Lipoedeem

Initiatief: NVDV Aantal modules: 7

Chirurgische behandeling Lipoedeem

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat chirurgische behandeling van en/of zorg voor patiënten met lipoedeem?

Aanbeveling

Liposuctie / reductiechirurgie maakt onderdeel uit van de behandeling van lipoedeem en vindt plaats in een gespecialiseerd centrum waar geprotocolleerd wordt gewerkt met goede klinimetrie in een multidisciplinaire samenwerking.

Overwegingen

Liposuctie onder STLA met powered cannulas (PC) leidt bij vrijwel alle lipoedeem patiënten tot een directe verbetering van de klachten. Aangezien de noodzaak tot de conservatieve behandeling sterk verminderd is na liposuctie nemen ook de kosten voor de gezondheidszorg mogelijk af. Berekeningen dienaangaande zijn niet gemaakt.

 

Liposuctie onder TLA met PC is een uiterst specialistische behandeling. Om deze reden zal de behandeling slechts in een beperkt aantal centra aangeboden kunnen worden voor een selecte groep patiënten. Een rationele benadering is om eerst conservatieve therapie aan te bieden en op strikte indicatie de patiënten die hier niet voldoende mee geholpen zijn een chirurgische behandeling aan te bieden.

 

Liposuctie onder TLA met PC dient te worden uitgevoerd volgens de hiervoor geldende veldnorm.

In Duitsland wordt liposuctie door de Duitse vereniging voor flebologie aanbevolen als mogelijk onderdeel van de behandeling van lipoedeem.

Onderbouwing

Niveau 3

Liposuctie met tumescente lokale anesthesie en vibrerende cannules is een effectieve behandeling voor lipoedeem. Het herstelt de functionaliteit van de patiënt, vermindert de (over)gevoeligheid en zwelling en verbetert het fysieke uiterlijk en de kwaliteit van leven.

 

Langendoen 2009; Habbema 2009; Fife 2010; Schmeller 2012

 

Niveau 4

Bij lipoedeem kunnen ook zeer grote plaatselijke ophopingen van lipoedemateus weefsel (‘ptotische lumps‘) aan de benen optreden. Soms is longitudinale excisie (lumpectomie) de enige optie om ernstige mechanische belemmeringen op te heffen.

 

Mening van de werkgroep

Er zijn twee chirurgische behandeling die een plaats hebben bij de behandeling van lipoedeem. De meest toegepaste behandeling is liposuctie. Eerdere studies hebben aangetoond dat liposuctie onder algehele anesthesie en / of zonder, of met relatief geringe, subcutane infiltratie gecontra-indiceerd is bij lipoedeem, vanwege het substantiële risico op schade aan het lymfestelsel. [Forner 2012]

 

Door de komst van tumescente lokale anesthesie (TLA) en vervolgens van de Supertumescente Lokale Anesthesie (STLA) is het risico op beschadiging van het lymfesysteem bij liposuctie drastisch gedaald. Liposuctie onder STLA en vibrerende cannules is een effectieve behandeling voor lipoedeem [Habbema 2009; Fife 2010; Forner 2012; Rapprich 2011; Schmeller 2012].

 

Ondanks dat deze behandeling niet curatief van aard is, herstelt het de functionaliteit, vermindert het de pijnklachten en zwelling en verbetert het fysieke uiterlijk en de kwaliteit van leven [Forner 2012; Rapprich 2011; Schmeller 2012].

 

Meerdere sessies zijn noodzakelijk om de extremiteiten over de gehele lengte en circulair adequaat te kunnen behandelen. Teneinde lokale recidieven te voorkomen dient zo veel mogelijk van het subcutane vetweefsel te worden verwijderd, waarbij de grenzen van veiligheid en cosmetische consequenties vanzelfsprekend dienen te worden gerespecteerd. Hierbij gaat men er van uit dat er geen aanmaak van nieuwe vetcellen zal plaatsvinden, en dat achterlaten van relatief weinig cellen ook in het slechtste geval slechts een geringe toename van het weefsel zal kunnen laten zien. Recente rapportages laten zien dat ook op lange termijn een volumereductie bewerkstelligd kan worden en dat de conservatieve behandeling gestopt of verminderd kan worden in ruim 65% van de behandelde patiënten. In de resterende groep zijn levenskwaliteit, pijnklachten en mobiliteit duidelijk verbeterd doch blijft conservatieve therapie nodig. [Schmeller 2007; Schmeller 2012]

 

Vanzelfsprekend dient ook na de liposuctiebehandelingen een gezonde leefstijl te worden gehanteerd en dient op de calorische intake te worden gelet. Door de verminderde pijnklachten, de verbeterde mobiliteit en het toegenomen welbevinden is het voor behandelde patiënten eenvoudiger om zich hieraan te houden dan in de fase voor de behandelingen.

 

Indien voor de behandelingen er een lymfoedeem component aanwezig was, moet men er vanuit gaan dat de deze component ook na de behandelingen zal blijven bestaan, en de hiervoor passende begeleiding dient te worden gecontinueerd. De praktijk laat zien dat bij een deel van de patiënten ook de lymfoedeem component na de liposuctiebehandelingen verminderd of verdwenen is.

 

Een tweede behandelmethode betreft excisie. Bij lipoedeem kunnen ook zeer grote plaatselijke ophopingen van lipoedemateus weefsel (‘lumps‘) aan de benen optreden, met als gevolg ernstig mechanische bezwaren, valgus deformiteit van de knieën en zelfs volstrekt onvermogen tot lopen.

Ook in deze gevallen kan chirurgie overwogen worden waarbij minimaal invasief handelen d.m.v. liposuctie de voorkeur heeft; soms is longitudinale excisie (lumpectomie) de enige optie om ernstige mechanische belemmeringen op te heffen, bij voorbeeld in geval van ernstige ptosis).

Indien bij lipoedeem varices voorkomen kan minimaal invasieve behandeling worden overwogen.

  1. Damstra RJ. Diagnostic and therapeutical aspects of lymphedema - second edition, chapter 15, 2013.
  2. De Godoy JMP, Godoy MFG, Hayashida M,. Lipoedema and varicose vein surgery: A wo0rse Prognosis? Acta Angiolo 11,3, 186-187.
  3. Fife CE, Maus EA, Carter MJ. Lipedema: a frequently misdiagnosed and misunderstood fatty deposition syndrome. Adv Skin Wound Care 2010; 23: 81-92.
  4. Földi M, Földi E. Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner und Physiotherapeuten. Jena: Urban und Fischer Verlag; 2005
  5. Forner-Cordero, I., Szolnoky, G., Forner-Cordero, A., & Kemény, L. Lipedema: an overview of its clinical manifestations, diagnosis and treatment of the disproportional fatty deposition syndrome - systematic review. Clinical Obesity, 2012, 2(3-4), 86-95.
  6. Habbema L. Safety of liposuction using exclusively tumescent local anaesthesia in 3240 consecutive cases. Dermatol Surg 2009; 35: 1728-1735.
  7. Langendoen SI, Habbema L, Nijsten TEC et al. Lipoedema: from clinical presentation to therapy. A review of the literature. Br J Dermatol 2009; 161: 980-986.
  8. Meier-Vollrath I, Schneider W, Schmeller W. Lipödem: Verbesserte Lebensqualitat durch Therapiekombination. Dtsch Arztebl 2005; 102: A1061-A1067.
  9. Rapprich S, Dingler A, Podda M (2011). Liposuction is an effective treatment for lipedema-results of a study with 25 patients. Journal of the German Society of Dermatology 2011 9(1), 33-40.
  10. Reich-Schupke S, Altmeyer P, Stücker M. Tick legs - not always lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Mar;11(3):225-33.
  11. Schmeller W, Meier-Vollrath I. Das Lipödem: neue möglichkeiten der Therapie. Schweiz. Med. Forum 7, 150-155, 2007.
  12. Schmeller W, Meier-Vollrath I. Aktuelles zu einem weitgehend unbekannten Krankheitsbild. Akt Dermatol. 33, 251-260, 2007.
  13. Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I (2012). Tumescent Liposuction in lipoedema yields good long-term results. British Journal of dermatology 2012 166, 161-168.
  14. Szolnoky G, Varga E, Varga M, Tuczai M, Dosa-Racz E, Kemeny L. Lymphedema treatment decreases pain intensity in lipdema. Lymphology 2012; 44: 178-182.
  15. Szolnoky G, Nagy N, Kovacs RK, Dósa-Racz E, Szabó A, Barsony K, Balogh M, Kemény L. Complex decongestive physiotherapy decreases capillary fragility in lipedema. Lymphology 2008; 41: 161-166.
  16. Wienert V, Gerlach H, Gallenkemper G, Kahle B, Marshall M, Rabe E, Stenger D, Stücke rM, Waldermann F, Zabel M. Leitlinie Medizinischer Kompressionsstrumpf (MKS). Phlebologie 2006; 35: 315-320.
  17. Jordan JL, Holden MA, Mason EEJ, Foster NE. Interventions to improve adherenece to exercise for chronic musculoskeletal pain in adult. The Cochrane Collaberation.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma en Stichting Nationaal Huidfonds.

 

Deelnemende verenigingen / instanties

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Lipoedeem patiënten vereniging (LIPV)
  • Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem (NLNet)

 

Ondersteuning

  • Bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met lipoedeem te bevorderen. Omdat lipoedeem een chronische aandoening is, wordt een voorstel gedaan om de huidige benadering van chronische aandoeningen, het ‘chronic care model’ [Nivel 2012], ook te beoordelen voor geschiktheid bij lipoedeem. Deze programmatische aanpak, in overeenstemming met het overheidsbeleid, is erop gericht om de zorg in alle fasen van ‘chronisch ziek zijn’ tot een sluitende keten te maken: vroegtijdige onderkenning, preventie, zelfmanagement en goede zorg. Daarnaast streeft de overheid ernaar om mensen langer gezond te laten leven en mensen zo lang mogelijk in de maatschappij te laten participeren.

 

Deze aanpak kenmerkt zich door vier speerpunten:

  • Beter afgestemde multidisciplinaire zorg,
  • Op elkaar aansluitende organisatie en zorg,
  • Meer centraal stellen van de patiënt met eigen regie en eigen verantwoordelijkheid
  • Een goede samenhang tussen preventie en curatie.

Bron: ministerie VWS, 2008

 

De werkgroep spreekt de hoop uit dat alle zorgaanbieders op basis van deze richtlijn voor het eigen ziekenhuis / kliniek een protocol en voorlichtingsmateriaal maken, waarin de stappen van (lichamelijk) onderzoek, diagnostiek, behandeling en (na)zorg worden beschreven.

 

Doelgroep / richtlijngebruikers

De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van lipoedeem of betrokken zijn bij de diagnostiek en / of behandeling van patiënten met deze aandoening. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden

Vereniging

Dr. R. J. Damstra (voorzitter)

NVDV

Drs. L. Habbema

NVDV

Dhr. A. Hendrickx

Kon. Ned. Gen. voor Fysiotherapie

Mevr. C. Feenstra

Ned. Ver. van Huidtherapeuten

Drs. P.M.J.H. Kemperman

Ned. Ver. Voor psychodermatologie

Mevr. Drs. C. J. A. Verhoeff-Braat

Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem

Mevr. Dr. C.J.M. van der Vleuten

NVDV

Drs. H.G.J.M. Voesten

Ned. Ver. voor Heelkunde

Mevr. T. Smidt

Lipoedeem patiënten vereniging

Mevr. Drs. M.J. de Haas

Ned. Ver. voor Nucleaire Geneeskunde

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

Mevr. Drs. A.B. Halk (secretaris)

NVDV

Mevr. Drs. M.C. Urgert

NVDV

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenorganisaties zullen trachten deze richtlijn uit te brengen in een speciale ‘patiënten editie’. Doel is de richtlijn in heldere taal beschikbaar te stellen aan niet-professionals waarbij patiënten de gelegenheid hebben voor een actieve participatie en kennis opbouw rond de diagnostiek en behandeling van hun aandoening.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit en nut en noodzaak. Het koplopers project van de orde heeft hierbij richtinggevend gewerkt. Een aantal aanbevelingen zijn dan ook voorzien van normen als: minimum norm - standaard norm en streefnorm.

Werkwijze

Knelpuntanalyse 

Lipoedeem heeft een breed spectrum wat betreft de ziektelast. Niet elke patiënt met lipoedeem behoeft behandeling. De evidentie voor zowel de diagnostiek als de therapie is beperkt. Lipoedeem is niet opgenomen in de International Classification of Diseases (ICD). De European Society of Lymphology heeft recent hiertoe verzocht. (WHO 2010, International Statistical  Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision.) Een groot knelpunt is de geringe hoeveelheid wetenschappelijke literatuur, met daarbij de beperkte consistentie rondom de diagnose lipoedeem. 
 

Wetenschappelijke onderbouwing

Deze tekst is gebaseerd op een recente review (Forner et al. 2012) van goede kwaliteit die een systematische search gedaan hebben over de afgelopen 16 jaar (1995-2011). Het boek van R.J. Damstra, (Diagnostic and therapeutical aspects of lymphedema uit 2013, Rabe verlag Bonn, hoofdstuk 15) en de systematische review van Langendoen (2009) zijn gebruikt als aanvullingen. De meeste literatuur die besproken wordt in deze artikelen vertoont echter overlap.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen. Specifiek zal deze onder de aandacht worden gebracht van alle ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Een samenvatting van de richtlijn zal ter publicatie aangeboden worden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Tenslotte ligt het in de bedoeling ook een Engelstalige publicatie te verzorgen.

Volgende:
Patiëntenorganisaties lipoedeem