Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is geïndiceerd bij kinderen met een zwelling in de lies?

Aanbeveling

Stel de diagnose liesbreuk bij het kind op basis van de anamnese (via de ouders) en/of het lichamelijk onderzoek. Een foto of filmpje van de zwelling gemaakt door ouders/verzorgers kan hierbij behulpzaam zijn.

 

Overweeg aanvullende diagnostiek bij verdenking op een andere diagnose bij een kind met een niet-reponibele zwelling in de lies.

Inleiding

Een zwelling in de lies komt bij kinderen geregeld voor en is de meest voorkomende klacht op het spreekuur van kinderchirurgen en chirurgen bij kinderen. Breukzakresectie is de meest verrichte operatie door kinderchirurgen en chirurgen bij kinderen en staat in de top drie van meest uitgevoerde operaties bij kinderen.

 

De differentiaal diagnose diagnoses van een zwelling in de lies bestaat met name uit: hernia inguinalis, hydrocele, lymfklier, niet-scrotale testis en hernia femoralis. Onderscheid tussen deze aandoeningen kan gemaakt worden op basis van anamnese (via de ouders) en lichamelijk onderzoek. Het is van belang om onderscheid te maken tussen deze aandoeningen tijdens het polikliniek bezoek, omdat voor deze aandoeningen verschillende behandelingen nodig zijn. Vaak is de zwelling in de lies ten tijde van het polikliniek bezoek niet meer zichtbaar en niet op te wekken. Een foto, bijvoorbeeld gemaakt met de camera van een smartphone, van de zwelling kan dan behulpzaam zijn. Door sommige collegae wordt routinematig echografisch onderzoek van de lies verricht om te differentiëren tussen bovenstaande diagnoses. De leden van de werkgroep vragen zich af of dat noodzakelijk is en of een echo op indicatie zinvoller is, en vervolgens wat de diagnostische accuratesse van echografie van de lies is met betrekking tot de diagnostiek van een liesbreuk.

 

Bij een vastgestelde hernia inguinalis is het van belang om te beoordelen en te noteren of deze reponibel is, wat de inhoud is (met name bij meisjes: is het ovarium betrokken?) en waar de testes gelokaliseerd zijn.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of de accuratesse van echografie (95 tot 98%) wellicht hoger is dan de accuratesse van anamnese plus lichamelijk onderzoek (84-88%) voor het diagnosticeren van liesbreuk bij kinderen.

 

Bronnen: (Chou, 1996; Chen, 1998; Kervancioglu, 2000)

 

Zeer laag

GRADE

We zijn onzeker of de sensitiviteit van echografie hoger is dan de sensitiviteit van anamnese plus lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van liesbreuk bij kinderen.

 

Bronnen: (Kervancioglu, 2000)

 

-

GRADE

Er kunnen geen conclusies geformuleerd worden ten aanzien van de specificiteit van echografie ten opzichte van de specificiteit van anamnese plus lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van liesbreuk bij kinderen.

 

Bronnen: (Kervancioglu, 2000)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Drie studies beschreven de diagnostische accuratesse van anamnese plus lichamelijk onderzoek versus echografie voor het vaststellen van liesbreuk. De bevindingen tijdens exploratie en/of intra-operatieve laparoscopie golden als de referentie standaard. In de studies van Kervancioglu (2000) en Chou (1996) ondergingen alle patiënten een operatie. In de studie van Chen (1998) werden patiënten alleen geopereerd bij positieve echografische bevindingen. Chou (1996) en Chen (1998) rapporteerden geen sensitiviteit en specificiteit.

 

Chou (1996) onderzocht in een prospectief onderzoek bij 260 kinderen de accuratesse van echografie voor zowel klinisch vastgestelde liesbreuken als de niet-verdachte liezen. Men maakte van alle kinderen en van beide liezen echo’s voorafgaand aan de operatie. Honderdtien patiënten waren jonger dan 2 jaar en 150 patiënten waren ouder dan 2 jaar.

 

Bij alle kinderen was de klinische diagnose liesbreuk gesteld: 226 unilaterale liesbreuken en 34 bilaterale liesbreuken. Uiteindelijk werden er in totaal 257 kinderen geopereerd: 178 aan een unilaterale liesbreuk en 79 aan een bilaterale liesbreuk. Van de 34 klinische bilaterale liesbreuken bleken er tijdens de operatie 30 terecht te zijn geclassificeerd als bilaterale liesbreuk. Met echografie waren 172 unilaterale liesbreuken vastgesteld en 86 bilaterale liesbreuken.

 

Chen (1998) onderzocht 244 jongens met een klinisch vastgestelde liesbreuk. De leeftijd varieerde van 3 dagen tot 13 jaar (gemiddelde: 33 maanden). In totaal 198 van 203 jongens met een klinisch vastgestelde unilaterale liesbreuk werden geopereerd. Vijf patiënten werden niet geopereerd, omdat de liesbreuk op de echo niet zichtbaar was, waarbij een afkapwaarde van 4 mm genomen werd voor diameter van opening van de inguinale ring als onderscheid tussen wel of geen liesbreuk. Daarnaast waren echo-criteria voor een liesbreuk de aanwezigheid van darm of omentum in het lieskanaal en de aanwezigheid van vloeistof in de processus vaginalis. In totaal 57 jongens bleken, op basis van exploratie na een positieve echo, een bilaterale liesbreuk in plaats van unilaterale liesbreuk te hebben.

 

Van de 41 jongens met een klinische bilaterale liesbreuk werden er 35 ook tweezijdig geopereerd. Vijf werden slechts aan één zijde geopereerd en één werd niet geopereerd omdat op de echo geen liesbreuk zichtbaar was.

 

Kervancioglu (2000) onderzocht prospectief 128 kinderen (103 jongens en 25 meisjes) met een klinische unilaterale liesbreuk in de leeftijd van 36 dagen tot 15 jaar (gemiddelde: 4,7 jaar). Tijdens de exploratie werden in totaal 111 unilaterale liesbreuken geconstateerd en 20 bilaterale breuken. Bij zeven kinderen werd er geen liesbreuk gevonden.

 

Kervancioglu (2000) volgde de patiënten gedurende 6 tot 12 maanden. Geen van de patiënten kreeg ernstige postoperatieve complicaties, recidief of contralaterale liesbreuk.

 

Resultaten

Diagnostische accuratesse

De diagnostische accuratesse van anamnese plus lichamelijk onderzoek varieerde in de drie studies van 84% tot 87,7%. De diagnostische accuratesse van echografie lag tussen de 95 en 97,7% (Tabel 1).

 

Tabel 1 Diagnostische accuratesse van anamnese plus lichamelijk onderzoek en echografie voor het diagnosticeren van liesbreuk

Referentie

Studiepopulatie

Diagnostische accuratesse anamnese + lichamelijk onderzoek (%)

Diagnostische accuratesse echografie (%)

Chou, 1996

197 ♂ 63♀

niet vermeld

95%

Chen, 1998

244 ♂

84,0

97,9

Kervancioglu, 2000

103♀ 25♀

87,7

94,9

Referentietest: bevindingen tijdens exploratie en/of intra-operatieve laparoscopie

 

Sensitiviteit, specificiteit

De sensitiviteit en specificiteit van echografie werd alleen gerapporteerd door Kervancioglu (2000) en bedroeg 95,4% en 85,7%, respectievelijk (details in Tabel 2 en 3). Dit betekent dat er per 500 kinderen verdacht van een unilaterale liesbreuk (1000 liezen), er 563 liesbreuken worden geconstateerd en 27 liesbreuken worden gemist. In totaal 59 liesbreuken zouden ten onrechte worden geopereerd, omdat zij op basis van echo ten onrechte worden aangemerkt als ‘liesbreuk’.

 

De sensitiviteit van anamnese plus lichamelijk onderzoek werd alleen gerapporteerd door Kervancioglu (2000) en bedroeg 92,3%. Het aantal terecht negatieven kon niet worden vastgesteld, omdat er alleen exploraties werden uitgevoerd bij patiënten met een positieve echo. Op basis van anamnese plus lichamelijk onderzoek zullen er per 500 kinderen (1000 liezen) 545 liesbreuken worden geconstateerd en 45 liesbreuken worden gemist.

 

Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit van anamnese en lichamelijk onderzoek (Kervancioglu, 2000)

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Exploratie

 

-

 

 

+

-

-

10

+

7

121

 

Tabel 3 Sensitiviteit en specificiteit van echografie (Kervancioglu, 2000)

 

Echografie

Exploratie

 

-

 

 

+

-

6

6

+

1

125

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse is met drie niveaus verlaagd vanwege ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en een gering aantal patiënten. De bewijskracht voor de uitkomstmaat sensitiviteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het zeer geringe aantal patiënten in slechts één studie (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de voor- en nadelen van lichamelijk onderzoek in combinatie met echografisch inguinaal onderzoek ten opzichte van alleen lichamelijk onderzoek?

 

P: kind (<18 jaar) met zwelling in de lies;

I: lichamelijk onderzoek + echografie inguinaal;

C: lichamelijk onderzoek;

O: Diagnostische accuratesse, complicaties (beklemming, klachten/ongemak, negatieve exploratie), kosten.

Referentie standaard: bevindingen tijdens exploratie en/of intra-operatieve laparoscopie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte beklemming (een) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en klachten/ongemak en negatieve exploratie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde geen klinisch (patiënt) relevante verschillen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

De informatiespecialist van Cochrane Nederland doorzocht Medline en Embase (op 11 april 2017) en het Cochrane Register (op 12 april 2017) naar artikelen over de diagnostiek of behandeling van kinderen met liesbreuk zonder beperkingen op de publicatiedatum. De zoekgegevens worden weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1381 treffers op. Literatuurexperts excludeerden de studies die duidelijk niet relevant waren voor het beantwoorden van vragen over liesbreuken bij kinderen. In totaal bleven er 963 publicaties over die door de werkgroep werden beoordeeld. Studies werden door hen geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie betreft kinderen jonger dan 18 jaar, lichamelijk onderzoek met echografie en alleen lichamelijk onderzoek worden met elkaar vergeleken, als er sprake is van accuratesse-onderzoek, de referentietest betreft exploratie, en de uitkomstmaten betreffen accuratesse, complicaties (beklemming, klachten/ongemak, negatieve exploratie) of kosten.

 

De werkgroepleden selecteerden op basis van titel en abstract 38 studies die mogelijk voldeden aan de PICO. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Drie studies werden definitief geselecteerd (Chen, 1998; Chou, 1996; Kervancioglu, 2000).

 

Drie studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Chen KC, Chu CC, Chou TY, et al. J Pediatr Surg. 1998;33(12):1784-7. Ultrasonography for inguinal hernias in boys.
  2. Chou TY, Chu CC, Diau GY, et al. Inguinal hernia in children: US versus exploratory surgery and intraoperative contralateral laparoscopy. Radiology. 1996;201(2):385-8.
  3. Kervancioglu R, Bayram MM, Ertaskin I, et al. Ultrasonographic evaluation of bilateral groins in children with unilateral inguinal hernia. Acta Radiol. 2000;41(6):653-7.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: Is diagnostiek geïndiceerd bij kinderen met een zwelling in de lies?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Chen, 1998

Type of study[1]: retrospective cohort

 

Setting: Hospital

 

Country: Taiwan

 

Conflicts of interest: Not reported

 

Inclusion criteria:

Boys with inguinal hernia

 

Exclusion criteria:

None

 

N=244

 

Prevalence:

 

Mean age (range): 32.6 months (3 days-13 years)

 

Sex: 100% M

 

Other important characteristics:

 

Describe index test: Ultrasonography (US)

 

Cut-off point(s):

A patent processus vaginalis (PV) was considered a potential hernia sac and classified as “hernia.”

Diagnosis inguinal hernia:

- The presence of bowel loops or omentum in the inguinal canal;

-The presence of fluid in the PV;

- No bowel loops, omentum, or fluid in the PV, but widening of the cord at the level of internal ring.

 

Comparator test[2]:

Physical examination

 

Cut-off point(s):-

 

Describe reference test[3]:

Surgical exploration on the groins with positive US findings.

 

Cut-off point(s):-

 

 

Time between the index test and reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available? N=5

 

Reasons for incomplete outcome data described? No operation according to US findings.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

488 groins examined (including symptomatic and asymptomatic)

 

410 correct clinical diagnosis

78 incorrect clinical diagnosis

Accuracy: 84%

 

330 operated groins

323 correct US diagnosis

7 incorrect US diagnosis

Accuracy: 97.7%

 

Chou, 1996

Type of study: prospective observational

 

Setting: Hospital

 

Country: Taiwan

 

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria:

Children with clinical diagnosis inguinal hernia

 

Exclusion criteria:-

 

N=260

 

Prevalence:

 

Age (mean): 43.1 months (range 3 days to 14 years)

42% < 2 years

 

Sex: 197 boys, 63 girls

 

Other important characteristics:

Describe index test:

Ultrasonography (US)

 

Cut-off point(s):

An internal inguinal ring greater than 4 mm in diameter, the presence of fluid in the processus vaginalis, or the presence of bowel loops or other pentoneal structures in the inguinal canal.

 

Comparator test: Clinical assessment

 

Cut-off point(s): -

 

Describe reference test:

Exploratory surgery (n=38) or intraoperative laparoscopy (n=141)

n=260 symptomatic

n=179 asymptomatic

 

Cut-off point(s):

 

 

Time between the index test and reference test: not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available? N=47 (18%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? ‘various reasons’

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Accuracy:

US: 246/260 (95%)

 

This prospective study was undertaken to determine the accuracy of US in the detection of both clinically overt and unsuspected inguinal hernias in patients in the pediatric age group.

 

Sensitivity, specificity of findings from clinical assessment, US and laparoscopy were compared for the contralateral side only.

Kervancioglu, 2000

Type of study: prospective observational

 

Setting: Hospital

 

Country: Turkey

 

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria: children with clinically suspected or apparent unilateral inguinal hernia

 

Exclusion criteria: -

 

N=128

 

Prevalence:

 

Age: range from 36 days to 15 years. 29.7% ≤2 years

 

 

Sex: 80.5% M / 19.5% F

 

Other important characteristics: -

Describe index test:

Ultrasonography (US)

 

Cut-off point(s):

Patent processus vaginalis (PPV) was considered as a potential inguinal hernia and was included in the hernia category.

Diagnosis of inguinal and scrotal hernias were as follows: 1) The presence of fluid, bowel loops or omentum in the inguinal canal; 2) PPV width of 4 mm or more; and 3) extension of bowel loops or

omentum into the scrotum.

 

Comparator test: clinical examination

 

Cut-off point(s): -

 

Describe reference test:

Surgery

Children with clinical and/or sonographical hernia diagnosis were subjected to surgery.

 

Cut-off point(s): -

 

 

Time between the index test en reference test: not later than 7 days after US.

 

For how many participants were no complete outcome data available? 9 (7%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Could not be traced for follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Accuracy:

Clinical examination: 87.7%

US: 94.9%

 

Sensitivity:

Clinical examination: 92.3%

US: 95.4%

 

Specificity:

Clinical examination: -

US: 85.7%

 

 

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: Is diagnostiek geïndiceerd bij kinderen met een zwelling in de lies?

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Chen, 1998

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

No

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

 

 

RISK: HIGH

 

Chou, 1996

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes/Unclear (Exclusion criteria not mentioned)

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

No

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

No

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

Kervancioglu, 2000

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: HIGH/UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 



[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Overwegingen

Balans tussen voor- en nadelen & kwaliteit van het bewijs

De ideale studie die kan beantwoorden wat de voor- en nadelen zijn van lichamelijk onderzoek in combinatie met echografisch inguinaal onderzoek ten opzichte van alleen lichamelijk onderzoek, is een RCT waarin kinderen met een zwelling in de lies worden toegewezen aan één van de volgende groepen: de ene groep wordt geëvalueerd middels lichamelijk onderzoek en de andere groep middels lichamelijk onderzoek in combinatie met echografisch inguinaal onderzoek. Na een follow-up van tenminste een jaar worden beide groepen vergeleken ten aanzien van complicaties (beklemming, klachten/ongemak, negatieve exploratie) en kosten. Vanwege diverse praktische redenen is een dergelijke impactstudie niet gedaan. Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen om diagnostisch accuratesseonderzoek te gebruiken bij het beantwoorden van de zoekvraag. Op basis van drie studies met zeer lage bewijskracht concludeert de werkgroep dat er aanzienlijke onzekerheid is over de diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek in combinatie met echografisch inguinaal onderzoek ten opzichte van alleen lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van liesbreuk bij kinderen. De accuratesse van echografie (95 tot 98%) is wellicht hoger dan de accuratesse van anamnese plus lichamelijk onderzoek (84 tot 88%).

 

Wat vinden artsen: professioneel perspectief

De werkgroep is van mening dat primair bij de diagnose liesbreuk een echo geen deel uitmaakt van de diagnostiek, omdat het verhaal van de ouders en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met foto’s gemaakt door de ouders, voldoende duidelijkheid geeft over de diagnose. Routinematig verrichten van een echografie is dan ook niet nodig. Voordeel van echografie bij twijfel over de diagnose liesbreuk is dat de diagnostische accuratesse door een ervaren (kinder)radioloog hoog is, zoals boven beschreven. Nadeel is dat de waarde van echografisch onderzoek erg afhankelijk is van de ervaring van de verrichter van het onderzoek. Daarnaast is het lastig om echografisch een onderscheid te maken tussen een liesbreuk (die operatie behoeft) en een open processus vaginalis (waarbij vaak expectatief beleid gevoerd kan worden, omdat die niet vaak leidt tot een liesbreuk). Daarnaast kan een liesbreuk gemist worden tijdens echografie, omdat bijvoorbeeld geen darmen of omentum als inhoud van de breukzak gevonden wordt, hetgeen onterecht kan leiden tot expectatief beleid.

 

Niet-scrotale testis kan ook een zwelling in de lies veroorzaken, dus de werkgroep adviseert daarom altijd goed de testes te palperen bij lichamelijk onderzoek en de bevindingen te rapporteren. Bij kinderen met een niet reponibele zwelling in de lies en verdenking op een andere diagnose dan liesbreuk, kan een echo door een radioloog met ervaring in echografie van het lieskanaal bij een kind gebruikt worden om bijvoorbeeld te differentiëren tussen hydrocele funiculi of hydrocele communicans, lymfklier of (beklemde) liesbreuk.

 

Wat vinden patiënten: patiëntenvoorkeur

Ouders hebben een goed beeld van de klachten en willen dat hun bevindingen ook serieus worden meegewogen bij het stellen van de diagnose. Zij hebben mogelijk ook analoge of digitale foto’s van de zwelling. Dit is voldoende om de diagnose te stellen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-03-2019

Laatst geautoriseerd : 05-03-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVvH of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Diagnostiek liesbreuk kind

NVvH

2019

2024

eens per 5 jaar

NVvH

-



[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het hoofddoel van de richtlijn is de patiëntresultaten te verbeteren en de perioperatieve zorg rondom liesbreukoperaties van kinderen te optimaliseren.

 

Doelgroep

De richtlijn wordt geschreven voor de medisch specialisten die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met liesbreuk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.H. Allema, kinder- & traumachirurg, Haga Ziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVvH, voorzitter
  • Dr. J.P.M. Derikx, kinderchirurg, Emma Kinderziekenhuis AMC en VUmc te Amsterdam, NVvH
  • Dr. H.R. Langeveld, kinderchirurg, Erasmus MC-Sophia te Rotterdam, NVvH

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.S. Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Allema

kinder- & traumachirurg

-

geen (14/06/2017, update 4/6/2018)

niet van toepassing.

Derikx

kinderchirurg

-

geen (28/05/2017)_

Update 4/6/2018: Principal investigator van intern gefinancierd onderzoek (HERNIIA-trial) en extern gefinancierd onderzoek (LIKE-trial, subsidie Innovatiefonds Zorgverzekeraars)

geen

Langeveld-Benders

kinderchirurg

-

Deelname extern gefinancierd onderzoek (HIP-trial, externe financiering vanuit V.S. (20/06/2017, update 4/6/2018)

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van: 1) patiëntenvereniging Stichting Kind en Ziekenhuis (mevrouw Eva Schmidt – Cnossen MSc) tijdens de invitational conference en 2) een aantal ouders/verzorgers van een kind met liesbreuk via een door Stichting Kind en Ziekenhuis uitgezette enquête. Tijdens de invitational conference kwam naar voren dat het kiezen voor wel of niet opereren een erg belangrijk keuzemoment is en dat de verschillende opties moeten worden uitgelegd. Verder werd genoemd dat individualisering ook relevant is bij kinderen.

 

De reacties naar aanleiding van deze invitational (zie het volledige verslag van de invitational conference Liesbreuk bij de aanverwante producten) en enquête (zie aanverwante producten) zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis.

 

De werkgroep streeft ernaar om in een later stadium geschikte informatie voor ouders/verzorgers van kinderen met een liesbreuk en kinderen zelf te ontwikkelen. Op dit moment bestaat er weinig peroperatief voorbereidingsmateriaal voor kinderen. Ten tijde van het richtlijnontwikkelingstraject (2018) wordt (met steun van Stichting Kind en Ziekenhuis) onderzoek gedaan naar de meeste geschikte informatiemodaliteit voor kinderen (film, cartoon, app, website, et cetera). De waarde van dergelijk informatiemateriaal is naar verwachting medio 2019 bekend.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Patiëntenvereniging Stichting Kind en Ziekenhuis bevestigden deze knelpunten via de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens poogde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten te definiëren welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De informatiespecialist van Cochrane Nederland doorzocht Medline en Embase (op 11 april 2017) en het Cochrane Register (op 12 april 2017) naar artikelen over de diagnostiek of behandeling van kinderen met liesbreuk zonder beperkingen op de publicatiedatum. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria en in instantie de studies met de hoogste bewijskracht. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/raad-kwaliteit. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.