Uitgangsvraag

Hoe dient littekenbreuk geclassificeerd te worden?

Aanbeveling

De VHWG-classificatie is goed bruikbaar om een littekenbreuk te classificeren en wordt op dit moment het meest toegepast.

 

Bij de classificatie van littekenbreuken zijn breuk-, patiënt- en wondkarakteristieken van belang. Hiervoor is HPW-classificatie veelbelovend.

 

Gebruik bij de classificering van een buikwandbreuk de HPW-classificatie naast de (gemodificeerde) VHWG-classificatie voor de klinische praktijk.

 

Hanteer HPW-classificatie stadium 1 of gemodificeerde VHWG-classificatie graad 1 als definitie voor een niet-complexe littekenbreuk.

 

Hanteer HPW-classificatie stadium 2 tot en met en 4 of gemodificeerde VHWG- classificatie graad 2 of 3 als definitie voor een complexe littekenbreuk.

Inleiding

Er bestaat een grote diversiteit aan littekenbreuken: van 1 cm grote trocar hernia’s tot buikwanddefecten met loss of domain, massale evisceratie, huid te kort en oude (insufficiente) implataten in situ. Dat deze twee uitersten anders behandelt dienen te worden, lijkt voor de hand te liggen. Echter het onderscheid is, zeker in de literatuur lang niet altijd even helder. Daarnaast is er in de huidige vergoedingssystematiek geen onderscheid tussen complex en niet complex.

 

Het lijkt van belang om een goed onderscheid te kunnen maken tussen complexe buikwanddefecten en niet-complexe buikwanddefecten. Daarvoor is echter wel een goede set aan definities nodig.

Conclusies

Voorspellers complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk

 

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer lage bewijskracht aangetoond dat herniabreedte, gecontamineerde wonden, eerdere hersteloperaties en een prostaataandoening geassocieerd zijn met complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk.

 

Bronnen (Petro, 2015; Brahmbbatt, 2014)

 

Voorspellers opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk

 

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat herniabreedte en het hebben van gecontamineerde wonden geassocieerd zijn met het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie.

 

Bronnen (Petro, 2015)

 

Voorspellers surgical site infections (SSI) na een hersteloperatie van een littekenbreuk

 

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat het hebben van eerdere hersteloperaties van een littekenbreuken geassocieerd zijn met surgical site infections.

 

Bronnen (Brahmbbatt, 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Twee observationele studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Een prospectief onderzoek (Petro, 2015) waarbij een database is opgesteld waarin alle abdominale operaties zijn geregistreerd en een retrospectief observationeel onderzoek (Brahmbhatt, 2014) waarbij alle patiënten van twee ziekenhuizen die een laparoscopische ventrale herniaoperatie hebben ondergaan zijn geïncludeerd.

 

Petro (2015) includeerde 333 patiënten die een operatie voor een ventrale littekenbreuk hebben ondergaan, de gemiddelde leeftijd was 56,97 (SD 12,24) en 41,7% was man. Brahmbhatt (2014) includeerde 201 patiënten die een laparoscopische ventrale littekenbreukoperatie hebben ondergaan, de mediaan leeftijd was 58 (IQR 30 tot 80) en 70% was man.

 

Beide studies hebben als primaire uitkomstmaat complicaties onderzocht en samengenomen onder de definitie surgical site occurrence (SSO). Hieronder vallen onder andere de volgende complicaties: cellulitis, necrose, niet genezende wonden, seroom, hematoom, wonddehiscentie of fistels. In de studie van Petro (2015) vallen ook surgical site infections (SSI) onder de uitkomstmaat complicatie. De studie van Brahmbhatt (2014) heeft SSI als een opzichzelfstaande uitkomstmaat meegenomen in hun studie. Daarnaast heeft Petro (2015) ook terugkeer van een littekenbreuk als uitkomstmaat meegenomen.

 

Petro (2015) heeft de volgende prognostische factoren onderzocht: breedte littekenbreuk, locatie littekenbreuk, status wond en co-morbiditeiten.

 

Brahmbhatt (2014) heeft de volgende prognostische factoren onderzocht: beroepsniveau, leeftijd, etniciteit, geslacht, ziekenhuis, ASA-classificatie, BMI, diabetes mellitus, COPD, huidige roker, alcoholmisbruik, coronaire aandoeningen, aandoening van de prostaat, eerdere ventrale hernia, aantal eerdere abdominale operaties.

 

Resultaten

Prognostische factoren voor complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk

Zowel de studie Petro (2015) als Brahmbhatt (2014) heeft prognostische factoren voor het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk onderzocht.

 

In de studie van Petro (2015) werden vier factoren onderzocht: gradering van hernia breedte; laterale breuken; contaminatie van de wond; en het hebben van co-morbiditeit. Gradering van de hernia-breedte en contaminatie van de wond waren statistisch significant geassocieerd met het krijgen van complicaties:

 

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 5,23 (95% BI: 2,24 tot 12,21) groter per gradering van herniabreedte 0 tot 10 cm; 10 tot 20 cm; ≥ 20 cm, deze associatie is statistisch significant.

 

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 12,76 (95%BI 0,38 tot 1,50) groter bij een laterale littekenbreuk, deze associatie was niet significant.

 

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,81 (95%BI 1,00 tot 3,30) groter bij een gecontamineerde wond. Deze associatie is statistisch significant.

 

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,36 (95%BI –0,36 tot 0,97) groter bij het hebben van co-morbiditeit. Deze associatie was niet statistisch significant.

 

In de studie van Brahmbbatt (2014) vonden ze de volgende voorspellers van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk:

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 2,45 (95% BI: 1,11 tot 5,41) groter bij een patiënt met een aandoening aan de prostaat, p- waarde is 0,03.

 

De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 3,16 (95% BI 1,49 tot 6,77) groter bij patiënten die eerdere hersteloperaties van een littekenbreuk hebben ondergaan, p-waarde is 0,002.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte van het aantal cases).

 

Resultaten

Voorspellers voor het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk

In de studie van Petro (2015) vonden ze de volgende voorspellers:

De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,73 (95%BI 1,29 tot 2,32) groter per gradering van herniabreedte (0 tot 10 cm; 10 tot 20 cm; ≥20cm), deze associatie is significant.

 

De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,42 (95%BI 0,63 tot 3,21) groter bij een laterale locatie van een littekenbreuk, deze associatie was niet significant.

 

De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 2,04 (95% BI 1,11 tot 3,75) groter bij een gecontamineerde wond. Deze associatie is significant.

 

De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 0,86 (95%BI 0,44 tot 1,96) groter bij het hebben van co-morbiditeit. Deze associatie was niet significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht begon op laag, aangezien de resultaten verkregen zijn in observationeel onderzoek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte van het aantal cases).

 

Resultaten

Voorspellers surgical site infections (SSI) na een hersteloperatie van een littekenbreuk

In de studie van Brahmbbatt (2014) vonden ze dat de odds op het krijgen van SSI’s na een hersteloperatie van een littekenbreuk 1,54 (95% BI 1,07 tot 2,22) groter is bij patiënten die eerdere hersteloperaties van een littekenbreuk hebben ondergaan, p-waarde is 0,02.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht begon op laag, aangezien de resultaten verkregen zijn in observationeel onderzoek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte van het aantal cases).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke peroperatieve factoren (zoals co-morbiditeit, kwetsbaarheid) zijn geassocieerd met wel of geen complicaties bij een hersteloperatie van een littekenbreuk?

 

P: patiënten met een littekenbreuk;

I: co-morbiditeit: ASA-classificatie, COPD, pneumonie, BMI, DM, immunosuppressiva, collageenstoornis, roken, recidief, contaminatie, fysieke fitheid;

C: niet van toepassing;

O: complicaties na het herstellen van een littekenbreuk.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar observationele studies gericht op littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3740 treffers op. Op basis van titel en abstract zijn titels voorgeselecteerd aan de hand van de volgende criteria: diagnostische studies die voorspellers van complicaties of herstel van een littekenbreuk hebben onderzocht. De voorselectie leverde 55 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Patiënten met een littekenbreuk, een asscociatie met het herstel/complicaties met op zijn minst een van de volgende determinanten comorbiditeit: ASA-classificatie, COPD, pneumonie, BMI, DM, immunosuppressiva, collageenstoornis, roken, recidief, contaminatie, fysieke fitheid, of classficatiesystemen gericht op littekenbreuken.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee zijn opgenomen in de literatuuranalyse.

 

Twee onderzoeken (Brahmbhatt, 2014; Petro, 2015) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

  1. Brahmbhatt R, Carter SA, Hicks SC, et al. Identifying risk factors for surgical site complications after laparoscopic ventral hernia repair: evaluation of the Ventral Hernia Working Group grading system. Surgical Infections. 2014;15(3):187-93.
  2. Kanters AE, Krpata DM, Blatnik JA, et al. Modified hernia grading scale to stratify surgical site occurrence after open ventral hernia repairs. J Am Coll Surg. 2012;215(6):787-93. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.08.012. Epub 2012 Sep 19. PubMed PMID: 22999328.
  3. Novitsky YW, Fayezizadeh M, Majumder A, et al. Outcomes of Posterior Component Separation With Transversus Abdominis Muscle Release and Synthetic Mesh Sublay Reinforcement. Ann Surg. 2016;264(2):226-32. doi: 10.1097/SLA.0000000000001673. PubMed PMID: 26910200.
  4. Petro CC, O'Rourke CP, Posielski NM, et al. Designing a ventral hernia staging system. Hernia. 2016;20(1):111-7. doi:10.1007/s10029-015-1418-x. Epub 2015 Sep 5. PubMed PMID: 26342924.
  5. Petro CC, Novitsky YW. Chapter 2: Classification of Hernia. In: Novitsky Y.W (editor). Hernia surgery. 1st ed. Switzerland. Springer International Publishing; 2016:P15-22.
  6. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014;18(1):7-17. doi: 10.1007/s10029-013-1168-6. Epub 2013 Oct 23. PubMed PMID: 24150721.

Evidence tabellen

Study

reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures

and effect size

Comments

Petro, 2015

Type of study:

 

Prospectively maintained database of abdominal

wall reconstructions from January 2006 until June 2013.

 

Setting:

 

Department of General Surgery, Case Comprehensive Hernia Center, University Hospitals Case Medical Center,

Cleveland Country:

USA

 

Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria:

 

All ventral hernia’s, inclusion required elective repair after having received a computed tomography (CT) scan within 1 year of the patient’s operative date. There was no filter for hernia characteristics, operative technique, prosthetic choice or presence of contamination. Techniques included laparoscopic repairs, open retrorectus (Rives- Stoppa) repairs, open anterior component separations, endoscopic anterior component separations, and posterior component separation with transversus abdominis muscle release.

 

Exclusion criteria:

 

None N= 333

Mean age ± SD:

56.97 ± 12.24

 

Sex: 41.7 % M / 58.3% F

 

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Wound status N (%)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The primary outcomes were

recurrence and surgical

site occurrences (SSO).

 

Predictions regarding the risk of recurrence based on

hernia width, hernia location, wound status, presence of comorbidities.

Endpoint of follow-up:

 

Patients with less than

90-day follow-up were excluded

 

There was no specific endpoint.

 

Mean follow-up months (IQR) 22.8 ± 22.7

Median follow- up months (IQR) 14 (3- 36)

≥ 90 days

333/333 (100 %)

≥ 12 months or hernia recurrence 185/333 (55.6 %)

 

For how many participants were no complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Predictors of SSO Odds ratio (95 % CI)

 

 

Hernia width 5.23

(2.24 to 12.21)

Significant

Location (lateral) 1.76 (-0.38 to 1.50) NS

Contamination 1.81

(1.00 to 3.30)

Significant Comorbidities 1.36

(-0.36 to 0.97) SN

 

Predictors of recurrence CI Hazard ratio (95 % CI)

 

 

Hernia width 1.73

(1.29 to 2.32)

Protentional confounders were not included in the statistical models.

 

 

Clean 262 (78.68 %)

Clean-contaminated 24 (7.21 %)

Contaminated 37 (11.11 %)

Dirty/infected 10 (3%)

 

 

Hernia width (cm) Mean ± SD 13.7 ± 6.41

 

outcome data available?

 

N (%): 0%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

There was no

incomplete data

Significant

Location (lateral) 1.42 (0.63 to 3.21) NS

Contamination 2.04

(1.11 to 3.75)

Significant Comorbidities 0.86

(0.44 to 1.69) NS

 

Brahmbhatt, 2014

Type of study: Retrospective review was performed of all patients who underwent LVHR over a 10-year period at two institutions.

 

Setting:

Veterans Affairs Medical Center (VAMC)

and a community hospital.

 

 

Country:

USA

Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

Patients rated grade IV (active mesh

infection or dehiscence) are not suitable for laparoscopic repair,

excluding them from any studies concerning the Ventral Hernia Working Group

(VHWG)

classification and LVHR

 

 

Grade I N= 28 Grade II N = 146 Grade III N = 27

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M/F

Grade I 61% /49% Grade II 77%/ 23% Grade II 70%/ 30%

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Prognostic factors: Working Group (VHWG)

classification Median age Ethnicity Gender Institution

American Society of Anesthesiologists classification

Median body mass index in kg/m2 Diabetes mellitus Chronic obstructive pulmonary disease Current smoker Alcohol abuse Coronary disease Prostate disease Prior ventral hernia

repair

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Not mentioned

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available):

 

Surgical site Infection Predictors Odds Ratio (95% CI)

Number of prior abdominal operations 1.54

(1.07 to 2.22)

P = 0.02

 

Surgical Site Occurrence Predictors

Odds Ratio (95% CI)

 

Prostate disease 2.45 (1.11 to 5.41)

P= 0.03

Prior ventral hernia repair 3.16 (1.49 to

6.77)

By multivariable analysis, we noted that the only predictors

of SSI were the institution where the operation was performed

and the number of prior abdominal operations (Table 5). Institution, prostate disease, and a history of ventral hernia repair

were predictors of SSO (Table 6). Oteher patient and operative factors, including mesh type, were not significant in predicting

SSI and SSO.

Interestingly,

 

 

Not mentioned

Median no. of prior abdominal operations

 

Method of

measurement

 

Multivariable logistic regression models were built to assess the effect of a given predictor on both SSI and SSO while controlling for other predictors in the model. To identify the

most significant predictors, VHWG grade and all variables

with a p value < 0.20 in the initial

assessment of patient characteristics were put into the multivariable model and then

reduced in a stepwise manner to identify the best fit according to the Akaike information criterion.

Diagnostics of the

 

P= 0.002

VHWG grade was not found to be a predictor of SSI or SSO. After the model was fully reduced,

VHWG grade was returned to the model; however, there was

no correlation between grade and SSI/SSO.

 

 

 

multivariable logistic regression model was assessed and validation was performed using a 10-fold cross- validation. All statistical analysis was performed on the software R (Vienna,

Austria)

 

 

 

 

Table of quality assessment – prognostic studies

Study reference

 

(first author,

year of

publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and

adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up/ incomplete outcome data described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

Petro, 2015

No

Yes

Unclear

Unclear

Unclear

unclear

 

Brahmbhatt,

2014

No

Yes

Unclear

Unclear

Unclear

unclear

 

Overwegingen

Het classificeren van een buikwandbreuk is noodzakelijk om een onderscheid te kunnen maken in complexe en niet-complexe gevallen. Niet-complex betekent eenvoudig te herstellen zonder uitgebreide reconstructie en veelal in dagbehandeling. Dit hoeft echter nog niet direct te beteken dat een niet-complex herstel ook altijd een lage kans op complicaties en recidief geeft.

 

Een complexe reconstructie daarentegen vergt vaak een uitgebreide reconstructie of verschuivingsplastiek (anterieure/posterieure (endoscopische) Componten Separatie Techniek of Transversus Abdominus Release). Daardoor is ervaring van het behandel team en operatieteam, niet alleen op het gebied van de operatie zelf maar ook op het gebied van de gehele zorg rond de operatie noodzakelijk.

 

Er zijn al meerdere classificatiesystemen ontwikkeld om een buikwandbreuk te kunnen indelen. Hieronder lichten we de voor- en nadelen van verschillende classificatiesystemen toe.

 

De EHS (European Hernia Society)-classificatie gebruikt alleen maar de locatie en de omvang: totale lengte en breedte. Op basis van deze classificatie wordt gesteld dat grotere defecten en defecten in de ‘periferie’ van de buikwand complexer zijn. EHS- classificatiesysteem is vooral een beschrijvend systeem.

 

Slater (2014) beschreef een classificatiesysteem dat een stuk uitgebreider is, maar daardoor door ook minder eenvoudig toepasbaar in de klinische praktijk.

 

De VHWG-classificatie, die gebruikt wordt in de beide publicaties van Petro (2016) en Brahmblatt (2014), gaat uit van een indeling waarbij patiëntfactoren (co-morbiditeit) en wondfactoren bepalend zijn. In deze classificatie wordt de omvang en locatie van het defect niet meegenomen. Het systeem is eenvoudig: graad 1 tot met 4. Hoe hoger de gradering hoe meer kans op complicaties. Om hieruit direct te concluderen dat een hogere graad ook meer complex is, lijkt niet geheel terecht.

 

De VHWG-classificatie heeft een modificatie ondergaan waarbij er nog maar drie graderingen zijn (Kanters, 2012).

 

Deze classificatie lijkt toch op een eenvoudige wijze een onderscheid te kunnen maken in de aard van de reconstructie. Immers, een VHWG-graad 3 reconstructie is dus een reconstructie onder gecontamineerde omstandigheden. Niet elke kliniek heeft hier voldoende ervaring mee en kennis over in huis. Bovendien zijn er waarschijnlijk een speciale preoperatieve work-up, operatietechnieken en kostbare implantaten nodig. Een VHWG-graad 3 reconstructie zou dan dus als complex beschouwd kunnen worden, maar een VHWG-graad 2 ook, aangezien dit vooral complexe patiënten zijn waarbij de nadruk op de co-morbiditeit ligt.

 

De VHWG-classificatie is tot op heden het meest gebruikt in de literatuur en daarmee ook het meest toegepast. De VHWG-classificatie is echter niet gevalideerd en grootte van de breuk wordt niet meegenomen. De classificatie wordt opgedeeld in drie gradaties, waarbij ervoor gekozen kan worden de graad 3 patiënten verder onder te verdelen op basis van de ernst van de contaminatie volgens de CDC-criteria.

(http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf).

 

Tabel 1 Gemodificeerde Ventral Hernia Working Group-classificatie

Graad 1 (Laag risico)

Graad 2 (Comorbide)

Graad 3 (Gecontamineerd)

  • Laag risico op complicaties
  • Geen voorgeschiedenis van wondinfectie
  • Roken
  • Obesitas
  • COPD
  • Diabetes
  • Voorgeschiedenis van wondinfectie
  • A Potentially contaminated
  • B Contaminated
  • C Dirty/Infected

 

Interessant is het recent door Petro (2016) en Novitsky (2016) beschreven HPW- classificatiesysteem, dat in overeenstemming zou moeten zijn met het TNM- classificatiesysteem voor maligne tumoren.

 

Het HPW-classificatiesysteem bestaat dan ook uit drie items:

H: (herniapoort: H1:<10; H2: 10-20; H3:>20 cm);

P: (patiëntfactoren: morbide obesitas, diabetes, roken, immunosupressie) een of meer aanwezig (P1) = 1, afwezig (P0) = 0;

W: (wond: clean (W0) = 0, gecontamineerd (W1) = 1). Zie tabel 1.

 

Op basis van deze drie factoren volgt er een indeling in stadium 1 tot 4. Deze stadiëringstechniek hebben ze toegepast op hun eigen cohort: hoe hoger het stadium, hoe groter de kans op een recidief en op een surgical site occurence. Dit maakt dit classificatiesysteem het meest veelbelovend en waarschijnlijk goed bruikbaar in de klinische praktijk. Het HPW-classificatiesysteem neemt dus zowel breukkenmerken als patiëntkenmerken mee in de systematiek. Een hogere gradering houdt dus ook een complexer buikwanddefect en reconstructie in, waarbij de kans op postoperatieve complicaties of recidief hoger is. De HPW-classificatie is echter ook niet gevalideerd.

 

Tabel 2 HPW-classificatie

A

 

Hernia

Patiënt

Wond

HPW-stadium

Stadium 1

1

0

0

H1, P0, W0

Stadium 2

1 of 2

Een of meer

0

H1, P1, WO

H2, enige P, W0

Stadium 3

Een of meer

Een of meer

0 of 1

H1, enige P, W1 H2, enige P, W1

H3, P0, WO

Stadium 4

3

Een of meer

0 of 1

H3, P1, W0

H3, enige P, W1

 

B

 

H1

H2

H3

P0

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

P1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

W1

Stadium 3

Stadium 3

Stadium 4

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse vereniging Voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn Littekenbreuken en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn Littekenbreuken. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidencebased richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe littekenbreuken. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidencebased richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Littekenbreuken te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. S.W. (Simon) Nienhuijs, chirurg, werkzaam in het Catharina ziekenhuis, Eindhoven, NVvH (voorzitter)
  • Dr. T.J. (Theo) Aufenacker, chirurg, werkzaam in het Rijnstate, Arnhem, NVvH
  • E. (Elske) Berkvens, MSc, fysiotherapeut, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, KNGF
  • Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, chirurg, werkzaam in het AMC, Amsterdam, NVvH
  • S. (Sandra) Janssen MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, V&VN
  • Dr. R.K.J. (Rogier) Simmermacher, chirurg, werkzaam in het UMC, Utrecht, NVvH
  • Dr. T.S. (Tammo) de Vries Reilingh, chirurg, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, Helmond, NVvH
  • P. (Pieter) Zwanenburg MSc., arts onderzoeker, werkzaam in het AMC, Amsterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aufenacker

Chirurg

Penningmeester DHS/ werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC. Lid Steering committee Herniasurge: International guidelines for groin

hernia management

-

Geen

Berkvens

Fysiotherapeut

Extern beoordelaar scripties bij Fontys Hogeschool opleiding

Fysiotherapie

-

Geen

Boermeester

GE Chirurg

Advisory board

member and/of

speaker for

Acelity/KCI, Bard, Johnson&Johnson Vice-president van

Grants en pending grants voor investigator-initiated onderzoek (geen contract onderzoek) van Baxter, Ipsen, Bard, Acelity/KCI, Mylan, Johnson&Johnson,

LifeCell/Allergan

Geen

 

 

Surgical Infection

Society Europe

 

 

Enst, van

Senior-adviseur

Lid van GRADE working group / Dutch

GRADE Network

-

Geen

Janssen

Verpleegkundig Specialist wondzorg

Docent opleiding wondverpleegkundige Zorgacademie Radboud UMC en Zorgacademie Erasmus MC

Docent opleiding wondconsulent Zorgacademie Radboud UMC Bestuurslid V&VN

Lid Wondplatform

Nederland

-

Geen

Nienhuijs

Chirurg

DHS/ voorzitter werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC

Deelname hernia umbilcalis/epigastrica studie zowel Medtronic als bij

Johnson & Johnson.

Geen

Simmermacher

Chirurg en Hoofd afdeling

Heelkunde

-

-

Geen

Vries, de Reilingh

Gastro- Intestinaal chirurg en Chirurg

Oncoloog

-

Multicenter studies geinitieerd elders: Phasix trial, Sanics II trial, Close-up trial

Geen

Zwanenburg

Promovendus / onderzoeker

-

Promotie traject gefinancierd vanuit een grant voor het AMC als "center of expertise"

van Acelity/KCI

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld maar doet suggesties wat geregisteerd kan worden.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland, Kenniscentrum Wondzorg, Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE- methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.