Adviezen bij ontslag na LTH
Uitgangsvraag
Welke adviezen worden meegeven bij ontslag na een licht traumatisch hoofd/hersenletsel?
Aanbeveling
Bij ontslag dient een patient met LTH goed geïnformeerd te worden over mogelijke posttraumatische klachten in de eerste weken na het ongeval, en de gemiddeld gunstige prognose hiervan op de langere termijn.
Indien er op de CT schedel/hersenen parenchymateuze afwijkingen zijn aangetoond, dient er extra aandacht besteed te worden aan mogelijke persisterende posttraumatische klachten (zie module poliklinische controle na LTH).
Tijdens opname en bij ontslag uit het ziekenhuis dient strikte bedrust ontraden te worden; gestreefd moet worden naar volledige mobilisatie binnen enkele dagen.
Bij persisterende klachten na een LTH dient tenminste eenmaal de huisarts en/of neuroloog geconsulteerd te worden om te zien of verder onderzoek naar de aard van de klachten noodzakelijk is.
Het is aan te bevelen om een patiënt met LTH bij ontslag van SEH of verpleegafdeling schriftelijk instructies mee te geven met betrekking tot verdere mobilisatie, werkhervatting, pijnstilling, deelname aan verkeer, gebruik van alcohol en drugs en consultatie van de huisarts bij persisterende klachten. Zie bijlagen "adviestekst voor schriftelijke patiënteninformatie aan kinderen" en "adviestekst voor schriftelijke patiënteninformatie aan volwassenen" voor een voorbeeld.
Overwegingen
Onbekend is of het verzuimen van werk na een LTH de kans op persisterende klachten vermindert, maar het is aannemelijk dat sommige patiënten gedurende de eerste weken zoveel klachten hebben dat werken moeilijk of onmogelijk is. Het is ook onbekend of het gebruik van pijnstillers in de acute fase na een LTH de ernst van mogelijke late posttraumatische klachten vermindert, maar het is aannemelijk dat het goed bestrijden van pijnklachten de mobilisatie in de vroege fase vergemakkelijkt. Er zijn geen wettelijke beperkingen voor deelname aan het verkeer na een LTH maar als een patiënt posttraumatische klachten ervaart die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden lijkt het zinvol om deelname aan het verkeer voorlopig te beperken. Het lijkt zinvol om bij ontslag voorlichting en adviezen met betrekking tot posttraumatische klachten schriftelijk aan de patiënt mee te geven. Voor een voorbeeld van een dergelijke informatiefolder wordt verwezen naar de bijlagen bij deze richtlijn (adviestekst voor schriftelijke patiënteninformatie aan kinderen en adviestekst voor schriftelijke patiënteninformatie aan volwassenen
Onderbouwing
Achtergrond
In de eerste weken na LTH hebben veel patiënten last van posttraumatische klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid en concentratiestoornissen. De ernst van de klachten neemt meestal spontaan af, maar bij een kleine groep patiënten persisteren deze klachten langer dan 6 maanden. De symptomen worden waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van psychologische en emotionele factoren en schade aan hersenen en weke delen. Recente onderzoeken naar de etiologie van de klachten spreken elkaar tegen en er zijn weinig prognostische factoren voor het ontstaan van posttraumatische klachten bekend.
In de NVN richtlijn (NVN 2001) werd bij ontslag na een LTH onderscheid gemaakt tussen adviezen die werden meegegeven ter onderkenning van een acute posttraumatische complicatie (wekadvies) en adviezen ter preventie van posttraumatische klachten op langere termijn (arbeid en rust). De indicaties voor het geven van een wekadvies worden beschreven in hoofdstuk 9. Voor patiënten vanaf zes jaar is in deze richtlijn geen plaats meer voor het wekadvies. Het geven van enkele eenvoudige adviezen ter preventie van posttraumatische klachten lijkt wel zinvol.
Conclusies
|
Niveau 1 |
In de eerste weken na een LTH worden veelvuldig posttraumatische klachten beschreven maar de minderheid van patiënten met een LTH heeft na een half jaar nog persisterende klachten. Waarschijnlijk berust de oorzaak van persisterende klachten deels op geringe hersenschade en deels op omgeving en persoonlijke factoren.
A1 Carroll2004 B Smits 2008 |
|
Niveau 3 |
De aanwezigheid van parenchymateuze afwijkingen op een acute CT-hersenen na een LTH heeft een positieve correlatie met persisterende posttraumatische klachten.
B Smits 2008 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat enkele serummarkers in de acute fase de ernst van mogelijke persisterende klachten kunnen voorspellen maar deze parameters zijn in de praktijk nog moeilijk toepasbaar.
B de Kruijk 2001 |
|
Niveau 3 |
Het is aannemelijk dat voorlichting en geruststelling in de acute fase na een LTH de ernst van mogelijke posttraumatische klachten kan verminderen
C Borg 2004, Wood 2007 |
|
Niveau 3 |
Het is aangetoond dat bedrust in de eerste dagen na een LTH de ernst van mogelijke persisterende klachten niet vermindert, maar er zijn aanwijzingen dat mobilisatie binnen enkele dagen de ernst van posttraumatische klachten op termijn wel kan verminderen.
B de Kruijk 2002 |
|
Niveau 4 |
Andere richtlijnen adviseren om opnieuw een arts te consulteren als posttraumatische klachten na een LTH wel persisteren.
D NICE 2007, Vos 2002 |
Samenvatting literatuur
Na LTH ondervindt een aantal patiënten nog klachten zoals hoofdpijn, tragere informatieverwerking, moeite met aandachts- en inspanningstaken, snellere vermoeidheid, en sneller geïrriteerd zijn. De ‘WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury’ bestudeerde alle publicaties tussen 1980 en 2000 betreffende de prognose van ‘mild traumatic brain injury’ en concludeerde dat er in de eerste drie maanden na een dergelijk trauma veelvuldig klachten worden beschreven maar dat slechts een kleine groep patiënten persisteert in dit klachtenpatroon (Caroll 2004). Een recent prospectief onderzoek concludeerde ook dat posttraumatische klachten in de eerste week na een LTH veel voorkomen, maar dat de ernst van posttraumatische klachten onafhankelijk is van de duur van de PTA en zelfs niet verschilt van het klachtenpatroon na een willekeurig trauma zonder hoofd/hersenletsel (Meares 2008).
Onderzoek naar persisterende klachten is vooral verricht bij LTH met tekenen van hersenletsel. Een kleine groep patiënten heeft persisterende klachten en de ernst van mogelijke persisterende klachten is moeilijk te voorspellen (Caroll 2004). Er zijn aanwijzingen dat er mogelijk een relatie is tussen de concentratie van NSE en S-100B in het bloed in de acute fase na een doorgemaakt LTH en de ernst van persisterende klachten (de Kruijk 2002). Het bewijs hiervoor is echter niet sterk genoeg om deze voorspellende factoren te gebruiken in de klinische setting maar enige relatie tussen het persisteren van klachten en de aanwezigheid van hersenbeschadiging is dus wel aannemelijk. Dit wordt nog bevestigd door de recente bevinding dat LTH patiënten met parenchymateuze afwijkingen op een acute CT schedel/hersenen van de hersenen meer last van persisterende klachten hebben (Smits 2008). Dezelfde onderzoeksgroep vond bij MRI onderzoek ook aanwijzingen voor hersenletsel op microniveau als een neuropathologisch substraat voor persisterende klachten na een doorgemaakt LTH: In een onderzoek van 19 patiёnten met LTH en 12 gezonde vrijwilligers met behulp van 3.0T MRI diffusion tensor imaging/ fiber tracking bleek de ernst van posttraumatische klachten significant gecorreleerd met een afname van integriteit van de witte stof.
Is het ook mogelijk om juist een gunstige prognose na LTH te voorspellen? In een prospectieve cohortstudie van 201 LTH patiёnten bleek 64% bij follow up onderzoek volledig hersteld te zijn na ruim 6 maanden (Stulemeijer 2008). Het ontbreken van medische problemen voor het trauma, een laag klachtenniveau op de SEH en weinig of geen posttraumatische stress voorspelde een 90% kans op uitblijven van posttraumatische klachten.
De ‘WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury’ bestudeerde ook alle publicaties tussen 1980 en 2000 betreffende niet-chirurgische interventies bij ‘mild traumatic brain injury’ en concludeerde dat vroege voorlichting posttraumatische klachten op langere termijn kan voorkomen (Borg 2004). Ook recenter onderzoek toont aan dat kennis bij patiënten over het klachtenpatroon dit klachtenpatroon kan beïnvloeden. Interpretatie van de symptomen als mogelijk ernstig beïnvloeden de coping negatief. Informatie moet dus gericht zijn op de aanpak van de maladaptieve gedachten (Whitaker 2007). Vroege voorlichting, geruststelling of zelfs een cognitief gedragsmatige aanpak zijn effectief (Wood 2007). Recent werd middels een RCT nogmaals aangetoond dat intensieve revalidatie geen vermindering van mogelijke late posttraumatische klachten geeft (Elgmark Andersson 2007).
Ook het nut van (bed)rust in de dagen aansluitend aan het LTH ter voorkoming van late persisterende klachten is niet aangetoond; mobiliseren binnen enkele dagen doet dit mogelijk wel (de Kruijk 2001). Schadeprocedures zijn geassocieerd met stabiel of verslechterend cognitief functioneren na LTH (Borg 2004, Belanger 2005).
Zowel de NICE richtlijnen (NICE 2007), de EFNS richtlijn (Vos 2002) als de NVN richtlijn (2001) adviseren bij persisterende klachten op langere termijn een huisarts en/of zonodig een neuroloog te consulteren om te zien of (neuropsychologisch) onderzoek naar de aard van de klachten zinvol is.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-01-2010
Laatst geautoriseerd : 06-01-2010
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Patiëntencategorie
De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.
Leeftijd
De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.
Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.
Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma. Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:
- indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
- de rol van het wekadvies
- criteria voor opname en ontslag
- risico’s op late gevolgen
Gebruikers richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.
Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.
Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletselorganisaties bij het proces betrokken is geweest.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
- Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
- Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
- Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
- Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
- Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
- Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Mw. drs. M.C. Verhulsdonck, revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
- Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
Leescommissie:
- Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Belangenverklaringen
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.
In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.
Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:
- relevante nieuwe ontwikkelingen
- variatie in zorg
- omvang en ernst van ervaren problematiek
- aantal uitgangsvragen
- haalbaarheid
Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.
Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.
Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.
Opbouw van de richtlijn
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Literatuur
Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.
Commentaarfase
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.