Terug naar zoekresultaten

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase

Volgen
Initiatief: NVN Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Organisatie van zorg

Beoordeeld: 02-12-2024

Uitgangsvraag

Aan welke randvoorwaarden dient de organisatie van zorg bij patiënten met licht THL in de (sub-) acute fase te voldoen?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke patiënten met licht THL dienen ingestuurd te worden naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis?
  2. Hoe dient de informatievoorziening eruit te zien bij patiënten (volwassenen en kinderen) met licht THL na ontslag uit het ziekenhuis of SEH om een goede afstemming te waarborgen van zorg in de acute en subacute zorgfase
  3. Wanneer moeten patiënten met aanhoudende klachten na licht THL worden teruggezien en hoe is de afstemming tussen de eerste en tweede lijn?

Aanbeveling

Pas de verwijscriteria uit de NHG standaard Hoofdtrauma toe indien een huisarts of de ambulancezorg belt voor overleg over een patiënt (volwassene of kind) met licht THL.

 

Wijs patiënten (volwassenen en kinderen) met aanhoudende klachten op de informatie die beschikbaar is op thuisarts.nl.

 

Bij aanhoudende klachten in de subacute fase kan de huisarts een patiënt (volwassene of kind) met aanhoudende klachten doorverwijzen naar een specialist in de tweede lijn bij onvoldoende resultaat van eerstelijnsbehandeling.

Overwegingen

  1. Welke patiënten met licht THL dienen ingestuurd te worden naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis?
    Letsel van het hoofd komt zeer frequent voor. Een deel van deze patiënten (zowel volwassenen als kinderen) zal professionele hulp zoeken, waarvan het grootste deel bij de huisarts. Een klein deel daarvan wordt verwezen of meldt zichzelf direct, al dan niet via 112, bij de SEH van het ziekenhuis. Op de SEH vindt de eerste opvang plaats volgens een gestandaardiseerd protocol om de ernst van het THL vast te stellen en eventuele achteruitgang te monitoren. Een belangrijk aspect van de opvang is het vaststellen of er een indicatie bestaat om een CT-scan hersenen te verrichten aan de hand van verschillende aanwezige risicofactoren. Het doel is om traumatische intracraniële afwijkingen te detecteren, die een opname noodzakelijk maken of een indicatie vormen voor neurochirurgisch ingrijpen.

    In een eerdere versie van deze richtlijn werden verwijscriteria voor de eerste lijn geformuleerd die gebaseerd waren op de criteria voor het verrichten van een CT-scan hersenen. Dit bleek problematisch voor de huisartsen (Opstelten, 2012; Van de Laar, 2013) omdat in de huisartsenpraktijk een andere casemix van patiënten wordt gezien met het risico op onevenredig veel verwijzingen naar het ziekenhuis. De gerapporteerde incidentie van hoofdhersenletsel in de eerstelijns registratienetwerken Nivel en FaMenet is respectievelijk 10,1/1000 en 22/1000 (omgerekend 374.000 per jaar). Van alle patiënten met acuut hoofdletsel werd 79% alléén door de huisarts gezien, 13% in het ziekenhuis (zelfverwijzers, per ambulance) en 8% na verwijzing door de huisarts (Gerritsen, 2018). De kans op gecompliceerd hoofdletsel (overlijden, neurochirurgisch ingrijpen, insulten of blijvende neurologische schade) van álle patiënten met licht THL in de eerste lijn was 0,72%. Voor patiënten die in de tweede lijn gezien worden, ligt de a priori kans op een gecompliceerd licht THL aanzienlijk hoger met 8,4% traumatische intracraniële afwijkingen op de CT-scan hersenen met een indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen van 1,6% (van den Brand, 2022).

    De incidentie van licht THL en de kansen op complicaties zijn dus verschillend in de eerste en tweede lijn. Door deze verschillen in casemix is de weging van risicofactoren voor intracranieel letsel verschillend. De verwijscriteria van de huisarts zijn derhalve niet hetzelfde als de criteria voor een CT-scan hersenen bij de eerste opvang op de SEH aangezien de bewijsvoering voor scan criteria is gebaseerd op onderzoek binnen tweedelijns populaties. Daarnaast richt de NHG standaard zich op alle vormen van hoofdtrauma. Een ander knelpunt in de praktijk is of patiënten die zichzelf verwijzen of 112 bellen beschouwd moeten worden als een ‘eerstelijns patiënt’ en waar dus de criteria van de NHG standaard gelden, of als een ‘tweedelijns patiënt’ waarbij dus direct deze richtlijn in werking treedt.
  1. Hoe dient de informatievoorziening eruit te zien bij patiënten (volwassenen en kinderen) met licht THL na ontslag uit het ziekenhuis of SEH om een goede afstemming van zorg te waarborgen in de acute en subacute zorgfase?
    Na beoordeling en diagnostiek op de SEH zal een klein percentage van de patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis. Het overgrote deel van de patiënten zal met adviezen vanuit de spoedeisende hulp naar huis ontslagen worden (zie module Voorlichting en adviezen bij ontslag). Na het ziekenhuisbezoek volgt berichtgeving naar de huisarts zodat deze op de hoogte is van het letsel en de mogelijkheid heeft om op indicatie contact op te nemen, en/of geïnformeerd is over de belangrijkste bevindingen mocht de patiënt om hulp vragen. Hierbij is het van belang dat de patiënt en het steunsysteem goed geïnformeerd worden. Informatie in de acute fase betreft het geven van begrijpelijke mondelinge en schriftelijke informatie omtrent eventuele complicaties en met welke hulpverlener dan contact kan worden gezocht. Daarnaast zijn adviezen over leefstijl (rust, pijnstillers) en het hervatten van sport en activiteiten een belangrijk onderdeel.

     Informatie over het herstelpatroon en eventueel optredende klachten kan de opbouw van activiteiten bevorderen. Bij kinderen met aanhoudende klachten en verzuim op school kan de inzet van de arts JGZ worden overwogen. Een voorbeeld van een informatieformulier bij ontslag van af de SEH is in de bijlage toegevoegd. Daarnaast is er patiënten informatie beschikbaar op thuisarts.nl. Deze informatie over het herstelpatroon kan handvatten bieden voor de patiënt om contact te zoeken in subacute fase. De informatie die in de eerste en tweede lijn wordt gegeven aan de patiënt is niet optimaal op elkaar afgestemd en kan invloed zijn op het verwijspatroon van de eerste naar de tweede lijn (punt 3).
  1. Welke patiënten (volwassenen en kinderen) met aanhoudende klachten na licht THL moeten worden teruggezien in het ziekenhuis?
    Als een patiënt (al dan niet na een opname) met licht THL het ziekenhuis verlaat is dat voor de behandelend specialist tevens een beslismoment of de zorg verder wordt overgedragen aan de eerste lijn of dat er nog een indicatie bestaat voor een poliklinische controle. Er is een selectie van patiënten die nog terug wordt gezien in de poliklinische setting (zie module Patiënten terugzien na ontslag). Bij ontslag uit het ziekenhuis, is in de ontslagbrief vermeld wie de hoofdbehandelaar is, en op welke termijn de patiënt wordt teruggezien.

    Wanneer de patiënt direct vanaf de SEH naar huis is ontslagen en er geen controle afspraak nodig is in het ziekenhuis, is het vervolg beleid aan de huisarts (zie NHG Standaard Hoofdtrauma). Bij aanhoudende klachten in de subacute fase, kan de huisarts afhankelijk van de ernst en de duur van klachten beoordelen of behandeling mogelijk is in de eerste lijn. Deze behandeling kan bestaan uit adviezen volgens de NHG Standaard Hoofdtrauma. Bij onvoldoende resultaat van eerstelijnsbehandeling kan een patiënt doorverwezen worden naar een specialist met expertise op dit gebied zoals een revalidatiearts, kinderarts/- of neuroloog. In de recent verschenen richtlijn van de VRA ‘Aanhoudende klachten na licht THL’ is informatie beschikbaar over het herkennen van symptomen bij patiënten met aanhoudende klachten en de beschikbare mogelijkheden van behandeling. Een kennislacune is dat het optimale moment na een ongeval waarop een patiënt met aanhoudende klachten moet worden verwezen naar de tweede lijn niet bekend is.

Rationale van de aanbevelingen

  1. Welke patiënten insturen naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis?
    De richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel geeft handvatten voor opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten met licht THL in het ziekenhuis. Dat betreft een klein deel van de patiënten die jaarlijks professionele hulp zoeken voor licht THL. De priorkans op traumatische intracraniële afwijkingen is aanzienlijk hoger in de tweede dan in de eerste lijn door aanwezige verschillen in casemix. De beslisregels voor het verrichten van een CT-scan hersenen in het ziekenhuis niet zonder meer te vertalen zijn naar besliscriteria voor al dan niet verwijzen in de eerste lijn. Huisartsen overleggen regelmatig met medisch specialisten voordat zij patiënten insturen naar de spoedeisende hulp. De werkgroep is van mening dat de verwijscriteria in NHG standaard Hoofdtrauma gebruikt dienen te worden om te bepalen of een patiënt met een licht THL naar het ziekenhuis verwezen moet worden. In de NHG standaard Hoofdtrauma wordt onderscheid gemaakt tussen criteria die een (sterk) verhoogd of licht verhoogd risico geven op traumatische intracraniële complicaties. Bij een licht risico zal de huisarts de aanwezige symptomen wegen en bij 3 of meer symptomen kan verwijzing of consultatie plaats vinden. Gezien dit onderscheid is de verwachting dat overleg incidenteel plaats zal vinden en dit niet zal leiden tot meer verwijzingen naar het ziekenhuis. In samenspraak met de betrokken beroepsorganisaties is de mening van de werkgroep dat voor patiënten die zich aandienen via 112 geldt dat in principe de verwijscriteria van de NHG standaard Hoofdtrauma leidend zijn.
  1. Hoe dient de informatievoorziening eruit te zien om een goede afstemming te waarborgen van zorg in de acute en subacute zorgfase?
    Wat betreft de informatievoorziening na ontslag is het naar de mening van de werkgroep belangrijk om deze zo optimaal mogelijk op elkaar af te stemmen in de eerste en de tweede lijn. Informatie over klachten direct na ontslag in de acute fase staat beschreven in het informatieformulier meegegeven vanaf de SEH. Met name de psycho-educatie ter preventie van persisterende posttraumatische klachten dient op elkaar af te worden gestemd. Ongeacht waar de patiënt zijn behandeling heeft ontvangen verwijzen zorgverleners hiervoor naar www.thuisarts.nl. De redactie van deze tekst dient rekening te houden met het spectrum van klachten en ernstgraden welke kunnen optreden na een THL.
  1. Wanneer moeten patiënten met aanhoudende klachten na licht THL worden teruggezien en hoe is de afstemming tussen de eerste en tweede lijn?
    Wanneer de patiënt direct vanaf de SEH naar huis is ontslagen en er geen controle afspraak nodig is in het ziekenhuis, is het vervolg beleid aan de huisarts (zie NHG Standaard Hoofdtrauma). Bij aanhoudende klachten in de subacute fase kan de huisarts beslissen of behandeling mogelijk is in de eerste lijn, afhankelijk van de duur en de ernst van de klachten en het aanwezige risicoprofiel (bezien vanuit het biopsychosociale model). Wanneer klachten langer dan 6 weken aanhouden is het raadzaam voor de patiënt een afspraak te maken bij de huisarts. Bij onvoldoende resultaat van eerstelijnsbehandeling kan een patiënt doorverwezen worden volgens de NHG Standaard Hoofdtrauma. Er zijn geen eenduidige criteria over de condities en timing waarmee een patiënt eventueel zou moeten worden terugverwezen na een ongeval. De werkgroep is van mening dat de indicatie voor terugverwijzen gesteld wordt door de huisarts en dat vervolgens de indicatie voor aanvullend onderzoek wordt gesteld door de specialist in de context van de individuele patiënt. De mogelijkheden voor behandeling in de chronische fase worden vastgesteld door een revalidatiearts of een psycholoog die zich baseren op de richtlijnen van hun beroepsorganisaties. Het aanbieden van goede (keten)zorg is voor de individuele patiënt met een licht THL van groot belang. De zorg tijdens de overgang van de acute naar de chronische fase is ook een gedeelde verantwoordelijk van de zorgverleners in eerste en tweede lijn. Het zo optimaal mogelijk afstemmen van richtlijnen tussen de verschillende beroepsorganisaties is hierbij een belangrijk streven. De samenstelling van de patiëntenpopulatie die wordt gezien gedurende de ketenzorg voor patiënten met licht THL door de verschillende beroepsgroepen kan verschillend zijn. In de verschillende richtlijnen over deze patiëntencategorie moeten deze verschillen benoemd moeten worden en zo goed mogelijk geadresseerd.

Onderbouwing

Deze module beschrijft de organisatie van zorg voor patiënten met licht THL die begint vanaf het moment van ongeval en kan doorgaan, via beoordeling op de SEH (al dan niet met opname in het ziekenhuis) tot de eerste 3 maanden na het ongeval. Bij de opvang van deze categorie patiënten op de SEH zijn naast de (kinder)neuroloog diverse andere disciplines betrokken. Er is een continuüm van de acute naar de chronische fase waarbij er overlap kan bestaan in de verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners. De ketenzorg voor patiënten met licht THL sluit niet altijd naadloos aan bij de organisatie van de zorg aangezien deze is geformuleerd vanuit de beroepsorganisaties die op verschillende tijdperioden het hoofdbehandelaarschap van deze patiënten kunnen hebben. Ook kan het zijn dat bepaalde onderwerpen in verschillende richtlijnen behandeld worden. Een voorbeeld daarvan is de afspraken die er zijn over welke criteria leidend zijn voor het insturen van de patiënt naar het ziekenhuis. Ook speelt het vraagstuk wanneer terugverwijzen vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn geïndiceerd is van patiënten met aanhoudende klachten. Na ontslag ervaart namelijk 20-25% van de patiënten langdurige klachten die interfereren met hervatting van activiteiten. In de verschillende deelvragen over de organisatie van zorg zullen deze knelpunten in de dagelijkse praktijk besproken worden.

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat dit onderwerp niet tot nauwelijks is onderzocht in de literatuur en specifiek is geschreven en ingericht voor de Nederlandse situatie. De werkgroep heeft samenwerking gezocht met het NHG waarbij enkele werkgroep leden van deze richtlijn geparticipeerd in de revisie van de NHG -Standaard Hoofdtrauma. Deze NHG-standaard betreft zowel volwassenen als kinderen.

  1. van den Brand CL, Foks KA, Lingsma HF, van der Naalt J, Jacobs B, de Jong E, den Boogert HF, Sir Ö, Patka P, Polinder S, Gaakeer MI, Schutte CE, Jie KE, Visee HF, Hunink MG, Reijners E, Braaksma M, Schoonman GG, Steyerberg EW, Dippel DW, Jellema K. Update of the CHIP (CT in Head Injury Patients) decision rule for patients with minor head injury based on a multicenter consecutive case series. Injury. 2022 Sep;53(9):2979-2987. doi: 10.1016/j.injury.2022.07.001. Epub 2022 Jul 2. PMID: 35831208.
  2. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF, van der Naalt J, Jacobs B, de Jong E, den Boogert HF, Sir Ö, Patka P, Polinder S, Gaakeer MI, Schutte CE, Jie KE, Visee HF, Hunink MGM, Reijners E, Braaksma M, Schoonman GG, Steyerberg EW, Jellema K, Dippel DWJ. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ. 2018 Aug 24;362:k3527. doi: 10.1136/bmj.k3527. PMID: 30143521; PMCID: PMC6108278.
  3. Gerritsen H, Samim M, Peters H, Schers H, van de Laar FA. Incidence, course and risk factors of head injury: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2018 May 31;8(5):e020364. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020364. PMID: 29858414; PMCID: PMC5988084.
  4. Huibers J, Luitwieler M, Martinot N, Meijers A (2010). Begrippen en definities van interdisciplinair werken; Palliaweb.
  5. Van de Laar, F. A. (2013). "Richtlijn hersenletsel onbruikbaar voor huisarts." Huisarts en Wetenschap 56(11): 2.
  6. NHG standaard Hoofdtrauma
  7. Nivel zorgregistraties eerstelijn: https://www.nivel.nl/nl/resultaten-van-onderzoek/cijfers-ziekten-op-jaarbasis
  8. Opstelten W, Goudswaard AN. [Revised practice guideline on mild traumatic head/brain injury: mainly for secondary care]. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. 2012 ;156(4):A4474. PMID: 22278039.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 02-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel.

 

Werkgroep

  • prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt (voorzitter), neuroloog, NVN
  • dr. K. (Korné) Jellema, neuroloog, NVN
  • dr. H.M. (Myrthe) Boss, neuroloog, NVN
  • dr. K.A. (Kelly) Foks, AIOS-neurologie, NVN
  • dr. M.C. (Marieke) Visser, neuroloog, NVN
  • dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
  • dr. J. (Jelte) Helfferich, kinderneuroloog, NVN
  • drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
  • drs. B. (Bart) Dorgelo, radioloog, NVvR
  • dr. L.M.M. (Loes) Braun, radioloog, NVvR
  • drs. M. (Maartje) Terra, traumachirurg, NVvH
  • prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts en hoogleraar, VRA
  • drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
  • mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, beleidsmedewerker, Hersenletsel.nl
  • S. (Sarita) van den Berg, verpleegkundig specialist kinderneurologie, V&VN VS
  • dr. F.A. (Floris) van de Laar, huisarts, NHG
  • dr. C.L. (Crispijn) van den Brand, SEH-arts, NVSHA

Met ondersteuning van

  • drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. A.A. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. J van der Naalt

Neuroloog, UMCG.

Geen.

lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Dr. K. Jellema

Neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum.

Onderzoek van o.a. neurotraumatologie (onbetaald), werkgroeplid voor het ontwikkelen van een EPA voor dokters op de SEH (vacatiegelden), Initiatiefnemer en docent bij hands on ABCDE-training Neurologic ALS (vacatiegelden), in het verleden voorzitter voor twee addenda op de richtlijn LTH (triviaal trauma en stollingsbeïnvloedende medicatie (vacatiegelden).

Projectleider bij extern gefinancierd onderzoek (Roch Diagnostics) over de waarde van biomarker S100 B voor de inschatting van traumatisch intracranieel letsel (afgerond in 2019).

Geen restrictie.

Dr. H.M. Boss

Neuroloog-somnoloog Ziekenhuis Gelderse Vallei.

* Bestuurslid werkgroep slaapwaakstoornissen (niet betaald)

* Mede-initiator denktank: artsen voor veilig fietsen (niet betaald)

* Lid werkgroep richtlijn slaapstoornissen in de langdurige zorg (vacatiegelden).

Mede-initiator van de denktank 'artsen voor veilig fietsen'. Met deze denktank willen we meer aandacht vragen voor preventie van hersenletsel en het gebruik van de fietshelm bij risicogroepen zoals e-bikers en kinderen stimuleren.

Geen restrictie.

Dr. K.A. Foks

AIOS-neurologie Erasmus MC.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. M.C. Visser

Neuroloog.

Medisch expert bij Zorginstituut Nederland.

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Dr. M. Hunfeld

Kinderneuroloog EMC.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. J. Helfferich

Kinderneuroloog

Lid internationale 'acute flaccid myelitis' werkgroep (onbetaald)

Commissielid jongerenvereniging EPNS (European pediatric neurology society) (onbetaald)

Overheid (RIVM) Landelijk onderzoek naar het voorkomen van AFM in Nederland; dit heeft geen relevantie voor deze richtlijn.

 

Drs. I.K. Haitsma

Neurochirurg Erasmus MC.

Neurochirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis.

1) Center-TBI: prospectief data verzameling voor analyse behandeling neurotrauma in Europa, gefinancierd door EU als lokale hoofdonderzoeker; 2) NetQuRe: prospectief data verzamelen voor behandeling en revalidatie neurotrauma in Nederland, gefinancierd door hersenstichting, center TBI, LUMC, Rijndam als lokale hoofd onderzoeker; 3) RESET ASDH: gerandomiseerde studie naar effect opereren Acuut subduraal hematoom bij ouderen, wordt een observationele studie, gefinancierd door the belgian health care knowledge centre (KCE) en ZonMw als lokale hoofd onderzoeker; 4) CIAO@TBI: effect behandeling complementremmer op traumatisch hersenletsel, gefinancierd door hersenstichting en Takeda Pharmaceutical Company als mede onderzoeker lokaal.

Geen restrictie.

Drs. B. Dorgelo

Radioloog, Martini Ziekenhuis, Groningen.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. L.M.M. Braun

Radioloog bij Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut.

Geen.

Geen

Geen restrictie.

Drs. M. Terra

Traumachirurg

MMT-arts.

Geen.

Thoraxdrainage onderzoek Medela

Geen restrictie.

Prof. dr. C.A.M. van Bennekom

Revalidatiearts.

Hoogleraar revalidatie en arbeid.

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Drs. E. A. Goedhart

Bondsarts KNVB/ Manager sportgeneeskunde.

* Adviseur Stichting Hersenschudding (onbetaald).

* Adviseur GetaheadBrainrecovery support (onbetaald).

Geen.

Geen restrictie.

Mr. M.A.C. Lindhout

Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl.

Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbezoldigd.

Als deelnemer vanuit de patiëntenvereniging is het mijn belang om de zaken voor mijn achterban zo goed mogelijk te regelen. Daar zal ik mij dan ook voor inzetten. In mijn optiek is dit ook wat een patiëntenvereniging behoort te doen. Derhalve zie ik dit niets als 'bescherming van reputatie" of iets van gelijke strekking.

Geen restrictie.

S. van den Berg

Verpleegkundig specialist kinderneurologie Erasmus MC-Sophia.

Bestuursvoorzitter van de Alumnivereniging van de HRO- onbetaald.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. F.A van der Laar

* Huisarts, Academisch Gezondheidscentrum Thermion Lent (0,6)

* Onderzoeker/ Principal Lecturer, Radboudumc, eerstelijnsgeneeskunde.

* Hoofdredacteur Accredidact, betaald

* Lid Autorisatiecommissie NHG, betaald

* Lid richtlijncommissie PICS, onbetaald

* Lid commissie Kwaliteit en Veiligheid Huisartsenpost Nijmegen e.o., betaald.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. C.L. van den Brand

SEH-arts Erasmus MC.

Voorzitter college van deskundigen Oranje Kruis (betaald)

* lid bestuur SGO fonds (onbetaald)

* lid denktank "Artsen voor veilig fietsen" (onbetaald)

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie Hersenletsel in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uitkomst 3 Geen financiële gevolgen. Hoewel het +/- 85.000 patiënten betreft hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid.

Implementatie

Implementatieplan

 

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel in de acute fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

•          per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

•          de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

•          randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

•          verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2024 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel (NVN, 2010; en enkele modules uit 2017) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland (AZN), Ergotherapie Nederland (EN), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.