Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH)

Initiatief: NVN Aantal modules: 17

Verwijzing kinderen bij LTH

Uitgangsvraag

Welke kinderen met licht traumatisch hoofdletsel dienen ingestuurd te worden naar het ziekenhuis?

Aanbeveling

Verwijzing van kinderen met traumatisch hoofdletsel naar een ziekenhuis dient plaats te vinden aan de hand van de volgende criteria:

 

A. Doorverwijzing door ambulances en/of huisartsen

Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance

  • Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek
  • focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
  • verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
  • posttraumatisch insult
  • hoogenergetisch trauma (uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd)

 

Reguliere verwijzing naar SEH waarbij ambulancevervoer niet per se noodzakelijk is

  • anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval. (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)
  • amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval (redelijk betrouwbaar vanaf vijf jaar)
  • aanhoudende hoofdpijn
  • braken
  • craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
  • bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
  • gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
  • drugs- en/of alcoholintoxicatie
  • verdenking op niet-accidentele oorzaak
  • bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose
  • Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:
  • geprikkeld en/of veranderd gedrag (met name onder de 5 jaar)
  • zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft
  • sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)
  • blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger

 

B. Doorverwijzing via een telefonische hulpdienst

In principe gelden bovenstaande criteria die dan vertaald dienen te worden naar voor leken begrijpelijke terminologie. Zo kan bijvoorbeeld de regel ‘Een Glasgow Coma Score minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek’ worden vervangen door ‘voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma’. Op triageposten waar telefonische meldingen binnenkomen (huisartsenpost, Meldkamer Ambulancezorg (MKA) etc) dient dus een goede begrijpelijke triagelijst bij de telefoon aanwezig te zijn.

 

Het is wenselijk dat huisartsen, sportartsen en ambulanceverpleegkundigen worden getraind in het herkennen van risicofactoren bij hoofdletsel op basis waarvan besloten wordt al dan niet te verwijzen naar de SEH van een ziekenhuis

 

Het is van zeer groot belang dat bij elk kind, maar met name een kind onder de twee jaar, ingeschat wordt of er mogelijk sprake is van kindermishandeling. Risicofactoren hiervoor zijn:

  1. onduidelijke anamnese (over de aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerd hebben van het trauma),
  2. lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp,
  3. relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val, of een onbevestigde val door een persoon welke niet de verzorger van het kind op moment van val was,
  4. ander letsel dan het hoofdletsel.

 

Hierbij dient laagdrempelig te worden verwezen naar de spoedeisende hulp, ondanks afwezigheid van andere hierboven genoemde factoren.

Overwegingen

  • Hoewel de Nederlandse situatie geen gestructureerde telefonische hulpdienst kent, is de telefonische triage dermate gebruikelijk (112, huisartsenpost etc.) dat adviezen m.b.t. telefonische triage ook voor Nederland wel zinvol zijn. De aanbevelingen volgen grotendeels de NICE-richtlijn, met uitzondering van die criteria waarbij het de werkgroep niet duidelijk is waarom er in de NICE richtlijn verschillen zijn tussen redenen voor inzetten van ambulancevervoer door ambulance/huisarts en via telefonische hulpdiensten (bijvoorbeeld al dan niet spoedverwijzing bij braken).
  • Het gebruik van lekentaal voor telefonische triage is belangrijk; op triageposten waar telefonische meldingen binnenkomen (huisartsenpost, Meldkamer Ambulancezorg (MKA)) dient dus een goede triagelijst in lekentaal aanwezig te zijn.
  • De omschrijving van hoogenergetisch trauma is in de aanbeveling aangepast aan de omschrijving volgens ATLS, die in de Nederlandse situatie als leidend gezien wordt (ATLS 2008).
  • Huisartsen, sportartsen en ambulancepersoneel moeten getraind worden om een inschatting te kunnen maken van bewustzijnsveranderingen, neurologische uitval en tekenen van een mogelijke schedel(basis)fractuur (battle sign, brilhematoom, crepitatie).
  • Omdat de literatuur niet eenduidig is over de valhoogte waarboven verwijzing naar de SEH geïndiceerd is, heeft de werkgroep besloten om ook voor kinderen de aanbevelingen van de NICE-richtlijn te volgen (1 meter). Op deze manier wordt zoveel mogelijk uniformiteit nagestreefd, zowel internationaal als tussen volwassenen en kinderen.
  • Een audit onder de kinderneurologen (Vles 2007) laat overeenstemming zien dat amnesie bij kinderen pas vanaf 5 jaar redelijk betrouwbaar is te testen. Bij twijfel over de betrouwbaarheid van de amnesie boven de leeftijd van 5 jaar, moet dit item als positief (dus afwijkend) worden beoordeeld.
  • Voor het inschatten of er bij kinderen sprake is van kindermishandeling zijn screeningformulieren voorhanden zoals onder andere het SPUTAVAMO-formulier.

Onderbouwing

Bij kinderen is er een hogere incidentie van hoofd/hersenletsel dan bij volwassenen doordat kinderen tot zeker het vijfde levensjaar vaker vallen. Tevens is er een proportioneel grotere hoofd­omtrek/inhoud in deze levensfase, waardoor er een grotere kans is dat de hersenen bij het letsel betrokken zijn.

 

Op de schoolleeftijd (met name middelbare school) worden de hoofd/hersenletsels met name veroorzaakt door sportgerelateerde vallen en  verkeersonge­vallen. 

 

Het merendeel van de hoofd/hersenletsels is licht van ernst. Het komt bij de kleinere kinderen echter relatief vaak voor dat er geen klachten of symptomen bij presentatie aanwezig zijn, terwijl er toch sprake is van een schedelfractuur of ander hoofd/hersenletsel.

 

In deze module wordt beschreven welke kinderen voor nader onderzoek ingestuurd zouden moeten worden naar een afdeling spoedeisende hulp (SEH). Deze verwijzing wordt bij kinderen niet automatisch gevolgd door een CT-cerebrum. Dit zal mede afhangen van de klinische symptomen in de tijd en de aanwezige risicofactoren. Deze risicofactoren worden beschreven in de module: CT indicaties voor kinderen. Een  mogelijkheid is eveneens een klinische observatie.

 

De diagnose traumatisch hoofdletsel kan in principe worden gesteld op iedere locatie door iedere (para)medicus. Het besluit om een patiënt met een traumatisch hoofdletsel naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) te verwijzen, gebeurt op basis van de bevindingen bij een eerste anamnese en/of onderzoek.

Bij verwijzing naar een SEH wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die wel c.q. niet met spoed door een ambulance worden vervoerd.

 

Verdere gradatie van de ernst van het traumatisch hoofdletsel gebeurt, na eventuele verwijzing naar een afdeling SEH, op die afdeling door een arts die bevoegd c.q. bekwaam is in het beoordelen van mogelijk hersenletsel. 

 

Niveau 4

Patiënten met traumatisch hoofdletsel met risico op posttraumatische intracraniële complicaties dienen altijd verwezen te worden naar een afdeling spoedeisende hulp voor verdere gradatie (licht, matig of ernstig traumatisch hoofd/hersenletsel) en verder onderzoek en/of behandeling van het letsel.

 

D         NICE 2007

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat de kans dat kinderen onder de 5 jaar overlijden ten gevolge van een val van minder dan 1,5 meter kleiner is dan 0,5 per miljoen kinderen per jaar.

 

C         Chadwick 2008

 

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat bij een val van minder dan 2 meter en geen risicofactoren de kans op intracraniële afwijkingen op een CT schedel/hersenen zeer gering is.

 

D         Dunning personal communication

 

Niveau 3

Kindermishandeling kan bij alle kinderen de oorzaak zijn van traumatisch hoofd/hersenletsel, maar komt vooral voor onder de leeftijd van 2 jaar.

 

Aanwijzingen voor kindermishandeling zijn: onduidelijk anamnese, lang tijdsinterval tussen trauma en presentatie, relatief ernstige presentatie vergeleken met de anamnese, een trauma dat niet bevestigd kan worden door een andere persoon dan de verzorger van het kind op het moment van het trauma, ander letsel dan het hoofdletsel.

 

B         Keenan 2004, Feldman 2001

C         Arbogast 2005, Williams 1991, Keenan 2003          

 

Niveau 3

In geval van kindermishandeling zijn er aanwijzingen dat een hetero-anamnestisch opgegeven val van onder de 3 meter wel degelijk ernstig intra- en/of extracranieel letsel kan opleveren, ongeacht de aan-/dan wel afwezigheid van andere risicofactoren.

 

B         Williams 1991

C         Gruskin 1999, Chadwick 1991, Reiber 1993

 

De Engelse NICE richtlijn Head Injury (NICE, 2007) hanteert duidelijke criteria voor verwijzing van een traumatisch hoofdletsel naar een afdeling SEH van een ziekenhuis. Het komt er op neer dat alle patiënten met tekenen van hersenletsel en/of een risico op posttraumatische intracraniële afwijkingen worden verwezen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzing door een telefonische hulpdienst en een verwijzing via huisartsen en ambulances. Daarnaast wordt er nog een onderscheid gemaakt in spoedverwijzing per ambulance en reguliere verwijzing. Het besluit om te verwijzen, en om dit al dan niet met spoed te doen, gebeurt op basis van zogenaamde risicofactoren.

In de NICE richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen verwijzingen via huisartsen en/of ambulances en verwijzing via telefonische hulpdiensten.

 

De volgende aanbevelingen worden in de NICE richtlijn gedaan met betrekking tot verwijzing van traumatisch hoofdletsel door:

 

A.   Ambulances en/of huisartsen

 

Spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance

  • Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek
  • voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
  • focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
  • verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
  • amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma
  • aanhoudende hoofdpijn
  • braken
  • posttraumatisch insult
  • craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
  • hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
  • bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
  • gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
  • drugs- en/of alcoholintoxicatie
  • verdenking op niet-accidentele oorzaak
  • bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose

 

Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij:

  • geprikkeld en/of veranderd gedrag
  • zichtbaar letsel aan het hoofd, nog niet nader beschreven hierboven, maar waarbij de professional voortdurende zorgen heeft
  • sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie)
  • blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger

 

De professionele zorgverlener dient hierbij te besluiten of ambulancevervoer noodzakelijk is

B.   Telefonische hulpdiensten

 

Groep 1. spoedverwijzing naar SEH met ambulance

  • voortdurende bewusteloosheid, of verminderd bewustzijn als gevolg van het trauma
  • focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit)
  • verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur
  • posttraumatisch insult
  • hoogenergetisch trauma (bij voorbeeld auto versus voetganger, uit de auto geslingerd, val van hoogte >1 meter, duikongeval, een auto/motor ongeval met hoge snelheid, een ongeval waarbij het voertuig over de kop is gegaan, ongeval met andere gemotoriseerde voertuigen, aanrijding met fiets, elk ander potentieel hoog energetisch mechanisme)
  • de patiënt is niet in staat zonder ambulance veilig naar de SEH te komen

 

Groep 2. reguliere verwijzing naar de SEH

  • anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval. (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is)
  • amnesie voor gebeurtenissen van voor of na het ongeval
  • veranderd gedrag (prikkelbaar, verward, passief, suf, etc)
  • aanhoudende hoofdpijn
  • braken
  • craniële neurochirurgische interventie in de voorgeschiedenis
  • bloedings- dan wel stollingsafwijkingen
  • gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten)
  • drugs en/of alcoholintoxicatie
  • verdenking op niet-accidentele oorzaak
  • bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose

 

Geadviseerd wordt zo nodig bovenstaande termen aan te passen zodat communicatie via telefoon vereenvoudigd wordt.

 

In de NICE-richtlijn wordt de telefonische hulpdienst geadviseerd naar de huisarts te verwijzen indien geen van bovenstaande factoren aanwezig is, maar er wel sprake is van sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) en of blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger.

 

Valhoogte

De literatuur bevat een review (Chadwick 2008) met specifieke vraagstelling: wat is het risico op overlijden na korte vallen (<1,5 m) bij kinderen tussen de 0 en 5 jaar.  Onderzocht werden boeken, standpunten van medische verenigingen, literatuur reviews, openbare traumadatabases en peer-reviewed gepubliceerde artikelen. Er zijn 814 artikelen gevonden en uiteindelijk 188 relevant geacht en beoordeeld.

 

De vraagstelling betrof kinderen die aan een hoofdletsel ten gevolge van de val zijn overleden. Hierbij gaat het alleen om verticale vallen zonder bijkomende versnelling.

 

Uit de EPIC database werd berekend dat de kans op een fataal verlopende val van minder dan 1,5 meter kleiner is dan 0,5 per 1 miljoen kinderen per jaar.

 

De grootste beperking van het review is het ontbreken van de beoordeling van de kwaliteit van alle beoordeelde studies. Tevens is er een groot verschil in definities van hoogte van de val. Ook is de betrouwbaarheid van de anamnese van ouders (dan wel verzorgers of verpleging) met betrekking tot de valhoogte uiteraard onzeker.

 

Als extra risicofactor op intracraniële afwijkingen door een toegenomen energie-impact lokaal geldt: het vallen op een klein voorwerp of een rand. Tevens lijkt het type ondergrond van belang, waarbij deze waarschijnlijk het belangrijkste is bij een val >1½ meter. Er blijft onduidelijkheid of een val van een trap als meerdere kleine vallen moeten worden gezien, dan wel als één lange val (slechts 2 kleine studies genoemd, geen sterfgevallen). Vallen van de trap in een buggy gezeten, dan wel in de armen van de ouders meevallen gelden allebei als risicoverhogend.

 

Een waardevolle aanvulling in deze is het artikel van Williams (1991). Hierin worden 398 kinderen beschreven die vanwege een val werden ingestuurd. Williams constateert dat de anamnese met betrekking tot valhoogte betrouwbaarder is wanneer de val (mede) is waargenomen door een andere persoon dan de verzorger op dat moment. Wanneer dit het geval was, waren er geen levensbedreigende letsels bij een val onder de 3 meter. Wanneer slechts de verzorger de hoogte van de val weergaf, dus een onbevestigde val, waren er 2 doden na een val opgegeven als minder dan 1½ meter.

 

Dunning (2006) geeft in een recente persoonlijke communicatie aan dat in hun groep patiënten er geen enkele patiënt met een val <2 meter een positieve CT schedel/hersenen had bij afwezigheid van de andere risicofactoren uit de CHALICE predictieregel. Daarom is voor een afkapgrens van 3 meter gekozen. Doordat lang niet alle patiënten in deze studie een CT hebben ondergaan, kan het aantal patiënten met Intracraniële afwijkingen of  schedelfracturen onderschat zijn.

 

In de NICE–richtlijn 2007 (4.16) wordt als criterium voor verwijzing naar de SEH een val van een hoogte van meer dan 1 meter of vijf traptreden genoemd (volwassenen en kinderen), waarbij wel wordt aangegeven (NICE 4.8) dat een lagere drempel (niet nader gespecificeerd) gehanteerd zou moeten worden voor kinderen jonger dan vijf jaar. 

 

Kindermishandeling

Met name bij jonge kinderen komt kindermishandeling relatief vaak voor als oorzaak van traumatisch hoofd/hersenletsel. Arbogast (2005) onderzocht de gegevens van 314 kinderen <4 jaar met fataal hoofdletsel uit de Pennsylvania Trauma Outcomes Study (1986-2002), en concludeert dat in 37% van deze gevallen sprake is van kindermishandeling. Hierbij nam de frequentie af van 60% onder het jaar, 40% tussen 1 en 2 jaar tot onder de 10% tussen de 3 en 4 jaar.

 

Keenan (2003) heeft 152 kinderen tot 2 jaar onderzocht die ten gevolge van traumatisch hersenletsel opgenomen werden op de IC of overleden. Bij 80 kinderen (52,6%) was sprake van kindermishandeling. De incidentie van traumatisch hersenletsel door mishandeling wordt door Keenan geschat op 29,7 per 100.000 persoonsjaren in het eerste levensjaar en 3,8 per 100.000 persoonsjaren in het tweede levensjaar.

 

Keenan (2004) vergeleek de kenmerken van 80 kinderen met traumatisch hoofdletsel ten gevolge van mishandeling met 72 kinderen met accidenteel traumatisch hoofdletsel. De kinderen waren 2 jaar of jonger en opgenomen op een pediatrische intensive care afdeling of overleden. Gekeken werd naar klachten, klinische verschijnselen, beloop en uitkomst. Kinderen met accidenteel hoofdletsel (uitgezonderd auto-ongevallen) waren vaker asymptomatisch (44.8% vs 8.3%) en hadden vaker anamnestisch een duidelijk trauma als oorzaak. Mishandelde kinderen hadden vaker retinabloedingen, metafyse-fracturen, ribfracturen en subdurale bloedingen. Alleen onderzoek van het skelet en oogheelkundig onderzoek zou 8 (10.0%) van de gevallen van mishandeling missen. Keenan concludeert dat bij verdenking op mishandeling skelet- en oogonderzoek kunnen helpen de diagnose te stellen, maar adviseert om bij een sterke verdenking een CT schedel/hersenen of MRI te doen.

 

Hettler (2003) onderzocht bij kinderen van 0-3 jaar met een hoofdletsel de voorspellende waarde van de anamnese voor kindermishandeling (gedefinieerd op basis van radiologische en oftalmologische bevindingen en lichamelijk onderzoek). Het niet hebben van een duidelijk trauma in de anamnese had een specificiteit van 97% en een positief voorspellende waarde van 92% voor kindermishandeling.

 

Kindermishandeling houdt echter niet op na het 2e of 4e levensjaar. Christian (1997) bestudeerde de dossiers van 139 kinderen die op de SEH kwamen met letsel ten gevolge van huiselijk geweld. Hoewel 48% jonger was dan 2 jaar, varieerde de leeftijd van 2 weken tot 17 jaar. Omdat de symptomen gering kunnen zijn en kunnen lijken op accidenteel hoofdletsel, benadrukt Christian de noodzaak om extra alert te zijn op non-accidenteel letsel bij kinderen met trauma’s.

 

Aanwijzingen voor kindermishandeling zijn: onduidelijk anamnese (over de aard of ernst van het trauma, dan wel het geobserveerd hebben van het trauma) (Keenan 2004, Hettler 2003), lang tijdsinterval voor het zoeken van adequate medische hulp (Swaiman 1999), relatief ernstige presentatie voor de anamnestisch opgegeven hoogte van de val (Keenan 2004, Swaiman 1999), een val die niet bevestigd kan worden door een andere persoon dan de verzorger van het kind op het moment van het ongeval (Williams 1991), ander letsel dan het hoofdletsel (Feldman 2001, Keenan 2004).

  1. Arbogast KB, Margulies SS, Christian CW. (2005). Initial neurologic presentation in young children sustaining inflicted and unintentional fatal head injuries. Pediatrics, 116, 180-184.
  2. Chadwick DL, Chin S, Salerno C, Landsverk J, Kitchen L. (1991). Deaths from falls in children: How far is fatal?. J Trauma, 31, 1353-1355.
  3. Chadwick DL, Bertocci G, Castillo E, Frasier L, Guenther E, Hansen K, et al. (2008). Annual risk of death resulting from short falls among oung childres: less than 1 in 1 million. Pediatrics, 121, 1213-.
  4. Christian CW, Scribano P, Seidl T, Pinto-Martin JA. (1997). Pediatric injury resulting from family violence. Pediatrics, 99, 8-.
  5. Dunning J, Patrick Daly J, Lomas J-P, Lecky F, Batchelor J, Machway-Jones K, CHALICE study group. (2006). Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child, 91, 885-891.
  6. Feldman KW, Bethel F, Shugerman RP, Grossman DC, Grady MS, Ellenbogen RG. (2001). The cause of infant and toddler subdural hemorrhage: a prospective study. Pediatrics, 208, 636-646.
  7. Hettler J, Greenes D. (2003). Can the initial history predict whether a child with head injury has been abused?. Pediatrics, 111, 602-607.
  8. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF. (2004). A population-based comparison of clinical and outcome characteristics of young children with serious inflicted and noninflicted traumatic brain injury. Pediatrics, 114, 633-639.
  9. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH. (2003). A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA, 290, 621-626.
  10. National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
  11. Reiber GD (1993). Fatal falls in childhood: How far must children fall to sustain fatal head injury? Report of cases and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol, 14, 201-207.
  12. Williams RA (1991). Injuries in infants and small children resulting from witnessed and corroborates free falls. J Trauma, 31, 1350-.
  13. Swaiman KF, Ashwal S. (1999). Prediatric neurology, principles and practice. Third ed. Missouri: Mosbey, 1, 14-31.

Bewijstabel valhoogte/kindermishandeling

 

Eerste auteur, jaartal

Mate

van bewijs

Type onderzoek

Patiënten

populatie

 

Inclusiecriteria (indicatie, gemiddelde leeftijd, geslacht, aantal patiënten, exclusiecriteria)

Interventie (aantal patiënten)

Controle (aantal patiënten)

Studie duur / follow-up

Uitkomst-

maten

Resultaten

Opmerkingen

Arbogast 2005

C

Retrospect.

<48 maanden

Fatal head injury incl dead on arrival (excl. inflicted, falls, drowning,  poisoning, asfyxia).

GCS moest bekend zijn.

314

Nvt

1986-2003

Overleden

9% toch GCS 13-15

 

Excl inflictedtrauma en vallen, hoort bij onze totale doelgroep.
Relatief veel ernstigere GCS.

Selectiebias tgv verwezen patiënten relatief een goede GCS, rest in primaire ZH overleden. Geeft een overschatting van het lucide interval van fatale vallen. 

Chadwick 1991

C

Retrospect

0-13+ jaar

val

317

nvt

1984-88

ICA

Schedelfractuur

100 <4 ft, 7 overleden!!!!

Rest minor GEEN afwijkingen

Onduidelijk of tot 15 of 18 jaar doorloopt in inclusie.

Alle 7 overleden patiënten inconsistente anamnese, diagnose kindermishandeling

Chadwick 2008

A1 of 2

Review

0-5 jaar

Dodelijke val < 1,5 m verticaal/ en  horizontale snelheid welke kind zelf kan bereiken

13

nvt

Database 1999-2003

Lit. tot 2003

Overleden

 

Probleem: geeft een getal van overlijden tov alle kinderen en niet: tov de gevallen kinderen.

Relatief laag imponerend dus.

Wel belangrijk voor “rand “voorwaarden “veilige” vallen.

 

Chang 2007

C

retrospect

childeren

Slips/trips/falls

750

nvt

 

ICA

ICA meer bij vallen, is mn <1 jaar, is meer posterieur letsel

% CT’s onbekend

 

Christian 1997

C

Retrosp

2 weken-17 jaar

48%< 2 jaar

Injured during domestic violance, without child abuse

159

Nvt

1984-1994

Type trauma, manier van trauma

25% hoofdtrauma

Selectiebias/reporting bias, anamnese wordt geacht betrouwbaar te zijn, maakt veel uit voor de dd child abuse.

Dunning

2006

A2

prospect

<16 jaar

LSH

22772

nvt

2 ½ jaar

Afwijkingen op CT

< 3 meter geen ernstige ICA ZONDER extra risicofactor

Work-up bias

Geen directe vraag of uitkomst van opzet artikel.

Feldman 2001

 

 

 A2

Prospectief

<36 maanden

Subdural hematoom , risicogroepen geexcludeerd.

66

Nvt

1995-8

Abuse of niet, anamsese verschillend

59% abuse, welke jonger was (8,8 m +/- 8,1)

25% non-inflicted (19,1+/- 10 m)

18,6 onduidelijk

Work-up bias: reian en skelet onderzoek heeft niet in 100% van alle pat plaatsgevonden.

Mn non-inflicted niet maar 30% retinale onderzoek

Hettler 2003

 

 

 

 

C

Retrosp

0-3 jaar

Acute traumat. Intracran injury, Tertiar pediatr centrum

163

Nvt

1993-200…

Ophthalmol/ radiolo. /physical examination

30% child abuse

 

 

Keenan 2003

 

 

 

 

A2??

Prosp

</= 2 jaar

IC of overleden traumatic brain injury

Serious or fatal.

En overleden voor IC/SEH

152

nvt

2000-1

Incidentie inflicted/non-inflicted

< 1jaar meer inflicted (29,7% tov 20,1%)

1-2 jaar minder inflicted 3,8% tov 10,3%

Incidentie tov “personyears”

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 06-01-2010

Laatst geautoriseerd  : 06-01-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

Doel en doelgroep

Patiëntencategorie

De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.

 

Leeftijd

De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.

Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.

 

Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma.  Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:

  1. indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
  2. de rol van het wekadvies
  3. criteria voor opname en ontslag
  4. risico’s op late gevolgen

 

Gebruikers richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.

Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletsel­organisaties bij het proces betrokken is geweest.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.

 

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
  • Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
  • Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
  • Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
  • Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Mw. drs. M.C. Verhulsdonck,           revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
  • Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

 

Leescommissie:

  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Belangenverklaringen

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en weten­schappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.

In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.

 

Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:

-      relevante nieuwe ontwikkelingen

-      variatie in zorg

-      omvang en ernst van ervaren problematiek

-      aantal uitgangsvragen

-      haalbaarheid

Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.

 

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.

Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.

 

Bespreking van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

 

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Commentaarfase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Onderzoek volwassenen LTH op de SEH