Fotodynamische therapie bij lichen sclerosus
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van fotodynamische therapie (PDT) bij patiënten met anogenitale LS?
Aanbeveling
Fotodynamische therapie (PDT) wordt niet aanbevolen als behandeling voor patiënten met anogenitale LS. Er zijn onvoldoende gegevens bekend.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De overall kwaliteit van bewijs voor 5-ALA PDT bij vrouwen met anogenitale lichen sclerosus is zeer laag. De geïncludeerde studie beschrijft een klein aantal patiënten en de manier van rapporteren van uitkomstmaten geeft kans op onnauwkeurigheid bij interpretatie van de gegevens. PDT zou een verbetering van klinische verschijnselen van vulvaire LS kunnen geven maar kan ook gepaard gaan met meer bijwerkingen in vergelijking met lokaal clobetasolpropionaat 0,05%.
In de enige RCT van Shi et al. werd 5-ALA 10% gebruikt, waarna na 3 uur intrekken de laesies werden belicht met 100 J/cm2 633 nm rood licht (100 mW/cm2). Deze procedure werd in totaal vier keer tweewekelijks herhaald.
Alle observationele studies maakten tevens gebruik van 5-ALA PDT. Echter worden er in de verschillende observationele studies verschillende doseringen licht met verschillende golflengtes en verschillende behandelfrequenties toegepast. Dit maakt het trekken van één conclusie lastig en hierdoor zijn resultaten van verschillende studies niet samen te voegen. Verder bevatten de observationele studies geen controlegroep waardoor een conclusie over effectiviteit moeilijk te trekken is. Door de selectie van patiënten in de observationele studies ontstaat er een risico op selectiebias, publicatie bias en reporting bias.
PDT behandeling kan gepaard gaan met pijn. Met name in het anogenitale gebied kan dit een nadeel zijn. Tevens is PDT behandeling tijdrovend: de 5-ALA crème moet intrekken en de procedure moet herhaald worden.
PDT wordt ten tijde van schrijven van deze richtlijn niet toegepast voor anogenitale of vulvaire LS in Nederland. Het optimale behandelprotocol is nog niet bekend. In 2017 werd een protocol voor een RCT beschreven. [Belotto 2017] Het is niet duidelijk of deze studie reeds gestart is. Mogelijk bieden resultaten van toekomstige studies meer duidelijkheid over de mogelijkheden van PDT bij LS.
Omdat PDT nog niet wordt toegepast is LS geen vergoedingsindicatie voor deze behandeling. De kosten van 5-ALA-PDT behandeling zijn hoog, mede vanwege herhaling van de behandeling die plaatsvindt tijdens dag-opname.
Op dit moment is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om 5-ALA-PDT in te zetten als primaire behandeling voor VLS. In voornamelijk observationele studies wordt gezien dat met 5-ALA-PDT klachten kunnen verminderen.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt behandeling van anogenitale LS met PDT beschreven. Deze behandeling wordt momenteel nog niet toegepast in Nederland.
PDT is gebaseerd op de toediening van een lichtgevoelige stof (5-aminolevulinezuur: ALA) op de huid in combinatie met blootstelling aan licht van een specifieke golflengte. Hierdoor komen lokaal zuurstofradicalen vrij die schadelijk zijn voor het weefsel.
Na het aanbrengen wordt ALA (via de heem cyclus) in de doelcellen omgezet in protoporfyrine IX, wat zich vooral ophoopt in (pre)maligne cellen (er is een onderbroken stratum corneum). De belichting leidt tot een cellulaire en vasculaire respons, wat resulteert in respectievelijk apoptose, necrose en vaatlekkage. Tevens vindt er activatie van het immuunsysteem plaats en heeft PDT effect op een aantal extra cellulaire matrix eiwitten die betrokken zijn bij de afbraak van collageen. Laatstgenoemde gunstige werking van ALA-PDT op de sclerotische LS huid is mogelijk te verklaren door de door PDT geïnduceerde verhoogde aanwezigheid van de collageen afbrekende enzymen MMP1 en MMP3. [Pazos 2007] De triade van lichtgevoelige stof, zuurstof en licht zijn cruciaal voor een goede PDT behandeling, alleen daar ontstaan de zuurstofradicalen en dus schade.
Conclusies
5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf
|
-
|
Uitkomstmaat: verandering in kwaliteit van leven
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van 5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf op kwaliteit van leven. Er zijn geen data bekend.
|
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
We zijn onzeker over het effect van 5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf op de verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten.
Shi 2016 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
5-ALA PDT zou meer patiënten die een bijwerking rapporteerden gedurende de studie kunnen geven vergeleken met clobetasolpropionaat 0,05% zalf.
Shi 2016 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
5-ALA PDT zou meer patiënten met afwezigheid van klinische kenmerken kunnen geven vergeleken met clobetasolpropionaat 0,05% zalf.
Shi 2016 |
|
-
|
Uitkomstmaat: behandelingstevredenheid volgens patiënten
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van 5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf op behandelingstevredenheid. Er zijn geen data bekend.
|
|
-
|
Uitkomstmaat: duur van remissie
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van 5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf op duur van remissie. Er zijn geen data bekend.
|
Samenvatting literatuur
Er werd één RCT geïncludeerd die het effect van 5-Aminolevulinic Acid fotodynamische therapie (5-ALA PDT) vergelijkt met clobetasolpropionaat 0,05% zalf bij vulvaire lichen sclerosus. [Shi 2016] Deze studie wordt hieronder beschreven en beoordeeld middels de GRADE methode. Zie voor karakteristieken van de studies, risico of bias beoordelingen en Summary of Findings de evidence tabellen.
Er werden geen studies gevonden over het effect van PDT bij mannen met anogenitale LS. Onder het kopje ‘observationele studies’ worden kort resultaten beschreven van enkele observationele studies waarin andere methoden van PDT worden gebruikt.
5-ALA PDT versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf
Shi et al. beschrijven een gerandomiseerde studie waarbij 20 vrouwen met vulvaire LS behandeling met 5-ALA PDT ondergingen en 20 vrouwen met clobetasolpropionaat 0,05% zalf. 5-ALA 10% crème werd met 1 cm marge op de laesies aangebracht. Na 3 uur intrekken werden de laesies belicht met 100 J/cm2 633 nm rood licht (100 mW/cm2). Deze procedure werd in totaal vier keer tweewekelijks herhaald. Clobetasol werd gedurende 8 weken dagelijks voor de nacht aangebracht. Follow-up vond plaats tot 6 maanden na behandeling. Beschreven uitkomstmaten zijn een totale subjectieve (jeuk, pijn, branderigheid) symptoomscore, bijwerkingen en klinische score (0-3) voor hyperkeratose, atrofie, sclerose en depigmentatie en aantal patiënten met een relapse. Patiënten waren niet geblindeerd. Verder betreft het een goed opgezette studie met een klein aantal patiënten.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Verandering in ernst van LS volgens patiënten werd gemeten middels een totale subjectieve symptoomscore. Na 6 maanden hadden 13 patiënten in de PDT groep een score van 0 (geen symptomen). In de clobetasolgroep waren er geen patiënten met een score van 0. Er werd geen afname ten opzichte van baseline weergegeven, alleen absolute waarden van aantallen patiënten per score. Hierdoor is niet bekend hoeveel punten de score per patiënt daalde ten opzichte van baseline en kan hier geen gemiddelde over worden berekend. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en tweemaal voor imprecisie vanwege het kleine aantal patiënten en de manier van beschrijven van de uitkomstmaat (surrogaat uitkomst).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er traden geen bijwerkingen op in de clobetasolgroep. In de PDT groep hadden 5 patiënten roodheid en zwelling na de behandeling wat vervaagde binnen 3 dagen. Eén patiënt kreeg een erosie na PDT wat succesvol behandeld werd met lokaal muciprocine. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor imprecisie vanwege het kleine aantal patiënten.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
In de PDT groep hadden na 6 maanden 18 patiënten een score van 0 (afwezigheid klinisch kenmerk) voor hyperkeratose, 16 patiënten voor atrofie, 16 patiënten voor sclerose en 13 patiënten voor depigmentatie. In de clobetasolgroep waren er geen patiënten met een score van 0 voor een van de klinische kenmerken. In beide groepen nam de ernst van de symptomen af na 6 maanden. Hierdoor is wederom niet bekend hoeveel punten de score per patiënt daalde ten opzichte van baseline en kan hier geen gemiddelde over worden berekend. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd tweemaal afgewaardeerd voor imprecisie vanwege het kleine aantal patiënten en de manier van beschrijven van de uitkomstmaat (surrogaat uitkomst).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Observationele studies
Observationele studies werden geïncludeerd om te inventariseren welke andere methoden van PDT worden beschreven. Vanwege hun studieopzet hebben de observationele studies een hoog risico op verschillende soorten bias. Kwaliteit van bewijs zou hierdoor op laag tot zeer laag uit komen. De resultaten van deze studies worden derhalve kwalitatief beschreven en er worden geen conclusies getrokken. Bevindingen uit de observationele studies worden hieronder kort toegelicht in tabel 1. Alle studies beschrijven verschillende methoden van PDT bij vulvaire LS. Zie voor gedetailleerde karakteristieken en risico op bias beoordelingen de evidence tabellen.
Tabel 1. Overzicht geïncludeerde observationeel studies
|
Reference |
Study design |
Type PDT |
N |
Follow-up (months) |
Response previous treatment |
Clinical improvement |
Adverse events |
|
Hillemanns 1999 |
Prospective cohort |
20% 5-ALA and 635 nm by an argon ion–pumped dye laser
irradiation 80 J/cm2 at 40–70 W/cm2.
2 cycles; n=2 3 cycles; n=1 1 cycle: n=9 |
12 |
6 |
N/A |
N=7/12 symptomatic relieve of pruritus.
The duration of symptom reduction was 3–9 months (mean 6.1). |
N=5 mild burning for 4-8 hours after treatment. N=3 treated with iv opioids during treatment N=1 underwent separation of adhesions under general anesthesia |
|
Mazdziarz 2017 |
Prospective cohort |
5% 5-ALA with 2% DMSO (dimethyl sulfoxide).
590–760 nm by a halogenic lamp PhotoDyn 501 with 204 mW/cm2
Doses of 120 J/cm2 during 10-min radiation treatment, once-a-week for 10 weeks. |
102 |
3 |
No response to previous therapy with clobetasol propionate (0.05% ointment) |
Complete or partial remission: N=89 (87.25%) |
N=39 paresthesia during therapy N=12 swelling that subsided |
|
Olejek 2017 |
Prospective cohort
|
ALA PDT
Group 1: 630 nm DIOMED light source, irradiation 100 J/cm2 at an irradiance of 40–80 mW/cm2
Group 2: 580–1400 nm PhotoDyn®- combination with either visible light (VIS) + water-filtered infrared A (wIRA)®light PhotoDyn® 75
10-procedures cycle in two-weeks intervals |
100
Group 1: N=60
Group 2: N=40 |
20 weeks |
Treatment without improvement
|
Before PDT treatment, 60% of all patients had severe symptoms. After 10 cycles of PDT, 51% of patients was symptom-free (N=51), 41% (N=41) had decreased symptoms and 8% (N=8) had persistent or worsened symptoms |
No visible side effects |
|
Osiecka 2017 |
Prospective cohort |
20% 5-ALA
540±15 nm green light from halogen lamp (Penta Lamps,Teclas) achieved with a bandpass filter
3 sessions at two-week intervals. |
11 |
6 |
No satisfactory to topical corticosteroids, estrogens, and calcineurin inhibitors. |
Number of patients with symptoms after 6 months vs baseline: Erosions N=2/5 Burning N=2/5 Pain 2N=/3 |
Itching, weak/moderate pain, slight swelling and erythema after treatment |
|
Sotiriou 2008 |
Case series |
20% 5-ALA With 570–670 nm red light
noncoherent light source of 40 J/cm2 at 80 mW/cm2.
Treatment cycle consisted of two sessions of PDT with a 2-weeks interval. |
10 |
4 |
Temperate only improvement with steroids, resistant to pimecrolimus |
Total objective score (hyperkeratosis, atrophy, sclerosis and depigmentation; 0-3): baseline: mean 8.05 8 weeks: mean 7.1
Subjective score (pruritus, burning, pain; 0-3): Baseline: mean 2.6 At 16 weeks: mean 1.35 |
All patients developed erythema for 1 week after therapy and had burning and stinging sensation during irradiation. |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met anogenitale lichen sclerosus
I: PDT
C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus.
O: zie hieronder.
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Aantal patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie de zoekverantwoording. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met anogenitale lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3, 6 en 12 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden alleen geïncludeerd indien er gebruikte middelen werden beschreven die in de Nederlandse praktijk worden gebruikt waarvan geen RCT’s beschikbaar waren.
Er werden in totaal 13 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 7 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.
Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool [Higgins 2016. De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment [Wells 2013]. De risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV.
Referenties
- Belotto RA, Chavantes MC, Tardivo JP et al. Therapeutic comparison between treatments for Vulvar Lichen Sclerosus: study protocol of a randomized prospective and controlled trial. BMC Women's Health 2017;17:61.
- Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10 (Suppl 1).
- Hillemanns P, Untch M, Pröve F, et al. Photodynamic Therapy of Vulvar Lichen Sclerosus With 5-Aminolevulinic Acid. Obstetrics & Gynecology 1999;93:71-74.
- Maździarz A, Osuch B, Kowalska M, et al. Photodynamic therapy in the treatment of vulvar lichen sclerosus. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 2017;19:135–39.
- Olejek A, Gabriel I, Bilska-Janosik A, et al. ALA—Photodynamic treatment in Lichen sclerosus—clinical andimmunological outcome focusing on the assesment of antinuclearantibodies. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 2017;18:128–132.
- Osiecka BJ, Jurczyszyn K, Nockowski P, et al. Photodynamic therapy with green light for the treatment of vulvar lichen sclerosus—preliminary results. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 2017;17:185–7.
- Pazos M, Nader HB. Effect of photodynamic therapy on the extracellular matrix and associated components. Braz J Med Biol Res. 2007 Aug;40(8):1025-35.
- Shi L, Miao F, Zhang L-L, et al. Comparison of 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy and Clobetasol Propionate in Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus. Acta Derm Venereol 2016; 96: 684–688.
- Sotiriou E, Panagiotidou D, Ioannidis D. An open trial of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141:187–8.
- Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
Evidence tabellen
Risk of bias tabellen
Vulvar LS
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Random sequence generation (selection bias)2
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)3
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias)7 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)8
(high/unclear/low risk) |
Other bias9
(high/unclear/low risk) |
Total RoB |
|
Shi 2016 |
Open label All eligible patients were randomized to either ALA-PDT or clobetasol propionate group using sequentially numbered envelopes. The random sequence in the envelopes was produced by computer programme. The sequentially numbered opaque envelopes were opened only after each patient agreed to participate. Evaluations were performed by the same examiners, who did not know which treatment was received by patients. |
Low risk |
Low risk |
Patients were not blinded.
High risk for patient reported outcomes (symptom scores)
|
Physicians who performed evaluations were blinded.
Low risk |
Low number of patients lost to follow up
Low risk |
Unclear risk |
Unclear risk |
Low risk
High risk for patient reported outcomes |
Observationele studies
Risk of bias van observationele studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa scale.
|
|
|
Selection |
Comparability |
Outcomes |
|
|||||
|
Studie |
Study design |
Representativeness of the intervention cohort |
Selection of the non intervention cohort |
Ascertainment of intervention
|
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study
|
Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis
|
Assessment of outcome
|
Was follow up long enough for outcomes to occur
|
Adequacy of follow up of cohorts
|
Explanations |
|
Hillemanns 1999 |
Prospective single arm pilot study |
«
|
- |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
Different amount of treatment cycles, results reported for all patients together |
|
Mazdziarz 2017 |
Prospective, non comparative |
« |
- |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
Patient reported outcome |
|
Olejek 2017 |
Prospective, non comparative |
« |
« |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
Patients with concomitant autoimmune diseases compared with patients without; comparison not of interest for our guideline |
|
Osiecka 2017 |
Prospective, non comparative |
« |
- |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
|
|
Sotiriou 2008 |
Case series |
- |
- |
- |
« |
- |
- |
« |
- |
Inclusion criteria not reported.
Not mentioned how intervention was allocated.
Objective score only reported after 8 weeks.
No effect sizes reported of mean values. |
Exclusies na full tekst screening:
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Biniszkiewicz 2005 |
Follow up 4 weken, voor lange termijn follow up n<10. Verschillend aantal cycli PDT per patiënt, niet beschreven hoeveel per patiënt. |
|
Criscuolo 2017 |
Geen full tekst, PDT selectief toegepast op patiënten met gevorderde ziekte |
|
Olejek 2009 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Passeron 2009 |
Case report n=1 |
|
Prodromidou 2018 |
Systematisch review zonder risk of bias assessment |
|
Skrzypulec 2009 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Zawislak 2009 |
N<10 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-03-2021
Laatst geautoriseerd : 18-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).
Participerende verenigingen zijn:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
- Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
- Huidpatiënten Nederland (HPN)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2021
Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) |
|
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist |
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) |
|
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. T. Breedveld, tandarts |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) |
|
Dr. G.R. Dohle, uroloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog |
Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. I. Hendriks, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
J. Janssens, verpleegkundig specialist |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog
|
Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Drs. H. Vermaat, dermatoloog |
Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) |
|
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker |
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts |
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Werkgroepleden – 2012
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.I. van der Meijden |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. M.P.M. Burger |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. R. J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. L. Santegoets |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. G. Kirtschig
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs C.L.M. van Hees |
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M. van Gestel |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. G.R. Dohle |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Drs. C. Maltha |
Vereniging Lichen Planus (VLP) |
|
Dr. H. Doornewaard |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Dr. A. Bosschaart |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
Dr. E.H. van der Meij |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. M. Loogman |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) |
|
Dr. M.A. Stokman |
Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM) |
|
Dr. T. Rustemeyer |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) |
|
Dr. R. Quispel |
Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL) |
|
Mw. Y. Pluijms (MANP) |
Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
|
Drs. C.M.J.M. Bik |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter |
Dermatoloog |
Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.L. Bandell |
Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-01-2020 |
Geen |
|
E. Bol-van den Hil |
Mondhygiënist |
Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-10-2019 |
Geen |
|
C.W.L. van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. T. Breedveld |
Tandarts |
Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Dr. G.R. Dohle |
Uroloog |
Medisch adviseur Veduma (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29-06-2019 |
Geen |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p., directeur NVDV |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
? |
Geen |
|
Drs. A. Glansdorp |
Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
15-12-2018 |
Geen |
|
S. Groot |
Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Bestuurslid patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
05-12-2018 |
Geen |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Gyneacoloog |
Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is. |
Geen |
Geen |
17-05-2019 |
Geen |
|
Drs. I. Hendriks |
Dermatoloog |
Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
J. Janssens |
Verpleegkundig specialist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij |
Gyneacoloog |
Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat. |
Geen |
15-01-2019 |
Besproken tijdens eerste vergadering |
|
Dr. E.H. van der Meij |
MKA-chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. E.J. Mendels |
Dermatoloog |
Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)
Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-04-2020 |
Geen |
|
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog |
Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-03-2018 |
Geen |
|
Drs. M.C. Raadgers |
Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Arts-seksuoloog NVVS |
Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
E. Swanborn |
Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. H. Vermaat |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. A.H.I. Witterland |
Ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen |
Kinderarts |
Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-05-2019 |
Geen |
|
M. Hofhuis |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
L.S. van der Schoot |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
E. de Booij |
Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
01-12-2019 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.
Werkwijze
De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.
Werkwijze richtlijn 2012
De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:
- meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
- meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
- betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
- meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
- adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding
Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.
De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.
De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
- Case series met minder dan 5 patiënten
De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Werkwijze richtlijn 2021
De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
De volgende afbakening is gebruikt:
Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus
Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus
Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus
Voor de O: zie hierboven.
Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.
Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.
Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.