Nazorg bij littekenbreuk
Uitgangsvraag
Welke maatregelen dienen er genomen te worden om het herstel na een ingreep ter behandeling van een littekenbreuk te bevorderen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen
- Is het dragen van een breukband genoodzaakt na herstel van een littekenbreuk?
- Zijn adviezen noodzakelijk na het herstel van een littekenbreuk?
- Is een revalidatietraject na herstel van een littekenbreuk noodzakelijk?
Aanbeveling
Consulteer de klinisch fysiotherapeut voor begeleiding in de klinische fase na complexe littekenbreukoperaties.
Overweeg postoperatief, na een complexe littekenbreukoperatie, een breukband.
Adviseer patiënten minimaal zes weken de buikspieren niet volledig te belasten.
Overweeg nazorg (adviezen, begeleiding en eventueel revalidatie) na een complexe littekenbreukoperatie.
Overwegingen
Er is één RCT geselecteerd (Christoffersen, 2015) over het postoperatieve gebruik van een breukband. Geen RCT’s of op RCT’s gebaseerde systematische reviews zijn gevonden ten aanzien van de overige postoperatieve zorg. Op basis van beschikbare literatuur met een ander design en/of naar een bredere doelgroep, expert opinion en gegevens uit de focusgroep werden onderstaande overwegingen geschreven.
Klinische fysiotherapie
Grote abdominale ventrale hernia chirurgie heeft een verminderde longfunctie en een verhoogde intra-abdominale druk tot gevolg. Dit, in combinatie met verminderde hoestkracht en verminderde mobiliteit, verhoogt de kans op postoperatieve pulmonale complicaties (PPC’s), met name in de eerste dagen na de operatie (Havey, 2013). Ademhalingstherapie, zoals deep breathing exercises (DBEx) en versneld mobiliseren werken profylactisch voor PPC’s (Havey, 2013; Cheifetz 2010). Patiënten zijn echter vaak huiverig voor pijn en beschadigen van de wond. Begeleiding van en instructie aan de patiënt voor ademhalingsoefeningen en mobilisatie in de klinische fase wordt doorgaans gedaan door de klinische fysiotherapeut.
Breukband
Uit de literatuur search is één RCT naar voren gekomen over de inzet van een breukband na hersteloperaties van littekenbreuken (Christoffersen, 2015). Resultaten laten zien dat er geen effect lijkt te zijn op pijn, seroom vorming, beweging, vermoeidheid, algeheel welbevinden of kwaliteit van leven ten opzichte van het niet dragen van een breukband. Deze studie is echter van lage kwaliteit en gedaan bij patiënten bij wie kleinere (<8 cm), niet complexe umbilicale en epigastrische hernia hersteloperaties zijn gedaan.
Over het gebruik van breukbanden na grote abdominale chirurgie wordt in de systematische review van Rothman (2014) aangegeven dat er geen bewijs is voor het effect van de breukband op seroomvorming. Er is zwak bewijs voor een positief effect op pijn, fysiek functioneren en psychische stress als de breukband wordt ingezet na grote abdominale chirurgie. Daarnaast is er bewijs dat de breukband kan worden ingezet zonder het pulmonaal functioneren te beïnvloeden (Rothman, 2014). De later gepubliceerde RCT’s van Clay (2014) en Arici (2016) bevestigen dat er geen negatief effect is van de breukband op het postoperatieve pulmonale functioneren, hoestkracht, intra- abdominale druk of gastro-intestinaal functioneren. Het gebruik van een breukband geeft in deze RCT’s wel postoperatieve pijnreductie en patiënten waren beter mobiel de eerste dagen na de operatie (Clay, 2014; Arici, 2016).
Daarnaast biedt een breukband ondersteuning bij complexe reconstructies in de eerste weken na operatie, ter ontlasting van de buikwand. Patiëntervaringen met het dragen van een breukband zijn positief (Strigard, 2015).
(Leefstijl)adviezen en revalidatie
Er is één artikel dat nazorg en revalidatie na complexe buikwandreconstructies beschrijft. In dit retrospectieve artikel van Pezeshk (2015) wordt een multidisciplinair revalidatieprogramma beschreven waarin de patiënten voor de operatie al instructies krijgen over goed gebruik van de romp (tiltechnieken) en het belang van goed bewegen na de operatie. De eerste zes weken na de operatie wordt de nadruk gelegd op ontlasten van de romp (til-duw-trekverbod, breukband), maar wel mobiliseren in combinatie met leefstijladviezen voor een goede wondgenezing. In de daaropvolgende weken wordt de mobilisatie geïntensiveerd, er worden adviezen over de hoeveelheid belasting van de romp en afbouwen van de breukband gegeven en er wordt gestart met isometrische oefeningen voor de romp. Na twaalf weken mag de patiënt onder begeleiding van de fysiotherapeut de belastbaarheid van het gehele rompgebied op gaan voeren middels kracht- en stabiliteitstraining. De resultaten tonen een significant verminderde recurrence rate en er was een langere herniavrije periode.
Bovenstaande past in navolging van revalidatie na andere orthopedische en chirurgische musculoskeletale ingrepen. Om het weefselherstel te optimaliseren zou de buikwand in eerste instantie ontlast en daarna gerevalideerd moeten worden. Voor een goede remodelering van spiervezels en het herwinnen van kracht wordt geadviseerd om na complexe reconstructies de eerste zes weken de buikwand te ontlasten (met breukband) en daarna op geleide van de klachten de buikwand progressief te belasten. Vanaf twaalf weken mag de buikwand volledig belast worden. Advies en begeleiding in dit proces wordt geadviseerd.
In de focusgroep werd aangegeven dat patiënten veel waarde hechten aan nazorg na een buikwandreconstructie. In de praktijk blijkt dat patiënten vaak moeilijk in kunnen schatten wanneer en hoeveel ze de buikwand belasten. Gepast advies lijkt hier geïndiceerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is onduidelijk welke interventies (postoperatieve zorg, breukband, leefregels en adviezen, postoperatieve fysiotherapie en revalidatie) effectief zijn om complicaties te voorkomen en/of het herstel te bevorderen bij patiënten na een littekenbreukoperatie. In deze module worden de volgende deelvragen onderzocht:
- Is het dragen van een breukband genoodzaakt na herstel van een littekenbreuk?
- Zijn adviezen noodzakelijk na het herstel van een littekenbreuk?
- Is een revalidatietraject na herstel van een littekenbreuk noodzakelijk?
Conclusies
Pijn
|
Laag GRADE |
Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in ervaren pijn na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen en de groep die geen breukband heeft gedragen.
Bronnen (Christoffersen, 2015) |
Beperkingen in activiteiten
|
Laag GRADE |
Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in ervaren beperkingen in activiteiten na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen en de groep die geen breukband heeft gedragen.
Bronnen (Christoffersen, 2015) |
Kwaliteit van leven
|
Laag GRADE |
Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in kwaliteit van leven na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen en de groep die geen breukband heeft gedragen
Bronnen (Christoffersen, 2015) |
Verminderd algemeen welbevinden
|
Laag GRADE |
Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in verminderd algemeen welbevinden na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen.
Bronnen (Christoffersen, 2015) |
Seroomvorming
|
Laag GRADE |
Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in seroomvorming na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen en de groep die geen breukband heeft gedragen.
Bronnen (Christoffersen, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Een gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek (RCT) (Christoffersen, 2015) is opgenomen in de literatuuranalyse. In deze studie is de effectiviteit van het postoperatieve gebruik van een breukband onderzocht na een laparoscopische operatie bij een littekenbreuk. Patiënten met een littekenbreuk umbilicale en epigastrische hernia tot 8 cm werden geïncludeerd. In deze studie hebben 29 patiënten in de interventiegroep postoperatief een breukband gekregen ten opzichte van 31 patiënten in de controlegroep die postoperatief geen breukband hebben gekregen. In de interventiegroep zaten 23 mannen en de mediane leeftijd was 56 (range 40 tot 77). In de controlegroep zaten 24 mannen en de mediane leeftijd was 51 (range 32 tot 79). Alle patiënten hebben standaard chirurgische operatie gekregen voor het herstellen van een littekenbreuk. De primaire uitkomstmaten waren pijn gemeten op een VAS-schaal op de eerste postoperatieve dag en seroomvorming 7 dagen postoperatie. Overige uitkomstmaten waren kwaliteit van leven, beperkingen in fysieke activiteit, algemene gezondheid en vermoeidheid. Alle gemeten op een VAS-schaal 1, 2, 3, 7 en 30 dagen postoperatief.
Resultaten
Pijn
De studie van Christoffersen (2015) heeft ervaren pijn bij het uitvoeren van activiteiten gemeten door middel van een 100-punts VAS-schaal 1 dag post operatie. De mediane (range) pijn ervaren door de groep die een breukband heeft gekregen was 50 (13 tot 100). De mediane (range) pijn ervaren door de groep die geen breukband heeft gekregen was 70 (11 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,21).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (n=60) (imprecisie).
Resultaten
Beperkingen in activiteiten
De studie van Christoffersen (2015) heeft beperkingen in activiteiten gemeten door middel van een 100-punts VAS-schaal 1 dag post operatie. De mediane (range) ervaren beperkingen in activiteiten was in de groep die een breukband heeft gekregen 53 (12 tot 100). De mediane (range) ervaren beperkingen in activiteiten was in de groep die een breukband heeft gekregen 68 (0 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,20).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat beperkingen in activiteiten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie).
Resultaten
Verminderd algemeen welbevinden
De studie van Christoffersen (2015) heeft verminderd algemeen welbevinden gemeten door middel van een 100-punts VAS-schaal 1 dag post operatie. De mediane (range) ervaren verminderde algemene gezondheid was in de groep die een breukband heeft gekregen 30 (3 tot 93). De mediane (range) ervaren verminderde algemene gezondheid was in de groep die geen breukband heeft gekregen 51 (0 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,34).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat verminderd algemeen welbevinden is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie).
Resultaten
Vermoeidheid
De studie van Christoffersen (2015) heeft vermoeidheid gemeten door middel van de fatigue severity scale. De mediane (range) vermoeidheid was in de groep die een breukband heeft gekregen 30 (0 tot 95). De mediane (range) vermoeidheid was in de groep die geen breukband heeft gekregen 38 (0 tot 76). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,84).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermoeidheid is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie).
Resultaten
Kwaliteit van leven
De studie van Christoffersen (2015) heeft verminderde kwaliteit van leven gemeten door middel van een 100-punts VAS-schaal 1 dag post operatie. De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die een breukband heeft gekregen 67 (0 tot 100). De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die geen breukband heeft gekregen 53 (0 tot 93). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,52).
De studie van Christoffersen (2015) heeft daarnaast kwaliteit van leven gemeten door middel van de Carolina Comfort Scale 1 dag post operatie. De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die een breukband heeft gekregen 42 (8 tot 80). De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die geen breukband heeft gekregen 50 (1 tot 68). Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,10). Daarbij geeft deze studie aan dat 7 en 30 dagen post operatie ook geen significant verschil is gevonden op deze uitkomstmaat. De medianen en de bijhorende range werden echter niet gepresenteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie).
Resultaten
Seroomvorming
De studie van Christoffersen (2015) heeft seroomvorming 7 dagen post operatie gemeten. In de groep die een breukband heeft gekregen is er bij 96% (95% BI 89 tot 103) seroomvorming ontstaan. In de groep die geen breukband heeft gekregen is er bij 93% (95% BI 84 tot 103) seroomvorming ontstaan. Er was geen significant verschil tussen de 2 groepen gevonden (p=0,61).
Daarnaast heeft deze studie het seroomvolume gemeten in milliliters onderzocht. De meridiaan (range) was voor de groep die de breukband heeft gekregen 7 ml (0 tot 300) en voor de groep die geen breukband heeft gekregen 9 ml (0 tot 164). Er was geen significant verschil gevonden tussen de 2 groepen (p=0,69).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat seroomvorming is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van postoperatieve zorg (breukband, advies, leefregels, fysiotherapie en overige zorg die postoperatief wordt aangeboden) ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling, op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?
P: patiënten met een littekenbreuk; I: postoperatieve zorg;
C: andersoortige conservatieve behandeling/geen behandeling;
O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een breukband ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?
P: patiënten met een littekenbreuk; I: breukband;
C: andersoortige conservatieve behandeling/geen behandeling;
O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.
Wat zijn de (on)gunstige effecten van leefregels en of adviezen ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?
P: patiënten met een littekenbreuk; I: leefregels, adviezen;
C: andersoortige conservatieve behandeling/geen behandeling;
O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.
Wat zijn de (on)gunstige effecten van postoperatieve fysiotherapie (klinische/postklinisch) ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?
P: patiënten met een littekenbreuk; I: postoperatieve fysiotherapie;
C: andersoortige conservatieve behandeling/geen behandeling;
O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.
Wat zijn de (on)gunstige effecten van revalidatie ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?
P: patiënten met een littekenbreuk; I: postoperatieve fysiotherapie;
C: andersoortige conservatieve behandeling/geen behandeling;
O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken gepubliceerd sinds 2006. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies die 2 of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar vergeleken. Na de voorselectie zijn er 243 studies overgebleven waarvan 172 vergelijkende studies en 71 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: conservatieve behandelingen en littekenbreuken.
Op basis van titel en abstract werd in eerste instantie één studie voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd deze studie definitief geïncludeerd.
Referenties
- Arici E, Tastan S, Can MF. The effect of using an abdominal binder on postoperative gastrointestinal function, mobilization, pulmonary function, and pain in patients undergoing major abdominal surgery: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2016;62:108-17.
- Bouvier A, Rat P, Drissi-Chbihi F, et al. Pour La Federation de Recherche en Chirurgie (FRENCH). Abdominal binders after laparotomy: review of the literature and French survey of policies. Hernia. 2014;18(4):501-6.
- Cheifetz O, Lucy SD, Overend TJ, et al. The effect of abdominal support on functional outcomes in patients following major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Physiother Can. 2010;62(3):242-53.
- Christoffersen MW, Olsen BH, Rosenberg J, et al. Randomized clinical trial on the postoperative use of an abdominal binder after laparoscopic umbilical and epigastric hernia repair. Hernia. 2015;19(1):147-53.
- Clay L, Gunnarsson U, Franklin KA, et al. Effect of an elastic girdle on lung function, intra-abdominal pressure, and pain after midline laparotomy: a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2014;29(6):715-21.
- Czyzewski P, Hryciuk D, Dabek A, et al. Assessment of Abdominal Belts Impact on the Lungs Ventilation and Their Application in Early Physiotherapy after Major Abdominal Surgery - Prospective Trial. Pol Przegl Chir. 2016;1;88(4):202-8.
- Havey R, Herriman E, O'Brien D. Guarding the gut: early mobility after abdominal surgery. Crit Care Nurs Q. 2013;36(1):63-72.
- Larson CM, Ratzer ER, Davis-Merritt D, et al. The effect of abdominal binders on postoperative pulmonary function. Am Surg. 2009;75(2):169-71.
- Pezeshk RA, Pulikkottil BJ, Mapula S, et al. Complex Abdominal Wall Reconstruction: A Novel Approach to Postoperative Care Using Physical Medicine and Rehabilitation. Plast Reconstr Surg. 2015;136(3):362e- 369e.
- Rothman JP, Gunnarsson U, Bisgaard T. Abdominal binders may reduce pain and improve physical function after major abdominal surgery - a systematic review. Dan Med J. 2014;61(11):A4941.
- Strigård K, Stark B, Bogren A, et al. Ventral hernia and patient experience of an elastic girdle. ANZ J Surg. 2015;85(7- 8):525-8. PMID: 25475523.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Christoffersen, 2015 |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: Hvidovre Hospital, University of Copenhagen
Country: Danmark
Source of funding: Not mentioned |
Inclusion criteria: Patients between 18 and 80 years old with a hernia defect of 2–8 cm (largest diameter of the defect estimated clinically at the outpatient clinic preoperatively)
Exclusion criteria: Patients with chronic pain syndrome (defined as daily intake of opioids for chronic back pain, chronic headache, or fibromyalgia), drug or alcohol abuse, decompensated liver cirrhosis (Child–Pugh B– C), or expected poor compliance (e.g. foreign language)
N total at baseline: Intervention: 29 Control:31
Important prognostic factors2: |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Standard surgical treatment followed by an abdominal binder (directly applied the end of the operation). |
Describe control (treatment/procedure/test):
Standard surgical treatment without a post-operative abdominal binder |
Length of follow-up: 30 das
Loss-to- follow-up: Intervention: N= 1 (3.0 %) Reasons (describe)
Control: N= 3 (10.0%) Reasons (describe)
1 patient withdrew |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Day 1 outcome
VAS Median (Range)
Pain activity I: 50 (13 to 100) C: 70 (11 to 97) P=0.210
Activity limitation I: 53 (12 to 100) C: 68 (0 to 97) P= 0.207
Impaired general well-being I: 30 (3 to 93) C: 51 (0 to 97) P= 0.342
Fatigue |
Spreidingsmaten zijn niet gepresenteerd. |
|
|
|
For example Age median (range): I:56 (40-77) C:51 (32-79)
Sex: I: N= 23 C: N= 27
Groups were comparable at baseline |
|
|
informed consent after repair
Incomplete outcome data: Intention to treat analyses |
I: 30 (0 to 95) C: 38 (0 to 76) P=0.844
Impaired quality of life I: 67 (0 to 100) C: 53 (0 to 93) 0.520
Quality of life (total CCS score) I: 42 (8 to 80) C: 50 (1 to 68) P= 0.103
Day 7 outcome
Seroma formation N present:absent, % (95% CI) I: 27:1, 96 % (CI 89 to 103) C: 26:2, 93 % (CI 84 to 103) P: 0.611
Seroma volume (ml) I: 7 (0 to 300) C: 9 (0 to 164) P= 0.688 |
|
Risk of Bias tabel
|
Study reference
(first author, publicatio n year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/uncle ar) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/uncle ar) |
|
Christoffe rsen, 2015 |
Sealed envelope block randomization |
Unlikely |
Likely |
Likley |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-11-2018
Laatst geautoriseerd : 23-11-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse vereniging Voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn Littekenbreuken en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn Littekenbreuken. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Autorisatie en commentaarfase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidencebased richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe littekenbreuken. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidencebased richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.
Doelgroep
Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Littekenbreuken te maken hebben.
Werkgroep
- Dr. S.W. (Simon) Nienhuijs, chirurg, werkzaam in het Catharina ziekenhuis, Eindhoven, NVvH (voorzitter)
- Dr. T.J. (Theo) Aufenacker, chirurg, werkzaam in het Rijnstate, Arnhem, NVvH
- E. (Elske) Berkvens, MSc, fysiotherapeut, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, KNGF
- Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, chirurg, werkzaam in het AMC, Amsterdam, NVvH
- S. (Sandra) Janssen MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, V&VN
- Dr. R.K.J. (Rogier) Simmermacher, chirurg, werkzaam in het UMC, Utrecht, NVvH
- Dr. T.S. (Tammo) de Vries Reilingh, chirurg, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, NVvH
- P. (Pieter) Zwanenburg MSc., arts onderzoeker, werkzaam in het AMC, Amsterdam
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Aufenacker |
Chirurg |
Penningmeester DHS/ werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC. Lid Steering committee Herniasurge: International guidelines for groin hernia management |
- |
Geen |
|
Berkvens |
Fysiotherapeut |
Extern beoordelaar scripties bij Fontys Hogeschool opleiding Fysiotherapie |
- |
Geen |
|
Boermeester |
GE Chirurg |
Advisory board member and/of speaker for Acelity/KCI, Bard, Johnson&Johnson Vice-president van |
Grants en pending grants voor investigator-initiated onderzoek (geen contract onderzoek) van Baxter, Ipsen, Bard, Acelity/KCI, Mylan, Johnson&Johnson, LifeCell/Allergan |
Geen |
|
|
|
Surgical Infection Society Europe |
|
|
|
Enst, van |
Senior-adviseur |
Lid van GRADE working group / Dutch GRADE Network |
- |
Geen |
|
Janssen |
Verpleegkundig Specialist wondzorg |
Docent opleiding wondverpleegkundige Zorgacademie Radboud UMC en Zorgacademie Erasmus MC Docent opleiding wondconsulent Zorgacademie Radboud UMC Bestuurslid V&VN Lid Wondplatform Nederland |
- |
Geen |
|
Nienhuijs |
Chirurg |
DHS/ voorzitter werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC |
Deelname hernia umbilcalis/epigastrica studie zowel Medtronic als bij Johnson & Johnson. |
Geen |
|
Simmermacher |
Chirurg en Hoofd afdeling Heelkunde |
- |
- |
Geen |
|
Vries, de Reilingh |
Gastro- Intestinaal chirurg en Chirurg Oncoloog |
- |
Multicenter studies geinitieerd elders: Phasix trial, Sanics II trial, Close-up trial |
Geen |
|
Zwanenburg |
Promovendus / onderzoeker |
- |
Promotie traject gefinancierd vanuit een grant voor het AMC als "center of expertise" van Acelity/KCI |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld maar doet suggesties wat geregisteerd kan worden.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland, Kenniscentrum Wondzorg, Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE- methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.