Afbakening LTH
Uitgangsvraag
Wanneer is er sprake van licht traumatisch hoofd/hersenletsel?
Aanbeveling
Iedere vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, wordt gedefinieerd als traumatisch hoofdletsel.
Bij het vaststellen van de diagnose Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) worden de volgende criteria gehanteerd:
1. Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek 13-15.
2. Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten.
3. Indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur.
Het schatten van het risico op posttraumatische intracraniële complicaties (PIC) gebeurt op basis van het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren.
Overwegingen
Het is van belang dat:
- de anamnese en het lichamelijk c.q. neurologisch onderzoek zo snel mogelijk na het ongeval plaatsvinden;
- wordt onderkend dat patiënten met traumatisch hoofdletsel die niet aan de gradering van licht traumatisch hoofd/hersenletsel voldoen, afhankelijk van de Glasgow Coma Score, per definitie voldoen aan de criteria voor matig (EMV 9-12) of ernstig (EMV < 9) hersenletsel;
- Het risico op posttraumatische intracraniële complicaties direct ingeschat wordt om daarna te bepalen of verwijzing naar een SEH volgt, en wat voor aanvullende diagnostiek vervolgens zinvol is.
Onderbouwing
Achtergrond
De termen traumatisch hoofd, schedel- en hersenletsel worden veelvuldig naast en door elkaar gebruikt. Alle hebben betrekking op het gevolg van direct contact met het hoofd en/of acceleratie-deceleratie van het hoofd. Hoewel de term Mild Traumatic Brain Injury inmiddels internationaal gebruikelijk is, bestaat er nog geen universeel geaccepteerde definitie op basis van gevalideerde diagnostische criteria. In Nederland werd de term commotio cerebri vaak gebruikt maar in 2001 werd de term licht schedelhersenletsel geïntroduceerd. Hiermee werd letsel aan het hoofd met en zonder tekenen van licht hersenletsel als gevolg van bovenstaand mechanisme bedoeld. De term schedelletsel dekt hierbij dus niet de hele lading; beter kan worden gesproken over hoofdletsel.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Traumatisch hoofdletsel wordt gedefinieerd als iedere vorm van letsel aan het hoofd uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht.
D NICE 2007 |
|
Niveau 4 |
Traumatisch hoofdletsel is het gevolg van direct contact met het hoofd en/of acceleratie-deceleratie van het hoofd.
D Vos 2002 |
|
Niveau 4 |
De aanwezigheid van (voorbijgaande) verwardheid, bewustzijnsverlies en/of posttraumatische anterograde amnesie bij een traumatisch hoofdletsel wijzen op de aanwezigheid van hersenletsel.
D Holm 2005 |
|
Niveau 3 |
Het maken van een onderscheid tussen licht traumatisch hoofdletsel met en zonder hersenletsel is niet zinvol bij het voorspellen van mogelijke acute intracraniële complicaties; enkele risicofactoren voor deze complicaties zijn onafhankelijk van mogelijk voorbijgaande verwardheid, bewustzijnsverlies en/of posttraumatische anterograde amnesie.
B Smits 2007a |
|
Niveau 4 |
De volgende kenmerken moeten bij eerste onderzoek aanwezig zijn om te kunnen voldoen aan de gradering licht traumatisch hoofd/hersenletsel:
1) Glasgow Coma Scale score 13-15. 2) Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten. 3) Indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur.
D Holm 2005 |
Samenvatting literatuur
Traumatisch hoofdletsel wordt gedefinieerd als iedere vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht (NICE 2007). Het letsel is per definitie het gevolg van direct contact met het hoofd en/of acceleratie-deceleratie van het hoofd. Onderscheid tussen hoofdletsel en hersenletsel kan worden gemaakt op basis van het al of niet aanwezig zijn van voorbijgaande verwardheid, bewustzijnsverlies en/of posttraumatische anterograde amnesie (Holm 2005). In een recente studie is aangetoond dat het maken van een onderscheid tussen licht traumatisch hoofdletsel met en zonder hersenletsel niet van doorslaggevend belang is bij het voorspellen van mogelijke acute complicaties; enkele risicofactoren voor acute intracraniële complicaties zijn onafhankelijk van mogelijk voorbijgaande verwardheid, bewustzijnsverlies en/of posttraumatische anterograde amnesie (Smits 2007a).
De grens licht en matig traumatisch hoofd/hersenletsel werd oorspronkelijk gedefinieerd met behulp van alleen de Glasgow Coma Scale (EMV13-14). Omdat bij later onderzoek bleek dat een EMV van 13 of 14 wees op relatief zwaarder letsel, zijn de duur van posttraumatische anterograde amnesie (PTA) en/of voorbijgaand bewustzijnsverlies toegevoegd als criteria voor de diagnose licht traumatisch hersenletsel (Vos 2002). Hoewel in recente internationale richtlijnen een PTA van zowel 1 als 24 uur wordt aangehouden als bovengrens voor licht letsel (Vos 2002, Holm 2005), is over de duur van het voorbijgaande bewustzijnsverlies van max ½ uur wel consensus. De meest recente Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van patiënten met een licht schedelhersenletsel hanteert een PTA van maximaal 1 uur en bewustzijnsverlies van maximaal 15 minuten als bovengrens (NVN 2001). Deze definitie suggereert dat patiënten met een PTA >1 uur per definitie een matig hersenletsel (met grotere kans op posttraumatisch intracraniële complicaties) hebben. Een recente validatiestudie voor het aantonen van radiologische afwijkingen na een licht traumatisch hoofd/hersenletsel (Smits, 2007) toont echter aan dat een PTA van 1 tot 2 uur geen toegenomen risico op dergelijke afwijkingen geeft. Als bij maximale duur van PTA voor LTH gekozen moet worden tussen 1 uur (oude NVN richtlijn), 2 uur (CHIP) en 24 uur (WHO) als bovengrens van licht letsel, is 24 uur, als internationaal veelvuldig gehanteerde bovengrens, het meest voor de hand liggend.
Referenties
- Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. (2005). Summary of the WHO Collaborating Centre for Neurotrauma Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 37, 137-141.
- National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). clinical guideline Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE, 1, 1-.
- Smits M, Hunink MG, Nederkoorn PJ, Dekker HM, Vos PE, Kool DR et al. (2007). A history of consciousness or post-traumatic amnesia in minor head injury: ‘conditio sine qua non’ or one of the risk factors?. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78, 1359-.
- Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE et al. (2007). Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med, 146, 397-.
- Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T, et al. (2002). EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 9, 207-219.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Commissie Kwaliteitsbevordering. (2001). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met licht schedel-hersenletsel. rapport, 1, 1-.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-01-2010
Laatst geautoriseerd : 06-01-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Patiëntencategorie
De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.
Leeftijd
De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.
Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.
Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma. Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:
- indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
- de rol van het wekadvies
- criteria voor opname en ontslag
- risico’s op late gevolgen
Gebruikers richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.
Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.
Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletselorganisaties bij het proces betrokken is geweest.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
- Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
- Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
- Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
- Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
- Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
- Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Mw. drs. M.C. Verhulsdonck, revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
- Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
Leescommissie:
- Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Belangenverklaringen
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.
In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.
Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:
- relevante nieuwe ontwikkelingen
- variatie in zorg
- omvang en ernst van ervaren problematiek
- aantal uitgangsvragen
- haalbaarheid
Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.
Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.
Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.
Opbouw van de richtlijn
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Literatuur
Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.
Commentaarfase
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.