Herhaalde CT-scan hersenen

Beoordeeld: 02-12-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van de geprotocolleerde herhaalde CT-scan hersenen bij patiënten met licht THL in de acute fase?

Aanbeveling

Verricht niet standaard een controle CT-scan hersenen bij een patiënt (volwassenen en kinderen) met licht THL die op de eerste CT-scan hersenen een intracraniële traumatische afwijking heeft.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Volwassenen

Bij patiënten met licht THL is de kans op het aanwezig zijn van intracraniële afwijkingen op de CT-scan hersenen laag en wordt geschat op ongeveer 10% terwijl er in < 1% een indicatie bestaat voor neurochirurgisch ingrijpen. Bij het beantwoorden van de vraag of het routinematig herhalen van een CT-scan hersenen zinvol is, is gekozen deze vraag te beantwoorden vanuit de klinische praktijk wanneer er bij de eerste CT-scan hersenen intracraniële afwijkingen aanwezig zijn. De vraag is dan of het zinvol is om een CT-scan hersenen te herhalen op indicatie, bij klinische verslechtering of routinematig. Bij een routinematige CT-scan hersenen is het van belang of deze moet worden herhaald na een vastgesteld interval. Het risico op een klinische verslechtering werd in een systematische review op bijna 12% geschat (Marincowits, 2018) terwijl in een Europese observationele studie het percentage patiënten dat verslechterde 3,3% was (Yue, 2023).

Standaard herhaal CT-scan hersenen versus herhaal CT-scan hersenen bij klinische achteruitgang

Uit de literatuursamenvatting blijkt dat bij de selecte groep patiënten die een herhaalde CT-scan hersenen krijgt bij klinische achteruitgang vaker de noodzaak bestaat om neurochirurgisch in te grijpen dan bij de totale groep patiënten die standaard een herhaalde CT-scan hersenen krijgt. Dit verschil is goed te verklaren, omdat het een volstrekt andere strategie betreft. Patiënten met een klinische achteruitgang hebben een veel grotere kans op een neurochirurgisch te interveniëren afwijking dan patiënten die niet achteruitgaan. Ook waren er bij de selecte groep patiënten, die bij klinische achteruitgang een herhaalde CT-scan hersenen kreeg, relatief meer intracraniële afwijkingen te zien in vergelijking met de totale groep patiënten die standaard een herhaalde CT-scan hersenen kreeg.

Standaard herhaal CT-scan hersenen versus geen herhaal CT-scan hersenen

Er is ook gekeken naar het verschil in noodzaak tot neurochirurgisch ingrijpen en het voorkomen van intracraniële afwijkingen in patiënten die een standaard herhaal CT-scan hersenen hebben gehad versus patiënten die geen herhaalde CT-scan hersenen hebben gehad. Hierbij werd een veel kleiner (niet klinisch relevant) verschil gevonden in noodzaak tot neurochirurgisch ingrijpen (0% versus 0,9% in respectievelijk de standaard herhaal CT-scan hersenen en geen herhaal CT-scan hersenen). Er was geen data beschikbaar voor de belangrijke uitkomstmaat intracraniële afwijkingen bij deze vergelijking.

Bewijskracht in de literatuur

De bewijskracht voor de gevonden effecten is zeer laag, omdat de resultaten zijn gebaseerd op observationele studies met een hoog risico of bias (risk of bias) en lage event-aantallen (imprecisie). Hiermee kunnen de literatuurconclusies geen richting geven aan welke follow-up strategie (standaard de CT-scan hersenen herhalen, alleen de CT-scan hersenen herhalen bij klinische achteruitgang of geen CT-scan hersenen herhalen) de voorkeur heeft.

Het potentiële voordeel van het standaard herhalen van een CT-scan hersenen na het vinden van afwijkingen op een eerste CT-scan hersenen is de vroege detectie van toegenomen afwijkingen die interventie behoeven, bijvoorbeeld een toename van een subduraal of epiduraal hematoom. Belangrijk hierbij is wel dat de herhaalde CT-scan hersenen bij voorkeur zes uur na het trauma is gemaakt, vanwege het feit dat de toename van intracraniële afwijkingen het meest uitgesproken is in de eerste zes uur na trauma (Hornick, 2012; Juratil, 2014). Echter, veelal zal, ondanks het vroege aantonen van een toename van een bloeding, gewacht worden op klinisch neurologische uitvalsverschijnselen voordat een patiënt een neurochirurgische interventie zal ondergaan. Dit heeft te maken met de complicatierisico`s die neurochirurgische interventies met zich meedragen.

De nadelen van het standaard herhalen van een CT-scan hersenen na het vinden van afwijkingen op een eerste CT-scan hersenen zijn de kosten die hieraan verbonden zijn, er is sprake van beslag op schaarse middelen, en er is een toegenomen stralenbelasting voor patiënten, met name bij kinderen.

Vanwege de nadelen van een standaard controle CT-scan hersenen, gecombineerd met de voorkeur van behandelaars om geen neurochirurgische interventie toe te passen bij patiënten die een traumatische intracraniële afwijking, maar zonder neurologische uitvalsverschijnselen hebben, lijkt een model van shared decision making minder op zijn plaats. Met patiënten dient besproken te worden dat als er een intracraniële traumatische afwijking wordt gevonden, patiënten een kans op neurologische achteruitgang hebben. Deze kans hangt af van de soort bloeding die wordt gevonden. Indien er neurologische achteruitgang is, zal veelal een CT-scan hersenen worden gemaakt om te beoordelen of dit komt door een bloeding die kan worden behandeld.

Kinderen

Voor kinderen is geen literatuur gevonden waarbij de waarde van het standaard herhalen van de CT-scan hersenen is onderzocht, wanneer vergeleken met een CT-scan hersenen op basis van klinische gronden of geen herhaalde CT-scan. Wel zijn er meerdere retrospectieve studies gedaan waarbij geen duidelijke meerwaarde werd gevonden van het standaard herhalen van een CT-scan hersenen bij kinderen met licht THL (Bata, 2014; Samples, 2019; Howe, 2014). Deze studies leveren indirect bewijs voor de waarde van de herhaalde CT-scan hersenen vanwege de populatie (includeerden ook matig en ernstig hersenletsel) of de uitkomstmaten (keken niet naar intracranieel letsel of neurochirurgisch ingrijpen). Wanneer specifiek naar een herhaalde CT-scan hersenen bij kinderen met een traumatisch epiduraal hematoom wordt gekeken laat een retrospectieve studie (Flaherty, 2018) zien dat bij tweederde van de kinderen de herhaalscan stabiel was of juist een afname van het hematoom liet zien. Bij 7% van de kinderen in deze studie leidde de herhaal CT-scan hersenen tot een beleidsverandering; dit waren met name kinderen met een neurologische achteruitgang voor de CT-scan hersenen en massaeffect van het epiduraal hematoom op de initiële CT-scan. Het is de vraag in welke situatie een CT-scan hersenen (en de bijkomende stralingsbelasting) gerechtvaardigd is. Het risico op intracraniële afwijkingen moet immers afgewogen worden tegen de stralingsbelasting die een CT-scan hersenen met zich meebrengt.

De werkgroep is van mening dat er, ook bij kinderen, geen plaats is voor het standaard herhalen van de CT-scan hersenen, wanneer op de eerste CT-scan hersenen een traumatische intracraniële afwijking zichtbaar is. Dit dient uiteraard wel overwogen te worden bij neurologische achteruitgang.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Bij de meeste patiënten zijn er geen actieve bewuste waarden en voorkeuren die in de acute fase meespelen. Het is moeilijk om als patiënt en/of verzorger daarover mee te denken in de acute fase. Voor patiënt en verzorger is het voorkomen van extra letsel het belangrijkste in deze fase. De belasting van een CT-scan hersenen ondergaan is relatief laag, tenzij de patiënt zeer onrustig is en daarvoor gesedeerd en/of geïntubeerd moet worden. Wel is er altijd het kleine risico van de gevolgen van de cumulatieve stralingsdosis in een leven. Dat moet dan weer worden afgewogen van het proberen te minimaliseren van risico’s in de acute fase met controle CT-scan hersenen om snel te handelen bij of net voor een klinische verslechtering.

Bespreek met patiënten of met ouders van kinderen de risico`s van stralenbelasting als er gekozen wordt tot het maken van een CT-scan hersenen. Alternatieven voor het maken van een controle CT-scan hersenen zijn er eigenlijk niet, als er sprake is van klinische achteruitgang, behoudens het niet maken van een CT-scan hersenen (bijvoorbeeld als de verwachting is dat dit geen klinische consequenties heeft).

Kosten (middelenbeslag)

De nadelen van het standaard herhalen van een CT-scan hersenen na het vinden van afwijkingen op een eerste CT-scan hersenen zijn zoals eerder besproken: er zijn kosten aan verbonden. Wel zijn er aanwijzingen dat het kosteneffectief is om routinematig een herhaal CT-scan hersenen te maken bij jongere patiënten (Stein, 2014).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Anandalwar (2016) onderzocht of een strategie waarin alle patiënten standaard een controle CT-scan hersenen kon worden verricht, veilig kon worden ingeruild voor een strategie waarin alleen een CT-scan hersenen wordt gemaakt bij patiënten die klinisch achteruitgaan. In deze studie werden 95 patiënten beschreven waarin de nieuwe strategie was onderzocht. Bij 8 patiënten werd een controle CT-scan hersenen gemaakt, geen van deze patiënten onderging een neurochirurgische interventie. Het betrof een relatief jonge populatie patiënten (gemiddelde leeftijd 38 jaar). De auteurs concludeerden dat bij patiënten met licht THL, een strategie waarbij geen CT-scan hersenen wordt gemaakt, veilig en kosteneffectief is t.o.v. een strategie waarbij er standaard een CT-scan hersenen wordt gemaakt. Een strategie waarin een CT-scan hersenen wordt gemaakt bij patiënten die klinisch achteruitgaan lijkt de werkgroep niet te leiden tot verschillen in gezondheidswinst tussen verschillende groepen (bijvoorbeeld laag inkomen, lage gezondheidsvaardigheden, etnische verschillen). Omdat de aanbeveling niet anders is dan de huidige standaard in Nederland verwachten we geen belemmerende factoren in de acceptatie van deze aanbeveling.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Standaard controle van een CT-scan hersenen bij patiënten met een intracraniële afwijking op een eerste CT-scan hersenen kan leiden tot vroegtijdige detectie van toename van deze intracraniële afwijking. De werkgroep is echter van mening dat gezien kosten, stralingsbelasting, bezetting van schaarse middelen en het ontbreken van consequenties bij patiënten die niet klinisch achteruitgaan, er geen reden is om patiënten standaard een controle CT-scan hersenen te laten ondergaan als er geen klinische achteruitgang is. Wel kan er worden gekozen voor een controle CT-scan hersenen bij gelijkblijvende kliniek als een patiënt lang gesedeerd moet worden i.v.m. beademingsproblemen of een langdurige operatie of als de eerste scan al veel ruimte innemende werking toont.

Onderbouwing

Achtergrond

Volwassenen en kinderen met licht THL waarbij de eerste CT-scan hersenen intracraniële afwijkingen laat zien, kunnen een neurologische achteruitgang vertonen, door toename van de massawerking van een traumatische intracraniële afwijking. Patiënten met stollingsbeïnvloedende medicatie hebben een grotere kans om toename te krijgen van een aanwezige intracraniële bloeding. De vraag is of het zinnig is om standaard een controle CT-scan van de hersenen te maken bij deze patiënten. Zo ja, wanneer zou deze CT-scan hersenen dan gemaakt moeten worden? Zo nee, zou een herhaalde CT-scan hersenen alleen gemaakt moeten worden op klinische gronden (bij neurologische achteruitgang)?

Conclusies

Adults

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds

Need for neurosurgery (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the impact of a protocolized repeat head CT scan when compared with a non-protocolized repeat head CT-scan on the need for neurosurgery in adult patients in the acute phase after mild traumatic brain injury.

Source: Brown, 2007; Connon, 2011; Joseph, 2014

Intracranial injury (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the impact of a protocolized repeat head CT scan when compared with a non-protocolized repeat head CT-scan on intracranial injury in adult patients in the acute phase after mild traumatic brain injury.

Source: Joseph, 2014

Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT

Need for neurosurgery (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the impact of a protocolized repeat head CT-scan when compared with no repeat head CT on the need for neurosurgery in adult patients in the acute phase after mild traumatic brain injury.

Source: Billings, 2020

Intracranial injury (important)

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of the protocolized repeated head CT on intracranial injury when compared with no repeated head CT in adult patients in the acute phase after mild traumatic brain injury.

Source: -

Children

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds

Need for neurosurgery (critical); Intracranial injury (important)

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of the protocolized repeated head CT on intracranial injury when compared with repeated head CT based on clinical grounds in children after mild traumatic brain injury.

Source: -

Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT

Need for neurosurgery (critical); Intracranial injury (important)

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of the protocolized repeated head CT on intracranial injury when compared with no repeated head CT in children after mild traumatic brain injury.

Source: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

Adults

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds

Brown (2007) performed a prospective cohort study about the utility of repeat head CT in patients with blunt trauma with evidence of intracranial hemorrhage on initial head CT. A total of 274 blunt trauma patients were admitted to the study, from which 142 patients were classified as mild head injury (GCS 13-15). From these patients, 80 received a routine head CT scan, while 15 patients received a repeat CT scan for clinical change. The effects were evaluated on medical or surgical intervention needed.

Joseph (2014) performed a prospective cohort study about the utility of a routine repeat head CT in patients with TBI. A total of 1129 adult patients with blunt TBI and intracranial injury on initial head CT were enrolled. From these patients 1109 received a routine repeat head CT and 30 received a routine head CT due to a deterioration neurologic examination. The effects between the two patient groups were evaluated by the following outcomes: finding on repeat head CT, neurosurgical intervention after progression, and overall neurosurgical intervention.

Haider (2015) performed a 3-year analysis of a prospectively collected database of patients with traumatic brain injury presented in a level I trauma center. Patients were included if diagnosed with TBI after blunt trauma and received 2 or more repeat head CT scans. Patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, intoxicated patients and patients undergoing immediate neurosurgical intervention were excluded. In total, 296 patients were included in the analysis, from which 291 received a routine repeat head CT (timing not reported) and 5 received a routine head CT due to neurologic decline. The effects were evaluated on the need for neurosurgery.

Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT
Billings (2020) performed a retrospective analysis of the clinical progression among patients taking antiplatelet medications with mild traumatic brain injury with intracranial hemorrhage. A total of 279 patients were classified into three categories, according to the mild brain injury guidelines (mBIG) (Joseph, 2014): 1) mBIG 1 category patients did not receive a routine head CT and were observed in the emergency department and discharged when no abnormalities were observed on hourly assessments; 2) mBIG 2 category patients did not receive routing head CT, but were admitted to the floor under the trauma service and observed for 24-48 hours with frequent neurologic assessment; 3) mBIG 3 category patients were admitted to the floor or intensive care unit with frequent neurologic assessment, repeat head CT and neurosurgery consultation. In the analysis, mBIG 1 and mBIG 2 (n=226) patients were compared to mBIG 3 (n=53) patients with regard to the following outcome measures: worsening examination operative intervention and mortality.

Children

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds
None of the included studies compared the effects of protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds.
Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT
None of the included studies compared the effects of protocolized repeat head CT versus no repeated head CT.

Results

Adults

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds

Need for neurosurgery (critical)
Brown (2007), Connon (2011), Joseph (2014) and Haider (2015) assessed the need for neurosurgery as an outcome (n=1567). Overall, 5/1467 (0.34%) needed neurosurgery in the routine repeat head CT group, compared to 20/50 (40%) in the repeated head CT group based on clinical grounds. Results are shown in Table 1.

Table 1. Incidence of the need for neurosurgery after a routine repeat head CT or a repeat head CT based on clinical grounds.

	Patients (n)	Routine repeat head CT	Repeated head CT based on clinical grounds
Brown (2007)	142	0/80 (0.0%)	5/15 (33.0%)
Joseph (2014)	1129	4/1099 (0.4%)	12/30 (40.0%)
Haider (2015)	295	1/291 (0.34%)	3/5 (60%)
Total	1872	5/1470 (0.34%)	20/50 (40%)

Intracranial injury (important)
Joseph (2014) assessed intracranial injury as an outcome by the cases showing a worsened repeat head CT finding (n=1129). In the routine repeat head CT group, 216/1099 (19.7%) showed a worsened finding, compared to 16/30 (53.3%) in group receiving a repeat head CT based on clinical grounds.

Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT

Need for neurosurgery (critical)
Billings (2020) assessed the need for neurosurgery as an outcome (n=279). In the group receiving a repeat head CT scan (mBIG 3), 0/53 (0%) patients needed neurosurgery. In the group receiving no routine repeat head CT scan (mBIG 1 and mBIG 2) 2/226 (0.9%) patients needed neurosurgery.
Intracranial injury (important)
No studies assessed intracranial injury as an outcome.

Level of evidence of the literature

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds

Need for neurosurgery (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure need for neurosurgery started at low because it was based on observational studies. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (-1, risk of bias); and low number of events (-1, imprecision). The final level was very low.
Intracranial injury (important)
The level of evidence regarding the outcome measure intracranial injury started at low because it was based on an observational study. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (-1, risk of bias); and indirect evidence for the outcome intracranial injury, which was differently defined by the study (-1, indirectness). The final level was very low.

Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT

Need for neurosurgery (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure need for neurosurgery started at low because it was based on observational studies. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (-1, risk of bias); and low number of events (-1, imprecision). The final level was very low.
Intracranial injury (important)
The level of evidence for the outcome measure intracranial injury was not assessed due to lack of data.

Children

Protocolized repeat head CT versus repeat head CT based on clinical grounds
No data was available for the effects of the protocolized repeated head CT when compared with the repeated head CT based on clinical grounds.
Protocolized repeat head CT versus no repeat head CT
No data was available for the effects of the protocolized repeated head CP when compared to no repeated head CT in children.

The level of evidence in the literature

The level of evidence for the outcome measures need for neurosurgery and intracranial injury was not assessed due to lack of data.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

What is the impact of a follow-up strategy based on a protocolized repeat head CT versus a follow-up strategy based on a repeat head CT when clinically indicated (e.g. neurological deterioration) on intracranial injury or the need for neurosurgery in patients in the acute phase after mild traumatic brain injury?

P: Adult patients (16+) and children (<16) with mTBI and intracranial injury
based on the first head CT within 48 hours after accident;

I: Follow-up strategy based on protocolized repeat CT-scan;

C: Follow-up strategy based on a repeat head CT when clinically indicated;

O: Need for neurosurgery, intracranial injury

T/S: Emergency physician, radiologist, neurologist within 48 hours after mTBI.

What is the impact of a follow-up strategy based on a protocolized repeat head CT versus a follow-up strategy without a repeat head CT on intracranial injury or the need for neurosurgery in patients in the acute phase after mild traumatic brain injury?

P: Adult patients (16+) and children (<16) with mTBI and intracranial injury

based on the first head CT within 48 hours after accident;

I: Follow-up strategy based on protocolized repeat CT-scan;

C: Follow-up strategy without repeat CT;

O: Need for neurosurgery, intracranial injury

T/S: Emergency physician, radiologist, neurologist within 48 hours after mTBI.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered need for neurosurgery as a critical outcome measure for decision making; and intracranial injury as an important outcome measure for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until February 7^th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 386 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) or comparative observational studies;
Included patients (adults and/or children) with intracranial injury diagnosed by an initial CT-scan;
Patients undergoing a protocolized repeat CT-scan were compared with patients undergoing a repeat CT-scan based on clinical grounds;
Described at least one of the outcome measures as described in the PICO;
Included at least 10 patients per treatment arm.

A total of 79 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 75 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.

Results

Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Anandalwar, S. P., Mau, C. Y., Gordhan, C. G., Majmundar, N., Meleis, A., Prestigiacomo, C. J., & Sifri, Z. C. (2016). Eliminating unnecessary routine head CT scanning in neurologically intact mild traumatic brain injury patients: implementation and evaluation of a new protocol. Journal of neurosurgery, 125(3), 667–673. https://doi.org/10.3171/2015.9.JNS151379
Billings, J. D., Khan, A. D., McVicker, J. H., & Schroeppel, T. J. (2020). Preinjury Antiplatelet Use Does Not Increase the Risk of Progression of Small Intracranial Hemorrhage. The American surgeon, 86(8), 991–995. https://doi.org/10.1177/0003134820942174
Brown, C. V., Zada, G., Salim, A., Inaba, K., Kasotakis, G., Hadjizacharia, P., Demetriades, D., & Rhee, P. (2007). Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury. The Journal of trauma, 62(6), 1339–1345. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318054e25a
Haider, A. A., Rhee, P., Orouji, T., Kulvatunyou, N., Hassanzadeh, T., Tang, A., Farman, A., O'Keeffe, T., Latifi, R., & Joseph, B. (2015). A second look at the utility of serial routine repeat computed tomographic scans in patients with traumatic brain injury. American journal of surgery, 210(6), 1088–1094. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.07.004
Homnick, A., Sifri, Z., Yonclas, P., Mohr, A., & Livingston, D. (2012). The temporal course of intracranial haemorrhage progression: how long is observation necessary?. Injury, 43(12), 2122–2125. https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.04.013
Joseph, B., Friese, R. S., Sadoun, M., Aziz, H., Kulvatunyou, N., Pandit, V., Wynne, J., Tang, A., O'Keeffe, T., & Rhee, P. (2014). The BIG (brain injury guidelines) project: defining the management of traumatic brain injury by acute care surgeons. The journal of trauma and acute care surgery, 76(4), 965–969. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000161
Joseph, B., Aziz, H., Pandit, V., Kulvatunyou, N., Hashmi, A., Tang, A., Sadoun, M., O'Keeffe, T., Vercruysse, G., Green, D. J., Friese, R. S., & Rhee, P. (2014). A three-year prospective study of repeat head computed tomography in patients with traumatic brain injury. Journal of the American College of Surgeons, 219(1), 45–51. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.12.062
Juratli, T. A., Zang, B., Litz, R. J., Sitoci, K. H., Aschenbrenner, U., Gottschlich, B., Daubner, D., Schackert, G., & Sobottka, S. B. (2014). Early hemorrhagic progression of traumatic brain contusions: frequency, correlation with coagulation disorders, and patient outcome: a prospective study. Journal of neurotrauma, 31(17), 1521–1527. https://doi.org/10.1089/neu.2013.3241
Marincowitz, C., Lecky, F. E., Townend, W., Borakati, A., Fabbri, A., & Sheldon, T. A. (2018). The Risk of Deterioration in GCS13-15 Patients with Traumatic Brain Injury Identified by Computed Tomography Imaging: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of neurotrauma, 35(5), 703–718. https://doi.org/10.1089/neu.2017.5259
Yue, J. K., Krishnan, N., Kanter, J. H., Deng, H., Okonkwo, D. O., Puccio, A. M., Madhok, D. Y., Belton, P. J., Lindquist, B. E., Satris, G. G., Lee, Y. M., Umbach, G., Duhaime, A. C., Mukherjee, P., Yuh, E. L., Valadka, A. B., DiGiorgio, A. M., Tarapore, P. E., Huang, M. C., Manley, G. T., … TRACK-TBI Investigators (2023). Neuroworsening in the Emergency Department Is a Predictor of Traumatic Brain Injury Intervention and Outcome: A TRACK-TBI Pilot Study. Journal of clinical medicine, 12(5), 2024. https://doi.org/10.3390/jcm12052024

Evidence tabellen

Adults

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Protocolized repeated head CT versus repeated head CT based on clinical grounds

Brown, 2007

Type of study:

2-year prospective study

Setting and country:

Level I trauma center at the Los Angeles Country and University of Southern California Medical Center.

Funding and conflicts of interest:

n.r.

Inclusion criteria:

All patients with blunt trauma admitted with evidence of intracranial hemorrhage in initial CT of the head.

Exclusion criteria:

Patients who were taken 24 h of admission.

N total at baseline:

142

Important prognostic factors²:

Mean age 48y

Sex: 65% M

ISS=16

GCS=14

Groups comparable at baseline?

Yes

Routinely repeated head CT.

Repeated head CT ordered after a clinical deterioration, defined as a change in neurologic examination (a decrease in GCS score from admission for more than 1 h, an acute change in pupillary examination, an increase in intracranial pressure for more than 1h or sudden appearance of symptoms attributable to head injury).

Length of follow-up:

Hospital discharge.

Loss-to-follow-up:

n.r.

Incomplete outcome data:

n.r.

Need for neurosurgery

I: 0/80 (0%)

C: 5/15 (33%)

Author’s conclusion

Patients with any head injury (mild, moderate or severe) should undergo a repeat head Ct after neurologic deterioration, because it leads to intervention I over on-third of patients. Routine repeat head t Is indicated for patients with a GCS score ≤8, as results might lead to intervention without neurologic change.

Joseph, 2014

Type of study:

A 3-year prospective cohort analysis.

Setting and country:

Level 1 Trauma Center, United States

Funding and conflicts of interest:

n.r.

Inclusion criteria:

Aged 18 years and older, blunt TBI, intracranial injury on initial head CT, follow-up repeated head CT.

Exclusion criteria:

Patients on antiplatelet or anticoagulation therapy, intoxicated patients, patients transferred from other institutions and patients undergoing emergent neurosurgical intervention.

N total at baseline:

Intervention: 1099

Control: 30

Important prognostic factors²:

Mean age (SD): 45.9 (25.9)

Gender: 65.6% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Routine repeated head CT scan.

Repeated head CT due to neurologic decline, defined by altered mental status, focal neurologic deficits, abnormal pupillary examination, a decline in GCS score.

Length of follow-up:

n.r.

Loss-to-follow-up:

n.r.

Incomplete outcome data:

n.r.

Need for neurosurgery

Defined by craniotomy or craniectomy

I: 4/1099 (0.36%)
C: 12/30 (40%)

Intracranial injury

Defined by an increase in size of the initial intracranial haemorrhage or development of a new intracranial haemorrhage on the first repeat head CT scan:

I: 216/1099 (19.6%)
C: 16/30 (53.3%)

Author’s conclusion

Routine repeat head CT scan is not warranted in patients with a normal neurologic examination. Patients with an abnormal examination are 4 times as likely to need neurosurgical intervention. A repeat head CT scan does not supplement neurologic examination in determining the need for neurosurgical intervention on in traumatic brain injury patients.

Haider, 2015

Type of study:

A 3-year analysis of a prospectively collected database.

Setting and country:

Level I trauma center, United States.

Funding and conflicts of interest:

There were no relevant financial relationships or any sources of support in the form of grants, equipment or drugs. Authors declare no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Diagnosis of TBI after blunt trauma, receiving 2 or more repeated head CT scans after initial CT scan.

Exclusion criteria:

Patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, intoxicated patients, patients who underwent immediate neurosurgical intervention.

N total at baseline:

Intervention: 291

Control: 5

Important prognostic factors²:

Mean age (SD): 48 (27)

Gender: 71.6% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Routine repeated head CT scan without a neurologic decline.

Repeated head CT due to neurologic decline, defined as decline in mental status, development of focal neurologic deficits or abnormal pupillary examination.

Length of follow-up:

n.r.

Loss-to-follow-up:

n.r.

Incomplete outcome data:

n.r.

Need for neurosurgery

Defined by craniotomy/ craniectomy, extra ventricular drain placement or intracerebral pressure monitoring.

I: 1/291 (0.34%)
C: 3/5 (60%)

Author’s conclusion

The practice of multiple repeated head CT scans in clinically examinable patients after TBI with intracranial haemorrhage lead to overutilization of this tool. More than 1 repeat head CT should be limited to inexaminable patients or patients with neurological deterioration.

Routine repeated head CT versus no repeated head CT

Billings, 2020

Type of study:

A retrospective analysis of patients with traumatic intracranial haemorrhage of a 5-year period.

Setting and country:

Single-center, USA

Funding and conflicts of interest:

Authors declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship and/or publication of this article. Authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.

Inclusion criteria:

Patients presenting with an intracranial haemorrhage to the emergency department.

Exclusion criteria:

n.r.

N total at baseline:

Intervention: 53

Control: 226

Important prognostic factors²:

Mean age (I/C)

76/51

P<.001

Admission GCS (I/C): 15/15

P=.024

Groups comparable at baseline?

Patients in the intervention group were older and had a higher admission GCS. There were no differences in gender/ISS.

Admission to the floor or intensive care unit with frequent neurologic assessment, repeated head CT and neurosurgery consultation

No repeated head CT scan, observed in the emergency department and discharged when no neurologic abnormalities on hourly reassessment and GS of 15 after 6h; or no repeated head CT scan, but admitted to the foor under the trauma service and observed for 24-48h with a frequent neurologic assessment.

Length of follow-up:

n.r.

Loss-to-follow-up:

n.r.

Incomplete outcome data:

n.r.

Need for neurosurgery

Defined by operative intervention

I: 0%
C: 0.9%

P=.999

Author’s conclusion

Patients in the mBIG3 Antiplatelet cohort in this study could have safe been treated as mBIG 1 or mBIG 2 patient as both groups had similar rates of clinical deterioration and need for operative intervention. If these patients were classified according to other characteristics of their injuries and upgraded to mBIG due to antiplatelet use alone, they could have potentially avoided unnecessary neurosurgical consultation, repeated head Ct and admission. Implementing this guideline change will likely save health care resources without sacrificing the quality of care. Further prospective study and multi-institutiaonal validation of these findings are warranted.

Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)

Adults

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Protocolized repeated head CT versus repeated head CT based on clinical grounds

Bata, 2014

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from blunt trauma patients admitted to an academic Level I trauma center.

Definitely yes;

Reason: The date, time and result of the initial and subsequent head CT scans were documented and a board of certified attending neuroradiologist interpreted the scans.

Definitely yes;

Reason: Patients with craniotomy or

craniectomy performed before repeat head CT scan and patients with penetrating

head injury were excluded from the study.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Definitely no;

Reason: There was also a lack of standardized reporting of radiologic images.

Probably yes;

Reason: Uncertain (no description)

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

High

Children

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Protocolized repeated head CT versus repeated head CT based on clinical grounds

Brown, 2007

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from blunt trauma patients admitted to an academic Level I trauma center.

Definitely yes;

Reason: The date, time and result of the initial and subsequent head CT scans were documented and a board of certified attending neuroradiologist interpreted the scans.

Definitely yes;

Reason: Patients who were taking immediately for craniotomy (neurosurgical intervention) were excluded from the study.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Probably yes;

Reason: Uncertain (no description)

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

Some concerns

Connon, 2011

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from blunt trauma patients admitted to a Level I trauma center.

Definitely yes;

Reason: The indication for scan was established by review of the observation charts and clinical notes and confirmed if necessary by direct discussion with the treating teams where there was any ambiguity.

Definitely yes;

Reason: Patients who received immediate craniotomy or craniectomy were excluded (except for patient whose only procedural intervention was for intracranial pressure monitor insertion).

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Probably yes;

Reason: Uncertain (no description)

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

Some concerns

Joseph, 2014

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from blunt trauma patients admitted to a Level I trauma center.

Probably yes;

Reason: No information was provided about the assessment of exposure.

Definitely yes;

Reason: Patients undergoing emergent neurosurgical intervention were excluded from the study.

Definitely yes;

Reason: Variables with a significant (p ≤2) association per univariate analyses were used in a multivariate logistic regression model to identify independent association between confounding factors and need for neurosurgical intervention.

Definitely no;

Reason: Association between confounding factors and the need for neurosurgical intervention were not presented by group (routine repeat head CT / clinically indicated repeat head CT)

Probably yes;

Reason: Uncertain (no description)

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

Some concerns

Haider, 2015

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from blunt trauma patients admitted to a Level I trauma center.

Probably yes;

Reason: No information was provided about the assessment of exposure.

Definitely yes;

Reason: Patients undergoing immediate neurosurgical intervention were excluded from the study.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Probably yes;

Reason: Uncertain (no description)

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

Some concerns

Routine repeated head CT versus no repeated head CT

Billings, 2020

Definitely yes;

Reason: The selection of exposed and non-exposed cohorts were drawn from the institution’s trauma registry.

Probably yes;

Reason: No information was provided about the assessment of exposure.

Probably no;

Reason: Patients who required neurosurgical intervention before the repeated CT scan were most likely not excluded from the cohort.

Probably yes;

Reason: Manual chart review of the electronic medica record was performed, obtaining demographic information (injury severity, Glasgow coma scale, mBIG classification, use of anticoagulant or antiplatelet medication, administration of reversal agents, number of head CTs, type of ICH, neurosurgical consultations, hospital and intensive care unit length of stay, worsening of Glasgow coma scale, need for operative neurosurgical intervention and in-hospital mortality.

Definitely no;

Reason: Confounding factors were not assessed or corrected for.

Probably yes;

Definitely yes;

Reason: There was no missing outcome data.

Definitely yes;

Reason: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed

Some concerns

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
AbdelFattah, K. R., Eastman, A. L., Aldy, K. N., Wolf, S. E., Minei, J. P., Scott, W. W., Madden, C. J., Rickert, K. L., & Phelan, H. A. (2012). A prospective evaluation of the use of routine repeat cranial CT scans in patients with intracranial hemorrhage and GCS score of 13 to 15. The journal of trauma and acute care surgery, 73(3), 685–688. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318265ccd9	Wrong outcome measures
Akamatsu, Y., Sasaki, T., Kanamori, M., Suzuki, S., Uenohara, H., & Tominaga, T. (2017). No shinkei geka. Neurological surgery, 45(9), 771–779. https://doi.org/10.11477/mf.1436203591	Not full-text available
Almenawer, S. A., Bogza, I., Yarascavitch, B., Sne, N., Farrokhyar, F., Murty, N., & Reddy, K. (2013). The value of scheduled repeat cranial computed tomography after mild head injury: single-center series and meta-analysis. Neurosurgery, 72(1), 56–64. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276f899	Wrong study design (no control group)
Anandalwar, S. P., Mau, C. Y., Gordhan, C. G., Majmundar, N., Meleis, A., Prestigiacomo, C. J., & Sifri, Z. C. (2016). Eliminating unnecessary routine head CT scanning in neurologically intact mild traumatic brain injury patients: implementation and evaluation of a new protocol. Journal of neurosurgery, 125(3), 667–673. https://doi.org/10.3171/2015.9.JNS151379	Wrong control group (no repeat head CT)
Antoni, A., Schwendenwein, E., Binder, H., Schauperl, M., Datler, P., & Hajdu, S. (2019). Delayed Intracranial Hemorrhage in Patients with Head Trauma and Antithrombotic Therapy. Journal of clinical medicine, 8(11), 1780. https://doi.org/10.3390/jcm8111780	Wrong population (no intracranial injury on first head CT)
Bauman, Z. M., Ruggero, J. M., Squindo, S., McEachin, C., Jaskot, M., Ngo, W., Barnes, S., & Lopez, P. P. (2017). Repeat Head CT? Not Necessary for Patients with a Negative Initial Head CT on Anticoagulation or Antiplatelet Therapy Suffering Low-Altitude Falls. The American surgeon, 83(5), 429–435.	Wrong comparison (discharge after repeat CT compared to neurosurgical intervention after repeat CT)
Bata, S. C., & Yung, M. (2014). Role of routine repeat head imaging in paediatric traumatic brain injury. ANZ journal of surgery, 84(6), 438–441. https://doi.org/10.1111/ans.12582	Wrong population (also including mild and severe TBI and not separately analysed)
Bee, T. K., Magnotti, L. J., Croce, M. A., Maish, G. O., Minard, G., Schroeppel, T. J., Zarzaur, B. L., & Fabian, T. C. (2009). Necessity of repeat head CT and ICU monitoring in patients with minimal brain injury. The Journal of trauma, 66(4), 1015–1018. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31819adbc8	Wrong comparison (worse progression after repeat CT versus no worse progression after repeat CT)
Campbell, K. A., Berger, R. P., Ettaro, L., & Roberts, M. S. (2007). Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with possible inflicted traumatic brain injury. Pediatrics, 120(2), 295–304. https://doi.org/10.1542/peds.2007-0437	Wrong outcome (cost-effectivenes about the general CT, not the repeat)
Chang, E. F., Meeker, M., & Holland, M. C. (2006). Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period. Neurosurgery, 58(4), 647–656. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000197101.68538.E6	Wrong study design (no comparison)
Cocca, A. T., Privette, A., Leon, S. M., Crookes, B. A., Hall, G., Lena, J., & Eriksson, E. A. (2019). Delayed Intracranial Hemorrhage in Anticoagulated Geriatric Patients After Ground Level Falls. The Journal of emergency medicine, 57(6), 812–816. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.09.011	Wrong comparison (Coumadin versus NOAC)
Connon, F. F., Namdarian, B., Ee, J. L., Drummond, K. J., & Miller, J. A. (2011). Do routinely repeated computed tomography scans in traumatic brain injury influence management? A prospective observational study in a level 1 trauma center. Annals of surgery, 254(6), 1028–1031. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318219727f	Wrong population (also including severe TBI patients, not separately analysed).
Cohan, C. M., Beattie, G., Bowman, J. A., Galante, J. M., Kwok, A. M., Dirks, R. C., Kornblith, L. Z., Plevin, R., Browder, T. D., & Victorino, G. P. (2020). Repeat computed tomography head scan is not indicated in trauma patients taking novel anticoagulation: A multicenter study. The journal of trauma and acute care surgery, 89(2), 301–310. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002760	Wrong comparison (warfarin versus NOAC)
Colombo, G., Bonzi, M., Fiorelli, E., Jachetti, A., Bozzano, V., Casazza, G., Solbiati, M., & Costantino, G. (2021). Incidence of delayed bleeding in patients on antiplatelet therapy after mild traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 29(1), 123. https://doi.org/10.1186/s13049-021-00936-9	Wrong study design (no comparison)
Dawson, E. C., Montgomery, C. P., Frim, D., & Koogler, T. (2012). Is repeat head computed tomography necessary in children admitted with mild head injury and normal neurological exam?. Pediatric neurosurgery, 48(4), 221–224. https://doi.org/10.1159/000346697	Wrong comparison (normal head CT versus abnormal head CT)
Dharap, S. B., Khandkar, A. A., Pandey, A., & Sharma, A. K. (2005). Repeat CT scan in closed head injury. Injury, 36(3), 412–416. https://doi.org/10.1016/j.injury.2004.06.020	Wrong population (all types of TBI) and no control group.
Di, G., Liu, H., Jiang, X., Dai, Y., Chen, S., Wang, Z., & Liu, H. (2017). Clinical Predictors of Progressive Hemorrhagic Injury in Children with Mild Traumatic Brain Injury. Frontiers in neurology, 8, 560. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00560	Wrong study goal (risk factors for progression)
Ding, J., Yuan, F., Guo, Y., Chen, S. W., Gao, W. W., Wang, G., Cao, H. L., Ju, S. M., Chen, H., Zhang, P. Q., & Tian, H. L. (2012). A prospective clinical study of routine repeat computed tomography (CT) after traumatic brain injury (TBI). Brain injury, 26(10), 1211–1216. https://doi.org/10.3109/02699052.2012.667591	Lack of presenting results for the control group receiving non-protocolized repeat CT.
Ding, J., Guo, Y., Chen, S. W., Wang, G., Gao, W. W., Chen, H., Yuan, F., Tian, H. L. (2011). Clinical study of routine repeat CT after traumatic brain injury. Journal of Shanghai Jiatong University (Medical Science), 31(6), 793-796. http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1674-8115.2011.06.024	Not full-text available
Durham, S. R., Liu, K. C., & Selden, N. R. (2006). Utility of serial computed tomography imaging in pediatric patients with head trauma. Journal of neurosurgery, 105(5 Suppl), 365–369. https://doi.org/10.3171/ped.2006.105.5.365	No comparison (only effect of repeated head CT within 24h)
Eroglu, S. E., Onur, O., Ozkaya, S., Denızbasi, A., Demır, H., & Ozpolat, C. (2013). Analysis of Repeated CT Scan Need in Blunt Head Trauma. Emergency medicine international, 2013, 916253. https://doi.org/10.1155/2013/916253	Wrong comparison (change between CT scans versus no change between CT scans)
Fadzil, F., Mei, A. K. C., Mohd Khairy, A., Kumar, R., & Mohd Azli, A. N. (2022). Value of Repeat CT Brain in Mild Traumatic Brain Injury Patients with High Risk of Intracerebral Hemorrhage Progression. International journal of environmental research and public health, 19(21), 14311. https://doi.org/10.3390/ijerph192114311	No comparison
Flaherty, B. F., Moore, H. E., Riva-Cambrin, J., & Bratton, S. L. (2018). Repeat Head CT for Expectant Management of Traumatic Epidural Hematoma. Pediatrics, 142(3), e20180385. https://doi.org/10.1542/peds.2018-0385	Wrong comparison (meaningful repeat CT versus no meaningful repeat CT)
Flaherty, S., Biswas, S., Watts, D. D., Wilson, N. Y., Shen, Y., Garland, J. M., Wyse, R. J., Lieser, M. J., Duane, T. M., Offner, P. J., Love, J. D., Shillinglaw, W. C., Hunt, D. L., Gauny, R. W., Fakhry, S. M., & Delayed TBI Hemorrhage Research Group (2023). Findings on Repeat Posttraumatic Brain Computed Tomography Scans in Older Patients With Minimal Head Trauma and the Impact of Existing Antithrombotic Use. Annals of emergency medicine, 81(3), 364–374. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.08.006	Wrong comparison (preinjury antithrombotic therapy versus no preinjury antithrombotic therapy)
Folkerson, L. E., Sloan, D., Cotton, B. A., Holcomb, J. B., Tomasek, J. S., & Wade, C. E. (2015). Predicting progressive hemorrhagic injury from isolated traumatic brain injury and coagulation. Surgery, 158(3), 655–661. https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.02.029	Wrong comparison (progressive haemorrhagic injury patients versus stable patients)
Hadwe, S. E., Assamadi, M., Barrit, S., Giannis, D., Haidich, A. B., Goulis, D. G., & Chatzisotiriou, A. (2022). Delayed intracranial hemorrhage of patients with mild traumatic brain injury under antithrombotics on routine repeat CT scan: a systematic review and meta-analysis. Brain injury, 36(6), 703–713. https://doi.org/10.1080/02699052.2022.2065034	No comparison
Hartin, C. W., Jr, Jordan, J. M., Gemme, S., Glick, P. L., Caty, M. G., Ozgediz, D. E., & Bass, K. D. (2013). Computed tomography scanning in pediatric trauma: opportunities for performance improvement and radiation safety. The Journal of surgical research, 180(2), 226–231. https://doi.org/10.1016/j.jss.2012.04.020	Wrong comparison (initial CT versus repeated CT results)
Howe, J., Fitzpatrick, C. M., Lakam, D. R., Gleisner, A., & Vane, D. W. (2014). Routine repeat brain computed tomography in all children with mild traumatic brain injury may result in unnecessary radiation exposure. The journal of trauma and acute care surgery, 76(2), 292–296. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000119	Wrong outcome measures (type of TBI and mechanisms of injury)
Innocenti, F., Del Taglia, B., Tassinari, I., Trausi, F., Conti, A., Zanobetti, M., & Pini, R. (2017). Utility of repeat head computed tomography after mild head trauma: influence on short- and long-term prognosis and health-related quality of life. Internal and emergency medicine, 12(1), 81–89. https://doi.org/10.1007/s11739-016-1421-y	No comparison
Joseph, B., Sadoun, M., Aziz, H., Tang, A., Wynne, J. L., Pandit, V., Kulvatunyou, N., O'Keeffe, T., Friese, R. S., & Rhee, P. (2014). Repeat head computed tomography in anticoagulated traumatic brain injury patients: still warranted. The American surgeon, 80(1), 43–47.	Wrong comparison (coumadin aspirin plavix versus no coumadin aspirin plavix)
Joseph, B., Aziz, H., Pandit, V., Kulvatunyou, N., O'Keeffe, T., Tang, A., Wynne, J., Hashmi, A., Vercruysse, G., Friese, R. S., & Rhee, P. (2014). Low-dose aspirin therapy is not a reason for repeating head computed tomographic scans in traumatic brain injury: a prospective study. The Journal of surgical research, 186(1), 287–291. https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.08.009	Wrong comparison (aspirin therapy versus antiplatelets and anticoagulants)
Karanci, Y., & Oktay, C. (2022). Repeat CT after blunt head trauma and Glasgow Coma Scale score 13-15 without neurological deterioration is very low yield for intervention. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society, 48(2), 1069–1076. https://doi.org/10.1007/s00068-021-01642-y	Wrong comparison (no change on repeat CT versus worse result on repeat CT)
Kemp, A. M., Rajaram, S., Mann, M., Tempest, V., Farewell, D., Gawne-Cain, M. L., Jaspan, T., Maguire, S., & Welsh Child Protection Systematic Review Group (2009). What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clinical radiology, 64(5), 473–483. https://doi.org/10.1016/j.crad.2008.11.011	Included studies were published before search date and therefore too old.
Kim, B. J., Park, K. J., Park, D. H., Lim, D. J., Kwon, T. H., Chung, Y. G., & Kang, S. H. (2014). Risk factors of delayed surgical evacuation for initially nonoperative acute subdural hematomas following mild head injury. Acta neurochirurgica, 156(8), 1605–1613. https://doi.org/10.1007/s00701-014-2151-4	No comparison
Kuczawski M, Stevenson M, Goodacre S, et alShould all anticoagulated patients with head injury receive a CT scan? Decision-analysis modelling of an observational cohortBMJ Open 2016;6:e013742. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013742	No comparison
Kumar, A., Alvarado, A., Shah, K., & Arnold, P. M. (2018). Necessity of Repeat Computed Tomography Imaging in Isolated Mild Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. World neurosurgery, 113, 399–403. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.02.010	Wrong comparison (progression versus no progression after repeat head CT)
Lefort, R., Hunter, J. V., Cruz, A. T., Caviness, A. C., Luerssen, T. G., & Adekunle-Ojo, A. (2017). Utility of Emergency Department Observation Units for Neurologically Intact Children With Head CT Abnormalities Secondary to Acute Closed Head Injury. Pediatric emergency care, 33(3), 161–165. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000863	No comparison
Marcia, L., Moazzez, A., Plurad, D. S., Putnam, B., & Kim, D. Y. (2018). Utility of Repeat Head CT in Patients on Preinjury Antithrombotic Medications. The American surgeon, 84(10), 1626–1629.	Wrong comparison (progression versus no progression after repeat head CT)
Marques, R. S. F., Antunes, C., Machado, M. J., Ramos, R., Duarte, N., Oliveira, L., Alegria, C., & Sousa, N. (2021). Reappraising the need for a control CT in mild head injury patients on anticoagulation. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society, 47(5), 1461–1466. https://doi.org/10.1007/s00068-019-01172-8	Wrong comparison (delayed intracranial injury on repeat head CT versus no delay)
Matsushima, K., Leichtle, S. W., Wild, J., Young, K., Chang, G., Demetriades, D., & EAST ACT-TBI Multicenter Study Group (2021). Anticoagulation therapy in patients with traumatic brain injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma multicenter prospective study. Surgery, 169(2), 470–476. https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.07.040	Wrong population (mild, moderate and severe TBI)
Menditto, V. G., Lucci, M., Polonara, S., Pomponio, G., & Gabrielli, A. (2012). Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Annals of emergency medicine, 59(6), 451–455. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2011.12.003	Wrong comparison (repeat CT scan positive versus repeat CT scan negative)
Mourad, M., Senay, A., & Kharbutli, B. (2021). The utility of a second head CT scan after a negative initial CT scan in head trauma patients on new direct oral anticoagulants (DOACs). Injury, 52(9), 2571–2575. https://doi.org/10.1016/j.injury.2021.05.039	Wrong comparison (repeat CT scan positive versus repeat CT scan negative)
Narayan, R. K., Maas, A. I., Servadei, F., Skolnick, B. E., Tillinger, M. N., Marshall, L. F., & Traumatic Intracerebral Hemorrhage Study Group (2008). Progression of traumatic intracerebral hemorrhage: a prospective observational study. Journal of neurotrauma, 25(6), 629–639. https://doi.org/10.1089/neu.2007.0385	No comparison
Nasir, S., & Hussain, M. (2011). Repeat cranial tomography in patients with mild head injury and stable neurological examination ---- a perspective from a developing country. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za zhi, 14(5), 297–300.	No comparison
Nayak, N. V., Medina, B., Patel, K., Homnick, A. T., Mohr, A. M., Livingston, D. H., Prestigiacomo, C. J., & Sifri, Z. C. (2013). Neurologic outcome of minimal head injury patients managed with or without a routine repeat head computed tomography. The journal of trauma and acute care surgery, 75(2), 273–278. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182905eb4	Not full-text available
Nigrovic, L. E., Schunk, J. E., Foerster, A., Cooper, A., Miskin, M., Atabaki, S. M., Hoyle, J., Dayan, P. S., Holmes, J. F., Kuppermann, N., & Traumatic Brain Injury Group for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (2011). The effect of observation on cranial computed tomography utilization for children after blunt head trauma. Pediatrics, 127(6), 1067–1073. https://doi.org/10.1542/peds.2010-3373	Wrong comparison (ED observation versus no ED observation for determining need for CT)
Patel, S. K., Gozal, Y. M., Krueger, B. M., Bayley, J. C., Moody, S., Andaluz, N., Falcone, R. A., Jr, & Bierbrauer, K. S. (2018). Routine surveillance imaging following mild traumatic brain injury with intracranial hemorrhage may not be necessary. Journal of pediatric surgery, 53(10), 2048–2054. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2018.04.027	Wrong coparison (epidural hemotoma versus other intracranial hemorrhage)
Powell, E. C., Atabaki, S. M., Wootton-Gorges, S., Wisner, D., Mahajan, P., Glass, T., Miskin, M., Stanley, R. M., Jacobs, E., Dayan, P. S., Holmes, J. F., & Kuppermann, N. (2015). Isolated linear skull fractures in children with blunt head trauma. Pediatrics, 135(4), e851–e857. https://doi.org/10.1542/peds.2014-2858	Wrong comparison (two age groups compared)
Reljic, T., Mahony, H., Djulbegovic, B., Etchason, J., Paxton, H., Flores, M., & Kumar, A. (2014). Value of repeat head computed tomography after traumatic brain injury: systematic review and meta-analysis. Journal of neurotrauma, 31(1), 78–98. https://doi.org/10.1089/neu.2013.2873	No comparison
Rubino, S., Zaman, R. A., Sturge, C. R., Fried, J. G., Desai, A., Simmons, N. E., & Lollis, S. S. (2014). Outpatient follow-up of nonoperative cerebral contusion and traumatic subarachnoid hemorrhage: does repeat head CT alter clinical decision-making?. Journal of neurosurgery, 121(4), 944–949. https://doi.org/10.3171/2014.6.JNS132204	Wrong comparison (symptomatic patients versus asymptomatic patients)
Samples, D. C., Bounajem, M. T., Wallace, D. J., Liao, L., & Tarasiewicz, I. (2019). Role of follow-up CT scans in the management of traumatic pediatric epidural hematomas. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 35(11), 2195–2203. https://doi.org/10.1007/s00381-019-04236-7	Wrong outcome measures
Sharifuddin, A., Adnan, J., Ghani, A. R., & Abdullah, J. M. (2012). The role of repeat head computed tomography in the management of mild traumatic brain injury patients with a positive initial head CT. The Medical journal of Malaysia, 67(3), 305–308.	Wrong comparison (sympathetic versus asymptomatic patients)
Sifri, Z. C., Homnick, A. T., Vaynman, A., Lavery, R., Liao, W., Mohr, A., Hauser, C. J., Manniker, A., & Livingston, D. (2006). A prospective evaluation of the value of repeat cranial computed tomography in patients with minimal head injury and an intracranial bleed. The Journal of trauma, 61(4), 862–867. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000224225.54982.90	Wrong comparison (normal neurologic examination versus abnormal neurologic examination)
Sifri, Z. C., Nayak, N., Homnick, A. T., Mohr, A. A., Yonclas, P., & Livingston, D. H. (2011). Utility of repeat head computed tomography in patients with an abnormal neurologic examination after minimal head injury. The Journal of trauma, 71(6), 1605–1610. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31822b3728	Wrong comparison
da Silva, P. S., Reis, M. E., & Aguiar, V. E. (2008). Value of repeat cranial computed tomography in pediatric patients sustaining moderate to severe traumatic brain injury. The Journal of trauma, 65(6), 1293–1297. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318156866c	Wrong population (moderate and severe TBI)
Singh, S., Hearps, S. J. C., Borland, M. L., Dalziel, S. R., Neutze, J., Donath, S., Cheek, J. A., Kochar, A., Gilhotra, Y., Phillips, N., Williams, A., Lyttle, M. D., Bressan, S., Hoch, J. S., Oakley, E., Holmes, J. F., Kuppermann, N., & Babl, F. E. (2020). The Effect of Patient Observation on Cranial Computed Tomography Rates in Children With Minor Head Trauma. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 27(9), 832–843. https://doi.org/10.1111/acem.13942	Wrong comparison (planned observation versus no planned observation without repeat CT scan)
Smith, J. S., Chang, E. F., Rosenthal, G., Meeker, M., von Koch, C., Manley, G. T., & Holland, M. C. (2007). The role of early follow-up computed tomography imaging in the management of traumatic brain injury patients with intracranial hemorrhage. The Journal of trauma, 63(1), 75–82. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000245991.42871.87	Wrong comparison (progressive haemorrhagic injury patients versus non-progressive haemorrhagic injury patients)
Stein, S. C., Fabbri, A., & Servadei, F. (2008). Routine serial computed tomographic scans in mild traumatic brain injury: when are they cost-effective?. The Journal of trauma, 65(1), 66–72. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318068d75f	Wrong outcome measure (cost-effectivenesss)
Stippler, M., Smith, C., McLean, A. R., Carlson, A., Morley, S., Murray-Krezan, C., Kraynik, J., & Kennedy, G. (2012). Utility of routine follow-up head CT scanning after mild traumatic brain injury: a systematic review of the literature. Emergency medicine journal : EMJ, 29(7), 528–532. https://doi.org/10.1136/emermed-2011-200162	Not full-text available
Stippler, M., Liu, J., Motiei-Langroudi, R., Voronovich, Z., Yonas, H., & Davis, R. B. (2017). Complicated Mild Traumatic Brain Injury and the Need for Imaging Surveillance. World neurosurgery, 105, 265–269. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.05.008	Wrong comparison (decreased repeat head CT versus stable repeat head CT)
Stippler, M., Keith, S., Nelton, E. B., Parsons, C. S., Singleton, J., Bilello, L. A., Tibbles, C. D., Davis, R. B., Edlow, J. A., & Rosen, C. L. (2021). Pathway-Based Reduction of Repeat Head Computed Tomography for Patients With Complicated Mild Traumatic Brain Injury: Implementation and Outcomes. Neurosurgery, 88(4), 773–778. https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa504	No comparison
Swap, C., Sidell, M., Ogaz, R., & Sharp, A. (2016). Risk of Delayed Intracerebral Hemorrhage in Anticoagulated Patients after Minor Head Trauma: The Role of Repeat Cranial Computed Tomography. The Permanente journal, 20(2), 14–16. https://doi.org/10.7812/TPP/15-095	Wrong comparison (clopidogrel versus warfarin)
Swap, C., Sidell, M., Ogaz, R., & Sharp, A. (2016). Risk of Delayed Intracerebral Hemorrhage in Anticoagulated Patients after Minor Head Trauma: The Role of Repeat Cranial Computed Tomography. The Permanente journal, 20(2), 14–16. https://doi.org/10.7812/TPP/15-095	Wrong comparison (positive repeat head CT versus negative repeat head CT)
Tauber, M., Koller, H., Moroder, P., Hitzl, W., & Resch, H. (2009). Secondary intracranial hemorrhage after mild head injury in patients with low-dose acetylsalicylate acid prophylaxis. The Journal of trauma, 67(3), 521–525. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181a7c184	Wrong comparison (no change on repeat head CT versus change on repeat head CT)
Thorson, C. M., Van Haren, R. M., Otero, C. A., Guarch, G. A., Curia, E., Barrera, J. M., Busko, A. M., Namias, N., Bullock, M. R., Livingstone, A. S., & Proctor, K. G. (2013). Repeat head computed tomography after minimal brain injury identifies the need for craniotomy in the absence of neurologic change. The journal of trauma and acute care surgery, 74(4), 967–975. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182877fed	Wrong comparison (progressive intracranial haemorrhage versus non-progressive intracranial haemorrhaged)
Tong, W. S., Zheng, P., Zeng, J. S., Guo, Y. J., Yang, W. J., Li, G. Y., He, B., Yu, H., Li, Y. S., Tang, X. F., Lin, T. S., & Xu, J. F. (2012). Prognosis analysis and risk factors related to progressive intracranial haemorrhage in patients with acute traumatic brain injury. Brain injury, 26(9), 1136–1142. https://doi.org/10.3109/02699052.2012.666437	Wrong comparison (progressive intracranial haemorrhage versus non-progressive intracranial haemorrhaged)
Trevisi, G., Scerrati, A., Peppucci, E., DeWaure, C., Anile, C., & Mangiola, A. (2018). What Is the Best Timing of Repeated CT Scan in Mild Head Trauma with an Initially Positive CT Scan?. World neurosurgery, 118, e316–e322. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.06.185	Wrong comparison (different protocols for repeat head CT compared)
Turcato, G., Cipriano, A., Zaboli, A., Park, N., Riccardi, A., Santini, M., Lerza, R., Ricci, G., Bonora, A., & Ghiadoni, L. (2022). Risk of delayed intracranial haemorrhage after an initial negative CT in patients on DOACs with mild traumatic brain injury. The American journal of emergency medicine, 53, 185–189. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2022.01.018	Wrong population (negative initial head CT scan)
Uccella, L., Zoia, C., Perlasca, F., Bongetta, D., Codecà, R., & Gaetani, P. (2016). Mild Traumatic Brain Injury in Patients on Long-Term Anticoagulation Therapy: Do They Really Need Repeated Head CT Scan?. World neurosurgery, 93, 100–103. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.05.061	Wrong comparison (anticoagulated patients versus no anticoagulated patients)
Velmahos, G. C., Gervasini, A., Petrovick, L., Dorer, D. J., Doran, M. E., Spaniolas, K., Alam, H. B., De Moya, M., Borges, L. F., & Conn, A. K. (2006). Routine repeat head CT for minimal head injury is unnecessary. The Journal of trauma, 60(3), 494–501. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000203546.14824.0d	Wrong comparison (worsened repeat head CT versus improved or unchanged repeat head CT)
Vogel, T., Ockert, B., Krötz, M., Linsenmaier, U., Kirchhoff, C., Pfeifer, K. J., Mutschler, W., & Mussack, T. (2008). Grössenprogrediente intrakranielle Blutungen nach Schädel-Hirn-Trauma. Wann ist eine Kontroll-CCT erforderlich? [Progredient intracranial bleeding after traumatic brain injury. When is a control CCT necessary?]. Der Unfallchirurg, 111(11), 898–904. https://doi.org/10.1007/s00113-008-1502-0	Not full-text available
Wang, S., Meagher, M., Mullin, E., Brown, C., & Skicki, E. J. (2022). Routine Repeat Imaging Is Unnecessary for Coagulopathic Patients Sustaining Head Trauma. The American surgeon, 88(8), 1754–1759. https://doi.org/10.1177/00031348221083935	Wrong comparison (conversions on repeat head CT versus no conversions on repeat head CT)
Washington, C. W., & Grubb, R. L., Jr (2012). Are routine repeat imaging and intensive care unit admission necessary in mild traumatic brain injury?. Journal of neurosurgery, 116(3), 549–557. https://doi.org/10.3171/2011.11.JNS111092	No comparison
Zulfiqar, M., Kim, S., Lai, J. P., & Zhou, Y. (2017). The role of computed tomography in following up pediatric skull fractures. American journal of surgery, 214(3), 483–488. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.07.020	Wrong population (skull fractures)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-12-2024

Laatst geautoriseerd : 02-12-2024

Geplande herbeoordeling : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel.

Werkgroep

prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt (voorzitter), neuroloog, NVN
dr. K. (Korné) Jellema, neuroloog, NVN
dr. H.M. (Myrthe) Boss, neuroloog, NVN
dr. K.A. (Kelly) Foks, AIOS-neurologie, NVN
dr. M.C. (Marieke) Visser, neuroloog, NVN
dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
dr. J. (Jelte) Helfferich, kinderneuroloog, NVN
drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
drs. B. (Bart) Dorgelo, radioloog, NVvR
dr. L.M.M. (Loes) Braun, radioloog, NVvR
drs. M. (Maartje) Terra, traumachirurg, NVvH
prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts en hoogleraar, VRA
drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, beleidsmedewerker, Hersenletsel.nl
S. (Sarita) van den Berg, verpleegkundig specialist kinderneurologie, V&VN VS
dr. F.A. (Floris) van de Laar, huisarts, NHG
dr. C.L. (Crispijn) van den Brand, SEH-arts, NVSHA

Met ondersteuning van

drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. A.A. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. J van der Naalt	Neuroloog, UMCG.	Geen.	lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. K. Jellema	Neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum.	Onderzoek van o.a. neurotraumatologie (onbetaald), werkgroeplid voor het ontwikkelen van een EPA voor dokters op de SEH (vacatiegelden), Initiatiefnemer en docent bij hands on ABCDE-training Neurologic ALS (vacatiegelden), in het verleden voorzitter voor twee addenda op de richtlijn LTH (triviaal trauma en stollingsbeïnvloedende medicatie (vacatiegelden).	Projectleider bij extern gefinancierd onderzoek (Roch Diagnostics) over de waarde van biomarker S100 B voor de inschatting van traumatisch intracranieel letsel (afgerond in 2019).	Geen restrictie.
Dr. H.M. Boss	Neuroloog-somnoloog Ziekenhuis Gelderse Vallei.	* Bestuurslid werkgroep slaapwaakstoornissen (niet betaald) * Mede-initiator denktank: artsen voor veilig fietsen (niet betaald) * Lid werkgroep richtlijn slaapstoornissen in de langdurige zorg (vacatiegelden).	Mede-initiator van de denktank 'artsen voor veilig fietsen'. Met deze denktank willen we meer aandacht vragen voor preventie van hersenletsel en het gebruik van de fietshelm bij risicogroepen zoals e-bikers en kinderen stimuleren.	Geen restrictie.
Dr. K.A. Foks	AIOS-neurologie Erasmus MC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. M.C. Visser	Neuroloog.	Medisch expert bij Zorginstituut Nederland.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. M. Hunfeld	Kinderneuroloog EMC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. J. Helfferich	Kinderneuroloog	Lid internationale 'acute flaccid myelitis' werkgroep (onbetaald) Commissielid jongerenvereniging EPNS (European pediatric neurology society) (onbetaald)	Overheid (RIVM) Landelijk onderzoek naar het voorkomen van AFM in Nederland; dit heeft geen relevantie voor deze richtlijn.
Drs. I.K. Haitsma	Neurochirurg Erasmus MC.	Neurochirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis.	1) Center-TBI: prospectief data verzameling voor analyse behandeling neurotrauma in Europa, gefinancierd door EU als lokale hoofdonderzoeker; 2) NetQuRe: prospectief data verzamelen voor behandeling en revalidatie neurotrauma in Nederland, gefinancierd door hersenstichting, center TBI, LUMC, Rijndam als lokale hoofd onderzoeker; 3) RESET ASDH: gerandomiseerde studie naar effect opereren Acuut subduraal hematoom bij ouderen, wordt een observationele studie, gefinancierd door the belgian health care knowledge centre (KCE) en ZonMw als lokale hoofd onderzoeker; 4) CIAO@TBI: effect behandeling complementremmer op traumatisch hersenletsel, gefinancierd door hersenstichting en Takeda Pharmaceutical Company als mede onderzoeker lokaal.	Geen restrictie.
Drs. B. Dorgelo	Radioloog, Martini Ziekenhuis, Groningen.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. L.M.M. Braun	Radioloog bij Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut.	Geen.	Geen	Geen restrictie.
Drs. M. Terra	Traumachirurg MMT-arts.	Geen.	Thoraxdrainage onderzoek Medela	Geen restrictie.
Prof. dr. C.A.M. van Bennekom	Revalidatiearts.	Hoogleraar revalidatie en arbeid.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Drs. E. A. Goedhart	Bondsarts KNVB/ Manager sportgeneeskunde.	* Adviseur Stichting Hersenschudding (onbetaald). * Adviseur GetaheadBrainrecovery support (onbetaald).	Geen.	Geen restrictie.
Mr. M.A.C. Lindhout	Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl.	Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbezoldigd.	Als deelnemer vanuit de patiëntenvereniging is het mijn belang om de zaken voor mijn achterban zo goed mogelijk te regelen. Daar zal ik mij dan ook voor inzetten. In mijn optiek is dit ook wat een patiëntenvereniging behoort te doen. Derhalve zie ik dit niets als 'bescherming van reputatie" of iets van gelijke strekking.	Geen restrictie.
S. van den Berg	Verpleegkundig specialist kinderneurologie Erasmus MC-Sophia.	Bestuursvoorzitter van de Alumnivereniging van de HRO- onbetaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. F.A van der Laar	* Huisarts, Academisch Gezondheidscentrum Thermion Lent (0,6) * Onderzoeker/ Principal Lecturer, Radboudumc, eerstelijnsgeneeskunde.	* Hoofdredacteur Accredidact, betaald * Lid Autorisatiecommissie NHG, betaald * Lid richtlijncommissie PICS, onbetaald * Lid commissie Kwaliteit en Veiligheid Huisartsenpost Nijmegen e.o., betaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. C.L. van den Brand	SEH-arts Erasmus MC.	Voorzitter college van deskundigen Oranje Kruis (betaald) * lid bestuur SGO fonds (onbetaald) * lid denktank "Artsen voor veilig fietsen" (onbetaald)	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie Hersenletsel in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Herhaalde CT-scan hersenen	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 3 Geen financiële gevolgen. Hoewel het +/- 85.000 patiënten betreft hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid.

Implementatie

Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel in de acute fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2024 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel (NVN, 2010; en enkele modules uit 2017) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland (AZN), Ergotherapie Nederland (EN), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase

Herhaalde CT-scan hersenen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen