Hoe moet de second opinion door een onafhankelijk psychiater vormgegeven worden?

Deze uitgangsvraag bestaat uit de volgende subuitgangsvragen:

• Welke psychiater of deskundigen moet de arts raadplegen wanneer hij/zij overweegt in te gaan op een verzoek om levensbeëindiging?
• Welke aspecten dienen terug te komen in de second opinion door een onafhankelijk psychiater?

Doel van de second opinion

De second opinion is als medisch-professionele norm vastgesteld voor alle artsen die hulp bij levensbeëindiging op psychische grondslag overwegen, dus ook voor artsen en psychiaters die zelf ter zake voldoende deskundig zijn. Deze norm vanuit de beroepsgroep past bij de wetsgeschiedenis en de rechtsspraak die stelt dat in een situatie van euthanasie op grond van een psychische aandoening ‘uiterste grote behoedzaamheid’ is geboden. Deze richtlijn maakt onderdeel uit van de professionele standaard. De Wtl of de EuthanasieCode (RTE, 2022) stellen de verplichting van de second opinion uit deze richtlijn niet, maar stelt wel dat er een onafhankelijke beoordeling dient plaats te vinden door een psychiater.

De verplichte second opinion is bedoeld om een zorgvuldig besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Het raadplegen van een onafhankelijke psychiater in de second opinion helpt om:

• de juistheid van de psychische diagnose(s) vast te stellen.
• te bepalen of het lijden uitzichtloos is en of er resterende behandel- of ondersteuningsmogelijkheden zijn om het ondraaglijk lijden te verminderen,
• te bepalen of het verzoek vrijwillig en weloverwogen is.

Ook kan de second opinion de arts helpen om te zien of er sprake is van overdracht-tegenoverdracht-fenomenen tussen patiënt en arts die het besluitvormingsproces inzake het verzoek tot levensbeëindiging kunnen beïnvloeden.

De second opinion vindt bij voorkeur in een tijdig stadium van de beoordelingsfase plaats zodat eventuele resterende behandelopties en adviezen nog een kans van slagen hebben. De uitkomst van de second opinion is cruciaal is voor de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen door de aanvragend arts. 

Met een tijdige second opinion wordt geborgd dat voorafgaande aan de consultatiefase in de beoordelingsfase het perspectief van de onafhankelijk psychiater op kernonderdelen van het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging helder is en dat niet voortijdig wordt overgegaan tot de consultatie door een SCEN-arts (zie de module ‘Beoordeling door onafhankelijk consulent’ (NVvP, 2025)) .

De second opinion door de onafhankelijk psychiater in de beoordelingsfase dient nadrukkelijk onderscheiden te worden van de onafhankelijke consultatie door een SCEN-arts. Deze consultatie wordt in principe pas aangevraagd als de eigen besluitvorming over het verzoek tot levensbeëindiging door de beoogd uitvoerend arts is afgerond, met inachtneming van de conclusies van de second opinion door de onafhankelijk psychiater. Patiënt en naasten dienen goed voorgelicht te worden over het verschil tussen de second opinion en de consultatie door de SCEN-arts (zie ook module Bespreken van het verzoek met familie/naasten (NVvP, 2018a)).

Deskundigheid van de beoordelaar

Elke arts dient in de beoordelingsfase van het euthanasietraject altijd een onafhankelijk psychiater te raadplegen met ter zake deskundigheid betreffende de psychische aandoening van de patiënt.

Medebeoordeling gedurende de second opinion van een andere discipline wordt geadviseerd wanneer specifieke expertise op het gebied van de aandoening van de patiënt gewenst is. Te denken valt aan een klinisch psycholoog wanneer de grondslag van het verzoek bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis is, een verslavingsarts wanneer de grondslag van het verzoek een ernstige verslaving betreft, een arts verstandelijk gehandicapten (AVG) bij comorbide verstandelijke beperkingen of een klinisch geriater bij een oudere patiënt met psychiatrische én somatische multimorbiditeit. De onafhankelijk psychiater verwerkt deze inbreng van andere disciplines in het beredeneerd eindverslag van de second opinion.

Aangezien vaak sprake is van meerdere psychische aandoeningen wordt ter zake deskundigheid gevraagd over de psychische aandoening die als kernproblematiek gezien wordt. In afstemming met de patiënt en eventueel diens naasten wordt door de aanvragend arts bepaald wat als kernproblematiek gezien kan worden. De onafhankelijk psychiater dient op dat vlak ter zake deskundig te zijn, maar dient de klachten altijd in samenhang met eventuele comorbiditeit te beschouwen. Er is daarbij met name bij jongeren en ouderen ook specifieke kennis nodig over de problematiek van de patiënt in relatie tot de ontwikkeling en leeftijd. Het kan ook zo zijn dat het lijden in grote mate veroorzaakt wordt door de complexe samenhang tussen de verschillende aandoeningen. In dit geval kan overwogen worden om te verwijzen naar een psychiater met een brede oriëntatie, bijvoorbeeld een psychiater werkzaam binnen een FACT-team.

Bij uitzondering kan in overleg met de patient besloten worden tot een diagnostische opname. Voordelen hiervan kunnen zijn dat verschillende expertises betreffende veelal ernstige en therapieresistente aandoeningen tegelijk of in snellere opeenvolging aanwezig kunnen zijn en dat er een zorgvuldige observatie kan plaatsvinden. Aangezien de patiënt (en naasten) vaak een uitgebreide geschiedenis hebben van ervaring met klinische opnames dienen de voor- en nadelen van een diagnostische opname goed besproken te worden en dient de belastbaarheid van de patiënt meegenomen te worden in dit besluit.

Het zoeken van een onafhankelijk psychiater of specialistisch centrum en het aanvragen van de second opinion is de verantwoordelijkheid van de arts. Voor het vinden van een geschikte onafhankelijk psychiater kan verwezen worden naar een universitair medisch centrum, TOPGGz centrum in de regio dan wel de grootste ggz-instelling in de regio.

Het is van belang dat de aanvragend arts tijdig in het traject aan patiënt en diens naasten voorlichting over de second opinion geeft. Ook wordt met hen besproken welke onafhankelijk psychiater ter zake deskundig is. Vanwege de belasting voor de patiënt is het streven om verzoeken om levensbeëindiging zoveel mogelijk te behandelen binnen de eigen regio van de patiënt en binnen het netwerk van de bestaande zorgpartners. Voor de second opinion kan het echter nodig zijn een onafhankelijk psychiater of instelling buiten de eigen regio te raadplegen.

Onafhankelijkheid van de beoordelaar

De psychiater die de second opinion verricht dient onafhankelijk te zijn. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. De vereiste onafhankelijkheid houdt in dat de second opinion-psychiater:

• geen familielid van de arts, de patiënt of naasten is;
• geen persoonlijke relatie heeft met de arts, de patiënt of naasten;
• geen organisatorische relatie heeft met de arts, dus geen lid is van het team, de groepspraktijk of de maatschap, en ook niet in een hiërarchische of financiële verhouding staat tot de arts;
• geen professionele relatie heeft of heeft gehad met de patiënt of naasten.

Veelvuldige samenwerking tussen arts en onafhankelijk psychiater kan ook leiden tot een situatie waarin er geen sprake meer is van de vereiste onafhankelijkheid. Het is de verantwoordelijkheid van zowel de aanvragend arts als de onafhankelijk psychiater om de onafhankelijkheid zorgvuldig te beoordelen, te beargumenteren en te documenteren.

Het is niet per se noodzakelijk dat de arts en degene die de second opinion verricht in verschillende instellingen werkzaam zijn. Als de onafhankelijk psychiater geen voldoende onafhankelijk oordeel kan geven, dan is de aanvragend arts verantwoordelijk voor het vinden van iemand anders.

De beschreven onafhankelijkheid geldt ook voor de andere disciplines die bij de second opinion betrokken worden alsmede de leden van het MDO aan wie de second opinion ter advisering wordt voorgelegd.

Vraagstelling second opinion

De vraagstelling aan de psychiater die de second opinion uitvoert omvat:

1. De beoordeling van de juistheid van de diagnose(-n) van de psychische aandoening(en).
2. De beoordeling of het lijden uitzichtloos is en of er van de resterende redelijke behandel- en ondersteuningsmogelijkheden zijn om het ondraaglijk lijden door de psychische aandoening te verminderen.
3. De beoordeling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek tot levensbeëindiging.

De second opinion omvat dus drie aspecten, waarbij de beoordeling van de psychiatrische diagnostiek en die van de resterende behandel- en ondersteuningsopties logischerwijs met elkaar samenhangen.

Ad 1 Beoordeling diagnostiek

De psychiatrische diagnostiek gaat vanzelfsprekend (met name) over de aandoeningen die de grondslag vormen voor het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging en de samenhang tussen die verschillende aandoeningen. Er wordt vanuit breed perspectief geëvalueerd hoe het lijden verklaard kan worden. Er wordt een structuurdiagnose van de psychische aandoening(en) geformuleerd en daarnaast wordt een classificatie vastgesteld, conform de NVvP richtlijn psychiatrische diagnostiek (NVvP, 2015). Om te komen tot een structuurdiagnose is het nodig ook het perspectief van de naaste(-n) op de problematiek van patiënt mee te wegen en hen eventueel separaat van patiënt te spreken indien deze akkoord gaat.

Om te komen tot een diagnose kan het nodig zijn aanvullend onderzoek te verrichten zoals neuropsychologisch of persoonlijkheidsonderzoek. Als vermoed wordt dat er aanvullende diagnostiek nodig is, is het raadzaam dit zo snel mogelijk met de aanvragend arts, de patiënt en eventueel de naasten te bespreken. Houd er rekening mee dat dit als belastend ervaren kan worden door patiënt en naasten. Met de aanvragend arts wordt afgesproken wie deze aanvullende diagnostiek gaat verrichten.

Het is zinvol om de invloed van overdrachts- en tegenoverdrachtsfenomenen tussen patiënt en aanvragend arts op de besluitvorming inzake het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging te beoordelen. Dit laatste geldt in ieder geval voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maar ook bij andere patiënten kan dit van waarde zijn. Bij de beoordeling van de overdrachtsrelatie wordt in de gesprekken met patiënt specifiek aandacht besteed aan de overdracht naar de aanvragend arts en in (telefonisch) overleg met de aanvragend arts wordt zicht verkregen op de tegenoverdracht. Hierbij gaat het erom te bepalen of sprake is van een uitzonderlijke mate van overdracht/tegenoverdracht die van invloed is op de besluitvorming rondom het verzoek tot levensbeëindiging. Specifiek moet gekeken worden of de beoordeling van de eerste vier zorgvuldigheidscriteria van het verzoek door deze fenomenen bemoeilijkt wordt (zie de module ‘Specifieke patiëntengroepen levensbeëindiging’ (NVvP, 2018b)).

Ad 2 Beoordeling uitzichtloosheid en de resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden

De vraag dient beantwoord te worden of er een mogelijkheid is, in de vorm van behandeling of ondersteuning, binnen of buiten de geestelijke gezondheidszorg die het lijden vanuit de psychische aandoening(en) in die mate kan verminderen dat het voor de patiënt mogelijk is om verder te leven. Bij de beoordeling van de uitzichtloosheid en de resterende redelijke behandel- en ondersteuningsmogelijkheden gaat het om het zoeken naar mogelijkheden voor deze specifieke, unieke patiënt die het ondraaglijk lijden kunnen verminderen en niet om behandelopties die in het algemeen gelden bij een bepaalde psychische aandoening. Er worden zowel curatieve en herstelondersteunende mogelijkheden beoordeeld als ook interventies die zich in het geheel richten op de kwaliteit van leven en zingeving. Er dient ook gedacht te worden aan mogelijkheden tot behandeling en ondersteuning in de sociaal-maatschappelijke en systemische context. Ten slotte dient er ook aandacht te zijn voor de vraag of er behandelingen zijn geweest die in het verleden juist hebben bijgedragen aan het de ernst van het lijden.

In een advies met betrekking tot de uitzichtloosheid en de resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden wordt rekening gehouden dat de resultaten binnen een afzienbare termijn te bereiken zijn en er een redelijke verhouding is tussen de te verwachten resultaten en de belasting voor deze patiënt. Oftewel: er wordt rekening gehouden met de draagkracht van en draaglast voor de patiënt. Of de adviezen die gegeven worden in de second opinion een redelijk en haalbaar alternatief zijn voor patiënt wordt uiteindelijk beoordeeld door patiënt en aanvragend arts samen. Wanneer een patiënt een behandel- of ondersteuningsmogelijkheid met een reëel perspectief op verlichting van het lijden weigert kan dat tot gevolg hebben dat er geen euthanasie kan plaatsvinden. De wettelijke zorgvuldigheidseis stelt immers dat het lijden uitzichtloos is en er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt geen redelijke oplossingen meer zijn.

Ad 3 Beoordeling vrijwilligheid en weloverwogenheid

In de second opinion door de onafhankelijk psychiater wordt de beoordeling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid inzake het verzoek tot levensbeëindiging expliciet verricht (zie de module Beoordelingsfase vrijwillig en weloverwogen verzoek (NVvP, 2018c)). Dit betekent dat  zowel de eventuele druk van buitenaf als (verminderde) wilsbekwaamheid inzake het euthanasieverzoek worden beoordeeld. Een patiënt die een ernstige psychische aandoening heeft kan wel wilsbekwaam zijn inzake het euthanasieverzoek. Er wordt beoordeeld of het verzoek niet louter wordt ingegeven door behandelbare symptomatologie of psychodynamiek verbonden aan de psychische aandoening. Dit houdt in dat er wordt nagegaan of de patiënt beschikt over de vereiste cognitieve vermogens zoals onder meer wordt beschreven in de criteria van Appelbaum en Grisso (Appelbaum, 1988). Het betreft het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken, het vermogen om informatie te begrijpen, het vermogen om informatie toe te passen op de eigen situatie en het vermogen tot logisch redeneren over het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging. Vastgesteld moet worden of de patiënt in voldoende mate de betekenis van de informatie voor de eigen situatie beseft en waardeert en of de patiënt met behulp van deze informatie logisch kan redeneren en kan overwegen waarom hulp bij levensbeëindiging de enige mogelijkheid is om het ondraaglijk lijden te stoppen. Wanneer een patiënt één van deze vermogens mist of onvoldoende beheerst, kan dit tot de conclusie leiden dat sprake is van wilsonbekwaamheid inzake het verzoek tot levensbeëindiging. Naast de beoordeling van deze cognitieve vermogens wordt bij de zogenoemde “meervoudige benadering” van de beoordeling van de wilsbekwaamheid onderzocht of de patiënt passende emoties toont. Dit houdt in dat het verzoek niet wordt ingegeven door de waarden die direct voortkomen uit de aandoening, dat het verzoek emotioneel doorleefd is en dat het verzoek gepresenteerd wordt in de context van waarden die in het leven van de patiënt van belang zijn.

Wanneer er in aanloop naar de second opinion sprake blijkt van een tijdelijke wilsonbekwaamheid, bijvoorbeeld ten gevolge van een kortdurende decompensatie, is het raadzaam om de beoordeling uit te stellen.

Het verrichten van de second opinion

Het is belangrijk om voldoende tijd te nemen voor de second opinion, maar ook om rekening te houden met de belastbaarheid van de patiënt. De second opinion kan in één gesprek verricht worden alvorens deze wordt ingebracht in het multidisciplinair overleg, maar meestal zijn meerdere gesprekken nodig.

De aanvraag van een second opinion start in ieder geval met een overleg tussen de arts en de (beoogd) onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater wordt ingelicht over achtergronden van patiënt (diagnostiek, behandelingen, context), de visie van de arts op de eerste vier zorgvuldigheidscriteria en het feit dat de second opinion zal geschieden in de context van een verzoek om hulp bij levensbeëindiging. De onafhankelijk psychiater wordt ingelicht dat het geen SCEN-consult betreft maar dat het verslag van de second opinion in de consultatiefase wel ter beschikking wordt gesteld aan de SCEN-arts. De verschillende aspecten van de second opinion (diagnostiek, uitzichtloosheid, resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden en de vrijwilligheid en weloverwogenheid) worden expliciet besproken. Wanneer specifiek de overdrachts- en tegenoverdrachtsfenomenen beoordeeld gaan worden moet dit bij voorkeur in het vooroverleg expliciet aan de orde komen, anders is het advies om later nogmaals te overleggen.

De aanvragend arts is er verantwoordelijk voor om een overzicht te verstrekken aan de onafhankelijk psychiater van alle psychiatrische diagnostiek die in de voorgeschiedenis heeft plaatsgevonden als ook van alle behandelingen met de resultaten. De onafhankelijk psychiater die de second opinion verricht, dient de patiënt zelf te zien en te onderzoeken en spreekt - als de patiënt daarmee akkoord gaat - bij voorkeur ook de naasten. Het kan zijn dat de patiënt contact met de naasten of familie afwijst (zie module Bespreken van het verzoek met familie/naasten (NVvP, 2018a)).

Voor minderjarige patiënten geldt dat de ouders/verzorgers (met gezag) moeten worden betrokken. Volgens de wet toetsing levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) is het bij minderjarige patiënten:

• van 12 tot 16 jaar verplicht dat de ouders/wettelijke vertegenwoordigers instemmen met het verzoek om (hulp bij) levensbeëindiging;
• van 16 tot 18 jaar verplicht dat de ouders/wettelijke vertegenwoordigers worden betrokken bij de besluitvorming over het verzoek om (hulp bij) levensbeëindiging.

Bij patiënten van 18 tot 23 jaar wordt dringend geadviseerd om de ouders/verzorgers  te betrekken bij de second opinion, waarbij wel is vereist dat de patiënt hier toestemming voor geeft.

Multidisciplinair Overleg

Na afronding van de gesprekken met patiënt, en (indien van toepassing) diens naasten, bespreekt de onafhankelijk psychiater de bevindingen van het onderzoek in een multidisciplinair overleg (MDO) opdat de verschillende perspectieven in de beoordeling van diagnostiek, de brede samenhang tussen de verschillende aandoeningen en resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden meegenomen zijn in de afwegingen. De onafhankelijk psychiater is verantwoordelijk om een multidisciplinair overleg te organiseren en samen te stellen, waarbij overwogen kan worden om gebruik te maken van reeds bestaande overlegstructuren binnen de instelling.

De samenstelling van het multidisciplinair overleg is afhankelijk van de aandoening(en) van de patiënt, eerdere behandelingen en de aard van de (eerdere) behandelaars. Het is dus van belang om bij het multidisciplinair overleg zoveel mogelijk relevante invalshoeken en perspectieven te betrekken. Wanneer de beoogd uitvoerend arts geen psychiater is wordt geadviseerd dat er naast de onafhankelijk psychiater nog een psychiater in het MDO participeert, zodat er tenminste twee psychiaters hebben meegedacht tijdens het euthanasietraject. Als de patiënt niet reeds is medebeoordeeld door een klinisch psycholoog gedurende de second opinion, heeft het ook de voorkeur om deze alsnog bij het MDO te betrekken. Voor de verdere invulling van het MDO dient voornamelijk de expertise en niet de discipline richtinggevend te zijn. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan deelnemers die deskundig zijn op de volgende gebieden: ervaringsdeskundigheid, systeeminterventies, psychotherapie, verpleegkundige interventies, zingevende interventies en mogelijkheden buiten de GGZ. Bij jongere of oudere patiënten dient gedacht te worden aan experts met specifieke kennis van de relevante leeftijd- en ontwikkelingsaspecten. Bij comorbide problemen zoals verslaving of (licht) verstandelijke beperking kan gedacht worden aan collega’s met specifieke deskundigheid op dit vlak.

Het multidisciplinair overleg is raadgevend en niet besluitvormend; de onafhankelijk psychiater is verantwoordelijk voor de conclusie van de second opinion. Deze conclusie en uitslag van de second opinion wordt door de onafhankelijk psychiater bij voorkeur niet alleen met de  aanvragend arts besproken maar ook met de patiënt  en (met toestemming van patient) diens naasten. De onafhankelijk psychiater kan zelf vaak het beste de overwegingen van de second opinion aan de patiënt uitleggen.

Verslaglegging second opinion

De onafhankelijk psychiater die de second opinion heeft verricht maakt een beredeneerd eindverslag, dat ter beschikking gesteld wordt aan de aanvragend arts en aan de patiënt. Als de aanvragend arts besluit over te gaan tot de consultatiefase, wordt dit verslag door de aanvragend arts beschikbaar gesteld aan de SCEN-arts. Wanneer de hulp bij levensbeëindiging wordt uitgevoerd wordt het verslag van de second opinion, zoals ook het verslag van het SCEN consult, beschikbaar gesteld aan de gemeentelijk lijkschouwer en vervolgens de RTE.

In het verslag komen de volgende aspecten aan de orde:

• de persoonsgegevens van de onafhankelijk psychiater;
• de onderlinge relatie tussen de arts, de patiënt, diens naasten en de onafhankelijk psychiater;
• een samenvatting van het overleg tussen aanvragend arts en de onafhankelijk psychiater;
• een overzicht van de bestudeerde documentatie over de diagnostiek en behandeling van de patiënt;
• een verslaglegging van anamnese, beloop euthanasieverzoek, hetero-anamnese, aanvullingen op bestaande biografie, psychiatrische voorgeschiedenis (inclusief diverse behandelingen en de positieve en negatieve resultaten ervan), somatische voorgeschiedenis, familieanamnese, intoxicaties, het psychiatrisch onderzoek van de patiënt waaronder bij jongeren een inschatting van (sociaal-emotionele) leeftijd.
• Een verslag van het onderzoek van eventuele andere deskundigen als deze de patiënt hebben medebeoordeeld, bijvoorbeeld een klinisch psycholoog, verslavingsarts, arts verstandelijk gehandicapten of klinisch geriater.
• Een kort verslag van het multidisciplinair overleg, met daarin beschreven welke expertises aanwezig waren, beknopt welke opties zijn besproken welk advies er is gegeven.
• Beantwoording vraagstelling:
  • Diagnostische overwegingen, inclusief een oordeel over de reeds gestelde psychische diagnose(-n). Indien er een evaluatie heeft plaatsgevonden van de overdracht/tegenoverdracht tussen patiënt en aanvragend arts en invloed ervan op de besluitvorming rondom het verzoek tot hulp bij levensbeëindiging wordt dit in het verslag vermeldt.
  • Uitzichtloosheid en resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden die het ondraaglijk lijden kunnen verlichten voor deze specifieke patiënt, met een oordeel over de redelijkheid ervan.
  • Vrijwilligheid en weloverwogenheid van de patiënt inzake het verzoek, met argumentatie (uitwerking via bijvoorbeeld de criteria van Appelbaum en Grisso en in een meervoudige benadering).
• Een eindconclusie met daarin een samenvatting van de bovengenoemde aspecten en van het gesprek met de patiënt en indien van toepassing diens naasten over de eindconclusie, met daarin opgenomen: datum, aanwezigen en de reactie van de patiënt en naasten op de eindconclusie van de second opinion.

Verschil van visie tussen aanvragend arts en onafhankelijk psychiater

Bij een verschil van oordeel tussen de aanvragend arts en de onafhankelijk psychiater die de second opinion heeft verricht, heroverweegt de aanvragend arts de voortgang van het traject van levensbeëindiging op verzoek. Het is in dat geval raadzaam dat de arts zorgvuldig reflecteert op de uitkomst van de second opinion.

• Bij een verschil van visie op de diagnostiek kan een andere onafhankelijk psychiater ingeschakeld worden. Bij het aanvragen van een second opinion bij een andere onafhankelijk psychiater dient het verslag van een eerdere second opinion meegestuurd te worden.
• Adviezen voor behandeling of ondersteuning van de onafhankelijk psychiater in de second opinion kunnen door de aanvragend arts in overleg met patiënt alleen gemotiveerd niet worden overgenomen. Bij uitzondering kan van het advies worden afgeweken, waarbij de aanvragend arts dit in overleg met de patiënt goed kan motiveren en beargumenteren. Bij deze argumentatie dient aan de orde te komen wat de reden is dat het advies niet als redelijk alternatief gezien wordt om het ondraaglijk lijden te verminderen of te stoppen.
• Bij een verschil in visie op de vrijwilligheid en weloverwogenheid inzake het verzoek van levensbeëindiging ligt het voor de hand dat een andere onafhankelijk psychiater of gespecialiseerd arts ingeschakeld wordt om dit te beoordelen. Dit ligt ook voor de hand wanneer er een wezenlijk verschil van oordeel is over de invloed van de overdracht-tegenoverdrachtsrelatie op het besluit. Dit mede gelet op de vereiste grote behoedzaamheid die geldt voor het verlenen van euthanasie aan patiënten met een psychische aandoening.

Het is uiteraard niet de bedoeling dat de arts na een afwijkende second opinion net zo lang doorzoekt tot een onafhankelijk psychiater wordt gevonden die eenzelfde visie of oordeel heeft op alle aspecten die in de second opinion beoordeeld moeten worden. Als er meerdere second opinions plaatsvinden overhandigt de uitvoerend arts de beredeneerde eindverslagen van de second opinions allemaal aan de SCEN-arts alvorens de consultatie plaatsvindt en de gemeentelijk lijkschouwer na het verrichten van de euthanasie, zodat deze ook meegewogen kunnen worden in de toetsing.

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

De beoordelingsfase is een belangrijke en spannende fase voor patiënt en naaste(n). Ze moeten hun verhaal opnieuw doen bij onbekende gezichten en balanceren tussen hoop en vrees bij het mogelijke naderende levenseinde. Het is van belang dat de aanvragend arts aan patient en (met toestemming van patiënt aan diens naasten) uitlegt wat de second opinion inhoudt en welke aspecten beoordeeld worden. In deze uitleg wordt ook besproken  dat het verrichten van nadere diagnostiek nodig kan zijn en dat geconcludeerd kan worden dat er  resterende behandelopties zijn.

Voor patiënten en naasten is het belangrijk dat er voldoende tijd genomen wordt om tot een zorgvuldige afweging te komen, maar het is ook van belang om te waken voor onnodige vertraging of andere aspecten die het lijden juist kunnen vergroten. Rekening houden met de draagkracht van de patiënt is daarom van belang en soms passen meerdere wat kortere gesprekken beter. Meerdere gesprekken hoeven niet nadelig te zijn, een enkel gesprek kan juist voor grote druk zorgen bij de patiënt. Zorg dus voor voldoende tijd om de second opinion te verrichten, zodat de patiënt en eventuele naasten ruimte ervaren om het verhaal te doen. Overweeg ook om de patiënt zonder diens naasten te zien.

Een van de aspecten van de second opinion is de beoordeling van redelijke resterende behandel- en ondersteuningsmogelijkheden om het ondraaglijk lijden te verminderen. Vanuit patiënt-perspectief is het belangrijk om ook buiten de reguliere medische kaders te kijken naar verklaringen van het ondraaglijk lijden en mogelijke oplossingen. Juist wanneer er geen curatieve behandelopties meer zijn is er behoefte aan hulp voor verdere ondersteuning in het leven en het omgaan met de problematiek in brede zin die ontstaan is vanuit de psychische problemen. In de behandelingen die hebben plaatsgevonden binnen de GGZ kunnen aspecten aanwezig zijn die het voor de patiënt nog lastiger hebben gemaakt en het lijden hebben vergroot zoals stigma, hospitalisatie, trauma, bijwerkingen van psychofarmaca of ECT en onvoldoende continuïteit in de behandelrelatie. Het is zinvol om hier in de second opinion aandacht aan te besteden en mee te nemen in de beoordeling van de resterende opties. Hierbij dient ook specifiek aan het betrekken van ervaringsdeskundigen gedacht te worden. Voor sommigen is er echt geen wens meer om te leren omgaan met de problematiek, of louter de kwaliteit van leven te verhogen, maar is er een uitdrukkelijke wens niet meer te leven. Het ondraaglijk lijden kan dan niet meer op een andere manier verminderd worden dan door hulp bij levensbeëindiging. Het is belangrijk dat een patiënt ook hierin gezien en gehoord wordt.

Het spreken van de naaste(n) levert vaak waardevolle informatie op ten aanzien van de diagnostiek en de persisterende doodswens. Het is daarbij goed te realiseren dat de naaste(n) vaak in een spagaat zitten en ambivalente gevoelens hebben. De confrontatie voor hen met het ondraaglijk lijden van de patiënt dat vaak lang bestaat is moeilijk. Ze willen dat het ondraaglijk lijden van de patiënt stopt maar willen de patiënt ook niet verliezen, tegelijk is er hoop dat het nog anders kan lopen. Het kan zijn dat een patiënt geen familie wil betrekken, bijvoorbeeld als er sprake is van seksueel misbruik, of fysieke of psychologische verwaarlozing. Bepaal in overleg met de patiënt wie hij/zij als naaste ziet, zodat dit niet voor hem/haar wordt ingevuld. Heb ook aandacht voor de dynamiek tussen de patiënt en diens naasten. Gesprekshulpmiddelen voor gesprekken met patiënten en naasten kunnen een zinvolle aanvulling zijn.

Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs kon niet worden vastgesteld omdat er geen systematische search is uitgevoerd. Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse met PICO en GRADE beoordeling verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek.

Kostenaspecten

Het uitvoeren van een second opinion is standaardzorg. Echter door de beschreven toepassingen waaronder het MDO kunnen de kosten van een second opinion hoger zijn dan dat deze voorheen waren.

Gezondheidsgelijkheid

Het uitvoeren van een second opinion leidt niet tot verandering van gezondheidsgelijkheid. Dit is standaardzorg waarvan geborgd is dat iedereen gelijke toegang hiertoe heeft en behoudt. De mate van toegankelijkheid en zorgvuldigheid dienen in balans te zijn; gegeven de complexiteit en plicht tot grote behoedzaamheid in de beoordeling van verzoeken tot hulp bij levensbeëindiging op psychische grondslag dient gehoor gegeven te worden aan een uitgebreidere beoordeling (uitgebreide second opinion door onafhankelijk psychiater) dan bij een euthanasieverzoek op somatische grondslag.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Gezien de aard van het onderwerp zijn ethische overwegingen integraal meegenomen bij het opstellen van de overwegingen.

Duurzaamheid

Bij het uitvoeren van een second opinion spelen geen duurzaamheidsaspecten een rol. Dit is standaardzorg die slechts zeer beperkte extra inzet van middelen of mensen vereist.

Haalbaarheid

De haalbaarheid van het uitvoeren van een second opinion hangt af van beschikbaarheid van onafhankelijk psychiaters die de second opinion kunnen verrichten en andere deskundigen die deel kunnen nemen aan het MDO. Derhalve is borging binnen de bestaande structuren binnen instellingen noodzakelijk. Het lijkt haalbaar aangezien er ten tijde van dit schrijven een toename lijkt te bestaan in bereidheid om de second opinion te verrichten.

Echter het instellen van een MDO kan door de professionals gezien worden als extra drempel om de second opinion te verrichten. Zowel binnen de GGZ als bij de vrijgevestigd psychiaters worden mogelijkheden gezien om een MDO in te richten. De GGZ-instellingen en UMC’s hebben zelf een belangrijke rol bij de implementatie van de second opinion en kunnen hierbij ondersteund te worden door landelijke organisaties als ThaNet en de Nederlandse GGZ.