Uitgangsvraag

Is er een indicatie voor fysiotherapie in de preconditioneringsfase?

Aanbeveling

Overweeg patiënten geselecteerd voor een complexe littekenbreukoperatie te screenen op preoperatief cardiorespiratoir functioneren, fysieke fitheid en fysieke activiteitenniveau.

 

Overweeg sterk om patiënten die volgens screening een verhoogd risico op (pulmonale) complicaties hebben, te verwijzen voor preoperatieve fysiotherapie.

 

Streef naar preoperatieve optimalisatie van de risicofactoren van patiënten met littekenbreuken (onder andere stoppen met roken, afvallen en diabetes goed instellen).

Inleiding

Preoperatieve fysieke fitheid is een predicatieve factor voor de postoperatieve uitkomst. De haalbaarheid en effectiviteit van preoperatieve fysiotherapie voor het verhogen van fysieke fitheid zijn niet onderzocht voor patiënten met een littekenbreuk. Het is onduidelijk voor welke patiënten preoperatieve training geïndiceerd is en welke vorm van training het meest effectief is.

Conclusies

Niet van toepassingen er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing; er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van fysiotherapie in de preoperatieve fase bij patiënten met een littekenbreuk?

 

P: patiënten met een littekenbreuk;

I: fysiotherapie in preoperatieve fase; C: geen interventie;

O: conditie, (pulmonale) postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven ligdagen, mortaliteit.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies die 2 of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 246 studies overgebleven waarvan 173 vergelijkende studies en 73 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: patiënten met een littekenbreuk en fysiotherapiebehandeling in de preconditioneringsfase.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens nul studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en nul studies definitief geselecteerd.

 

Geen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias- tabellen.

Referenties

  1. Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Tertius - Redactie en organisatie, Houten. 2011.
  2. Bongers BC, Fronkers JJ, Hulzebos EHJ, etal. Optimizing perioperative physical therapy care in major elective surgery to improve surgical outcome in high-risk patients: the Better in, Better outtm concept. Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie. 2016.
  3. Dronkers J, Witteman B, van Meeteren N. Surgery and functional mobility: doing the right thing at the right time. Tech Coloproctol. 2016;20(6):339-41. doi: 10.1007/s10151-016-1487-6. Epub 2016 May 11. PubMed PMID: 27170281.
  4. Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, et al. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia. 2013;68(1):67-73. doi: 10.1111/anae.12066. Epub 2012 Nov 5. PubMed PMID: 23121372.
  5. Hansson BM. Parastomal hernia: treatment and prevention 2013; where do we go from here? Colorectal Dis. 2013;15(12):1467-70. doi: 10.1111/codi.12420. PubMed PMID: 24102991.
  6. Hoogeboom T, Janssen I, de Wit F, et al. Advies aan fysiotherapeuten: ‘BiBo bij totale heup- en knieoperaties’ met name voor patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel, inclusief de noodzakelijke procesoptimalisatie en professionalisering. Tertius - Redactie en organisatie, Houten. 2012.
  7. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EH, et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(2):161-6. doi: 10.1097/ACO.0000000000000062. Review. PubMed PMID: 24500337; PubMed Central PMCID: PMC4072442.
  8. Hulzebos EH, van Meeteren NL. Making the elderly fit for surgery. Br J Surg. 2016;103(4):463. doi: 10.1002/bjs.10134. PubMed PMID: 26891214.
  9. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;18:296(15):1851-7. PubMed PMID: 17047215.
  10. Jensen KK, Kjaer M, Jorgensen LN. Abdominal muscle function and incisional hernia: a systematic review. Hernia. 2014;18(4):481-6. doi:10.1007/s10029-014-1242-8. Epub 2014 Apr 13. Review. PubMed PMID: 24728836.
  11. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, et al. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD010356. doi: 10.1002/14651858.CD010356.pub2. Review. PubMed PMID: 26436600.
  12. Kaoutzanis C, Leichtle SW, Mouawad NJ, et al. Risk factors for postoperative wound infections and prolonged hospitalization after ventral/incisional hernia repair. Hernia. 2015;19(1):113-23. doi: 10.1007/s10029-013- 1155-y. Epub 2013 Sep 13. PubMed PMID: 24030572.
  13. Moran J, Guinan E, McCormick P, et al. The ability of prehabilitation to influence postoperative outcome after intra- abdominal operation: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2016;160(5):1189-1201. doi: 10.1016/j.surg.2016.05.014. Epub 2016 Jul 8. Review. PubMed PMID: 27397681.
  14. Pouwels S, Stokmans RA, Willigendael EM, et al. Preoperative exercise therapy for elective major abdominal surgery: a systematic review. Int J Surg. 2014;12(2):134-40. doi: 10.1016/j.ijsu.2013.11.018. Epub 2013 Dec 8. Review. PubMed PMID: 24325942.
  15. Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hüttl TP, et al. Evidence-based German guidelines for surgery for obesity. Int J Colorectal Dis. 2011;26(4):397-404. PubMed PMID: 21318299.
  16. Saleh S, Plymale MA, Davenport DL, et al. Risk-Assessment Scores and Patient Optimization as Cost Predictors for Ventral Hernia Repair. J Am Coll Surg. 2018;4. pii: S1072-7515(17)32185-3. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.022. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29307611.

Overwegingen

Bij gebrek aan RCT’s of vergelijkend (observationeel) onderzoek voor de beantwoording van de uitgangsvraag, is gebruikgemaakt van de op dit moment best beschikbare en recente aanverwante wetenschappelijke onderbouwing, zoals studies gericht op patiënten die grote abdominale operaties hebben ondergaan.

 

Literatuur over preoperatieve fysiotherapie bij littekenbreuken is op dit moment nog niet voorhanden. Recent zijn er echter wel reviews verschenen over preoperatieve fysiotherapie bij (grote) intra-abdominale operaties.

 

De review met meta-analyse van Moran (2016) heeft gekeken naar preoperatieve fysiotherapie bij intra-abdominale chirurgie. Hierin werd geconcludeerd dat prehabilitatie (bestaande uit inspiratoire ademspiertraining, cardio- en krachttraining) postoperatieve uitkomsten kan verbeteren door het verlagen van all-cause- en pulmonale complicaties. Bewijs voor postoperatieve vermindering van de mortaliteit en opnameduur is onvoldoende. Wel verbetert prehabilitatie significant de preoperatieve fysieke fitheid (Moran, 2016).

 

De review van Pouwels (2014) includeerde studies over preoperatieve fysiotherapie bij grote abdominale chirurgie. Hierin werd geconcludeerd dat preoperatieve oefentherapie geassocieerd is met verbeterde preoperatieve fysieke fitheid. Preoperatieve longfysiotherapie lijkt geassocieerd met een vermindering van pulmonale complicaties na grote abdominale chirurgie (Pouwels, 2014).

 

De review van Katsura (2015) onderzocht de effecten van enkel preoperatieve inspiratoire spiertraining (IMT) in cardio- en grote abdominale chirurgie. Hierin wordt bewijs gevonden dat IMT geassocieerd is met een reductie van postoperatieve atelectase, pneumonie en opnameduur bij volwassenen (Katsura, 2015).

 

In deze reviews wordt echter aangegeven dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Het aantal beschikbare studies per uitkomstmaat is laag. De geïncludeerde studies zijn laag van kwaliteit, hebben een verhoogd risico op bias door inadequate blindering alsmede een grote heterogeniteit van zowel de interventie- als de controlegroep.

 

Zowel Moran (2016) als Pouwels (2016) beschrijft dat preoperatieve fysieke capaciteit een belangrijke predictor is voor postoperatief herstel bij grote abdominale chirurgie, vooral bij de patiënten met een hoog risico op complicaties. De effecten van preoperatieve fysiotherapie in het algemeen lijken thans groter bij deze doelgroep (Hulzebosch, 2006; Dronkers, 2013). Belangrijke parameters hierin lijken leeftijd, co-morbiditeiten als DM en COPD, preoperatieve fysieke fitheid en preoperatieve fysieke activiteitenniveau (Dronkers, 2013). Een screening op preoperatieve fysieke fitheid en activiteitenniveau kan inzichtelijk maken of de patiënt een verhoogd risico heeft op postoperatieve (pulmonale) complicaties (PPC’s) (Bongers, 2016; Dronkers, 2016; Hoogeboom, 2014).

 

Patiënten met een verhoogd risico op PPC’s kunnen geïdentificeerd worden door middel van een cardiopulmonale inspanningstest (CPET dan wel submaximaal), tests voor de fysieke fitheid, dan wel het bepalen van het lichamelijke activiteitenniveau (Moran, 2016; Dronkers, 2013).

 

Preoperatieve fysiotherapie wordt door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) ook aanbevolen bij hoogrisicopatiënten vooraf aan een CABG en/of klepoperatie en voor een knie-/heupvervangende operatie (Hoogeboom, 2012; Achttien, 2011).

 

Preconditionering van de patiënt betekent niet alleen het verhogen van de fysieke capaciteit. Streef naar optimalisatie van de patiënt (stoppen met roken, afvallen waarbij gestreefd wordt naar een BMI <30, en diabetes goed instellen) (Giordano, 2017; Kaoutzanis, 2015).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse vereniging Voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn Littekenbreuken en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn Littekenbreuken. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidencebased richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe littekenbreuken. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidencebased richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Littekenbreuken te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. S.W. (Simon) Nienhuijs, chirurg, werkzaam in het Catharina ziekenhuis, Eindhoven, NVvH (voorzitter)
  • Dr. T.J. (Theo) Aufenacker, chirurg, werkzaam in het Rijnstate, Arnhem, NVvH
  • E. (Elske) Berkvens, MSc, fysiotherapeut, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, KNGF
  • Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, chirurg, werkzaam in het AMC, Amsterdam, NVvH
  • S. (Sandra) Janssen MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, V&VN
  • Dr. R.K.J. (Rogier) Simmermacher, chirurg, werkzaam in het UMC, Utrecht, NVvH
  • Dr. T.S. (Tammo) de Vries Reilingh, chirurg, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, NVvH
  • P. (Pieter) Zwanenburg MSc., arts onderzoeker, werkzaam in het AMC, Amsterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aufenacker

Chirurg

Penningmeester DHS/ werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC. Lid Steering committee Herniasurge: International guidelines for groin

hernia management

-

Geen

Berkvens

Fysiotherapeut

Extern beoordelaar scripties bij Fontys Hogeschool opleiding

Fysiotherapie

-

Geen

Boermeester

GE Chirurg

Advisory board

member and/of

speaker for

Acelity/KCI, Bard, Johnson&Johnson Vice-president van

Grants en pending grants voor investigator-initiated onderzoek (geen contract onderzoek) van Baxter, Ipsen, Bard, Acelity/KCI, Mylan, Johnson&Johnson,

LifeCell/Allergan

Geen

 

 

Surgical Infection

Society Europe

 

 

Enst, van

Senior-adviseur

Lid van GRADE working group / Dutch

GRADE Network

-

Geen

Janssen

Verpleegkundig Specialist wondzorg

Docent opleiding wondverpleegkundige Zorgacademie Radboud UMC en Zorgacademie Erasmus MC

Docent opleiding wondconsulent Zorgacademie Radboud UMC Bestuurslid V&VN

Lid Wondplatform

Nederland

-

Geen

Nienhuijs

Chirurg

DHS/ voorzitter werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC

Deelname hernia umbilcalis/epigastrica studie zowel Medtronic als bij

Johnson & Johnson.

Geen

Simmermacher

Chirurg en Hoofd afdeling

Heelkunde

-

-

Geen

Vries, de Reilingh

Gastro- Intestinaal chirurg en Chirurg

Oncoloog

-

Multicenter studies geinitieerd elders: Phasix trial, Sanics II trial, Close-up trial

Geen

Zwanenburg

Promovendus / onderzoeker

-

Promotie traject gefinancierd vanuit een grant voor het AMC als "center of expertise"

van Acelity/KCI

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld maar doet suggesties wat geregisteerd kan worden.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland, Kenniscentrum Wondzorg, Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE- methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.