Bij alle patiënten met een verdenking op lichen planus, dienen onderstaande punten uitgevraagd te worden:

• Pijn en/of jeuk van de huid, genitaliën of perianaal
• Pijn in de mond
• Voedselpassageklachten, pijn bij het slikken of heesheid
• Haarverlies, zowel op het hoofd als op het lichaam
• Afwijkingen aan de nagels
• Auto-immuunziekten
• Geneesmiddelengebruik

Per subtype lichen planus dienen vervolgens specifieke vragen gesteld te worden. Deze zullen hieronder worden genoemd, samen met instructies voor lichamelijk onderzoek en adviezen met betrekking tot eventueel aanvullend onderzoek.

Cutane lichen planus (2021)

Speciële anamnese

• Tijdsrelatie met gebruik van geneesmiddelen
• Köbner fenomeen
• Donkere verkleuring

Lichamelijk onderzoek

Inspectie van de hele huid. Voorkeurslocalisaties:

• voor de klassieke jeukende livide polygonale platte papels: de buigzijde van de polsen en onderarmen, de nek, de onderrug en de enkels
• voor hypertrofische LP de onderbenen: met name pretibiaal
• voor lichen planus pigmentosus aan zon blootgestelde gebieden: met name het gelaat en de onderarmen waar niet-jeukende livide maculae en soms papels verschijnen

Genitale lichen planus (2012)

Speciële anamnese

• genitale klachten: pijn, branderigheid, jeuk, meer fluor, vaginaal bloedverlies
• klachten bij seksueel functioneren, met name dyspareunie, apareunie, bloedverlies tijdens/na coïtus
• klachten bij mictie, dysurie, verandering van straal
• anale klachten, pijn jeuk en/of bloedverlies bij defecatie

Lichamelijk onderzoek

Perianaal meestal geen afwijkingen, soms hypertrofische, verruceuze of ulceratieve veranderingen waarbij verlittekening en stricturen kunnen ontstaan

Vrouwen

Voer eerst zorgvuldige inspectie van de vulva en van de introïtus vulvae uit. Als (voorzichtige) palpatie van de vagina mogelijk is, kan speculumonderzoek uitgevoerd worden.

• inspectie anogenitaal: erythemateuze vaak glanzende maculae, erosies, soms reticulaire strepen (Wickhamse striae), verstrijken van de labia minora, adhesie van labia in mediaanlijn, fusie van het praeputium van de clitoris en vernauwing van de introïtus vaginae
• in speculo: vaginale adhesies, scherp begrensde erosieve laesies, spontane bloeding.

Mannen

• inspectie anogenitaal: erythemateuze glanzende erosieve maculae als klassieke, vaak annulaire plaques, soms reticulaire strepen (Wickhamse striae) op de glans penis en op het binnenblad van het preputium. Verkleving van het preputium aan de glans. Op de penisschacht de klassieke jeukende livide polygonale platte papels.

Voer gericht aanvullend lichamelijk onderzoek uit naar LP op andere lokalisaties.

De diagnose genitale LP kan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld worden, mits het een klassieke presentatie betreft (zie de module Klinisch beeld).

Een stansbiopt wordt aanbevolen:

1. bij onzekerheid over de diagnose
2. bij verdenking op neoplasie/dysplasie
3. bij onvoldoende reactie op therapie

Bij het verrichtten van lichamelijk onderzoek van het genitaal zijn een aantal zaken belangrijk: zorg voor continuïteit (bij voorkeur een vaste arts). Indien er in uw ziekenhuis coassistenten en arts-assistenten zijn. Voer bij voorkeur lichamelijk onderzoek gezamenlijk uit om te voorkomen dat patiënt zich vaker moet ontkleden. Vraag voorafgaand of patiënt akkoord is met de aanwezigheid van coassistent.

Als men genitale LP vermoedt, moet men altijd ook het mondslijmvlies bekijken. Omgekeerd moet men patiënten met LP van het mondslijmvlies instrueren om bij genitale klachten contact te zoeken met de specialist of huisarts. Differentieel-diagnostisch moet vooral worden gedacht aan lichen sclerosus, graft versus host disease, vulvovaginitis op basis van een bacteriële vulvovaginitis of ernstige candida en aan slijmvliespemfigoïd. Het is – zowel klinisch als histopathologisch – soms moeilijk LS en LP van elkaar te onderscheiden, vooral in de vroege fase. Ook zijn er patiënten die genitale lichen sclerosus hebben en tegelijkertijd LP. Bij aanwezigheid van vaginale erosies en/of adhesies kan de diagnose ‘lichen sclerosus’ worden verworpen. Bovendien staat bij LS de jeuk meer op de voorgrond. Histopathologisch en immunohistopathologisch onderzoek kan helpen om LP van slijmvliespemfigoïd te onderscheiden. Sluit bij een pijnlijke erosieve vulvovaginitis zonder duidelijk zichtbare verlittekening zoals bijvoorbeeld agglutinatie van de labia minora/vaginale adhesies, een bacteriële vulvovaginitis of ernstige candida uit. In het geval van het laatste, denk altijd aan een evt. onderliggende diabetes mellitus (slecht gereguleerd of de novo).

Differentiële diagnose genitale lichen planus

Differentiatie tussen genitale lichen sclerosus en genitale lichen planus

Orale lichen planus (2012)

Speciële anamnese

• pijnklachten m.b.t. mondholte
• likproblemen of pijn bij het slikken (dysfagie/odynofagie)

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek van de mondholte dienen partiële of volledige gebitsprothesen uitgenomen te worden. Alleen dan kan het gehele mondslijmvlies nauwkeurig worden geïnspecteerd. Om een goed onderzoek van de tong uit te kunnen voeren, wordt de patiënt gevraagd de tong uit te steken. De onderzoeker kan eventueel met behulp van een gaasje de tongpunt vasthouden, waarna de patiënt wordt gevraagd de tong te ontspannen. Op deze wijze kan goede inspectie van tongrug, tongranden en ten dele ook van de mondbodem plaatsvinden (van der Waal I, 1996).

Wanneer er anamnestisch sprake blijkt te zijn van klachten van de huid, de nagels en/of genitaliën dient nader dermatologisch en/of anogenitaal onderzoek plaats te vinden. Wanneer anamnestisch sprake blijkt van dysfagie of odynofagie of van minder specifieke klachten betreffende de voedselinname (dyspepsie, pyrosis, regurgitatie) dient een gastroduodenoscopie te worden verricht, waarbij slokdarmbiopten moeten worden afgenomen.

Differentiële diagnose van witte afwijkingen van het mondslijmvlies

Differentiële diagnose van rode afwijkingen van het mondslijmvlies

Oesofageale lichen planus (2021)

Speciële anamnese

• Slikproblemen of pijn bij het slikken (dysfagie/odynofagie)

Endoscopisch onderzoek

De endoscopische bevindingen kunnen subtiel zijn en makkelijk worden gemist. Tekenen die verdacht zijn voor oesofageale LP en zijn opgenomen in de macroscopische criteria voor oesofageale LP zijn:

1. Geen zichtbare afwijkingen (bij een deel van de patiënten zijn, hoewel wel sprake is van klachten, geen afwijkingen zichtbaar)
2. Stricturen of stenosering
3. Denudatie van mucosa spontaan of na biopsie. Eventueel met scheuren en loslaten van mucosa wat ook tijdens endoscopie spontaan kan optreden [Schauer 2019]

Ook hyperkeratose en/of trachealisatie kunnen een aanwijzing zijn voor oesofageale LP waarbij het beeld sterk kan gelijken op eosinofiele oesofagitis.

Differentiële diagnose bij oesofageale lichen planus

• Eosinofiele oesofagitis
• Reflux oesofagitis
• Virale oesofagitis (HSV, HIV)
• GVHD van de slokdarm
• Slijmvlies pemfigoïd
• Pemphigus vulgaris
• Slokdarm carcinoom (bij stenosering)
• Geneesmiddel gerelateerde slokdarm laesies (bijv. mycofenolaat)
• Oesofageale locatie Morbus Crohn

Deze opsomming heeft niet de illusie volledig te zijn. Een beschrijving van de endoscopische beelden van bovenstaande aandoeningen is niet relevant omdat de beelden aspecifiek zijn en onderlinge flinke overlap vertonen zoals bijvoorbeeld met eosinofiele oesofagitis.

Lichen planopilaris (2021)

Speciële anamnese

• Haaruitval
• Klachten van de hoofdhuid zoals pijn, jeuk of een branderig gevoel

Lichamelijk onderzoek

Voor het stellen van de diagnose, is met name inspectie, trichoscopie en eventueel histopathologisch onderzoek van belang. De meest kenmerkende klinische en trichoscopische bevindingen van een actieve LPP zijn perifolliculair erytheem en (peri)folliculaire keratose. Indien histopathologisch onderzoek gewenst is, wordt dit idealiter afgenomen van een locatie met inflammatie (erytheem en perifolliculaire keratose). Zo nodig wordt de biopsie plaats afgetekend met behulp van de dermatoscoop.

Differentiële diagnose bij alopecie*

vr*Dikrama 2018

Lichen planus van de nagel (2021)

Speciële anamnese

• Klachten van de nagels zoals pijn en functieverlies
• Hobby’s en sporten
• Verzorging van de nagels
• Bij teennagels: schoeisel

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek van alle twintig nagels is wenselijk. Beoordeel de nagels ook met behulp van een dermatoscoop om details beter te kunnen zien. Gebruik eventueel strijklicht om oneffenheden in het dorsale oppervlak van de nagels zichtbaar te maken.

Let op de typische kenmerken van NLP:

• Distale splijting van de nagel
• Longitudinale erythemateuze lijnen als uiting van variatie in dikte van de nagel en daarmee activiteit in de matrix
• Rode lunula
• Geheel of partieel verlies van de nagel
• Aanwezigheid pterygium: door fusie volaire en dorsale matrix waardoor splijting van de nagel in twee vleugels. Pathognomonisch voor NLP (komt echter ook voor na traumatische beschadiging of na een operatieve ingreep, echter aanwijsbare oorzaak en meestal een enkele nagel betreffend)
• Longitudinale melanonychia door activatie melanocyten in de matrix. Equivalent van PIH. Vaker bij patiënten met huidtype III-IV.
• Ulceratieve afwijkingen bij de bulleuze LP
• Livide erytheem en zwelling proximale nagelplooi.

Let op en zoek naar cutane of mucosale uitingen van LP om de diagnose NLP te ondersteunen. Het is zeer ongebruikelijk dat NLP de eerste of enige manifestatie is van LP. Vaak is er sprake van een aanzienlijke doctor’s delay voordat patiënten gezien worden/de ziekte wordt herkend, mogelijk dat daarvoor andere uitingen van LP reeds genezen zijn of wel al behandeld zijn.

Aanvullend onderzoek

Histopathologisch onderzoek

Cutane en genitale lichen planus

Bij de diagnostiek van LP kan histopathologisch onderzoek een belangrijke rol spelen. Het klinisch beeld is echter leidend. De hallmark van de histologie van cutane lichen planus is de lichenoide ontsteking met vacuolaire degenaratie van de basale keratinocyten en de Cytoide (Civatte) bodies op de dermatoepidermale junction. Bij atrofische type LP is er sprake van verstrijking van de retelijsten waarbij geen sprake is van zaagtandvorming. Bij hypertrofische type LP is er sprake van acanthose met hyperkeratose, soms secundaire parakeratose (als gevolg van krabben), en zaagtandvormige configuratie van de epidermis. PAS-kleuring heeft geen betekenis in de histopathologisch diagnostiek van lichen planus. Het helpt wel om de differentiaal diagnose uit te werken en onderscheid te maken met andere lichenoide dermatose zoals LE waarbij sprake is van in PAS-kleuring duidelijk verbreed basaalmembraan. De Hypergranulose is vaak gerelateerd aan de acrosyringia als die aanwezig zijn in het biopt, maar is geen vereist histologisch kenmerk van cutane LP.

Het lichenoide infiltraat beperkt zich veelal in de superficiele dermis, in tegenstelling tot andere soorten lichenoide dermatosen (bijvoorbeeld LE, geneesmiddelenreacties).

De orale lichen planus kenmerkt zich ook door lichenoide mucositis/ontsteking waarbij vaak sprake is van orthokeratose. Parakeratotische verhoorning pleit in principe histologisch tegen orale LP en is reden om de differentiaal diagnose breed te trekken en actief te zoeken naar andere oorzaken van lichenoide mucositis. In de orale LP kan het infiltraat zich tot diep in het stroma uitbreiden met uitgebreide reactieve stromale veranderingen, soms met secundaire actieve ontsteking (neutrofiele granulocyten en plasmacellen).

Onderscheid hypertrofische cutane LP en een plaveiselcelcarcinoom

Bij laesies van hypertrofische lichen planus, welke vooral pretibiaal gevonden worden, kan ook histopathologisch het onderscheid met (goed gedifferentieerd) plaveiselcelcarcinoom en kerato-acanthoom moeilijk zijn. Het aanleveren van volledige klinische informatie over de laesie (aspect, afmeting, evolutie, duur van bestaan en aanwezigheid lichen planus elders) is hierbij van groot belang voor de interpretatie van het histologisch beeld.

Hypertrofische lichen planus toont soms diepreikende epidermale hyperplasie met opvallende (reactieve) proliferatieve activiteit. Daarnaast kan het begeleidend ontstekingsinfiltraat in vergelijking met klassieke lichen planus opvallend mild blijven, waarbij actieve grensvlakaantasting ook voornamelijk beperkt blijft tot de diep gelegen uiteinden van de retelijsten. In tegenstelling tot plaveiselcelcarcinoom en kerato-acanthoom wordt bij lichen planus echter geen significante cytonucleaire atypie gevonden. Ook de aanwezige mitosefiguren tonen geen atypische vormen. Richting het oppervlak blijft bij lichen planus globaal sprake van gelaagde uitrijping van de keratinocyten. Bovendien is het klassieke aspect van lichenoïde grensvlakaantasting minder compatibel met reëel invasief carcinoom.

In enkele gevallen kan aberrante overexpressie op p53 immuunhistochemische kleuring nog voorkeur bieden voor een plaveiselcelcarcinoom of kerato-acanthoom. Bij uitblijven van aberrante expressie is de kleuring echter niet bijdragend. Middels histochemische kleuringen kan soms ook de aanwezigheid van ingevangen elastinevezels binnen het epitheel aangetoond worden, dit is eveneens een sterk argumenten voor reële maligniteit.

De bovenbeschreven differentiërende kenmerken zijn echter vooral in de diepere delen van de afwijking gelegen, en daarom in een (oppervlakkig) biopt of shave excisie niet altijd beoordeelbaar. In deze gevallen kan het onderscheid tussen hypertrofische lichen planus of goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom of kerato-acanthoom soms niet zeker worden gemaakt, en is aanvullende sampling of diagnostische excisie alsnog noodzakelijk.

Orale lichen planus

In veel gevallen kan de diagnose OLP op grond van het klinisch beeld worden gesteld. Een proefexcisie kan dan achterwege blijven. Indien het klinisch beeld minder karakteristiek is en eerder sprake lijkt te zijn van een OLL, dient bij afwezigheid van etiologische factoren zoals een topografische relatie met tandheelkundige restauratiematerialen (zoals amalgaam, goud of palladium), geneesmiddelengebruik of graft versus host disease, erythro-leukoplakie in de differentiaal diagnose te worden opgenomen. In een dergelijke situatie is het aan te bevelen wél een proefexcisie te verrichten. Niet om een onderscheid te maken tussen OLP en een OLL, maar om epitheeldysplasie of een plaveiselcelcarcinoom uit te sluiten.

De als ‘gouden standaard’ gehanteerde definitie van de WHO uit 1978 vertoont bij zowel de histopathologische als de klinische diagnostiek van OLP slechts beperkte inter- en intraobserver overeenstemming. Een aantal auteurs heeft een voorstel gedaan voor het gebruik van diagnostische criteria voor zowel het klinische als het histopathologische beeld van OLP (Aguirre-Urizar 2020, Al-Hashimi 2006, Cheng 2016, van der Meij 2003, van der Waal 2018, Warnakulasuriya 2020). Deze criteria zijn echter nooit gevalideerd. De diagnose OLP kan niet uitsluitend worden gesteld op het histopathologische beeld, daarom blijft het klinisch beeld leidend in de diagnose. Het stellen van de diagnose OLP is derhalve veelal subjectief en beperkt reproduceerbaar.

De in 1985 door Krutchkoff en Eisenberg geïntroduceerde term ‘lichenoïde dysplasie’

beschrijft de aanwezigheid van lichen planus-achtige aspecten in dysplastisch epitheel (Krutchkoff 1985). Het gaat hier dus niet om de aanwezigheid van epitheeldysplasie bij OLP. De term ‘lichenoïde dysplasie’ is zowel voor clinicus als voor patholoog verwarrend en dient daarom vermeden te worden. De aanwezigheid van epitheeldysplasie sluit de diagnose OLP uit. In een dergelijke situatie dient de term erythro-leukoplakie te worden gehanteerd.

Oesofageale lichen planus

Voor het stellen van de diagnose oesofageale LP zijn, naast endoscopische en klinische criteria (Schauer 2019), ook willekeurige en op afwijkingen gerichte biopten noodzakelijk voor histologisch onderzoek. Deze biopten moeten worden genomen uit de proximale en middelste 1/3 deel van de oesofagus. Biopten uit de laatste 5 cm van de slokdarm dienen te worden vermeden om confounding met reflux oesofagitis te voorkomen.

Recent heeft een Duitse expertgroep uit Freiburg een voorstel voor diagnostische criteria gepresenteerd, gebaseerd op endoscopische en histologische bevindingen. [Schauer 2019] De combinatie van hyperkeratose van de slokdarm en mucosale ringen, zogenaamde trachealisatie, is verdacht voor oesofageale LP. Bij hyperkeratose, als mogelijk premaligne voorstadium van oesofageale LP, dient nauwkeurige diagnostiek naar plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm plaats te vinden, bij voorkeur middels een combinatie van hoge resolutie (HR) endoscopie en chromoendoscopie.

Lichen planopilaris

Histologisch wordt in actieve stadia net als bij lichen planus een bandvormig lymfocytair infiltraat gevonden. Bij lichen planopilaris is dit gelokaliseerd rond het bovenste deel van de follikel (isthmus en infundibulum), met overgrijpen op het follikelepitheel, apoptose en vacuolisatie rond het grensvlak. Latere stadia worden gekenmerkt door perifolliculaire fibrose rond isthmus en infundibulum. Uiteindelijk worden de follikels vervangen door bindweefselstrengen (fibrous tracts) en is er sprake van duidelijke vermindering van de hoeveelheid talgklieren. [Starink 2020]

Techniek biopt voor histopathologie

Huid en mucosa

Aanbevolen wordt een stansbiopt van 3 of 4 mm. Hierbij wordt een huidpreparaat van volledige dikte afgenomen. Na infiltratieve lokale anesthesie wordt uit de rand van de laesie een biopt genomen. Bij voorkeur op de rand van een typische laesie (erytheem met witte streepjes) met een klein deel niet aangedane huid. Centraal uit ulceraties en erosies dient niet gebiopteerd te worden; door het ontbreken van epitheel wordt het stellen van een histopathologische diagnose belemmerd. [Verrichtingen in de huisartspraktijk Goudswaard 2010, Zuber 2002, Goldstein 2009]

Scalp

Het biopt kan het beste in de richting van de haar worden genomen en moet tot in de subcutis reiken om de gehele follikel te kunnen onderzoeken. Meestal worden twee 4mm biopten genomen, waarbij één biopt horizontaal wordt aangesneden en één verticaal. [Starink 2020]

Nagels

Naast het klinische beeld kan een gericht nagelbiopt de diagnose NLP bevestigen. Echter, het afnemen van een nagelbiopt vergt een geleidingsblok (Oberst anesthesie). Gebruik van xylocaïne met adrenaline is geen bezwaar. Ook niet bij diabetici.

De voorkeur geniet een longitudinaal excisie biopt. Hiermee wordt nagelmatrix en nagelbed weefsel verkregen waardoor het stellen van de diagnose minder moeilijk wordt.

Een longitudinaal excisie biopt kan alleen aan de laterale zijde van de nagel afgenomen

worden.

Instructies voor afname biopt:

• De nagel wordt longitudinaal ingeknipt tot in de proximale nagelplooi
• Incisie tot op de onderliggende phalanx en mobiliseren over de phalanx naar lateraal
• Tweede incisie over de gehele lengte van de laterale nagelplooi en daar voorbij tot aan de basis van de matrix. Hierdoor ontstaat een V-vormig excisiepreparaat
• Versturen in formaline

Een punch-biopt uit het nagelbed is vaak aspecifiek en verdient niet de voorkeur. Een punchbiopt uit de matrix heeft het risico op ontstaan van splijting van de nagel. De kans hierop is kleiner wanneer het biopt uit het distale deel van de lunula wordt genomen ter hoogte van de overgang naar het nagelbed.

Het bepalen uit welke teen of vinger materiaal voor PA het best verkregen kan worden blijft een educated guess. Recent ontstane nagelafwijkingen in een teen of vinger of de meest pijnlijke, en erytheem als ook oedeem van de proximale nagelplooi zijn mogelijk aanwijzingen van een actieve lichen planus. De kans op een representatief (excisie)biopt is dan groter.

Bij afwezigheid van deze symptomen kan er sprake zijn van een uitgedoofde NLP. Histologie zal dan vaak ook weinig specifiek zijn.

Immunofluorescentie onderzoek

Immunofluorescentie onderzoek (IF) kan behulpzaam zijn indien differentiaal diagnostisch gedacht wordt aan auto-immuunblaarziekte zoals pemphigus vulgaris, slijmvliespemfigoïd of lineaire IgA dermatose. Direct IF toont bij OLP het beeld van een lineair patroon van positieve fluorescentie met antifibrinogeen ter hoogte van de basaalmembraan (Kulthanan 2007, Daniels 1981, Laskaris 1982, van Hale 1987, Schodt 1981, Helander 1994, Kilpi 1998). Studies naar indirect IF laten geen toegevoegde waarde zien bij de diagnostiek van OLP (McCartan 2000, Ingafou 1997, Camisa 1986).

Serologische bepalingen

Serologische bepalingen van auto-antistoffen worden geadviseerd bij een verdenking op auto-immuun blaarziekten of LE.

Allergologisch onderzoek

Genitale lichen planus

Er zijn geen aanwijzingen om routinematig allergologisch onderzoek te verrichten bij genitale LP. Alleen overwegen bij bijvoorbeeld verdenking op een allergie bij gebruikt geneesmiddel (bv corticosteroïd of wolalcoholen) of lokale contactfactoren.

Orale lichen planus

De toegevoegde waarde van allergologisch epicutaan onderzoek bij de diagnostiek van tandheelkundig restauratiemateriaal-geassocieerde OLL is op zijn minst controversieel te noemen. Er zijn diverse studies verschenen waarbij onderzocht werd of epicutane tests een voorspellende waarde hebben voor verbetering van de slijmvliesafwijkingen na vervanging van het amalgaam. Deze voorspellende waarde varieert sterk in de diverse onderzoeken (Laeijendecker 2005, Issa 2004, Issa 2005). Over het algemeen is de relatie tussen de lokalisatie van het restauratiemateriaal en de laesie de beste voorspeller van een goede kans op verbetering na vervanging van het restauratiemateriaal. Toch is verdwijning van de laesie niet gegarandeerd.

Microbiologisch onderzoek

Bij verdenking op bacteriële, virale of mycologische infectie, wordt aanvullend microbiologisch onderzoek geadviseerd.