De meest beschreven vorm van laserbehandeling bij lichen planus is de Low Level Laser Therapy (LLLT). Deze laserbehandeling is gebaseerd op laag energetische straling die geen thermische maar biomodulerende effecten heeft op cel functies [NVDV leidraad Laser en flitslamp 2016]. De lasers die meestal worden gebruikt bij LLLT gebruikten licht met een golflengte 600 en 1000 nm. De precieze werking van LLT is nog niet volledig bekend. Het lijkt erop dat LLT cel differentiatie stimuleert en zo onder andere kan zorgen voor epitheel herstel en wondherstel. [Ozcelik 2008, Chung 2011]

Lasertherapie versus clobetasol propionaat 0,05% gel

Lasertherapie versus dexamethason mondspoeling

Lasertherapie versus placebo mondspoeling

LLLT versus lokale corticosteroïden

Er zijn drie studies geïncludeerd die lasertherapie vergeleken met lokale corticosteroïden. [Dillenburg 2014, Jajarm 2011, Kazancioglu 2015].

Lasertherapie versus clobetasolpropionaat gel 0,05%

Dillenburg et al. voerden een RCT uit in Brazilië. Zij randomiseerden 42 patiënten met orale lichen planus en vergeleken laserbehandeling met het gebruik van clobetasolpropionaat gel 0,05%. Patiënten in de lasergroep werden driemaal per week behandeld gedurende vier weken. Behandeling werd uitgevoerd met een diodelaser (golflengte 660 nm). Patiënten in de clobetasolpropionaat groep brachten driemaal per dag clobetasolpropionaat gel 0,05% aan gedurende vier weken. De onderzoekers die patiënten beoordeelden waren, in tegenstelling tot patiënten, niet op de hoogte van het type behandeling die de patiënt kreeg. Patiënten werden vervolgd tot 90 dagen na start van de behandeling.

Lasertherapie versus dexamethason mondspoeling

In de RCT van Kazancioglu et al. uit Turkije werden vier behandelingen met elkaar vergeleken, waaronder lasertherapie en dexamethason mondspoeling, bij 120 patiënten met orale lichen planus. Dertig patiënten werden tweemaal per week behandeld met een diodelaser (golflengte 808nm) tot een maximum van 10 behandelingen bereikt was. Patiënten in de dexamethasongroep gebruikten viermaal per dag dexamethason mondspoeling gedurende 5 minuten, waarbij elke sessie na 30 minuten gevolgd werd met nystatine mondspoeling om orale candidiasis te voorkomen. Patiënten werden vervolgd tot 6 maanden na start van behandeling.

Ook Jajarm et al. vergeleken in hun RCT uit Iran laserbehandeling met dexamethason mondspoeling. Zij randomiseerde 22 patiënten over twee gelijke groepen. Patiënten in de lasergroep werden tweemaal per week behandeld met een diode laser (golflengte 630nm) gedurende 5 weken. Patiënten in de dexamethason groep gebruikte viermaal daags dexamethason mondspoeling 1mg/ml gedurende 1 maand waarbij elke behandeling na 30 minuten gevolgd werd door een nystatine mondspoeling om orale candidiasis te voorkomen. Patiënten werden tijdens behandeling wekelijks gecontroleerd en na de behandeling teruggezien na 3, 6 en 12 maanden voor het vaststellen van een eventuele terugval.

Resultaten

LLLT versus clobetasolpropionaat gel 0,05%

Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaars

De Thongprasom sign score werd door Dillenburg et al. gebruikt als maat voor de ernst van de laesies. Deze score loopt van 0 (geen laesies) tot 5 (witte striae met erosie van >1cm²).

Bij de laatste controle op dag 90 was de gemiddelde score significant lager in de clobetasolgroep dan in de lasergroep, namelijk 1,09± 0,11 versus 2,23±0,26 (p<0,001).

Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten

Voor het scoren van pijn werd een VAS-score gebruikt die werd weergegeven met een getal tussen 0 en 10. Op dag 90 was de gemiddelde VAS-score in groepen afgenomen. Het verschil in score was statistisch significant waarbij de gemiddelde VAS-score op dag 90 2,02 punten (95% BI: 1,73 tot 2,31) lager was in de lasergroep dan in de clobetasolgroep, namelijk 0,79±0,27 versus 2,91±0,62.

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

Patiënten in de lasergroep rapporteerden geen bijwerkingen. In de clobetasolgroep hadden drie patiënten (14,3%) last van een brandend gevoel na applicatie en gaven twee patiënten (9,5%) aan last van gastro-intestinale klachten te hebben, welke verdwenen na behandeling met omeprazol.

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

Dit werd niet onderzocht.

Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet onderzocht.

Duur van remissie

In de studie werd ook gekeken naar het optreden van een recidief, wat werd gedefinieerd als het ontstaan van een nieuwe laesie op dezelfde locatie als die van de originele laesie. Dit werd bepaald op dag 60 en dag 90 na start van de behandeling. Op dag 90 had 17,6% in de lasergroep een recidief vergeleken met 37,5% in de clobetasol groep, dit verschil was niet significant.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur begon voor alle uitkomstmaten op hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit een RCT. Voor de uitkomstmaat verandering in ernst volgens behandelaars is de bewijskracht met een niveau verlaagd gezien het kleine aantal deelnemers van de studie. Voor de uitkomstmaten verandering in ernst volgens patiënten en proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde is tevens afgewaardeerd wegens een beperking in studie opzet. Onderzoekers waren wel geblindeerd maar patiënten niet. Opvallend is dat tijdens de studie mogelijk alle klachten van patiënten zijn gerapporteerd en niet alleen de klachten gerelateerd aan de behandeling.

LLLT versus dexamethason mondspoeling

Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaars

Kazancioglu et al. en Jajarm et al. gebruikten de Thongprasom sign score om de ernst van de laesies vast te stellen.

In de studie van Kazancioglu et al. was de gemiddelde sign score aan het begin van de studie 3,75 in lasergroep en 3,85 in de dexamethason groep. Na zes maanden was dit 2,8 in de lasergroep versus 1,9 in de dexamethason groep. Alleen dexamethasongroep liet een

significante verbetering zien.

In de studie van Jajarm et al. werd ook de Thongprasom sign score gebruikt. De studie

rapporteerden geen gemiddelde scores met spreidingsmaten, het was enkel mogelijk om frequentiematen (mediaan en de inter-quartile range (IQR)) af te leiden. In de LLLT groep nam de mediane score van 5 op de baseline (IQR=1) af naar 4 (IQR =1) in een periode van vijf weken. In de dexamethasongroep was de score op de baseline 3 (IQR=1,5) en na één maand behandeling was de mediaan onveranderd, namelijk 3 met een bredere spreiding (IQR=2). Het verschil tussen beide groepen was zowel bij start van de studie als na behandeling niet significant.

Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten

In de studies van Jajarm et al. en Kazancioglu et al. scoorden patiënten hun pijnklachten met een VAS-score van 0-10. Vervolgens werden deze scores in beide studies ingedeeld in de volgende 3 categorieën: 1 (0＜VAS≤3.5), 2 (3.5＜VAS≤7) en 3 (7＜VAS≤10).

Beide studies geven echter hun resultaten gemiddelde scores waarbij ook 5 als gemiddelde wordt genoemd. Gezien deze onduidelijke en mogelijke incorrecte weergave van resultaten is besloten de resultaten van deze studies niet te gebruiken bij deze uitkomstmaat.

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

In beide studies werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

Dit werd niet onderzocht.

Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet onderzocht.

Duur van remissie

Dit werd niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur begon voor alle uitkomstmaten op hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit RCT’s. Voor alle uitkomstmaten is de bewijskracht met een niveau verlaagd wegens beperkingen in studieopzet. In geen van de studies waren patiënten geblindeerd, in slechts één studie waren onderzoekers geblindeerd [Kazancioglu 2014] en de methode van randomisatie werd in één studie niet beschreven [Jajarm 2011]. Tevens werd afgewaardeerd vanwege het kleine aantal deelnemers in de studies en vanwege indirectheid aangezien bij slechts bij één van de studies [Kazancioglu 2014] de follow-up periode van voldoende duur was.

LLLT versus placebo mondspoeling

Kazancioglu et al. vergeleken in hun RCT lasertherapie naast corticosteroïden ook met een placebo. Patiënten in de placebogroep waren niet op hoogte of zij mondspoeling met of zonder dexamethason gebruikten. Dertig patiënten werden tweemaal per week behandeld met een diodelaser (golflengte 808nm) tot een maximum van 10 behandelingen bereikt was. Patiënten in de placebogroep gebruikten viermaal per dag een placebo mondspoeling gedurende 5 minuten. Patiënten werden vervolgd tot 6 maanden na start van de behandeling.

Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaars (Thongprasom sign score)

De gemiddelde Thongprasom sign score was aan het begin van de studie 3,75 in LLLT groep en 3,8 in de placebogroep. Na 6 maanden was de score 2,8 in de LLLT groep versus 3,25 in de placebogroep. Deze afname in score was alleen in de lasergroep significant.

Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten

Patiënten scoorden hun pijnklachten met een VAS-score van 0-10. Vervolgens werden deze scores in beide studies opnieuw ingedeeld in de volgende 3 categorieën: 1 (0＜VAS≤3.5), 2 (3.5＜VAS≤7) en 3 (7＜VAS≤10). Echter, bij de resultaten in het artikel worden gemiddelde scores gegeven waarbij ook 5 als gemiddelde wordt genoemd. Gezien deze onduidelijke en mogelijke incorrecte weergave van resultaten is besloten de resultaten van deze studie niet te gebruiken voor bij deze uitkomstmaat.

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

Er werden geen bijwerkingen of complicatie gemeld tijdens de behandelingen en gedurende de follow-up.

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

Dit werd niet onderzocht.

Verandering in kwaliteit van leven

Dit werd niet onderzocht.

Duur van remissie

Dit werd niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur begon hoog omdat de resultaten afkomstig zijn uit een RCT. Voor de uitkomstmaat ernst van de lichen planus volgens behandelaars is de bewijskracht met een niveau verlaagd wegens het kleine aantal deelnemers in de studie. Voor patiënt gerapporteerde uitkomstmaat over het optreden van bijwerkingen is tevens afgewaardeerd omdat patiënten niet geblindeerd waren.

Onderbouwing

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met lichen planus (≥18 jaar)

I: Lasertherapie

C: Geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen planus

O: Zie hieronder

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair:

• Verandering in ernst van lichen planus volgens behandelaar na drie tot zes maanden (cruciaal)
• Verandering in ernst van lichen planus volgens patiënten aan het na drie tot zes maanden (cruciaal)
• Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)

Secundair:

• Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
• Verandering in kwaliteit van leven (belangrijk)
• Duur van remissie (belangrijk)

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd als bijlage [bijlage 2]. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze. Studies werden geïncludeerd wanneer deze voldeden aan de elementen van de PICO. Interventies die niet in Nederland beschikbaar zijn, werden geëxcludeerd. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 tot 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Indien er voor een behandeling geen RCT’s beschikbaar waren werden vergelijkende observationele studies geïncludeerd.

Er werden in totaal 27 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 24 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de tabel in bijlage 4.

Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013]