Organisatie van zorg bij liesbreuk kind
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg rondom kinderen met een liesbreuk te worden georganiseerd?
Aanbeveling
Zorg dat uw ziekenhuis voldoet aan de normen gesteld voor de chirurgische zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen.
Zorg dat operaties bij kinderen verricht worden door of onder supervisie van een chirurg bij kinderen of een kinderchirurg. Uw ziekenhuislocatie verricht minstens het aantal inguinoscrotale ingrepen bij kinderen per jaar volgens de normering van de NVvH.
Maak afspraken met uw afdeling neonatologie en anesthesiologie voor de postoperatieve zorg voor prematuur geboren kinderen (tot 60 weken postconceptie) en à terme geboren kinderen tot 4 weken oud. Zij dienen monitorbewaking te krijgen.
Geef goede informatie aan de ouders/verzorgers over de ingreep en de eventuele complicaties als zij preoperatief op het spreekuur komen; dit kan online informatie zijn en/of een folder.
Zorg dat er een duidelijk aanspreekpunt is, zodat ouders weten wie zij kunnen bellen bij problemen, zeker als er geen follow-up plaats vindt.
Maak afspraken met de afdeling radiologie zodanig dat diagnostiek met echografie mogelijk is, ook bij zeer jonge kinderen.
Organiseer de postoperatieve zorg, waarbij kinderen na ontslag zo nodig een poliklinische afspraak krijgen, en waarbij de ouders/verzorgers goed uitgelegd krijgen op welke verschijnselen van mogelijke complicaties ze moeten letten.
Houdt uw chirurgische resultaten goed bij. Een complicatieregistratie is noodzakelijk.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat met name de volgende aspecten van de organisatie van zorg rondom kinderen met een liesbreuk relevant zijn:
- Eisen die worden gesteld aan mensen en middelen. De werkgroep verwijst hiervoor onder andere naar het hoofdstuk Chirurgie bij kinderen en kinderchirurgie uit de Normering Chirurgische Behandelingen 7.0 (NVvH, juni 2017).
- Optimale coördinatie/ afstemming rondom de zorg. De werkgroep verwijst hiervoor onder andere naar de Richtlijn Anesthesiologie bij Kinderen (mei 2018).
- Communicatie rondom de zorg, met name naar ouders/verzorgers toe.
- Gegevensverwerking, waarbij operatiegegevens worden vastgelegd en complicaties worden geregistreerd.
De werkgroep heeft met hun aanbevelingen rekening gehouden met de beschikbaarheid van financiën, mensen en middelen, de werkbaarheid, en de wenselijkheid.
Onderbouwing
Achtergrond
In de dagelijkse praktijk is er variatie in het toepassen van diagnostiek en in de behandeling van kinderen met een liesbreuk. Er is geen literatuur beschikbaar over de organisatie van zorg voor kinderen met een liesbreuk. Desalniettemin kunnen er in de zorg en informatievoorziening verbeteringen doorgevoerd worden. Hiermee kunnen de eenduidigheid van de zorg en de communicatie met de patiënt en ouders van de patiënt geoptimaliseerd worden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er niet gezocht naar literatuur omdat de uitgangsvraag logischerwijs niet in een RCT kan worden onderzocht. Deze vraagstelling heeft betrekking op afspraken die tussen zorgverleners gemaakt moeten worden om de zorg voor patiënten zo veilig en effectief mogelijk te maken. Internationale literatuur is niet zondermeer van toepassing op de Nederlandse situatie. Bovendien zal de effectiviteit van verschillende organisatiestructuren enkel relevant zijn, wanneer zij zorg hebben verleend volgens de door deze richtlijn gestelde aanbevelingen om zodoende de effectiviteit van de zorgstructuur te evalueren. Omdat dit onwaarschijnlijk is, is besloten om niet systematisch naar literatuur te zoeken, maar kennis te nemen van bestaande richtlijnen en andere relevante documenten.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-03-2019
Laatst geautoriseerd : 05-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVvH of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Organisatie van zorg liesbreuk kind |
NVvH |
2019 |
2024 |
eens per 5 jaar |
NVvH |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het hoofddoel van de richtlijn is de patiëntresultaten te verbeteren en de perioperatieve zorg rondom liesbreukoperaties van kinderen te optimaliseren.
Doelgroep
De richtlijn wordt geschreven voor de medisch specialisten die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met liesbreuk.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. J.H. Allema, kinder- & traumachirurg, Haga Ziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVvH, voorzitter
- Dr. J.P.M. Derikx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC en VUmc te Amsterdam, NVvH
- Dr. H.R. Langeveld, kinderchirurg, Erasmus MC-Sophia te Rotterdam, NVvH
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.S. Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Allema |
kinder- & traumachirurg |
- |
geen (14/06/2017, update 4/6/2018) |
niet van toepassing. |
|
Derikx |
kinderchirurg |
- |
geen (28/05/2017)_ Update 4/6/2018: Principal investigator van intern gefinancierd onderzoek (HERNIIA-trial) en extern gefinancierd onderzoek (LIKE-trial, subsidie Innovatiefonds Zorgverzekeraars) |
geen |
|
Langeveld-Benders |
kinderchirurg |
- |
Deelname extern gefinancierd onderzoek (HIP-trial, externe financiering vanuit V.S. (20/06/2017, update 4/6/2018) |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van: 1) patiëntenvereniging Stichting Kind en Ziekenhuis (mevrouw Eva Schmidt – Cnossen MSc) tijdens de invitational conference en 2) een aantal ouders/verzorgers van een kind met liesbreuk via een door Stichting Kind en Ziekenhuis uitgezette enquête. Tijdens de invitational conference kwam naar voren dat het kiezen voor wel of niet opereren een erg belangrijk keuzemoment is en dat de verschillende opties moeten worden uitgelegd. Verder werd genoemd dat individualisering ook relevant is bij kinderen.
De reacties naar aanleiding van deze invitational (zie het volledige verslag van de invitational conference Liesbreuk bij de aanverwante producten) en enquête (zie aanverwante producten) zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis.
De werkgroep streeft ernaar om in een later stadium geschikte informatie voor ouders/verzorgers van kinderen met een liesbreuk en kinderen zelf te ontwikkelen. Op dit moment bestaat er weinig peroperatief voorbereidingsmateriaal voor kinderen. Ten tijde van het richtlijnontwikkelingstraject (2018) wordt (met steun van Stichting Kind en Ziekenhuis) onderzoek gedaan naar de meeste geschikte informatiemodaliteit voor kinderen (film, cartoon, app, website, et cetera). De waarde van dergelijk informatiemateriaal is naar verwachting medio 2019 bekend.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Patiëntenvereniging Stichting Kind en Ziekenhuis bevestigden deze knelpunten via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens poogde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten te definiëren welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De informatiespecialist van Cochrane Nederland doorzocht Medline en Embase (op 11 april 2017) en het Cochrane Register (op 12 april 2017) naar artikelen over de diagnostiek of behandeling van kinderen met liesbreuk zonder beperkingen op de publicatiedatum. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria en in instantie de studies met de hoogste bewijskracht. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/raad-kwaliteit. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.