Uitgangsvraag

Hoe kan een littekenbreuk gediagnosticeerd worden?

Aanbeveling

Diagnosticeer een littekenbreuk op basis van lichamelijk onderzoek.

 

Overweeg te starten met echografisch onderzoek indien er verdenking is op een kleine breuk en er beeldvorming nodig is.

 

Maak een blanco CT-scan en op indicatie een CT-scan met i.v. contrast voor grotere en/of complexe littekenbreuken ten behoeve van het operatieplan.

Inleiding

Er is geen eenduidigheid over de noodzaak om aanvullend onderzoek aan te vragen bij klinisch te detecteren littekenbreuken. Het is aannemelijk dat afbeelding van de breuk en omliggende structuren van belang zijn voor de grotere breuken of voor breuken gelegen aan de randen van het abdomen. Meestal wordt hiervoor de CT-scan gebruikt. Hoe de CT- scan zich verhoudt tot de opbrengst met een echo of een andere modaliteit zoals een MRI-scan is onduidelijk.

Conclusies

 

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van littekenbreuken.

 

Bronnen (Baucom, 2014)

 

 

 

Laag GRADE

Er is lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor het diagnosticeren van littekenbreuken.

 

Bronnen (Beck, 2013)

 

 

 

Laag GRADE

Er is lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van adhesies tegen de buikwand voor een geplande herniaoperatie.

 

Bronnen (Zinther, 2010)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn drie studies opgenomen in de uitwerking van de literatuur, twee dubbelblinde prospectieve studies (Baucom, 2014; Zinther, 2010) en één enkelblinde prospectieve studie (Beck, 2013).

 

In de studies van Baucom (2014) en Beck (2013) is dezelfde groep van 181 patiënten gebruikt met een historie van een eerdere abdominale operatie. In de studie van Baucom (2014) werd de diagnostische accuratesse onderzocht voor de opsporing van incisionele hernia’s van lichamelijk onderzoek door een chirurg. Beck (2013) onderzocht binnen dezelfde groep DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor de opsporing van incisionele hernia’s. Voor beide studies was de referentietest een CT-scan beoordeeld door een chirurg. Dit is een imperfecte referentietest (geen gouden standaard). Dat maakt dat er een hoge kans is dat de resultaten van de studie vertekend zijn. De grootte van dit effect is niet te bepalen.

 

De prevalentie van incisionele hernia’s was 55%, de gemiddelde leeftijd was 54 ± 13 jaar

en 32% was man (Baucom, 2014; Beck, 2013).

 

In de studie van Zinther (2010) werden 60 patiënten onderzocht die al geselecteerd waren voor een electieve laparoscopische operatie (hernia inguinalis of abdominalis hersteloperatie). Hierbij ging het niet om de diagnostiek van de hernia zelf, maar om adhesies aan de buikwand. Deze diagnostiek door zowel transabdominale ultrasonografie (TAU) en Cine MRI werd vergeleken met de ‘gouden standaard’. Tijdens de operatie werden de abdominale segmenten bekeken. De prevalentie van intra-abdominale adhesies aan de buikwand was 66,7%. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar en 58% was man (Zinther, 2010).

 

De volgende diagnostische accuratesse-uitkomsten werden beschreven: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde.

 

Resultaten

Diagnostische accuratesse-uitkomsten lichamelijk onderzoek

De sensitiviteit en specificiteit van lichamelijk onderzoek voor de opsporing van

incisionele hernia’s waren respectievelijk 77% (95% CI 67 tot 84) en 95% (95% CI 87 tot

98).

 

De positief en negatief voorspellende waarden waren respectievelijk 95% (95% CI 87 tot

98) en 86% (95% CI 73 tot 94). Er werd gesuggereerd dat de sensitiviteit beter is in niet- obese patiënten, dit is echter niet statistisch getoetst (Baucom, 2014).

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse-vragen op ‘hoog’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse-uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (referentietest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Diagnostische accuratesse-uitkomsten dynamic abdominal sonography for hernia

De sensitiviteit en specificiteit van DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor de opsporing van incisionele hernia’s waren respectievelijk 97,8% (95% CI 92,2 tot 99,6) en 87,8% (95% CI 78,3 tot 93,7) vergeleken met de referentiestandaard (CT-scan). In de laatste studie werden door de CT-scan vier incisionele hernia’s niet gevonden die wel met DASH waren gevonden. Een sensitiviteitsanalyse met vier meer terecht positieve liet een hogere specificiteit zien van 92,3% (95% CI 83,4 tot 96,8). De positief en negatief voorspellende waarden waren respectievelijk 90,7% (95% CI 83,1 tot 95,2) en 97,3% (95%

CI 89,7 tot 99,5) (Beck, 2013).

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse vragen op ‘hoog’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (type en timing referentietest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Diagnostische accuratesse uitkomsten transabdominal ultrasonography (TAU) versus Cine MRI

De sensitiviteit voor de diagnose van adhesies was voor TAU: 23,97% (95% CI 0,09 tot 0,35). Dit verschilde niet significant van de sensitiviteit voor Cine MRI: 21,49% (95% CI 0,05 tot 0,31) (p=0,58).

 

De specificiteit voor de diagnose van adhesies met TAU was 97,85% (95% CI 0,97 tot 1), dit was significant hoger dan de specificiteit voor Cine MRI: 87,11% (95% CI 0,77 tot 0,95) (p=0,01).

 

De positief voorspellende waarde voor de diagnose van adhesies met TAU was 76,32% (95% CI 0.,9 tot 1), dit was significant lager dan de positief voorspellende waarde voor Cine MRI: 82,50% (95% CI 0,10 tot 0,61) (p=0,01).

 

De negatief voorspellende waarde voor de diagnose van adhesies met TAU was 81,67% (95% CI 0,75 tot 0,88), dit verschilde niet significant van de negatief voorspellende waarde voor Cine MRI, 79,35% (95% CI 0,70 tot 0,86) (p=0.01) (Zinther, 2010).

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse vragen op ‘hoog’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten: n=60 (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat is de diagnostische accuratesse van CT ten opzichte van lichamelijk onderzoek, echo of MRI?

 

P: patiënten met een littekenbreuk; I: CT-scan;

C: lichamelijk onderzoek, echo, MRI;

O: accuratessematen: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde.

 

Wat is de diagnostische accuratesse van een echo ten opzichte van lichamelijk onderzoek, CT of MRI?

 

P: patiënten met een littekenbreuk; I: echo;

C: lichamelijk onderzoek, CT, MRI;

O: accuratessematen: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde.

 

Wat is de diagnostische accuratesse van MRI ten opzichte van lichamelijk onderzoek, echo of CT?

 

P: patiënten met een littekenbreuk; I: MRI;

C: lichamelijk onderzoek, echo, CT;

O: accuratessematen: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies die 2 of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar vergeleken. Na de voorselectie zijn er 246 studies overgebleven waarvan 173 vergelijkende studies en 73 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT’s of vergelijkend observationeel onderzoek en patiënten met een littekenbreuk.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Drie studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Baucom, 2014; Beck, 2013; Zinther, 2010). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Baucom RB, Beck WC, Holzman MD, et al. Prospective evaluation of surgeon physical examination for detection of incisional hernias. J Am Coll Surg. 2014;218(3):363-6. PubMed PMID: 24559951.
  2. Beck WC, Holzman MD, Sharp KW, et al. Comparative effectiveness of dynamic abdominal sonography for hernia versus computed tomography in the diagnosis of incisional hernia. J Am Coll Surg. 2013;216(3):447-53; quiz 510-1. PubMed PMID: 23357727.
  3. Zinther NB, Zeuten A, Marinovskij E, et al. Detection of abdominal wall adhesions using visceral slide. Surg Endosc. 2010;24(12):3161-6. PubMed PMID: 20490561.

Evidence tabellen

Study

reference

Study

characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures

and effect size

Comments

Zinther, 2010

Type of study1: Prospective double-blind accuracy study

 

Setting:

Hospital (not mentioned single or multi-center)

 

Country: Denmark

 

Conflicts of interest:

No conflicts of interest or financial ties to disclose

Inclusion criteria:

patients scheduled for elective laparoscopic surgery (cholecystectomy or inguinal/ ventral hernia repair)

Group I: no previous abdominal surgery/peritonitis; Group II: previous abdominal surgery

/peritonitis

 

Exclusion criteria: None

 

N=60 (2x30)

 

Prevalence: I:13 (43%)

II:27 (90%)

 

Mean age (range): I: 52.2 (26 to 80)

II: 58.2 (23 to 79

Describe index test: Transabdominal ultrasonography (TAU) for detection of

abdominal wall adhesions. Visceral slide was measured in nine predefined abdominal segments

 

Comparator test2:

Cine magnetic resonance imaging (Cine MRI) for detection of abdominal wall adhesions. Visceral slide was measured in nine predefined abdominal segments.

Describe reference test3:

During the laparoscopic procedure, the severity and extension of adhesions to the anterior abdominal wall were recorded in the same abdominal segments, serving as the ‘gold standard’.

Time between the index test and reference test:

62 (range, 2 to

335) days.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if

available)4:

 

TAU:

Sensitivity (95% CI)

23.97 (0.09 to 0.35)

Specificity (95% CI)

97.85 (0.97 to 1)

PPV (95% CI)

76.32 (0.69 to 1)

NPV (95% CI)

81.67 (0.75 to 0.88)

 

Cine MRI: Sensitivity (95% CI)

21.49 (0.05 to 0.31)

– P=-.58

Specificity (95% CI)

87.11 (0.77 to 0.95) -

P=0.01

In analyses group I and II combined


  1. In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
  2. Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
  3. De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
  4. Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

 

 

 

Sex: % M I:20 (67%)

II:15 (50%)

 

Mean BMI (range): I: 26.8 (21.2 to 35.8)

II: 26.8 (20.3 to 47.6)

 

 

 

PPV (95% CI)

82.5 (0.1 to 0.61) –

P=0.002

NPV (95% CI)

79.35 (0.7 to 0.86) - P=0.43

 

Baucom,

Type of study:

Inclusion criteria:

Describe index test:

Describe reference test:

Time between

Outcome measures

It seems that

2014

Prospective

General surgery patients with a

Surgeon physical

Surgeon reviewed CT

the index test

and effect size

sensitivity of SPE is

 

double-blind

history of an earlier abdominal

examination (SPE)

evaluating for the

and reference

(include 95%CI and

higher among non-

 

accuracy study

operation, open or

evaluating for the

presence of an

test:

p-value if available):

obese patients

 

 

laparoscopic. Patients were

presence of an incisional

incisional hernia

Not reported

 

compared to obese

 

Setting:

referred for multiple

hernia

 

 

Sensitivity (95% CI)

patients, however no

 

Single institution

indications, including incisional

 

 

For how many

0.77 (0.67 to 0.84)

statistical tests were

 

of tertiary care

hernia.

 

 

participants

Specificity (95% CI)

performed to confirm

 

centre General

 

 

 

were no

0.95 (0.87 to 0.98)

this.

 

Surgery Clinic

Exclusion criteria:

 

 

complete

PPV (95% CI)

 

 

 

Evidence of an active soft-

 

 

outcome data

0.95 (0.87 to 0.98)

There were multiple

 

Country:

tissue infection, known

 

 

available?

NPV (95% CI)

surgeons that

 

USA

abdominal wall fistula, or

 

 

N=0 (0%)

0.77 (0.68 to 0.85)

reviewed the CTs

 

 

stoma.

 

 

 

 

(reference test)

 

Conflicts of

 

 

 

Reasons for

Non-obese

 

 

interest:

N=181

 

 

incomplete

SPE versus CT:

 

 

Nothing to

 

 

 

outcome data

Sensitivity (95% CI)

 

 

disclose

Prevalence of hernia:

 

 

described?

0.83 (0.67 to 0.92)

 

 

 

N=99 (55%)

 

 

Not applicable

Specificity (95% CI)

 

 

 

 

 

 

 

0.96 (0.84 to 0.99)

 

 

 

Prevalence of hernia non-

 

 

 

PPV (95% CI)

 

 

 

obese:

 

 

 

0.94 (0.79 to 0.99)

 

 

 

N=41/85 (47%)

 

 

 

NPV (95% CI)

 

 

 

 

 

 

 

0.86 (0.73 to 0.94)

 

 

 

Prevalence of hernia (obese):

 

 

 

 

 

 

 

N=62/96 (61%)

 

 

 

Obese

 

 

 

 

 

 

 

SPE versus CT:

 

 

 

Mean age ± SD:

 

 

 

Sensitivity (95% CI)

 

 

 

54 ± 13

 

 

 

0.73 (0.60 to 0.83)

 

 

 

 

 

 

 

Specificity (95% CI)

 

 

 

Sex: 32 % M

 

Mean BMI ± SD: 31.3 ± 6.7

 

 

 

0.95 (0.80 to 0.99)

PPV (95% CI)

0.96 (0.84 to 0.99)

NPV (95% CI)

0.69 (0.54 to 0.80)

 

Beck, 2013

Type of study: Prospective single-blind accuracy study

 

Setting:

Single institution of tertiary care centre General Surgery Clinic

 

Country: USA

Inclusion criteria:

Patients with any history of previous abdominal or pelvic operation performed via incision of the anterior abdominal wall. A viewable CT scan of the abdomen and pelvis within 6 months of enrolment.

 

Exclusion criteria:

Current stoma, open wound, or active abdominal wall infection

Describe index test: Dynamic Abdominal Sonography for Hernia (DASH) evaluating for the presence of an incisional hernia.

Describe reference test: Surgeon interpreted CT scan for evaluating the presence of an incisional hernia.

Time between the index test and reference test:

Maximum 6 months

 

For how many participants were no

complete outcome data available?

N=0 (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

DASH

Sensitivity (95% CI)

97.8 (92.2 to 99.6)

Specificity 95% CI)

87.8 (78.3 to 93.7)

PPV 95% CI)

90.7 (83.1 to 95.2)

NPV 95% CI)

97.3 (89.7 to 99.5)

 

Inter-rater reliability:

ICC:0.79

(N=17, 3 surgeons)

 

Sensitivity analyses: 4 cases were missed with surgeon reviewed CT scan that were detected with DASH, the number of true positives would

increase and

thereby the

specificity:

A single surgeon performed all DASH examination used for analysis before review of CT scans

 

 

N=181

 

 

 

 

Conflicts of

interest:

Nothing to

disclose

 

Prevalence: 99 (55%)

 

 

 

 

 

Mean age ± SE:

54±1

 

 

 

 

 

Sex: 32% M

 

 

 

 

 

Mean BMI± SE: 31.3 ± 0.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

92.3% (95% CI 83.4

to 96.8)

 

 

Risk of bias assessment

Study

reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to

applicability

Zinther, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Transabdominal ultrasonography versus golden standard

 

Cine MRI versus golden standard

 

 

 

 

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

 

RISK: LOW

 

RISK: LOW

 

RISK: LOW

 

RISK: LOW

 

Baucom, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Physical examination versus CT

 

 

 

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

RISK: LOW

RISK: HIGH

RISK: UNCLEAR

 

Beck, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

NA

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

No

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

No

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

No

 

 

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

 

Dynamic Abdominal Sonography for Hernia (DASH)

versus CT

 

Were all patients included in the

analysis? Yes

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

RISK: LOW

RISK: LOW

RISK: HIGH

RISK: HIGH

 

Overwegingen

Er is vrij weinig literatuur beschikbaar om de uitgangsvragen goed te kunnen beantwoorden. Lichamelijk onderzoek voldoet om de diagnose littekenbreuk te stellen bij een groot deel van de patiënten uitgaande van de beschrijvingen door Baucom (2014). De trend naar matigere uitslagen bij obese patiënten zoals beschreven door de auteurs is invoelbaar. De optimale diagnostiek voor detectie van littekenbreuken lijkt een CT-scan te zijn, afgaande op het gebruik als referentiestandaard in twee studies (Baucom, 2014 en Beck, 2013). De diagnostische accuratesse van de echo is hoger dan het lichamelijk onderzoek. Of beeldvorming een vereiste is kan op basis van de huidige literatuur niet bepaald worden. In de dagelijkse praktijk lijkt het aannemelijk dat voor grotere of complexe littekenbreuken beeldvorming bijdraagt aan het operatieve plan. Een voorbeeld hiervan zijn de resultaten uit de studie van Zinther (2010). Het vinden van adhesievrije ruimte zou de kans op darmletsel bij laparoscopisch herstel van een littekenbreuk kunnen verminderen. Een MRI heeft hiervoor een hogere accuratesse dan een echo. Maar vanwege het ontbreken van een beschrijving van specifiek de littekenbreukpatiënten en het feit dat de onderzoeksvraag niet gericht was op detectie van intra-abdominale adhesies, volgt uit dit onderzoek te weinig bijdragende informatie. Andere overwegingen voor aanvullende beeldvorming ten behoeve van operatieve plan zijn: ligging eerdere mesh, kwaliteit buikwandspieren, betrokkenheid darm, evaluatie aandeel evisceratie, inhoud breukzak en verhogen van accuratesse over het aantal en de afmetingen van de littekenbreuken ten opzichte van lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek kost tijd en geld en belasting voor de patiënt. Aan de andere kant is er bij de behandeling van littekenbreuken anders dan de klachten van een patiënt geen tijdsdruk, kan een volledige work-up bijdragen aan meer informatie en shared decision making, waardoor de belasting als laag ervaren kan worden. De grote lacunes in de literatuur zijn opvallend, gezien de grote aantallen littekenbreukherstelprocedures.

 

Samenvattend volstaat lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van de diagnose bij de meeste patiënten. Echter, voor welke indicaties en welke beeldvorming aanvullend onderzoek nodig is, is er nauwelijks literatuur ter ondersteuning. Naar mening van de commissie is een CT-scan geïndiceerd bij grotere en/of complexe breuken ten behoeve van het operatieplan. I.v. contrast is aan te bevelen bij behoefte aan nadere gastro- intestinale analyse. Indien er verdenking is op een kleine breuk en er beeldvorming nodig is, heeft het de voorkeur te starten met echografisch onderzoek. Toekomstige studies zullen hier meer richting aan moeten geven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse vereniging Voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn Littekenbreuken en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn Littekenbreuken. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidencebased richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe littekenbreuken. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidencebased richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Littekenbreuken te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. S.W. (Simon) Nienhuijs, chirurg, werkzaam in het Catharina ziekenhuis, Eindhoven, NVvH (voorzitter)
  • Dr. T.J. (Theo) Aufenacker, chirurg, werkzaam in het Rijnstate, Arnhem, NVvH
  • E. (Elske) Berkvens, MSc, fysiotherapeut, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, KNGF
  • Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, chirurg, werkzaam in het AMC, Amsterdam, NVvH
  • S. (Sandra) Janssen MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, V&VN
  • Dr. R.K.J. (Rogier) Simmermacher, chirurg, werkzaam in het UMC, Utrecht, NVvH
  • Dr. T.S. (Tammo) de Vries Reilingh, chirurg, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, NVvH
  • P. (Pieter) Zwanenburg MSc., arts onderzoeker, werkzaam in het AMC, Amsterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aufenacker

Chirurg

Penningmeester DHS/ werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC. Lid Steering committee Herniasurge: International guidelines for groin

hernia management

-

Geen

Berkvens

Fysiotherapeut

Extern beoordelaar scripties bij Fontys Hogeschool opleiding

Fysiotherapie

-

Geen

Boermeester

GE Chirurg

Advisory board

member and/of

speaker for

Acelity/KCI, Bard, Johnson&Johnson Vice-president van

Grants en pending grants voor investigator-initiated onderzoek (geen contract onderzoek) van Baxter, Ipsen, Bard, Acelity/KCI, Mylan, Johnson&Johnson,

LifeCell/Allergan

Geen

 

 

Surgical Infection

Society Europe

 

 

Enst, van

Senior-adviseur

Lid van GRADE working group / Dutch

GRADE Network

-

Geen

Janssen

Verpleegkundig Specialist wondzorg

Docent opleiding wondverpleegkundige Zorgacademie Radboud UMC en Zorgacademie Erasmus MC

Docent opleiding wondconsulent Zorgacademie Radboud UMC Bestuurslid V&VN

Lid Wondplatform

Nederland

-

Geen

Nienhuijs

Chirurg

DHS/ voorzitter werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC

Deelname hernia umbilcalis/epigastrica studie zowel Medtronic als bij

Johnson & Johnson.

Geen

Simmermacher

Chirurg en Hoofd afdeling

Heelkunde

-

-

Geen

Vries, de Reilingh

Gastro- Intestinaal chirurg en Chirurg

Oncoloog

-

Multicenter studies geinitieerd elders: Phasix trial, Sanics II trial, Close-up trial

Geen

Zwanenburg

Promovendus / onderzoeker

-

Promotie traject gefinancierd vanuit een grant voor het AMC als "center of expertise"

van Acelity/KCI

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld maar doet suggesties wat geregisteerd kan worden.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland, Kenniscentrum Wondzorg, Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE- methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.