Op dit moment is het niet duidelijk op welk moment een kind aan de liesbreuk geopereerd moet worden. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor eigen afspraken, mede ingegeven door wachtlijsten en persoonlijke voorkeur. Er is met name onduidelijkheid ten aanzien van prematuur geboren kinderen, aangezien in deze groep de anesthesie risico’s groter zijn en het mogelijk ziektewinst oplevert als langer gewacht kan worden met een operatie.

Deelvraag 1 Wat is de beste timing voor een operatie bij kinderen met een primaire liesbreuk?

Beschrijving studies

In vier studies (Chang, 2016; Chen, 2009; Timmers, 2005; Niedzielski, 2003) lag de focus met name op het aantal beklemde liesbreuken na een zekere wachttijd en niet zozeer op verschillen in postoperatieve complicaties (zoals ileus, scrotaal hematoom, wondcomplicaties) en late complicaties (zoals testis atrofie, ascensus testis, contralaterale metachrone hernia, ischemisch ovarium, darmischemie, recidief liesbreuk). Stylianos (2003) rapporteerde wel complicaties in de groep patiënten. Tabel 1 vermeld de studiekarakteristieken van de vijf studies.

Tabel 1 Patiënt- en studiekarakteristieken van de studies voor deelvraag 1

Resultaten

Beklemde liesbreuk/ Complicaties

Chang, 2016

Chang (2016) selecteerde 3339 patiënten (0 tot 15 jaar) gediagnosticeerd met een liesbreuk uit een nationale database. In totaal 140 patiënten hadden een beklemde liesbreuk (4,2%). Van deze 140 patiënten hadden er 55 een beklemde liesbreuk tijdens de eerste diagnose en zij werden direct geopereerd. Na exclusie van deze patiënten bleek er geen verschil in wachttijd tussen de groep kinderen met secundair beklemde liesbreuk en de groep zonder beklemde liesbreuk (59,4 dagen ± 246 versus 59,5 dagen ± 264, p=0,99). Chang (2016) rapporteerde niet over verschillen in complicaties bij beide groepen, maar vermeldde alleen dat gangreen optrad bij 18 kinderen met een beklemde liesbreuk (12,8%).

Chen, 2009

Chen (2009) vergeleek wachttijden (van het besluit tot operatie tot de operatie) in een Amerikaans en Canadees ziekenhuis en onderzocht of langere wachttijd geassocieerd is met verhoogde morbiditeit. De kinderen in het Canadese ziekenhuis (n=154) waren ouder dan de patiënten in het Amerikaanse ziekenhuis (n=237) (9,2 ± 7,6 maanden versus 6,6 ± 6,6 maanden, p=0,001). Overige patiëntkarakteristieken waren vergelijkbaar. In het Canadese ziekenhuis bedroeg de wachttijd 99 dagen (± 103) en in het Amerikaanse ziekenhuis 27 dagen (± 53 dagen, p<0.001). Alleen in het Canadese cohort kregen 30 kinderen (19,5%) een beklemde liesbreuk tijdens hun wachttijd en bezochten daarvoor in totaal 41 keer de spoedeisende hulp. In 90% van de gevallen betrof het een tweede beklemming. De beklemde liesbreuken in het Canadese ziekenhuis resulteerden in complicaties zoals intestinale obstructie (0.7%) en darmresectie (0.7%). Andere complicaties zoals wondinfectie (0,7 versus 0,4%) en recidive (1,3 versus 0,4) waren vergelijkbaar tussen het Canadese en Amerikaanse ziekenhuis. De follow-up tijd was niet lang genoeg om een uitspraak te kunnen doen over eventuele verschillen in testis atrofie.

Timmers, 2005

Timmers (2005) voerde in Nederland een retrospectieve studie uit en verzamelde gegevens uit de medische dossiers van 360 kinderen. Het doel van deze studie was om na te gaan hoeveel beklemmingen voorkomen kunnen worden door alle kinderen binnen zeven dagen te opereren.

In de groep kinderen van 0 tot 1 jaar (gegevens beschikbaar van 93 liesbreuken) werden 37 niet-beklemde liesbreuken geopereerd binnen 7 dagen en 56 op een later tijdstip. In deze laatste groep was er sprake van één beklemde liesbreuk (1,8%; 95% BI 0 tot 5,4). In de groep kinderen van 1 tot 10 jaar (gegevens beschikbaar van 208 liesbreuken) werden 34 niet-beklemde liesbreuken geopereerd binnen 7 dagen en 174 op een later moment. In de laatste groep was er sprake van drie beklemde liesbreuken (1.7%; 95% BI: 0 tot 3,7).

Samengevat, van 230 niet-beklemde liesbreuken bij 208 kinderen die niet binnen 7 dagen waren geopereerd, raakten er 4 (1,7%) beklemd. Deze gingen niet gepaard met vroege complicaties, wél met een langere opnameduur. Het aantal kinderen dat binnen 7 dagen zou moeten worden geopereerd om 1 secundaire beklemming te voorkomen was 56 bij kinderen van 0 tot 1 jaar en 58 bij kinderen van 1 tot 10 jaar (Timmers, 2005). Timmers rapporteerde dat de wachttijden afhankelijk waren van factoren zoals beschikbaarheid van operatiekamers en ongerustheid van de ouders. In de dossiers werd niets gevonden over klinische factoren die invloed hadden gehad op de variatie in de wachttijden.

Timmers (2005) vond één patiënt met perioperatieve complicaties. Het betrof een laesie van de scrotumhuid bij een patiënt van 3 maanden met een niet-beklemde liesbreuk.

Niedzielski, 2003

Niedzielski (2003) onderzocht retrospectief medische dossiers van 1582 kinderen om na te gaan hoeveel beklemmingen voorkomen hadden kunnen worden. In totaal 90,3% van de kinderen (n=1429) werd geopereerd na een wachttijd waarin geen beklemming optrad. Bij 153 kinderen was er sprake van een beklemde liesbreuk. De studie werd uitgevoerd in Polen.

In totaal 81 liesbreuken raakten beklemd nadat de liesbreuk was vastgesteld. In de groep kinderen van 0 tot 1 jaar betrof het 35 beklemde liesbreuken (bij 225 kinderen) en duurde het gemiddeld 18,1 dagen (range 1 tot 80) vanaf de klinische manifestatie totdat de liesbreuk beklemd raakte. Bij kinderen van 1 tot 2 jaar (22 beklemmingen bij 285 kinderen) duurde het gemiddeld 34,4 dagen (range 8 tot 121). Bij kinderen van 2 tot 5 jaar (17 beklemmingen bij 512 kinderen) duurde het gemiddeld 59,5 dagen (range 6 tot 180 dagen). Bij kinderen van 5 tot 10 jaar (6 beklemming bij 491 kinderen) was de tijd tussen diagnose en beklemming meer dan 180 dagen en bij één patiënt ouder dan 10 jaar zelfs meer dan 360 dagen.

Complicaties werden gerapporteerd bij in totaal 16 van alle 153 kinderen (10%) met een beklemde liesbreuk. Niedzielski (2003) maakte geen onderscheid tussen patiënten met een primair beklemde liesbreuk of een secundair beklemde liesbreuk. De complicaties betroffen appendectomie (n=4), laparotomie en darmresectie (n=3), recidief (n=3), wondinfectie (n=2), resectie van het omentum (n=2), orchidectomie (n=1) en ovariectomie (n=1).

Stylianos, 1993

Stylianos (1993) onderzocht het beloop bij 908 kinderen met een liesbreuk. Het merendeel van deze kinderen (85%) was jonger dan een jaar. In totaal 85 kinderen hadden een beklemde liesbreuk, waarvan er 30 al bekend waren met een liesbreuk. Vijfentwintig van hen wachtten op een operatie toen zij een beklemde liesbreuk kregen. De wachttijd was gemiddeld 22 dagen, terwijl de gemiddelde tijd tot de beklemming 8 dagen bedroeg.

Een spoedoperatie was nodig bij 14 kinderen met een beklemde liesbreuk. Bij ruim 30% van de kinderen met een beklemde liesbreuk (26/85) traden er complicaties op, zoals wondinfectie (n=4), infarct van testes of eileider(n=17), laparotomie en darmresectie (n=4) en recidief (n=2).

Bewijskracht van de literatuur

Het is onduidelijk wat de bewijskracht van de opgenomen studies zijn. Geen enkele studie gaf direct antwoord op de PICO-vraag. De studies werden daarom niet beoordeeld volgens GRADE.

Deelvraag 2 Wat is de beste timing voor een operatie bij prematuur geboren kinderen met een primaire liesbreuk?

Beschrijving studies

In tabel 2 zijn de belangrijkste karakteristieken en bevindingen van de studies met enige informatie over timing weergegeven. Geen enkele studie gaf direct antwoord op de PICO-vraag.

Tabel 2 Patiënt- en studiekarakteristieken van de studies voor deelvraag 2

* Appropriate for gestational age (AGA) or small for gestational age (SGA), according to the curve proposed by Lubchenco (1996) and also to data reported by Brenner (1999)

Bewijskracht van de literatuur

Het is onduidelijk wat de bewijskracht van de studies zijn. Geen enkele studie gaf direct antwoord op de PICO-vraag. De studies werden daarom niet beoordeeld volgens GRADE.

Deelvraag 3 Wat is de beste timing voor een operatie bij kinderen na repositie bij beklemming?

Beschrijving studies

Baguley, 1992

Baguley (1992) onderzocht retrospectief de medische dossiers van alle kinderen jonger dan een jaar die met een ‘beklemde liesbreuk’ door de medisch specialist waren gezien. De verwijzende huisarts was niet in staat geweest deze beklemde liesbreuken te repositioneren. Bij in totaal 21 kinderen lukte het ook de medisch specialist niet om de liesbreuk te repositioneren en deze kinderen werden met spoed geopereerd. Na een succesvolle repositie werden 56 kinderen opgenomen in het ziekenhuis en 38 werden ontslagen en mochten naar huis. Verschillen in leeftijd (mediaan 49 dagen versus 65 dagen, respectievelijk) en gewicht (mediaan 4,0 kg en 4,3 kg, respectievelijk) waren niet statisch significant tussen deze twee groepen.

Gahukamble, 1996

Gahukamble (1996) volgde 214 kinderen in de leeftijd van 0 tot 10 jaar oud die werden verdacht van liesbreuk. Van deze studiepopulatie werden 31 kinderen met spoed geopereerd. Bij de overige 183 kinderen was repositie succesvol. Van deze groep werden in totaal 75 patiënten binnen 72 uur na repositie geopereerd. Voor de overige 108 patiënten was opereren binnen 72 uur niet mogelijk en hun operatie werd één tot drie maanden na repositie gepland. De belangrijkste reden dat operaties werden uitgesteld, was het gebrek aan operatietijd. Drie patiënten moesten eerst voor een andere aandoening worden behandeld en twee patiënten waren niet voorbereid op een onmiddellijk en langer durend verblijf in het ziekenhuis.

Tabel 3 Patiënt- en studiekarakteristieken van de studies voor deelvraag 3

* p<0.005

** p<0.05

Resultaten

Beklemde liesbreuk/ Complicaties

In de studie van Baguley (1992) bedroeg de tijd tot operatie in de gehospitaliseerde groep gemiddeld 1 dag (range 1 tot 7 dagen). In de groep die naar huis mocht bedroeg de tijd tot operatie gemiddeld 5 dagen (range 1 tot 38 dagen). Het verschil in aantal beklemde liesbreuken voorafgaand aan de operatie tussen de gehospitaliseerde groep en de ontslagen groep (21% versus 74%) was volgens Baguley (1992) met name te wijten aan de langere wachttijd. Waren alle kinderen binnen 72u geopereerd, dan was er geen sprake geweest van een statistisch significant verschil in beklemde liesbreuken tussen beide groepen.

In de studie van Gahukamble (1996) kregen 17 van de 108 kinderen die op hun operatie wachtten (opnieuw) een beklemming. Dit gebeurde bij 9 kinderen jonger dan een jaar en bij hen trad de beklemming op tussen de 5 en 120 dagen na hun oorspronkelijke ontslag uit het ziekenhuis (gemiddeld 48 dagen). Bij 8 kinderen ouder dan jaar duurde het tussen de 5 en 48 dagen (gemiddeld 22 dagen) voordat er weer een beklemming optrad.

Bewijskracht van de literatuur

Het is onduidelijk wat de bewijskracht van de opgenomen studies zijn. Geen enkele studie gaf direct antwoord op de PICO-vraag. De studies werden daarom niet beoordeeld volgens GRADE.

Deelvraag 4 Wat is de beste timing voor een operatie bij meisjes met ovarium in breukzak?

Beschrijving studies

Hirabayashi, 2017

Hirabayashi (2017) onderzocht retrospectief medische dossiers van 71 meisjes met een liesbreuk en bij wie een ovarium in de breukzak was geconstateerd (middels lichamelijk onderzoek of echografie). De leeftijd bedroeg op dat moment gemiddeld 11,2 maanden (± 28,1 maanden) (mediane leeftijd 1,5 maand). Geen van de ovaria waren getordeerd. Spontaan herstel van de liesbreuk trad op bij 10 meisjes (14%) met een mediane leeftijd van één maand. Van drie patiënten waren geen follow-up data beschikbaar.

Resultaten

Complicaties

In totaal 58 meisjes werden geopereerd met een, op dat moment, gemiddelde leeftijd van 21,3 maanden (± 10,5 maanden) (mediane leeftijd van 11 maanden). Bij 35 van hen (60%) was het ovarium al teruggetrokken in de buikholte. Bij 22 (38%) was het ovarium nog in de breukzak aanwezig en bij één patiënt werd een testis aangetroffen in de breukzak. Bij één patiënt bleek er sprake te zijn van een ernstige complicatie; de eileider en het ovarium waren afgesnoerd.

Bewijskracht van de literatuur

Het is onduidelijk wat de bewijskracht van de opgenomen studie is. De studie gaf geen direct antwoord op de PICO-vraag. De studie werd daarom niet beoordeeld volgens GRADE.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de beste timing voor een operatie bij kinderen met een liesbreuk?

PICO 1

P: kind (<18 jaar) met primaire liesbreuk;

I: operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie;

C: afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;

O: postoperatieve complicaties, wondcomplicaties, wondinfectie, ileus, scrotaal hematoom, postoperatieve hydrocele, late complicaties: testis atrofie, ascensus testis, contralaterale metachrone hernia.

PICO 2

P: kind (<18 jaar) met primaire liesbreuk prematuur of niet-prematuur geboren;

I: operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie;

C: afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;

O: postoperatieve complicaties, wondcomplicaties, wondinfectie, ileus, scrotaal hematoom, postoperatieve hydrocele, late complicaties: testis atrofie, ascensus testis, contralaterale metachrone hernia.

PICO 3

P: kind (<18 jaar) met gerepositioneerde, beklemde liesbreuk;

I: operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie;

C: afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;

O: postoperatieve complicaties, wondcomplicaties, wondinfectie, ileus, scrotaal hematoom, postoperatieve hydrocele, late complicaties: testis atrofie, ascensus testis, contralaterale metachrone hernia.

PICO 4

P: meisje (<18 jaar) met ovarium in breukzak;

I: operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie;

C: afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;

O: postoperatieve complicaties, wondcomplicaties, wondinfectie, ileus ischemisch ovarium, darmischemie.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte postoperatieve complicaties (zoals ileus, scrotaal hematoom, wondcomplicaties) en late complicaties (zoals testis atrofie, ascensus testis, contralaterale metachrone hernia, ischemisch ovarium, darmischemie, recidief liesbreuk) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

De informatiespecialist van Cochrane Nederland doorzocht Medline en Embase (op 11 april 2017) en het Cochrane Register (op 12 april 2017) naar artikelen over de diagnostiek of behandeling van kinderen met liesbreuk zonder beperkingen op de publicatiedatum. De zoekgegevens worden weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1381 treffers op. Literatuurexperts excludeerden de studies die duidelijk niet relevant waren voor het beantwoorden van vragen over liesbreuken bij kinderen. In totaal bleven er 963 publicaties over die door de werkgroep werden beoordeeld. Studies werden door hen geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie betreft kinderen jonger dan 18 jaar, het betreft de timing van de behandeling van liesbreuk(en), de uitkomstmaten betreffen postoperatieve complicaties of late complicaties, het onderzoeksdesign is prospectief en vergelijkend.

De werkgroepleden selecteerden op basis van titel en abstract in totaal 80 studies die mogelijk voldeden aan één van de PICO’s. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd.

Studies voor deelvraag 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

1. de studiepopulatie bestaat uit kinderen jonger dan 18 jaar met een primaire liesbreuk;
2. betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek;
3. er is sprake van een vergelijking tussen een operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie en afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;
4. uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

In eerste instantie werden vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze vijf studies geëxcludeerd voor het beantwoorden van de PICO-vraag.

De vijf onderzoeken zijn alsnog opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werden geen evidence-tabellen opgesteld en de studies werden niet beoordeeld aan de hand van GRADE. De vijf studies worden beschreven onder het kopje Samenvatting literatuur.

Studies voor deelvraag 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

1. de studiepopulatie bestaat uit prematuur geboren kinderen jonger dan 18 jaar met een primaire liesbreuk;
2. betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek;
3. er is sprake van een vergelijking tussen een operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie en afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;
4. Uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

In eerste instantie werden zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze zeven studies geëxcludeerd voor het beantwoorden van de PICO-vraag.

Deze onderzoeken zijn alsnog opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werden geen evidence-tabellen opgesteld en de studies werden niet beoordeeld aan de hand van GRADE. De zeven studies worden beschreven onder het kopje Samenvatting literatuur.

Studies voor deelvraag 3 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

1. de studiepopulatie bestaat uit kinderen jonger dan 18 jaar met een gerepositioneerde, beklemde liesbreuk;
2. betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek;
3. er is sprake van een vergelijking tussen een operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie en afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;
4. Uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

In eerste instantie werden twee studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens deze twee studies geëxcludeerd voor het beantwoorden van de PICO-vraag.

Deze onderzoeken zijn alsnog opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werden geen evidence-tabellen opgesteld en de studies werden niet beoordeeld aan de hand van GRADE. De twee studies worden beschreven onder het kopje Samenvatting literatuur.

Studies voor deelvraag 4 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

1. de studiepopulatie bestaat uit meisjes jonger dan 18 jaar met een ovarium in de breukzak;
2. betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek;
3. 3 er is sprake van een vergelijking tussen een operatieve behandeling/ liesbreukcorrectie en afwachtend beleid/ afwachtend secondair operatief behandelen;
4. uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

In eerste instantie werd één studie voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens deze studie geëxcludeerd voor het beantwoorden van de PICO-vraag.

Dit onderzoek is alsnog opgenomen in de literatuursamenvatting. Er werden geen evidence-tabellen opgesteld en de studies werden niet beoordeeld aan de hand van GRADE. De twee studies worden beschreven onder het kopje Samenvatting literatuur.

Data-extractie en -analyse

We extraheerden de belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten uit de originele studies en beschreven de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd door de auteurs van de betreffende publicatie.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor continue uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: Risk ratio (RR) <0,75 of >1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT).