Lokale anesthesie in de oogheelkunde

Initiatief: NOG Aantal modules: 4

Startpagina - Lokale anesthesie in de oogheelkunde

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2017

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is op basis van de vastgestelde knelpunten op het terrein van de anesthesie bij oogheelkundige ingrepen een evidence-based richtlijn Lokale anesthesie in de oogheelkunde te ontwikkelen. Adequate lokaal toegepaste anesthesie bij een oogheelkundige ingreep zonodig met adequate begeleiding, heeft grote invloed op het welbevinden van de patiënt en het succes van de ingreep. Daarmee vergroot de richtlijn de veiligheid en levert een positieve bijdrage aan de gezondheid van de patiënt.

 

Doelgroep

De doelgroep voor de richtlijn omvat de oogartsen en anesthesiologen. Tevens is de richtlijn ontwikkeld om patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van anesthesie bij een oogheelkundige ingreep. Met deze richtlijn wordt ook aan andere beroepsgroepen, zoals optometristen en opticiens, duidelijk wat de richtlijn voor bepaalde zorgactiviteiten zou moeten zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers die allen veel expertise hebben op het gebied van oogheelkundige operaties onder lokale anesthesie van alle relevante specialisaties binnen het NOG (Corneawerkgroep, Nederlandse glaucoomgroep, Nederlandse Intra Oculaire Implant Club (NIOIC), Dutch orbital Society (DOS), Nederlands gezelschap voor refractiechirurgie, Nederlandse werkgroep vitreoretinale chirurgie en Nederlandse vereniging van extramurale oogartsen). De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Drs. B.A.E. (Bert) van der Pol, oogarts, UMCG, Groningen [NOG] (voorzitter)
  • Drs. N. (Niels) Crama, oogarts, Radboud UMC, Nijmegen [NOG]
  • Drs. Y (Ype) Henry, oogarts, VUmc, Amsterdam [NOG]
  • Dr. R. (Ruth) Lapid – Gortzak, oogarts, AMC, Amsterdam [NOG]
  • Drs. M.L.E. (Marleen) Pigeaud – Klessens, oogarts, Oogziekenhuis Zonnestraal, Lelystad [NOG]
  • Drs. G.W.S. (Sicco) Schwartzenberg, oogarts, Groene Hart Ziekenhuis Gouda [NOG]

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. J.W. (Annemarie) Hagemeijer, senior-adviseur kwaliteitsbeleid NOG, Putten
  • Dr. W.A. (Anne Floor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Drs. P. Heus (Pauline), epidemioloog, Cochrane Netherlands

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

B. (Bert) A.E. van der Pol

Oogarts, chef de clinique tot juli 2015

UMCG

Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG - onbetaald

Geen

Geen

N. (Niels) Crama

Oogarts, vitreoretinaal chirurg, Radboud UMC,

Chef de Clinique / OK-oogheelkunde in Radboud UMC

Voorzitter Werkgroep Vitreoretinale Chirurgie - onbetaald

Geen

Geen

Y. (Ype) P. Henry

Oogarts VUmc

Lid bestuur Nederlandse Intra Oculaire Implant Club (NIOIC) - onbetaald

Geen

Geen

R. (Ruth) Lapid-Gortzak

Oogarts AMC,

Medisch directeur Retina Total Eye Care

  • Consultant voor Sanoculis – betaald
  • Consultant voor Santen Thea Pharma Taiho Oncology - betaald
  • Lid bestuur Nederlandse Intra Oculaire Implant Club (NIOIC) - onbetaald
  • Lid BBC - vacatiegelden
  • Lid cornea werkgroep - onbetaald
  • Spreker Alcon Hanita Lenses - betaald

Alcon studie AMC – fondsen naar het AMC

ODAK studie AMC – fondsen naar het AMC

Geen

M. (Marleen) L.E. Pigeaud-Klessen

Oogarts Oogziekenhuis Zonnestraal

Lid bestuur Dutch Orbital Society (DOS) - onbetaald

Geen

Geen

G. (Sicco) W. S. Schwartzenberg

Oogarts, Groene Hart Ziekenhuis Gouda, Rijnzicht Oogkliniek Oegstgeest

Voorzitter Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie (NGRC) - onbetaald

Geen

Geen

Van Enst

Senior adviseur

Lid van GRADE workinggroup

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door verschillende patiëntenverenigingen (Patiëntenvereniging Staar, Hoornvlies patiëntenvereniging, Patiëntengroep Glaucoombelangen, Patiëntengroep Retina en de Oogvereniging) uit te nodigen om schriftelijk knelpunten aan te leveren en overwegingen aan te geven bij de voorgestelde uitgangsvragen. Vanuit deze organisaties is aangegeven dat men de ontwikkeling van de richtlijn onderschrijft, maar dat er geen aanvullende knelpunten zijn. Dezelfde verenigingen werd in de commentaarfase gevraagd om te reageren op de conceptrichtlijn. Gedurende de commentaarfase werd in samenwerking met de Oogvereniging patiënteninformatie bij de richtlijn te ontwikkeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Zorginstituut Nederland (ZINL), Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Lareb en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gevraagd om schriftelijk knelpunten aan te dragen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vond.

Oogheelkundige operaties onder lokale anesthesie moeten op een veilige en doelmatige manier worden uitgevoerd. Op dit moment is er geen richtlijn waarin dit staat beschreven. Om een veilig beleid te beschrijven zijn er drie punten die moeten worden uitgezocht:

  1. Wat is het risico op ernstige systemische complicaties tijdens oogheelkundige chirurgie onder lokale anesthesie?
  2. Kan het risico op een complicatie tijdens een oogheelkundige chirurgie onder lokale anesthesie worden gestratificeerd?
  3. Wat is het effect van anesthesiologische bewaking tijdens oogheelkundige chirurgie onder lokale anesthesie op veiligheid?

 

Antwoorden bij deze vragen onderbouwen een pre- per- en postoperatief beleid. Namelijk door aan te tonen of patiënten in algemene zin risico lopen op ernstige systemische complicaties tijdens oogheelkundige chirurgie onder lokale anesthesie wordt inzichtelijk wat de omvang is van het probleem. Al naar gelang de omvang kunnen maatregelen worden getroffen en zijn deze doelmatig. Hierbij kan risicostratificatie helpen het beleid efficiënt en doelmatig in te richten door maatregelen voor specifieke risicogroepen te formuleren. Ook dient te worden uitgezocht of mogelijke interventies het mogelijke risico verkleinen.

 

Aangezien deze vragen meerdere fasen van het beleid ondersteunen zijn de evidence syntheses ook in meerdere modules van de richtlijn (gedeeltelijk) gebruikt ter onderbouwing van de aanbevelingen. Per uitgangsvraag zijn de relevante PICO’s beschreven.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [Trip Database], systematische reviews [Cochrane Database of Systematic Reviews]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Dit staat specifiek voor elke module aangegeven in de module. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. De teksten zijn voorgelegd aan prof. dr. J.T.A. Knape, die op persoonlijke titel vanuit anesthesiologisch perspectief overwegingen heeft aangeleverd. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

  

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken werkgroepen van het NOG en aan alle leden van het NOG en Oogvereniging voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden nadien verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Disclaimer - Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Preoperatief beleid anesthesie oogheelkunde