Verwijzing volwassenen bij LTH
Uitgangsvraag
Welke volwassen patiënten met licht traumatisch hoofdletsel dienen ingestuurd te worden naar het ziekenhuis?
Aanbeveling
Verwijzing van volwassen patiënten met traumatisch hoofdletsel naar een ziekenhuis dient plaats te vinden aan de hand van de volgende criteria:
A. Doorverwijzing door ambulances en/of huisartsen
Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance
- Een Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek
- focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
- verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
- posttraumatisch insult
- hoogenergetisch trauma (uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd)
Reguliere verwijzing naar SEH waarbij ambulancevervoer niet per se noodzakelijk is
- anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)
- amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma
- aanhoudende hoofdpijn
- braken
- bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
- gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
- leeftijd ≥ 40 jaar
- drugs- en/of alcoholintoxicatie
- verdenking op niet-accidentele oorzaak
- bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose
- Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:
- geprikkeld en/of veranderd gedrag
- zichtbaar letsel aan het hoofd (met uitzondering van enkel aangezichtsletsel), nog niet nader beschreven hierboven, of waarbij de professional voortdurende zorgen heeft
- sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)
- blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger
B. Doorverwijzing via een telefonische hulpdienst
In principe gelden bovenstaande criteria die dan vertaald dienen te worden naar voor leken begrijpelijke terminologie.
Zo kan bijvoorbeeld de regel ‘Een Glasgow Coma Score minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek’ worden vervangen door ‘voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma’
Op triageposten waar telefonische meldingen binnenkomen (huisartsenpost, Meldkamer Ambulancezorg (MKA) etc) dient dus een goede begrijpelijke triagelijst bij de telefoon aanwezig te zijn.
Het is wenselijk dat huisartsen, sportartsen en ambulanceverpleegkundigen worden getraind in het herkennen van risicofactoren bij hoofdletsel op basis waarvan besloten wordt al dan niet te verwijzen naar de SEH van een ziekenhuis.
Overwegingen
De werkgroep heeft de leeftijdsgrens van 65 jaar die de NICE richtlijn hanteert niet overgenomen, maar heeft een leeftijdsgrens van 40 jaar in de aanbeveling opgenomen aangezien verderop in deze richtlijn zal blijken dat de leeftijd >40 jaar een zogenaamd minor criterium is bij het inschatten van het risico op posttraumatische intracraniële afwijkingen. Voor de beargumentatie hiervan wordt verwezen naar de overige overwegingen van hoofdstuk 6. Indicaties voor CT schedel/hersenen.
Hoewel de Nederlandse situatie geen gestructureerde telefonische hulpdienst kent, is de telefonische triage dermate gebruikelijk (112, huisartsenpost etc.) dat adviezen met betrekking tot telefonische triage ook voor Nederland wel zinvol zijn. De aanbevelingen volgen grotendeels de NICE-richtlijn, met uitzondering van die criteria waarbij het de werkgroep niet duidelijk is waarom er in de NICE richtlijn verschillen zijn tussen redenen voor inzetten van ambulancevervoer door ambulance/huisarts en via telefonische hulpdiensten (bijvoorbeeld al dan niet spoedverwijzing bij braken).
Het gebruik van lekentaal voor telefonische triage is belangrijk; op triageposten waar telefonische meldingen binnenkomen (huisartsenpost, Meldkamer Ambulancezorg (MKA)) dient dus een goede triagelijst in lekentaal aanwezig te zijn.
De omschrijving van hoogenergetisch trauma is in de aanbeveling aangepast aan de omschrijving volgens ATLS, die in de Nederlandse situatie als leidend gezien wordt (ATLS 2008). Daarbij dient opgemerkt te worden dat bij hoogenergetische letsels de schade bepaald wordt door de snelheid en de hoeveelheid energie die het lichaam treft enerzijds en de elasticiteit van het onderliggend weefsel anderzijds.
Aangezien deze richtlijn betrekking heeft op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden, is craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis in de aanbeveling dan ook achterwege gelaten.
De werkgroep heeft tevens besloten om de alcoholintoxicatie in de aanbeveling te laten staan, ondanks dat alcohol geen onafhankelijke risicofactor is op het ontwikkelen van posttraumatische complicaties (Smits et al 2007), daar de mate van alcoholgebruik vaak onderschat wordt.
Huisartsen, sportartsen en ambulancepersoneel moeten getraind worden om een inschatting te kunnen maken van bewustzijnsveranderingen, neurologische uitval en tekenen van een mogelijke schedel(basis)fractuur (battle sign, brilhematoom, crepitatie).
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste patiënten met een traumatisch hoofd/hersenletsel hebben licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH). Vele van hen zoeken geen medische hulp of worden gezien en behandeld door huisartsen. De meeste LTH verlopen ongecompliceerd en vereisen dan ook geen complexe zorg dan wel opname. Toch bestaan ook in deze groep risico’s, doordat een klein deel van de patiënten (1-3%) een posttraumatische intracraniële complicatie ontwikkelt die soms zelfs neurochirurgische interventie vereist.
Duidelijkheid omtrent de vraag wanneer een volwassen patiënt (>16 jaar) dient te worden doorverwezen naar de tweede lijn is gewenst.
De diagnose traumatisch hoofdletsel kan in principe worden gesteld op iedere locatie door iedere (para)medicus. Het besluit om een patiënt met een traumatisch hoofdletsel naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) te verwijzen, gebeurt op basis van de bevindingen bij een eerste anamnese en/of onderzoek. Bij verwijzing naar een SEH wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die wel en patiënten die niet met spoed door een ambulance moeten worden vervoerd.
Verdere gradatie van de ernst van het traumatisch hoofdletsel gebeurt, na eventuele verwijzing naar een afdeling SEH, op die afdeling door een arts die bevoegd c.q. bekwaam is in het beoordelen van mogelijk hersenletsel.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Patiënten met traumatisch hoofdletsel met risico op posttraumatische intracraniële complicaties dienen altijd verwezen te worden naar een afdeling spoedeisende hulp voor verdere gradatie (licht, matig of ernstig traumatisch hoofd/hersenletsel) en verder onderzoek en/of behandeling van het letsel.
D NICE 2007 |
Samenvatting literatuur
De Engelse NICE richtlijn Head Injury (NICE 2007) hanteert duidelijke criteria voor verwijzing van een traumatisch hoofdletsel naar een afdeling SEH van een ziekenhuis. Het komt er op neer dat alle patiënten met tekenen van hersenletsel en/of een risico op posttraumatische intracraniële afwijkingen worden verwezen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzing door een telefonische hulpdienst en een verwijzing via huisartsen en ambulances. Daarnaast wordt er nog een onderscheid gemaakt in spoedverwijzing per ambulance en reguliere verwijzing. Het besluit om te verwijzen, en om dit al dan niet met spoed te doen, gebeurt op basis van zogenaamde risicofactoren.
In de NICE richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzingen via huisartsen en/of ambulances en verwijzing via telefonische hulpdiensten.
De volgende aanbevelingen worden in de NICE richtlijn gedaan met betrekking tot verwijzing van traumatisch hoofdletsel door:
A. Ambulances en/of huisartsen
Spoedverwijzing naar SEH zo nodig gebruik makend van een ambulance
- Een Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek
- voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
- focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
- verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
- amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma
- aanhoudende hoofdpijn
- braken
- posttraumatisch insult
- craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
- Hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
- bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
- gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
- drugs- en/of alcoholintoxicatie
- leeftijd ≥65
- verdenking op niet-accidentele oorzaak
- bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose
- Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:
- geprikkeld en/of veranderd gedrag
- zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft
- sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)
- blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger
De professionele zorgverlener dient hierbij te besluiten of ambulancevervoer noodzakelijk is.
B. Telefonische hulpdiensten
Groep 1. spoedverwijzing naar SEH met ambulance
- voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
- focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
- verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
- posttraumatisch insult
- hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
- de patiënt is niet in staat zonder ambulance veilig naar de SEH te komen
Groep 2. reguliere verwijzing naar de SEH
- anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval. (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)
- amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval
- veranderd gedrag (prikkelbaar, verward, passief, suf, etc)
- aanhoudende hoofdpijn
- braken
- craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
- bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
- gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
- drugs- en/of alcoholintoxicatie
- leeftijd ≥ 65
- verdenking op niet-accidentele oorzaak
- bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose
Geadviseerd wordt zo nodig bovenstaande termen aan te passen zodat communicatie via telefoon vereenvoudigd wordt.
In de NICE-richtlijn wordt de telefonische hulpdienst geadviseerd naar de huisarts te verwijzen indien geen van bovenstaande factoren aanwezig is, maar er wel sprake is van sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) en of blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger.
Referenties
- Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, Haan GG, Dekker HM, Vos PE, et al. (2007). Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. , 146 (6), 397-405.
- National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE, 1, 1-.
- American College of Surgeons Committee on Trauma (2004). Initial Assessment and management. . Textbook of Advanced Trauma Life Support for Docters , 1, 1-.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-01-2010
Laatst geautoriseerd : 06-01-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Patiëntencategorie
De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.
Leeftijd
De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.
Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.
Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma. Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:
- indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
- de rol van het wekadvies
- criteria voor opname en ontslag
- risico’s op late gevolgen
Gebruikers richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.
Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.
Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletselorganisaties bij het proces betrokken is geweest.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
- Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
- Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
- Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
- Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
- Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
- Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Mw. drs. M.C. Verhulsdonck, revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
- Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
Leescommissie:
- Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Belangenverklaringen
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.
In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.
Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:
- relevante nieuwe ontwikkelingen
- variatie in zorg
- omvang en ernst van ervaren problematiek
- aantal uitgangsvragen
- haalbaarheid
Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.
Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.
Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.
Opbouw van de richtlijn
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Literatuur
Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.
Commentaarfase
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.