Veruit meeste studies beschrijven de kans op maligne ontaarding van orale lichen planus. Daarnaast zijn er studies gevonden die maligne ontaarding bij oesofageale en genitale lichen planus beschrijven. Over maligne ontaarding van lichen planus van de huid zijn uitsluitend case reports gevonden.

Algemeen

Halonen et al. beschreven de incidentie van kanker bij patiënten met lichen planus. De uitkomsten werden uitgedrukt als de standardized incidence ratio (SIR). Dit is verhouding tussen de incidentie in de studiepopulatie ten opzichte van het nationale incidentiecijfer. De onderzoekers includeerden alle vrouwelijke patiënten die de diagnose lichen planus hadden gekregen gedurende een periode van 43 jaar in Finland. Er werden 13.100 vrouwen geïncludeerd. Hiervan ontwikkelde 1,15 keer meer vrouwen een maligniteit dan voorspeld was op basis van de nationale incidentiecijfers (SIR: 1,15; 95% BI: 1,09 tot 1,20). Namelijk 1520 in plaats van 1326. Het risico werd berekend voor alle vormen van kanker. De maligniteiten die significant vaker voorkwamen bij de lichen planus patiënten waren van de lip (SIR: 5,17; 95%BI: 3,06 tot 8,16), tong (SIR:12,4; 95% BI: 9,45 tot 16,0), mondholte (SIR: 7,97; 95%BI: 6,79 tot 9,24), oesofagus (SIR:1,95; 95%BI: 1,17 tot 3,04), larynx (SIR: 3,27; 95%BI: 1,13 tot 8,10) en de vulva (SIR: 1,99; 95%BI: 1,18 tot 3,13).

Cutane lichen planus

Over maligne ontaarding van cutane LP zijn enkele case reports verschenen. [Giesecke 2003, Ghosh 2014, Haenen 2018, Ravikumar 2020, Wollina 2019]

De casus die werden beschreven zijn een pretibiaal keratoacanthoom bij een 34-jarige patiënt met hypertrofische lichen planus (Giesecke 2003), een plaveiselcelcarcinoom in de knieholte bij een 36-jarige patiënt met hypertrofische lichen planus (Ghosh 2014) en een pretibiaal plaveiselcelcarcinoom bij een 24-jarige patiënte (Ravikumar 2020) en bij twee 87-jarige patiëntes (Haenen 2018, Wollina 2019), allen met hypertrofische lichen planus.

Genitale lichen planus

Er zijn twee studies gevonden die het risico op maligne ontaarding bij patiënten met genitale LP beschreven. Fahy et al. beschreven in een retrospectieve studie 100 vrouwelijk patiënten die de diagnose genitale lichen planus kregen. De mediane duur van follow-up was 24 maanden. Van de 100 patiënten bleek er bij drie patiënten (3%) sprake te zijn van vulvaire neoplasie, één patiënt had een plaveiselcelcarcinoom in situ en twee patiënten een invasief plaveiselcelcarcinoom. In de studie van Santegoets et al. werden 95 vrouwelijke patiënten geïncludeerd met genitale lichen planus in een tertiair vulvacentrum. Bij 91 patiënten was de diagnose bevestigd middels biopt. Gedurende follow-up werd bij 2 patiënten (2,2%) een invasief plaveiselcelcarcinoom aangetoond. Omdat de duur van de follow-up niet bekend was, is het niet mogelijk om de resultaten van deze studie te vergelijken met die van andere studies.

Day et al. verzamelden histopathologisch materiaal van patiënten die chirurgisch behandeld waren voor een niet-HPV geassocieerd vulvacarcinoom en onderzochten hoeveel patiënten lichen sclerosus of lichen planus hadden. Van de 43 samples hadden 18 patiënten (42%) preoperatief de diagnose lichen sclerosus, de diagnose lichen planus was bij niemand gesteld. Bij herbeoordeling van de samples werd bij 41 patiënten (95%) lichen sclerosus vastgesteld, er werden geen extra patiënten met lichen planus gevonden.

Orale lichen planus

Al enkele decennia is er een wetenschappelijke discussie gaande over het potentieel premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies (OLP). Enkele tientallen klinisch-pathologische follow up studies, het merendeel van retrospectieve aard, beschrijven een maligne transformatiepercentage van 1,16%. Het hanteren van wisselende inclusiecriteria en follow-up duur in deze studies maakt vergelijking slechts tot op zekere hoogte mogelijk. Men dient zich te realiseren dat het hier veelal om geselecteerde patiëntenpopulaties gaat, afkomstig uit centra waarnaar vanuit de eerste en soms ook tweede lijn gezondheidszorg verwezen wordt. Er bestaan geen methoden die maligne ontaarding kunnen voorspellen dan wel voorkomen. Daarnaast zijn er geen studies verricht waarbij de effectiviteit van frequente controles is onderzocht.

Gonzales-Moles et al. beschrijven in een systematic review het risico op maligne ontaarding bij patiënten met orale lichen planus en bij patiënten met lichenoïde reacties. Er werden 82 studies met in totaal 26.742 patiënten geïncludeerd. Het percentage patiënten met maligne ontaarding tijdens deze studies was 1,16% (95% BI: 0,85 tot 1,51).

Er werd een subgroep analyse uitgevoerd waarin OLP en OLL apart werden beschreven.

Er werden 78 studies met in totaal 25.848 patiënten met OLP geïncludeerd. Het percentage patiënten met maligne ontaarding was 1,14% (95%BI: 0,84 tot 1,49). Voor OLL was dit 1,88% (95% BI: 0,15 tot 4,95) van 635 patiënten uit vier studies.

Studies waar de diagnose werd gesteld met behulp van zowel klinisch als histopathologisch beeld lieten een hoger percentage maligniteiten zien. Opvallend was dat veel studies dysplasie als exclusiecriterium gebruikten, studies die dit niet deden lieten ook een hoger getal zien namelijk 6,22% (95% BI: 1,92 tot 12,14). Risicofactoren voor maligne ontaarding waren lokalisatie op de tong (RR=1,82, 95% BI= 1,21-2,74, p=0,004), de aanwezigheid van atrofische/erosieve veranderingen (RR=4,09, 95% BI=2,40-6,98, p<0,001), tabaksgebruik (RR=1,98, 95% BI=1,28-3,05, p=0,002), alcoholgebruik (RR 2,28, 95% BI=1,14-4,56, p=0,02), en hepatitis C virusinfectie (RR=4,46, 95% BI=0,98-20,22, p=0,053).

Er zijn vijf studies gevonden die niet geïncludeerd zijn in de meta-analyse van Gonzales-Moles et al. [Gandolfo 2004, Muzio 1998, Van der Meij 2003, Shearston 2019 en Shen 2011]. Het percentage patiënten dat tijdens de follow-up een oraal plaveiselcelcarcinoom ontwikkelde varieerde bij deze studies van 0,49% tot 5,32%. Omdat deze studies in totaal 1.562 patiënten beschrijven en zij de kans op maligne ontaarding die is berekend in de studie van Gonzales-Morales (25.848 patiënten) weinig zullen beïnvloeden, zullen deze studies niet uitgebreid worden besproken.

Best et al. beschreven de recurrence rate bij patiënten met een OLP geassocieerd plaveiselcelcarcinoom. Voorspeld werd dat het carcinoom na 10 jaar per patiënt gemiddeld 1,93 keer recidiveert (95% CI: 1.56 tot 2,39).

Oesofageale lichen planus

In diverse case studies wordt plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus als uitermate zeldzaam beschreven. In een retrospectief onderzoek verzamelden Ravi et al. met behulp van ICD codes patiënten met een verdenking op lichen planus. Vervolgens werden alle endoscopie en histopathologie verslagen nagekeken om de diagnose LP te bevestigen en de prevalentie van een oesofageaal carcinoom te beschrijven. Van de 132 patiënten met oesofageale lichen planus, bevestigd middels biopt, ontwikkelden 8 patiënten (6,1%) een oesofageaal carcinoom, waarvan zeven een plaveiselcelcarcinoom en één patiënt een verruceus carcinoom. Of dit vooral patiënten betreft met tevoren hyperkeratose van de slokdarm, aanwezig bij 20% van de patiënten met oesofageale LP, is niet bekend. [Schauer 2019] In de studie van Ravi et al. moet echter sterk rekening worden gehouden met een belangrijke referral bias. De enige, op gegevens van een grote Finse populatie gebaseerde, studie van Halonen et al. geeft bij vrouwen een SIR van circa 2 hetgeen past bij slechts een gering toegenomen risico wat komt bovenop belangrijke risico factoren als nicotine en alcohol. Bij mannen ontbreken dergelijke populatie gegevens. Bij patiënten met lichen planus verdient het daarom aanbeveling bij passageklachten, pijnklachten bij slikken of alarmsymptomen als afvallen, bloed opgeven of anemie, laagdrempelig endoscopisch onderzoek (HR endoscopie met optioneel een vorm van chromoendoscopy) van de slokdarm te verrichten. Op dit moment ontbreekt een wetenschappelijke onderbouwing om preventieve endoscopische screening van patiënten zonder symptomen te adviseren.

Er werd een algemene, systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd als bijlage [bijlage 2]. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen. Voor deze module werden studies geïncludeerd die de kans op maligne ontaarding bij LP beschrijven. Er zijn alleen studies in het Engels en Nederlands meegenomen. Er werden 59 studies uit de zoekstrategie 2019 geselecteerd op basis van titel/abstract. Hiervan werden na full text screening 10 studies geïncludeerd. Aanvullend zijn er door werkgroepleden nog 8 studies aan de module toegevoegd. De geïncludeerde studies zijn observationeel en veelal beschrijvend van aard. Er worden daarom geen conclusies getrokken op basis van de geïncludeerde studies. De bevindingen uit de studies worden hieronder kort toegelicht.