (Marjo) Poulissen, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Weersink* |
Longarts, afdeling longziekten Academisch Medisch Centrum, Amsterdam |
voorzitter RL ernstig astma (afgerond) |
In 2017 voor meerdere farmaceutische bedrijven een betaald adviseurschap. (GSK, Novartis, TEVA, Chiesi Boehringer). In 2019-2020 nog wel adviseurschap niet meer tegen betaling. 2019: dienstverlening, bijdrage aan sympsoium van Astra Zeneca, Novartis, Genzyme BV 2019: vergoeding gastvrijheid Genzyme BV.
Bestuurslid stichting RAPSODI, de stichting die de database voor ernstig astma beheerd en mede gefinancierd wordt door ZONMW, Novartis, GSK, TEVA, Astra Zeneca en Sanofi. Hier is inmiddels een governance vastgelegd welke rol de farmaceuten hierbij hebben. |
Geen actie |
|
Urlings |
Intensivist (longarts) – Reinier de Graaf Gasthuis |
Waarneming diverse ziekenhuizen Intensive Care – betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vasbinder |
ziekenhuisapotheker |
Redacteur van medisch-farmaceutisch handboek “Praktische Farmacotherapie bij Longaandoeningen”, betaald door uitgever Lannoo Campus |
Betrokken bij meerdere onderzoeken bij patiënten met moeilijk behandelbaar/ernstig astma dat financieel wordt ondersteund door: * diverse zorgverzekeraars * TEVA (farmaceutische industrie) * Astra Zeneca (hoofdonderzoeker)
Geneesmiddeleninkoop voor het ziekenhuis, waaronder biologicals, verwachting dat deze binnen het kader van deze RL niet relevant zijn |
Geen actie |
|
Muris |
Universiteit Maastricht 1.0 fte Huisartspraktijk Geulle 17 werkdagen spreekuur / jaar |
Geen |
Webinar over orale corticosteroïden bij astma (GSK) |
Geen actie |
|
Geijsel |
SEH arts KNMG bij OLVG, tevens plaatsvervangend opleider en fellow opleider (95%) SEH arts bij MyEmergencyDoctor, Australische werkgever, telehealth (5%) |
EM-masterclass ontwikkelaar en faculty (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Poulissen |
Projectleider zorg Longfonds full time (met detachering voor 12 uur naar astmaVereniging Nederland en Davos). |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Beukert |
longarts te Martini Ziekenhuis Groningen tot 1-8-2021 Longarts te Deventer Ziekenhuis, Deventer, vanaf 23-8-2021 |
Secretaris Sectie Astma en Allergie (SAA) van de NVALT, onbetaald Lid werkgroep binnen SAA over biologicals, onbetaald |
Enkele keer deelname aan een betaalde adviesraadbijeenkomst (laatste in 2021, over biologicals) bij farmaceut maar dat houdt m.i. geen relatie met de inhoud van deze richtlijn |
Geen actie |
|
Numan |
AIOS longgeneeskunde HAGA ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Frankemölle |
Vrijwilligster bij het Longfonds, lid van de Longfonds Ervaringsdeskundigengroep. astmaVereniging Nederland en Davos Vrijwilligster European Lung Foundation, lid van SHARP |
Ik neem deel aan diverse werkgroepen maar geen van allen heeft als hoofdthema astma-aanval. |
Geen |
Geen actie |
|
Braunstahl |
Longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland Rotterdam |
Null-aanstelling ErasmusMC voor onderzoek: onbetaald. Deelname RL ernstig astma en KNO-RL, obesitas |
Vergoeding: Presentaties en incidenteel advieswerk voor Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis, GSK, AstraZeneca, ALK, MEDA en Chiesi. (wrsch speelt deze longmedicatie geen rol in deze richtlijn)
Deelname richtlijn ernstig astma Deelname klankbordgroep van het project ‘Obesitas volwassenen’
Webinar over orale corticosteroïden bij astma (GSK)
Geen vergoeding: Redactie NTvAAKI Bestuur RoLeX astma/COPD nascholingen Bestuur Rapsodi, ernstig astma database NL Voorzitter astmasectie NVALT Wetenschappelijke adviescommissie Longfonds |
Geen actie |
|
Scholma |
Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen |
vrijwilliger longfonds, expertgroep zorgaanpak COPD (chiesi). Geen relatie met longaanval astma voorzitter kwaliteitsteam Assen van de HZD |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Longfonds in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Longfunctiemeting |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Niet-invasieve ademhalingsondersteuning |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Corticosteroïden bij longaanval astma |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Fosfodiësterase-3 en -4 remmers bij longaanval astma |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Dosisaerosol bij longaanval astma |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 Overige medicatie bij longaanval astma |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een longaanval astma.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodi
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.