Kwaliteit van leven bij lichen sclerosus

Beoordeeld: 18-03-2021

Aanbeveling

Vraag gericht naar de kwaliteit van leven bij patiënten met LS en naar het seksueel functioneren door te vragen naar bijvoorbeeld seksuele activiteit en vragen of problemen op het gebied van seksualiteit.

Overwegingen

Lichen sclerosus heeft impact op de kwaliteit van leven en op het seksueel functioneren. De geïncludeerde studies gaan voor het overgrote merendeel over vrouwen. De werkgroep is echter van mening dat ook bij mannen aandacht aan seksualiteit en kwaliteit van leven moet worden besteed. Een ingang voor het gesprek over seksualiteit bij elke mannelijke en vrouwelijke patiënt met anogenitale LS bieden de volgende vier vragen:

Zijn er dingen die u wilt vragen of bespreken?
Bent u seksueel actief?
Bent u daar tevreden over?
Heeft u een (vaste) partner? Heeft uw partner vragen/zorgen?

Zie voor aandachtspunten de module Voorlichting en begeleiding.

Er zijn op dit moment geen LS specifieke gevalideerde vragenlijsten beschikbaar om kwaliteit van leven te meten en de gebruikte meetinstrumenten in de verschillende studies waren verschillend. In de praktijk kunnen dermatologie specifieke vragenlijsten gebruikt worden en de patiënt moet worden gevraagd naar de kwaliteit van leven. Dit kan door expliciet te vragen naar tevredenheid over de behandeling, sociaal en professioneel functioneren, algemeen psychisch welbevinden en seksueel functioneren.

Op dit moment zijn er geen studies gevonden waarin specifiek is gekeken naar het effect van psychologische ondersteuning bij patiënten met LS. Gezien de impact van LS op de kwaliteit van leven en het seksueel functioneren, is de werkgroep van mening dat patiënt moeten worden voorgelicht over de mogelijkheid van begeleiding/behandeling door gezondheidszorgpsycholoog, seksuoloog NVVS en/of geregistreerd bekkenfysiotherapeut. Zie ook de module ‘Voorlichting en begeleiding’.

Onderbouwing

Achtergrond

Anogenitale lichen sclerosus (LS) beïnvloedt de kwaliteit van leven en het seksueel functioneren. [Nieuwenhof 2010, Lansdorp 2013, Shasi 2010, Haefner 2014, Kohn 2018] Het is daarom belangrijk dat de behandelend arts niet alleen uitleg geeft, maar ook actief navraag doet naar seksuele problemen. [Kohn 2018] In deze module wordt de invloed van LS op kwaliteit van leven inclusief het seksueel functioneren beschreven.

Samenvatting literatuur

Meetinstrumenten

Kwaliteit van leven kan worden gemeten met generieke (met betrekking tot ziekte in het algemeen), dermatologie-specifieke en/of ziekte-specifieke (met betrekking tot een specifieke aandoening) instrumenten Er zijn op dit moment geen LS specifieke gevalideerde vragenlijsten beschikbaar om kwaliteit van leven te meten. Generieke vragenlijsten zijn meer geschikt als aanvulling op dermatologie- of ziekte-specifieke vragenlijsten. Deze instrumenten bestaan uit vragenlijsten die betrekking hebben op fysieke, psychische en sociale domeinen van kwaliteit van leven. Het gebruik van dergelijke instrumenten resulteert in (één of meer) scores, die informatie geven over de impact van de ziekte op kwaliteit van leven.

De Dermatology Life Quality Index (DLQI) is een veelgebruikte dermatologie specifieke kwaliteit van leven vragenlijst. [Finlay 1994] De DLQI bevat tien vragen over de impact van een willekeurige huidaandoening op het leven van de patiënt op een schaal van 0 (totaal niet) tot 3 (zeer veel), de maximum totaalscore is 30. De Minimal Important Difference (MID) wordt geschat tussen 2,5-5. [Basra 2008, Basra 2015]

De Skindex-29 is tevens een dermatologie-specifieke vragenlijst om het effect van een huidaandoening op kwaliteit van leven te meten. [Chren 1996] Deze vragenlijst bestaat uit 29 vragen en uit drie domeinen: symptomen, emoties en functioneren. De score per domein is een gemiddelde van de scores (0-100) voor alle items. Hoe hoger de score, hoe lager de kwaliteit van leven. In de studies worden de scores verdeeld in drie groepen ter interpretatie: ‘milde’ (25–31), ‘matige’ (32–43) en ‘ernstige’ (44–100) impact op kwaliteit van leven. [Prinssen 2010, 2011]

Een andere, algemene vragenlijst voor kwaliteit van leven is de Short Form-12, bestaande uit 12 vragen over fysieke en mentale gezondheid. [Gandek 1998] Vragen worden beantwoord op een schaal van 2-6 punten, waarna er scores voor fysieke (PCS-12) en mentale (MCS-12) kwaliteit van leven kunnen worden berekend. Een verschil van 1 punt kan worden geïnterpreteerd als 1/10 SD.

Er worden twee vragenlijsten voor seksueel functioneren beschreven in de geselecteerde studies, de Female Sexual Functionality Index (FSF) en de Female Sexual Distress Scale (FSDS). Zowel de FSDS als de FSFI zijn gevalideerd voor de Nederlandse populatie. [Ter Kuile 2006] De FSFI is een 19-item vragenlijst om het seksueel functioneren bij vrouwen te meten. Er worden zes domeinen onderscheiden: verlangen, arousal, lubricatie, orgasme, tevredenheid/voldoening en pijn. [Rosen 2000] De score per domein wordt berekend door de score per item te vermenigvuldigen met de domeinfactor, met scores < 3,9 punten per domein als afkapwaarde voor seksuele disfunctie. De totale score bestaat uit een opsomming van de verschillende domein scores, met 26,55 als afkapwaarde voor seksuele disfunctie. Hoe hoger de score, hoe beter het seksuele functioneren. [Wiegel 2005]

Een andere vragenlijst voor seksueel functioneren bij vrouwen is de FSDS. [Derogatis 2008] De FSDS is een 12-item vragenlijst om onderscheid te maken tussen normaal seksueel functioneren en seksuele disfunctioneren. Elk item wordt gescoord middels een 5-puntsschaal (0=nooit van invloed op mijn seksueel functioneren, 4=altijd; totale score 0-48). Een score < 15 wordt als normaal beschouwd. [Derogatis 2002]

Kwaliteit van leven

Er werden drie Nederlandse studies gevonden die kwaliteit van leven onderzochten in cohorten die geworven waren via de Nederlandse patiëntenvereniging. [van de Nieuwenhof 2010, Lansdorp 2013 en van Cranenburgh 2017] Mogelijk is er overlap in de geïncludeerde patiënten.

Van de Nieuwenhof et al. onderzochten de kwaliteit van leven en seksueel functioneren in 215 vrouwen met LS, geworven via de Nederlandse patiëntenvereniging. [van de Nieuwenhof 2010] Kwaliteit van leven werd gemeten middels de DLQI en seksueel functioneren middels de FSFI en de FSDS. Er werd een controlegroep samengesteld uit gezonde vriendinnen van de deelneemsters (n=61). De gemiddelde DLQI score van patiënten met LS (n=212 die de vragenlijst invulden) was 11,92 (SD 6,18), wat overeenkomt met een groot effect op kwaliteit van leven. [Basra 2008] Met name de score voor seksuele problemen was hoog. Een regressiemodel liet zien dat DLQI seksueel disfunctioneren significant voorspelde, dus patiënten die een grote impact op kwaliteit van leven ervaren hebben meer seksuele problemen.

Lansdorp et al. voerden een cross-sectionele studie uit naar kwaliteit van leven bij 262 Nederlandse vrouwen met LS, tevens geworven via de patiëntenvereniging. [Lansdorp 2013] Gebruikte meetinstrumenten waren Skindex-29 en de SF-12. De gemiddelde tijd tot diagnose was 4,9 jaar (SD 7,1). De meeste vrouwen hadden tenminste twee symptomen, waarvan jeuk het meest vaak voorkwam (65%), gevolgd door dyspareunie (55%) en fusie van de labia (54%). De gemiddelde totale Skindex-29 score was 38,4 (SD 17,2), wat overeenkomt met een matige impact op kwaliteit van leven. Voor de verschillende domeinen waren de scores 46,8 (SD 19) voor symptomen, 38,2 (SD 20,2) voor emoties en 33,6 (SD 19,3) voor functioneren. SF-12 scores werden vergeleken met cijfers van de normale Nederlandse populatie van het centraal bureau voor de statistiek (CBS). De gemiddelde score voor patiënten met LS was 47,7 (SD 10,5) voor de PCS-12 vergeleken met 49,3 voor de normale populatie. Voor de MCS-12 was de score 48,5 (SD 12,8) voor patiënten met LS vergeleken met 53,3 voor de normale populatie. Er was geen informatie over de sample size bekend vanuit de CBS gegevens.

In de Nederlandse studie van Van Cranenburgh et al. wordt patiënttevredenheid met de behandeling en kwaliteit van leven beschreven bij 303 patiënten met LS (n=294 (97%) vrouwen), tevens geworven via Stichting LS (patiëntenvereniging). [Van Cranenburgh 2017] Kwaliteit van leven werd gemeten middels de Skindex-29 en tevredenheid met een zelf ontwikkelde vragenlijst. De vragenlijst bestond uit 9 vragen over globale tevredenheid, effectiviteit, veiligheid, gemak van de behandeling, arts-patiënt communicatie, organisatie van behandeling en informatie, die beantwoord werden met een 5-puntsschaal (0=zeer ontevreden, 4=zeer tevreden). De meeste patiënten werden behandeld met clobetasol propionaat (n=178) en/of emolliens (n=130). Meer dan een derde van de patiënten (range 34,7-38,9%) had een ernstig beperkte kwaliteit van leven op alle domeinen. Patiënten die behandeld werden waren matig tevreden met hun behandeling (n=265, 87,5%), waarvan 58 patiënten ontevreden waren met de effectiviteit van hun behandeling. Uit een multipel lineair regressiemodel bleek dat het kwaliteit van leven domein ‘emoties’ en ernstigere ziekte-ernst geassocieerd waren met lagere tevredenheid met de behandeling. Eén derde van de patiënten gaf ernstige beperkingen aan op alle kwaliteit van leven domeinen (range 34,7-38,9%).

Schwegler et al. beschrijven een retrospectieve studie met 96 geïncludeerde vrouwen met LS die werden behandeld met clobetasol propionaat 0,05% zalf (tweemaal daags tijdens de eerste maand en eenmaal daags tijdens de tweede en derde maand). [Schwegler 2011] In totaal vulden 48 vrouwen de Skindex-29 vragenlijst toegespitst op vulvaire aandoeningen in. [Ponte 2009] De gemiddelde scores waren 3,07 (SD 2,6) voor emoties, 1,97 (SD 1,9) voor functioneren en 3,23 (SD 2,1) voor symptomen. De hoogste scores binnen het domein symptomen werden gerapporteerd voor pijn/gevoeligheid en jeuk.

Lagerstedt et al. beschrijven in hun studie de achtergrond en het beloop van LS bij 44 meisjes. Hiervoor vroegen ze de deelnemers een uitgebreide vragenlijst in te vullen. Op de vraag of LS voor een verminderde kwaliteit van leven zorgde gaven 9 van de 15 meisjes aan dat dit het geval was. [Lagerstedt 2013]

Seksualiteit

In de boven genoemde studie van van de Nieuwenhof et al. werd naast kwaliteit van leven ook seksueel functioneren gemeten bij 215 patiënten met LS. [van de Nieuwenhof 2018] De FSFI score was gemiddeld 18,79 (SD 7,95) bij patiënten (n=187) vergeleken met 27,43 (SD 4,03) in de controlegroep (p<0,001). Patiënten scoorden lager op alle domeinen. De gemiddelde FSDS score was 26,08 (SD 11,81) voor patiënten met LS (n=206) vergeleken met 9,97 (SD 8,26) in de controlegroep (p<0,001). Beide scores indiceren seksuele disfunctie bij patiënten met LS.

In het conference abstract van Kohn et al. wordt een cross-sectionele studie met 332 vrouwen met vulvaire LS beschreven. [Kohn 2018] De vrouwen bezochten verschillende klinieken: 65% vulvapoli, 26% gynaecologie en 8% dermatologie. Navraag naar seksueel functioneren gebeurde bij 93% van de patiënten op de vulvapoli, 29% van de patiënten bij de gynaecoloog en 0 patiënten bij de dermatoloog. In totaal waren bij intake 139 vrouwen (42%) seksueel niet actief vanwege pijn. Van deze groep werd 40% (n=56) wel seksueel actief na behandeling met topicale steroïden gedurende een onbekende duur. Er werd niet beschreven wat er onder seksueel actief zijn werd verstaan.

In de case control studie van Haefner et al. worden drie groepen vrouwen (leeftijd 18-45 jaar) vergeleken: n=197 met anogenitale LS versus twee controlegroepen (n=95 asymptomatische gezonde vrouwen en n=43 met vulvovaginale candidiasis). [Haefner 2014] Er werd gekeken naar seksuele dysfunctie middels patiënt gerapporteerde uitkomsten pijn, type en frequentie van seksuele activiteit en tevredenheid met seksuele activiteit. Pijn werd gemeten middels de McGill pijnschaal. Tevredenheid met seksuele activiteit werd gecategoriseerd als ‘nooit of zelden tevreden’ of ‘soms of meestal tevreden’. Verder werden interesse in seks en mate van belangrijkheid van vaginale seksuele activiteit gemeten middels een 5-puntsschaal (hoger is beter). In totaal hadden 150 patiënten met LS (76,1%) vulvaire pijn. Patiënten met LS hadden minder vaak seksuele activiteit vergeleken met de controlegroepen. Het aantal patiënten dat vaginale seksuele activiteit belangrijk vindt was gelijk over de groepen, echter rapporteerden seksueel actieve vrouwen met LS minder vaak vaginale coïtus te hebben dan gezonde vrouwen (n=106 (71,6%) vs. n=73 (89%); p=0,003). Vergeleken met gezonde vrouwen waren vrouwen met LS vaker “nooit of zelden” tevreden met seksuele activiteit (n=35 (23,7%) vs. n=0; p<0,0001). Vrouwen met LS met interesse in seksuele activiteit vonden de kwaliteit van de seksuele activiteit vaker niet bevredigend vergeleken met gezonde vrouwen (n=18 (9,1%) vs. n=0; p<0.001). Verder vonden er meer vrouwen met LS vaginale seks belangrijk maar was de kwaliteit ervan niet bevredigend vergeleken met gezonde vrouwen (n=30 (15,3%) vs. n=0; p<0,0001). Opvallend was het aantal patiënten met een vaste relatie hoger in de LS groep vergeleken met de groep gezonde vrouwen (n=155 (78,7%) vs. n=52 (54,7%)).

De studie van Burrows et al. is een subanalyse van de studie van Goldstein et al. uit de module Lokale therapie. [Burrows 2011, Goldstein 2011] In deze dubbelblinde studie werd het effect bestudeerd van pimecrolimuscrème 1% tweemaal daags versus clobetasol propionaat 0,05% zalf eenmaal daags bij 38 vrouwen met vulvaire LS gedurende 12 weken. [Goldstein 2011] In de studie van Burrows et al. worden veranderingen in seksueel functioneren met behulp van de Female Sexual Distress Scale (FSDS) gemeten na 12 weken behandeling. Na behandeling met pimecrolimus was de FSDS met 6 punten gedaald (27 voor behandeling vs. 21 na behandeling; p=0,001). In de clobetasolgroep nam de FSDS af met 14 punten (29 voor behandeling vs. 15 na behandeling; p=0,001). Het verschil tussen beide groepen was statistisch niet significant (p=0,391).

Shasi et al. keken retrospectief naar psychologische en psychiatrische effecten van LS bij 26 patiënten, waarvan 16 mannen (61,5%) en 9 vrouwen (34,6%) en één niet geclassificeerde patiënt. [Shasi 2010] De patiënten werden geselecteerd in een soa-kliniek. Er werden vragenlijsten afgenomen. In totaal was 19% van de patiënten met LS bang voor besmetting van de partner, waarvan 15,5% nog steeds na counseling. 27% had een verminderd libido vanwege cosmetische afwijkingen door LS. Van alle patiënten waren er 3 geopereerd: n=1 meatotomie, n=1 circumcisie met urethroplastiek en n=1 partiële vulvectomie. Geen van de operaties had permanente psychologische schade aangericht, hoewel niet werd omschreven wat hieronder werd verstaan. Verder gaf 58% aan dat LS matig-ernstige angst had veroorzaakt en 27% dat LS een depressie had veroorzaakt; 14% vond dat ze niet genoeg was voorgelicht over de mogelijke maligne ontaarding van LS, 19% had slaapproblemen, 11,5% vond dat LS hun leefstijl beïnvloedde, 69% maakte zich zorgen over LS en 23% was gestrest, 11,5% had zorgen over het starten van een nieuwe relatie. Er werd niet omschreven op welk moment de klachten werden gemeten.

In de studie van Skrzypulec et al. wordt gekeken naar seksuele functies en depressieve symptomen na fotodynamische therapie (PDT) bij 37 postmenopauzale vrouwen met vulvaire LS. Seksuele functies werden gemeten middels de Female Sexual Function Index (FSFI) en depressieve symptomen met de Beck Depression Inventory (BDI). De FSFI is een 19-item vragenlijst, waarbij een totale score van 26,55 als afkapwaarde voor seksuele stoornis werd gebruikt en scores <3,9 punten per domein als afkapwaarde voor seksuele disfunctie. De BDI scores werden geïnterpreteerd als minimale (0-11), milde (12-26), matige (27-49) en ernstige (50-62) depressie. Voorafgaand aan behandeling was de BDI mediaan 12 (IQR 8-21). De onderzoekers rapporteren dat 48,7% van de patiënten depressieve symptomen had. De FSFI was voor behandeling mediaan 21,6 (IQR 4,9-25,1). De scores per domein waren als volgt: mediaan 1,8 (IQR 1,2-3,6) voor verlangen/zin, 2,4 (IQR 1,2-3,6) voor arousal, 3,9 (IQR 0-4,8) voor lubricatie, 3,6 (IQR 0-5,2) voor orgasme, 3,6 (IQR 0,8-4,8) voor tevredenheid en 4 (IQR 2-4,8) voor pijn. De scores voor arousal, lubricatie en orgasme verslechterden significant na PDT. Het aantal patiënten met klinisch significante seksuele disfunctie (totale score FSFI <26,55 en/of alle domeinen <3,9) veranderde niet na behandeling, behalve het aantal patiënten met lubricatie stoornissen (68,57% na behandeling vs. 40% voor behandeling; p<0,015). De BDI verbeterde significant na PDT. Er werd niet beschreven of patiënten voorafgaand aan PDT andere behandelingen hadden gehad.

Zwangerschap en LS

Nguyen et al. beschrijven in een retrospectieve studie het beloop van 33 zwangerschappen bij 29 patiënten met LS. [Nguyen 2018] Van de 33 zwangerschappen hadden er 12 patiënten (36%) milde LS, 11 patiënten (33%) matig ernstige LS, 8 patiënten (24%) ernstige LS en 2 (6%) zeer ernstige LS op basis van een visuele klinische schaal. Alle patiënten gebruikten lokale corticosteroïden gedurende de zwangerschap in een zelfde wekelijkse dosering als voor de zwangerschap. Gebruikte middelen waren hydrocortison 1%, methylprednisolon aceponaat 0,1%, betamethason dipropionaat 0,05%, betamethason dipropionaat 0,05% in een geoptimaliseerd vehikel en clobetasol propionaat 0,05%. Therapietrouw werd beoordeeld middels een 5-punts Likert schaal waarbij ‘altijd/meestal opvolgen van behandeling’ als therapietrouw werd beschouwd. 27 zwangerschappen (82%) resulteerden in een spontane vaginale bevalling, 2 met vaginale kunstverlossing en 4 sectio’s. Eén sectio werd verricht vanwege ernstige vulvaire LS bij een niet-therapietrouwe patiënt. Volgens de auteurs ontstond er als complicatie in één perineaal litteken LS. Therapietrouw steeg gedurende de zwangerschap van 69% naar 76% en daalde in de postpartum periode naar 60%.

De studie van Trokoudes et al. uit 2019 beschrijft het beloop van 36 zwangerschappen bij 22 patiënten met LS. [Trokoudes 2019] Zestien patiënten (72,7%) hadden architectuurveranderingen, waarvan complete resorptie van de labia minora bij 12 patiënten, partiële resorptie bij 3 patiënten en vernauwing van de introïtus bij 11 patiënten. Alle patiënten gebruikten clobetasol propionaat 0,05% zalf, 45% van de patiënten verlaagden hun dosis gedurende de zwangerschap. Er trad geen verergering van LS op tijdens zwangerschap. Eén patiënt rapporteerde toename van symptomen postpartum. In totaal vonden er 33 vaginale bevallingen plaats en 3 sectio’s vanwege het niet vorderen van de baring. Er traden 14 perineumrupturen op, waarvan 13 eerstegraads en 1 derdegraads. De derdegraads ruptuur trad op bij een patiënte die niet werd behandeld voor LS gedurende haar eerste zwangerschap. Er werden 9 episiotomieën uitgevoerd. Volgens de auteurs is dit niet vaker dan in de normale Britse populatie. Er ontstond geen LS in obstetrische littekens.

Zoeken en selecteren

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie de zoekverantwoording. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze. Voor deze module werden studies geïncludeerd die kwaliteit van leven en seksualiteit bij patiënten met LS beschrijven. Er zijn alleen studies in het Engels en Nederlands meegenomen. Selectie vond plaats door twee arts-onderzoekers (LvdS, MH). Kwaliteit van leven werd tevens meegenomen als belangrijke uitkomstmaat in de verschillende therapeutische hoofdstukken die met de GRADE-methode zijn uitgewerkt.

Er werden 12 studies geselecteerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 9 studies geïncludeerd. Na nalopen van referenties uit de geïncludeerde studies en de richtlijn uit 2012 werden er nog 3 studies geïncludeerd. Deze geïncludeerde studies zijn observationeel en veelal beschrijvend van aard. Er worden daarom geen conclusies getrokken op basis van deze geïncludeerde studies. De studies worden hieronder kort toegelicht.

Referenties

Basra MK, Fenech R, Gatt RM, et al. The Dermatology Life Quality Index 1994-2007: a comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol 2008;159:997-1035.
Basra MK, Salek MS, Camilleri L, et al. Determining the minimal important difference and responsiveness of the Dermatology Life Quality Index (DLQI): further data. Br J Dermatol 2015;230:27-33.
Burrows LJ et al. The treatment of vulvar lichen sclerosus and female sexual dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2011;8(1):219-222.
Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM et al. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. J Invest Dermatol 1996; 107:707–13.
Derogatis L, Clayton A, Lewis-D’Agostino D, Wunderlich G, Fu Y. Validation of the female sexual distress scale-revised for assessing distress in women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 2008;5:357–364.
Derogatis LR, Rosen R, Leiblum S, Burnett A, Heiman J. The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women. J Sex Marital Ther 2002;28:317–330.
Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI) – a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994;19:210–216.
Gandek B, Ware JE, Aaronson NK et al. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1171–8.
Goldstein AT, Creasey A, Pfau R, et al. A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen sclerosus. Journal of the American Academy of Dermatology 2011;64(6):e99-e104.
Haefner HK et al. The Impact of Vulvar Lichen Sclerosus on Sexual Dysfunction. Journal of Women's Health 2014;23(9):765-770.
Lagerstedt M, Karvinen K, Joki-Erkkilä M, Huotari-Orava R, Snellman E, Laasanen S. Childhood Lichen Sclerosus—A Challenge for Clinicians. Pediatr Dermatol. Jul-Aug 2013;30(4):444-50.
Lansdorp CA al. Quality of life in Dutch women with lichen sclerosus. British Journal of Dermatology 2013;168(4):787-793.
Nguyen Y et al. Lichen sclerosus in pregnancy: A review of 33 cases. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2018;58(6):686-689.
Ponte M, Klemperer E, Sahay A, Chren MM. Effects of vulvodynia on quality of life. J Am Acad Dermatol 2009;60:70–76.
Prinsen CA, Lindeboom R, Sprangers MA et al. Health-related quality of life assessment in dermatology: interpretation of Skindex-29 scores using patient-based anchors. J Invest Dermatol 2010; 130:1318–22.
Prinsen CA, Lindeboom R, de Korte J. Interpretation of Skindex-29 scores: cutoffs for mild, moderate, and severe impairment of health-related quality of life. J Invest Dermatol 2011; 131:1945–7.
Rosen R, Brown C, Heiman J et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Seks Marital Ther 2000;26:191–208.
Shasi PB et al. Psychological and psychiatric morbidity in lichen sclerosus in a cohort recruited from a genitourinary medicine clinic. International Journal of STD and AIDS 2010;21(1):17-18.
Skrzypulec V, Olejek A, Drosdzol A, Nowosielski K et al. Sexual functions and depressive symptoms after photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women from the Upper Silesian region of Poland. J Sex Med 2009;6:3395–3400.
Ter Kuile MM, Brauer M, Laan E. The Female Sexual Function Index (FSFI) and the Female Sexual Distress Scale (FSDS): psychometric properties within a Dutch population. J Sex Marital Ther 2006;32:289–304.
Trokoudes D, Lewis FM.Lichen sclerosus – the course during pregnancy and effect on delivery. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jul 8. doi: 10.1111/jdv.15788. [Epub ahead of print]
Van Cranenburgh OD et al. Patients with lichen sclerosus experience moderate satisfaction with treatment and impairment of quality of life: results of a cross-sectional study. British Journal of Dermatology 2017;176(6):1508-1515.
Van De Nieuwenhof HP, Meeuwis KAP, Nieboer TE, Vereer MCM, Massuger LFAG, De Hullu JA. The effect of vulvar lichen sclerosus on quality of life and sexual functioning. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology 2010; Dec;31(4):279-84.
Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther 2005;31:1–20.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-03-2021

Laatst geautoriseerd : 18-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
Huidpatiënten Nederland
Stichting Lichen Sclerosus
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).

Participerende verenigingen zijn:

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
Huidpatiënten Nederland (HPN)
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroepleden – 2021

Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus

Werkgroeplid	Affiliatie en vereniging
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog	Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM	Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist	Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM)
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT	Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
Drs. T. Breedveld, tandarts	Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)
Dr. G.R. Dohle, uroloog	Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.	Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie	Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland	Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN)
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog	Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Drs. I. Hendriks, dermatoloog	Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
J. Janssens, verpleegkundig specialist	Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog	Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg	Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog	Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog	Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper	Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS	Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS)
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog	Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus	Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
Drs. H. Vermaat, dermatoloog	Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker	Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts	Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019	Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019	Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019	Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Ondersteuning werkgroep	Affiliatie en vereniging
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog	Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Werkgroepleden – 2012

Werkgroeplid	Affiliatie en vereniging
Dr. W.I. van der Meijden	Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Prof. dr. M.P.M. Burger	Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. W.A. ter Harmsel	Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Drs. R. J. Borgonjen	Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs. L. Santegoets	Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Dr. J. J. E. van Everdingen	Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Dr. G. Kirtschig	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs C.L.M. van Hees	Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Drs. M. van Gestel	Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
Prof. dr. S. Horenblas	Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Dr. G.R. Dohle	Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Drs. C. Maltha	Vereniging Lichen Planus (VLP)
Dr. H. Doornewaard	Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)
Drs. M.J. Ramakers	Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS)
Dr. A. Bosschaart	Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Dr. E.H. van der Meij	Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
Drs. M. Loogman	Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT)	Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)
Dr. M.A. Stokman	Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM)
Dr. T. Rustemeyer	Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)
Dr. R. Quispel	Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL)
Mw. Y. Pluijms (MANP)	Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie
Drs. C.M.J.M. Bik	Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie management	Extern gefinancierd onderzoek	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter	Dermatoloog	Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd)	Geen	Geen	Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
Drs. M.L. Bandell	Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	07-01-2020	Geen
E. Bol-van den Hil	Mondhygiënist	Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17-10-2019	Geen
C.W.L. van den Bos	Bekkenfysiotherapeut, MSPT	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
Drs. T. Breedveld	Tandarts	Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	03-12-2018	Geen
Dr. G.R. Dohle	Uroloog	Medisch adviseur Veduma (bezoldigd)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	29-06-2019	Geen
Dr. J.J.E. van Everdingen	Dermatoloog n.p., directeur NVDV		Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	?	Geen
Drs. A. Glansdorp	Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	15-12-2018	Geen
S. Groot	Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland	Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd)	Geen	Geen	Bestuurslid patiëntenorganisatie	Geen	Geen	05-12-2018	Geen
Dr. W.A. ter Harmsel	Gyneacoloog	Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd).	Geen	Geen	Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is.	Geen	Geen	17-05-2019	Geen
Drs. I. Hendriks	Dermatoloog	Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
J. Janssens	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
Dr. M.J. ten Kate-Booij	Gyneacoloog	Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat.	Geen	15-01-2019	Besproken tijdens eerste vergadering
Dr. E.H. van der Meij	MKA-chirurg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	04-12-2018	Geen
Drs. E.J. Mendels	Dermatoloog	Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd) Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	22-04-2020	Geen
Dr. J.M. Oldhoff	Dermatoloog	Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd).	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-03-2018	Geen
Drs. M.C. Raadgers	Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper	Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	04-12-2018	Geen
Drs. M.J. Ramakers	Arts-seksuoloog NVVS	Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd).	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	03-12-2018	Geen
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser	Dermatoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
E. Swanborn	Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	03-12-2018	Geen
Drs. H. Vermaat	Dermatoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen.	Geen	04-12-2018	Geen
Drs. A.H.I. Witterland	Ziekenhuisapotheker	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	06-12-2018	Geen
Drs S.A.A. Wolt-Plompen	Kinderarts	Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd).	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	14-05-2019	Geen
M. Hofhuis	Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	07-12-2018	Geen
L.S. van der Schoot	Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	07-12-2018	Geen
E. de Booij	Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	01-12-2019	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.

Werkwijze

De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.

Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.

Werkwijze richtlijn 2012

De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:

meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding

Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.

De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.

De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Algemene exclusiecriteria waren:

Dubbele publicaties
Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
Case series met minder dan 5 patiënten

De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

Werkwijze richtlijn 2021

De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).

De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

Primair:

Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)

Secundair:

Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
Duur van remissie (belangrijk)

Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

De volgende afbakening is gebruikt:

Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus

Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus

Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus

Voor de O: zie hierboven.

Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.

Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem
Kwaliteitsindeling bewijs	Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
	Redelijk	er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
	Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
	Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.
Startkwalificatie	- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*	- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen**	- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.