Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Samenvatting

Laatst beoordeeld: 04-05-2010

Samenvatting richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren'

1 augustus 2006

De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en op 21 november 2006  geautoriseerd. In 2010 is de richtijn door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) beoordeeld en is vastgesteld dat de richtlijn actueel is en geen revisie behoeft. 

 

 


 

Initiatief

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO)

Mandaterende verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVVN)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)

Organisatie

  • Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Definitie
De richtlijn en de samenvatting betreffen leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel (CZS) vormen een aparte en zeldzame entiteit en worden daarom apart behandeld.

Doel Deze samenvatting bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op vaststelling van goed medisch handelen. In de aanbevelingen wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is wat betreft de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire CZS-tumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).

Doelgroep

De richtlijn en de samenvatting zijn bedoeld voor alle zorgverleners betrokken bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn of de samenvatting. Afwijken van aanbevelingen kan, als de situatie van de individuele patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de aanbevelingen wordt afgeweken moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en zo nodig worden overlegd met de patiënt.

 

Actualiteit

De richtlijn wordt jaarlijks getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een multidisciplinaire

commissie van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO), een van de landelijke tumorwerkgroepen van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC). De commissie draagt de verantwoordelijkheid om bij de beroepsgroepen tussentijdse peilingen te verrichten naar de behoefte aan herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC worden besloten tot tussentijdse amendementen. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd voor (gedeeltelijke) herziening van de richtlijn. Voor de meest actuele versie van de richtlijn kan te allen tijde www.oncoline.nl worden geraadpleegd. Een PDF-versie van de richtlijn is ook te downloaden vanaf de CBO-website.


 

Epidemiologie en etiologie

Pathogenese en pathofysiologie
De klinische diagnose leptomeningeale metastase wordt het meest frequent gesteld bij patiënten met borstkanker (met name lobulair carcinoom). Longkanker (met name kleincellig carcinoom) en een melanoom zijn andere primaire tumoren met frequente leptomeningeale metastasen, met vermelde incidenties van 2% tot meer dan 5%. Bij maligne gliomen komen leptomeningeale metastasen mogelijk veel vaker voor dan klinisch vermoed.
De diagnose leptomeningeale metastase wordt steeds vaker gesteld, waarschijnlijk door de langere overleving van patiënten met kanker en door de verbetering van diagnostische mogelijkheden (MRI).
Leptomeningeale metastasen bij het mammacarcinoom en het longcarcinoom lijken relatief vaak te ontstaan vanuit wervelmetastasen.
Resectie van cerebellaire metastasen wordt bij ongeveer 50% van de patiënten na enkele maanden of meer gecompliceerd door leptomeningeale metastasen.
Bij patiënten met een mammacarcinoom leidt systemische chemotherapie of immunotherapie niet tot een verhoogde incidentie van leptomeningeale metastasen.

Diagnostiek

Klinische diagnostiek
Leptomeningeale metastasen treden meestal laat op in het beloop van gemetastaseerde ziekte, maar kunnen in alle ziektestadia voorkomen en sporadisch de eerste presentatie van een maligniteit zijn.
Er zijn geen neurologische klachten of verschijnselen bewijzend voor leptomeningeale metastasen: wel worden bij neurologisch onderzoek meestal meer afwijkingen gevonden dan de klachten suggereren.
Geïsoleerde hersenzenuwuitval bij patiënten met een maligniteit is vaker het gevolg van botmetastasen in de schedelbasis dan van leptomeningeale metastasen. Dubbelzijdige uitval van meerdere hersenzenuwen is meer een aanwijzing voor leptomeningeale metastasen.
Bij ongeveer 25% van de patiënten met leptomeningeale metastasen is tevens sprake van subklinische hersenmetastasen; bij het kleincellig longcarcinoom en het melanoom ligt dit percentage waarschijnlijk hoger.
Bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren wordt geen duidelijk verhoogde incidentie van spinale epidurale metastasen gevonden.

Beeldvormende diagnostiek
Bij verdenking op leptomeningeale metastasen bij een patiënt bekend met een maligniteit gelden de volgende aanbevelingen:

Als eerste keuze is MRI-onderzoek te verkiezen boven liquoronderzoek. Wanneer MRI niet beschikbaar is, of gecontra-indiceerd, kan een CT-onderzoek worden gedaan van het intracraniële gedeelte.
Als MRI (of CT) positief is, is geen verdere diagnostiek nodig om de diagnose leptomeningeale metastasen te stellen. Als MRI (of CT) twijfelachtig of negatief is, dient liquoronderzoek te worden uitgevoerd.

Als leptomeningeale metastasen spinaal zijn aangetoond is, bij intentie tot gerichte behandeling, te overwegen tevens een MRI-scan van de hersenen te maken ter uitsluiting van subklinische hersenmetastasen die van belang zouden kunnen zijn voor het verdere behandelingsbeleid.
Voor de uitvoering van het MRI-onderzoek zie {bijlage 22} van de richtlijn.

Liquordiagnostiek
Bij vermoeden op leptomeningeale metastasen wordt na een eerste negatieve liquorcytologie een tweede lumbaalpunctie geadviseerd.
Voor cytologisch onderzoek dient zo mogelijk 10 ml liquor te worden afgenomen. Afhankelijk van de gewenste vraagstelling dient zo mogelijk 5 ml liquor te worden afgenomen voor klinisch-chemisch onderzoek.
De benodigde hoeveelheid liquor kan per klinisch-chemisch laboratorium verschillen; de betrokken klinisch-chemicus dient hierover te adviseren.
De liquor dient na de punctie zo snel mogelijk te worden bewerkt, zowel cytologisch als klinisch-chemisch. Klinisch-chemische markers en immunocytochemisch/cytogenetisch liquoronderzoek zijn additief aan de cytologie en hebben slechts een beperkte meerwaarde.
Standaard liquoronderzoek dient celaantal, LDH-, eiwit- en glucosegehalte te bevatten; bij negatieve liquorcytologie kunnen afwijkingen hierin een ondersteuning zijn bij een klinisch vermoeden op leptomeningeale metastasen.

Prognostische factoren

De werkgroep adviseert op basis van de literatuur en klinische expertise de volgende indeling te hanteren voor de prognose van patiënten met leptomeningeale metastasen zonder hersenmetastasen:

Tabel 1. Indeling naar prognose leptomeningeale metastasen zonder hersenmetastasen

Categorie

Karakteristieken

Prognose

1

Karnofsky ≥ 70, geen ernstige encefalopathie of neurologische uitval, extra-CZS niet bedreigend, tumor niet resistent tegen chemotherapie of hormonale therapie

niet ongunstig

2

Overige

ongunstig

3

KI<70, extra-CZS progessieve niet-behandelbare ziekte

zeer ongunstig

 

Behandeling van leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren

Systemische therapie en toxiciteit
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen van een gemetastaseerde solide tumor dient systemische medicamenteuze behandeling als eerste keuze te worden overwogen.
De keuze van de medicamenten wordt bepaald door de gevoeligheid van het betreffende tumortype.

Als leptomeningeale metastasen de enige manifestatie van tumoractiviteit zijn wordt potentieel effectieve systemische therapie aanbevolen als behandeling van keuze.

Bij leptomeningeale metastasen van een hormonaal gevoelig mammacarcinoom kan endocriene therapie effectief zijn.

Radiotherapie en toxiciteit
Radiotherapie wordt aanbevolen als behandelingsmodaliteit bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren ter vermindering van klachten of, bij intrathecale chemotherapie, ter vermindering van liquorcirculatiestoornissen. Radiotherapie wordt lokaal toegepast ter plaatse van bulky tumoren. Een dosis van 20-30 Gy in 5-10 fracties wordt aanbevolen.
Bij tevens aanwezige hersenmetastasen bestaat de behandeling uit schedelbestraling, zo mogelijk gevolgd door systemische therapie.

Intrathecale chemotherapie
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen van solide tumoren heeft bij perspectief op zinvolle palliatie (een zelfstandig bestaan voor ten minste enkele maanden zonder invaliderende klachten) systemische therapie zo nodig in combinatie met radiotherapie op klinisch relevante lokalisaties de voorkeur boven behandeling met intrathecale chemotherapie. Wanneer geen potentieel effectieve systemische behandeling mogelijk is, leptomeningeale metastasen de enige relevante tumoractiviteit zijn en de primaire tumor potentieel gevoelig is voor intrathecaal methotrexaat, Ara-C of thiotepa wordt intrathecale chemotherapie in combinatie met radiotherapie op klinisch relevante lokalisaties en tevens op macroscopische tumorlokalisaties aanbevolen.
Combinatie van intrathecaal methotrexaat met gehele schedelbestraling (WBRT) dient zo mogelijk te worden vermeden.
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen is de intrathecale behandeling van keuze methotrexaat 10 mg twee keer per week intraventriculair toegediend; zodra de cytologie tumornegatief is dient methotrexaat te worden afgebouwd. Intrathecale behandeling langer dan zes weken heeft geen aanvullend nuttig effect en kan daarom worden gestopt. Een gelijkwaardig alternatief is depot-Ara-C 50 mg een keer per twee weken via lumbaalpunctie toegediend.
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen en een Karnofsky-score ≥ 70 kan bij progressie of recidief na eerdere klinisch zinvolle stabilisering of respons herinstellen of omschakelen van systemische therapie of intrathecale chemotherapie worden overwogen.
Wanneer naast leptomeningeale metastasen tevens hersenmetastasen aanwezig zijn bestaat de behandeling uit schedelbestraling, zo mogelijk gevolgd door systemische therapie.
De neurologische respons op de behandeling verdient als graadmeter voor het verdere verloop de voorkeur boven de respons van de liquorcytologie.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten zonder reëel uitzicht op neurologisch-klinische verbetering en tumorcontrole (hulpafhankelijk door encefalopathie, ernstige motore uitval en progressieve niet-behandelbare tumoractiviteit) de behandeling dient te bestaan uit symptoombestrijding met psychosociale ondersteuning.

Complicaties van intrathecale behandeling

Bij patiënten met leptomeningeale metastasen wordt bij intraventriculaire methotrexaatbehandeling een cumulatieve dosis van ≥ 150 mg sterk afgeraden. Combinatie met schedelbestraling wordt eveneens afgeraden vanwege het grote risico van late progressieve leukoencefalopathie (ataxie, dementie, incontinentie).
Bij behandeling met intrathecale chemotherapie wordt oraal gebruik van dexamethason de eerste vijf dagen aanbevolen om de kans op meningitis als gevolg van de chemotherapie te reduceren.

Neurochirurgie
Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticumprofylaxe

Bij patiënten met leptomeningeale metastasen waarbij een ventrikelreservoir wordt geplaatst wordt bij voorkeur flucloxacilline 1 gram intraveneus vlak voor de operatie toegediend als antibioticumprofylaxe ter voorkoming van wondinfectie en ventriculitis.

Om de kans op infectie te verkleinen is het aan te bevelen plaatsing van een ventrikelreservoir uit te voeren in de operatiekamer en niet als bed-side-procedure op zaal of op de intensive care.
De werkgroep is van mening dat het aanprikken van het reservoir dient te geschieden met een 25 Gauge-naald (eventueel 23 G) onder strikt steriele omstandigheden.

Infectie bij intrathecale therapie via een ventrikelreservoir

Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een infectieuze meningitis, meestal veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis of aureus, wordt in afwachting van de uitslag van de liquorkweek de behandeling met antibiotica gestart.
Het Ommaya-reservoir kan in situ blijven zolang intraventriculaire behandeling gewenst is. Voor een optimale behandeling van de infectieuze meningitis dient het reservoir te worden verwijderd zodra dit mogelijk is.

Hydrocefalus

Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een symptomatische hydrocefalus kan een ventriculoperitoneale drain worden overwogen om de symptomen te verlichten. Bij radiotherapiegevoelige tumoren kan lokale radiotherapie in zeldzame gevallen een optie zijn.
Asymptomatische hydrocefalus behoeft geen behandeling.

Intracraniële bloeding als gevolg van het ventrikelreservoir

De werkgroep is van mening dat bij verschijnselen van plotselinge intracraniële drukverhoging sprake kan zijn van een intracraniële bloeding en dat een CT- of MRI-scan moet worden gemaakt. Intracraniële bloedingen dienen volgens de algemene regels (conservatief/chirurgisch) te worden behandeld.

Behandeling van leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel
Het verdient aanbeveling bij de behandeling van leptomeningeale metastasen van medulloblastomen, ependymomen en kiemceltumoren advies te vragen bij een referentiecentrum. De behandelintentie van synchrone leptomeningeale metastasen bij deze tumoren is curatief. Zie voor meer informatie http://www.sno.com/.
Bij een primitief neuro-ectodermale tumor (PNET)/medulloblastoom met synchrone leptomeningeale metastasen wordt een combinatie van chemotherapie met radiotherapie toegepast. Verschillende schema's met vincristine, CCNU, etoposide, methotrexaat, cis/carboplatine en cyclofosfamide worden gebruikt. Ter hoogte van de craniospinale as wordt een bestralingsdosis van 35 Gy in 20-22 fracties gegeven met een boost ter plaatse van de fossa posterior (en van eventuele macroscopische tumorlokalisatie elders) van 15-20 Gy in 8-12 fracties.
Van de kiemceltumoren zijn de germinomen zeer gevoelig voor chemotherapie en radiotherapie; de curatiekans van leptomeningeale metastasen is waarschijnlijk hoog.

Symptomatische behandeling, psychosociale ondersteuning en organisatie van zorg

Symptomatische behandeling
De werkgroep is van mening dat bij aanwezigheid van slechte prognostische kenmerken moet worden afgezien van tumorgerichte behandeling en moet worden gekozen voor therapie die alleen is gericht op symptoombestrijding.

De rol van dexamethason

De werkgroep is van mening dat een kortdurende behandeling met dexamethason is te overwegen bij aanwezigheid van prikkelingsverschijnselen. De dosis dient lager te zijn dan bij oedeembestrijding als gevolg van hersenmetastasen: tweemaal daags 3 mg lijkt voldoende. Als dit niet effectief blijkt is verhoging van de dosis niet zinvol en dient toediening van dexamethason te worden gestaakt.

Hoofdpijn en braken

De werkgroep is van mening dat hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen moeten worden behandeld.

Bij ernstige hoofdpijn is drainage van liquor door middel van lumbaalpunctie of eventueel een ventriculoperitoneale drain te overwegen.
Bij excessief braken is radiotherapie ter plaatse van de fossa posterior te overwegen.

Verwardheid
Haloperidol is het middel van eerste keus voor de behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten Voor oudere en somatisch ernstiger zieke patiënten worden startdoseringen en maximale doseringen aangeraden van een- tot tweemaal daags 0,5-5,0 mg (oraal in de vorm van tablet of drank, subcutaan, intramusculair of intraveneus).
Bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal, intramusculair of intraveneus, 0,5-2 mg per dag) worden bijgegeven.

Bij delirante patiënten die een opiaat nodig hebben in verband met pijn moet worden overwogen of de pijnstilling adequaat is en of aanvullende behandeling met haloperidol nodig is.

Psychosociale ondersteuning
De behandelaar van een patiënt met leptomeningeale metastasen dient specifieke communicatieve vaardigheden te hebben verworven omdat goede communicatie met de patiënt en zijn naasten van belang is gegeven het stadium van de ziekte, de ernst en de bedreigende situatie van de aandoening voor de patiënt. Voor de patiënt en zijn naasten dient in ieder geval duidelijk te zijn wie de hoofdbehandelaar en/of de behandelcoördinator is.
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen dient actief onderzoek van de mogelijke noodzaak tot psychosociale ondersteuning deel uit te maken van het begeleidingstraject rondom diagnostiek en verdere behandelvoorstellen. Per instelling dient duidelijk te zijn welke zorgverlener bij patiënten met leptomeningeale metastasen verantwoordelijk is en op welke disciplines de patiënt en/of zijn naasten een beroep kunnen doen ter ondersteuning.
Als psychosociale ondersteuning is geïndiceerd dient hiertoe ook de mogelijkheid te zijn, onafhankelijk van de verblijfplaats van de patiënt. Goede overdrachten inclusief aandacht voor de psychosociale aspecten van zorg zijn hierbij een voorwaarde.

 

Organisatie van zorg

De werkgroep is van mening dat specifieke maatregelen bij de organisatie van zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen niet per se nodig zijn. Wel dient bij besluit tot intraventriculaire chemotherapie de plaatsing van het ventrikelreservoir te geschieden in een neurochirurgisch centrum met ervaring op dit gebied.

Het is gewenst dat in het instituut van behandeling een adequate toegang tot radiotherapie aanwezig is.
Het is zinvol bij zeldzame complicaties te overleggen met referentiecentra, waarbij in geval van leptomeningeale metastasen bij een PNET ook kan worden gedacht aan overleg met kinderoncologische centra over hun ervaringen. Gezien de ernst en het stadium van de ziekte waarbij leptomeningeale metastasen optreden, is goede zorg zo dicht mogelijk bij de huiselijke omgeving van de patiënt meer aangewezen dan centralisatie van zorg en behandeling van patiënten met leptomeningeale metastasen.


 

 

De richtlijn en de samenvattingskaart zijn totstandgekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, na voorafgaande toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC).

De volledige richtlijn is integraal te raadplegen op www.oncoline.nl, ook voor de Personal Digital Assistent (PDA). Tevens is de richtlijn te downloaden vanaf de CBO-website (www.cbo.nl). Voor vragen over de richtlijn kunt u zich wenden tot het programmabureau Richtlijnen & Organisatie Oncologische Zorg van de VIKC.

 

© 2006 Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

Postbus 20050

3502 LB Utrecht

Tel: (030) 282 33 43

Fax: (030) 280 38 79

E-mail: bureau@neurologie.nl

http://www.neurologie.nl/

 

Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO)

Contact via:

Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)

Postbus 19001

3501 DA Utrecht

Tel: (030) 234 37 80

Fax: (030) 234 36 32

E-mail: vikc@vikc.nl

http://www.ikcnet.nl/

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Postbus 20064

3502 LB Utrecht

Tel: (030) 284 39 00

Fax: (030) 294 36 44

E-mail: mwr@cbo.nl

http://www.cbo.nl/

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.