Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Samenvatting
Module 1: Prognose
De werkgroep adviseert op basis van de literatuur en klinische expertise de volgende indeling te hanteren voor de prognose van patiënten met leptomeningeale metastasen zonder hersenmetastasen:
Tabel 1 Indeling naar prognose leptomeningeale metastasen zonder hersenmetastasen
|
Categorie |
Karakteristieken |
Prognose |
|
1 |
Karnofsky ≥ 70, geen ernstige encefalopathie of neurologische uitval, extra-CZS niet bedreigend, tumor niet resistent tegen chemotherapie of hormonale therapie |
niet ongunstig |
|
2 |
Overige |
ongunstig |
|
3 |
KI<70, extra-CZS progressieve niet-behandelbare ziekte |
zeer ongunstig |
Module 2.1 Klinische diagnostiek
Klinische diagnostiek
Leptomeningeale metastasen treden meestal laat op in het beloop van gemetastaseerde ziekte, maar kunnen in alle ziektestadia voorkomen en sporadisch de eerste presentatie van een maligniteit zijn.
Er zijn geen neurologische klachten of verschijnselen bewijzend voor leptomeningeale metastasen: wel worden bij neurologisch onderzoek meestal meer afwijkingen gevonden dan de klachten suggereren.
Geïsoleerde hersenzenuwuitval bij patiënten met een maligniteit is vaker het gevolg van botmetastasen in de schedelbasis dan van leptomeningeale metastasen. Dubbelzijdige uitval van meerdere hersenzenuwen is meer een aanwijzing voor leptomeningeale metastasen.
Bij ongeveer 25% van de patiënten met leptomeningeale metastasen is tevens sprake van subklinische hersenmetastasen; bij het kleincellig longcarcinoom en het melanoom ligt dit percentage waarschijnlijk hoger.
Bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren wordt geen duidelijk verhoogde incidentie van spinale epidurale metastasen gevonden.
De werkgroep is van mening om een volledig neurologisch onderzoek met gebruikmaking van een standaard evaluatie formulier zoals voorgesteld door de “RANO Neurological Assessment working group” uit te voeren (Le Rhun, 2017). Zie ‘Aanverwante producten’ voor het protocol.
Module 2.2 Beeldvormende diagnostiek
Bij verdenking op leptomeningeale metastasen bij een patiënt bekend met een maligniteit gelden de volgende aanbevelingen:
- Als eerste keuze is MRI-onderzoek met contrast van hersenen en spinale kanaal te verkiezen is boven liquor-onderzoek. Indien contra-indicatie voor MRI kan een CT worden vervaardigd om andere oorzaken voor het neurologisch beeld vast te stellen. Voor het diagnosticeren van LM wordt in dat geval liquoronderzoek aanbevolen.
- Als MRI positief is, is geen verdere diagnostiek nodig om de diagnose leptomeningeale metastasen te stellen. Als MRI twijfelachtig of negatief is, dient liquor-onderzoek te worden uitgevoerd.
- Als leptomeningeale metastasen spinaal zijn aangetoond is, bij intentie tot gerichte behandeling, te overwegen tevens een MRI-scan van de hersenen te maken ter uitsluiting van subklinische hersenmetastasen die van belang zouden kunnen zijn voor het verdere behandelingsbeleid.
Module 2.3 Circulating Tumor Cell assay
Overweeg EpCAM-CTC assay in plaats van liquor cytologie bij het vaststellen van de diagnose leptomeningeale metastasen bij epitheliale tumoren indien deze techniek beschikbaar is.
Indien er sprake is van een melanoom of andere niet-epitheliale primaire tumor wordt alleen liquorcytologie aanbevolen.
Zie module ‘Liquordiagnostiek’ voor aanbevelingen over op welke wijze liquorcytologie uitgevoerd dient te worden.
Module 2.4 Klinisch chemisch onderzoek en cytologie liquor
Bij vermoeden op leptomeningeale metastasen wordt na een eerste negatieve liquorcytologie een tweede lumbaalpunctie geadviseerd. Voor cytologisch onderzoek dient zo mogelijk 10 ml liquor afgenomen te worden. Afhankelijk van de gewenste vraagstelling dient zo mogelijk 5 ml liquor te worden afgenomen voor klinisch-chemisch onderzoek. De benodigde hoeveelheid liquor kan per klinisch-chemisch laboratorium verschillen; de betrokken klinischchemicus dient hierover te adviseren. De liquor dient na punctie zo snel mogelijk te worden bewerkt, zowel cytologisch als klinisch-chemisch. Klinisch chemische markers en immunocytochemisch/cytogenetisch liquoronderzoek zijn additief aan cytologie en hebben slechts een beperkte meerwaarde. Standaard liquoronderzoek dient celaantal, LDH-, eiwit- en glucosegehalte te bevatten; bij negatieve liquorcytologie kunnen afwijkingen hierin een ondersteuning zijn bij een klinisch vermoeden op leptomeningeale metastasen.
Module 3.1.1 Behandeling leptomeningeale metastasen van solide tumoren: systemische therapie
Overleg met de hoofdbehandelaar of er potentiële effectieve systemische therapie mogelijkheden zijn voor de behandeling van leptomeningeale metastasen.
Voorbeelden zijn doelgerichte therapie bij patiënten met tumoren met een drivermutatie (bijvoorbeeld EGFR mutatie, ALK translocatie en BRAF mutatie).
Indien er meerdere behandelopties zijn:
overweeg om de patient met leptomeningeale metastasen in multidisciplinair overleg te bespreken.
Maak samen met de patiënt een zorgvuldige afweging over behandeling met systemische therapie of best supportive care.
Bespreek de wensen en verwachtingen van de patiënt, de te verwachten therapeutische winst en belasting van de behandeling.
De keuze voor wel of niet behandelen wordt in belangrijke mate bepaald door de conditie van de patient (zie stroomdiagram). Bij doelgerichte therapie (bijvoorbeeld EGFR- of ALK-TKI) met cerebrale penetratie is de kans groot dat de conditie van de patient verbetert na start van doelgerichte therapie. In de patiëntengroep met een slechte conditie die behandeld kan worden met doelgerichte therapie is slechte conditie derhalve geen hard criterium om niet te behandelen.
Overleg zo nodig met een tertiair centrum om de kans op effectiviteit van een systemische behandeling in te schatten en te informeren naar klinische studies.
Verwijs een NSCLC patient met een zeldzame mutatie naar een expertisecentrum voor zeldzame mutaties.
Verwijs een patient met een melanoom naar een expertisecentrum melanoom.
Zie bijlage ‘Overzicht expertisecentra’.
Module 3.1.2 Behandeling leptomeningeale metastasen van solide tumoren:
Radiotherapie
Radiotherapie wordt aanbevolen als behandelingsmodaliteit bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren ter vermindering van klachten of, in zeldzame gevallen bij intrathecale chemotherapie, ter vermindering van liquorcirculatiestoornissen. Radiotherapie wordt lokaal (stereotactisch) toegepast ter plaatse van bulky tumoren.
Module 3.1.3 Behandeling leptomeningeale metastasen van solide tumoren: Intrathecale therapie
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen van solide tumoren heeft bij perspectief op zinvolle palliatie (een zelfstandig bestaan voor tenminste enkele maanden zonder invaliderende klachten) systemische therapie zo nodig in combinatie met radiotherapie op klinisch relevante lokalisaties de voorkeur boven behandeling met intrathecale chemotherapie.
Wanneer er geen potentieel effectieve systemische behandeling mogelijk is, patiënt in goede conditie is, de leptomeningeale metastasen de enige relevante tumoractiviteit zijn, en de primaire tumor potentieel gevoelig is voor intrathecaal methotrexaat, Ara-C of thiotepa zou intrathecale chemotherapie in combinatie met radiotherapie op klinisch relevante lokalisaties en tevens op macroscopische tumorlokalisaties overwogen kunnen worden.
Combinatie intrathecaal methotrexaat en met gehele schedelbestraling (WBRT) dient te worden vermeden.
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen bij wie geen systemische behandelopties zijn en gekozen wordt voor intrathecale behandeling wordt behandeling met methotrexaat 10 mg twee keer per week intraventriculair geadviseerd zodra de cytologie tumornegatief is dient methotrexaat te worden afgebouwd. Intrathecale behandeling langer dan 6 weken heeft geen aanvullend nuttig effect en kan daarom worden gestopt.
Module 3.1.4 Neurochirurgie
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een symptomatische hydrocefalus kan een ventriculoperitoneale drain worden overwogen om de symptomen te verlichten. Bij radiotherapie gevoelige tumoren kan lokale radiotherapie in zeldzame gevallen eventueel een optie zijn.
Asymptomatische hydrocefalus behoeft geen behandeling.
Module 3.2 Primaire tumoren van het centraal zenuwstelsel
Het verdient aanbeveling bij de behandeling van leptomeningeale metastasen van medulloblastomen, ependymomen en kiemceltumoren een advies te vragen bij een referentiecentrum. Zie LWNO protocollen over medulloblastomen en ependymomen (aanverwante producten).
De behandelintentie van synchrone leptomeningeale metastasen bij deze tumoren is curatief. Zie voor meer informatie www.sno.com.
Bij een primitief neuro-ectodermale tumor (PNET)/medulloblastoom met synchrone leptomeningeale metastasen wordt een combinatie van chemotherapie met radiotherapie toegepast. Verschillende schema’s met vincristine, CCNU, etoposide, methotrexaat, cis/carboplatine en cyclofosfamide worden gebruikt. Ter hoogte van de craniospinale as wordt een bestralingsdosis van 35 Gy in 20 tot 22 fracties gegeven met een boost ter plaatse van de fossa posterior (en van eventuele macroscopische tumorlokalisatie elders) van 15 tot 20 Gy in 8 tot 12 fracties.
Van de kiemceltumoren zijn de germinomen zeer gevoelig voor chemotherapie en radiotherapie; de curatiekans van leptomeningeale metastasen is waarschijnlijk hoog.
Module 3.3 Symptomatische behandeling
Zie richtlijn hersenmetastasen voor de algemene behandelprincipes rondom palliatieve zorg en psychosociale begeleiding.
De werkgroep is van mening dat bij aanwezigheid van slechte prognostische kenmerken moet worden afgezien van tumorgerichte behandeling en moet worden gekozen voor therapie die alleen is gericht op symptoombestrijding.
De rol van dexamethason
De werkgroep is van mening dat een kortdurende behandeling met dexamethason te is overwegen bij aanwezigheid van prikkelingsverschijnselen. De dosis dient lager te zijn dan bij oedeembestrijding als gevolg van hersenmetastasen: tweemaal daags 3 mg lijkt voldoende. Als dit niet effectief blijkt is verhoging van de dosis niet zinvol en dient toediening van dexamethason te worden gestaakt.
Hoofdpijn en braken
De werkgroep is van mening dat hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen moeten worden behandeld.
Bij ernstige hoofdpijn is drainage van liquor door middel van lumbaalpunctie of eventueel een ventriculoperitoneale drain te overwegen.
Bij excessief braken is radiotherapie ter plaatse van de fossa posterior te overwegen.
Verwardheid
Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten. Voor oudere en somatisch ernstiger zieke patiënten worden startdoseringen en maximale doseringen aangeraden van één- tot tweemaal daags 0,5 tot5,0 mg (oraal in de vorm van tablet of drank, subcutaan, intramusculair of intraveneus).
Bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal, intramusculair of intraveneus, 0.5 tot 2 mg per dag) worden bijgegeven.
Bij delirante patiënten die een opiaat nodig hebben in verband met pijn, moet worden overwogen of de pijnstilling adequaat is en of aanvullende behandeling met haloperidol nodig is.
Module 3.4 Ondersteunende zorg
Zie richtlijn hersenmetastasen voor de algemene behandelprincipes rondom palliatieve zorg en psychosociale begeleiding.
De behandelaar van een patiënt met leptomeningeale metastasen dient specifieke communicatieve vaardigheden te hebben verworven omdat goede communicatie met patiënt en zijn naasten van belang is gegeven het stadium van de ziekte, de ernst en de bedreigende situatie van de aandoening voor de patiënt. Voor de patiënt en zijn naasten dient in ieder geval duidelijk te zijn, wie de hoofdbehandelaar en/of de behandelcoördinator is.
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen dient actieve onderzoek van de mogelijke noodzaak tot psychosociale ondersteuning deel uit te maken van het begeleidingstraject rondom diagnostiek en verdere behandelvoorstellen. Per instelling dient duidelijk te zijn welke zorgverlener bij patiënten met leptomeningeale metastasen verantwoordelijk is en op welke disciplines de patiënt en/of zijn naasten een beroep kunnen doen ter ondersteuning.
Als psychosociale ondersteuning is geïndiceerd dient hiertoe ook de mogelijkheid te zijn, onafhankelijk van de verblijfplaats van de patiënt. Goede overdrachten inclusief aandacht voor de psychosociale aspecten van zorg zijn hierbij een voorwaarde.
Module 4 Responsbepaling
Bepaal therapierespons aan de hand van het neurologisch onderzoek (volgens RANO criteria) al dan niet in combinatie met radiologisch onderzoek (volgens RANO criteria). Het wordt geadviseerd dit voorafgaand aan elke behandelcyclus te herhalen.
Module 5 Communicatie
Voorlichting en communicatie
LM is een dermate ingrijpende diagnose met vergaande consequenties qua prognose en behandelbeslissingen, dat dit uitzonderlijk hoge eisen stelt aan de communicatieve vaardigheden van de arts. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) stelt op zich al hoge eisen aan de arts omtrent diens voorlichting en afstemming met de patiënt om tot een onderzoeks- en behandelvoorstel te komen (1). Bij patiënten met LM is het besluitvormingsproces veelal extra gecompliceerd, gezien de ernst van de mogelijke korte termijn complicaties en de mogelijk al bestaande effecten op het oordeelsvermogen van de patiënt, waardoor de patiënt niet in alle gevallen zelf de (enige) gesprekspartner is, maar beslissingen veelal in overleg met naasten dienen te worden genomen. Immers bij ± 30% van de patiënten is sprake van verwardheid als één van de optredende symptomen (2) (3). Specifieke training in communicatieve vaardigheden verhoogt de kwaliteit van de benodigde gespreksvaardigheden om deze behandelopties adequaat met de patiënt te bespreken (4) (5) (6).
Voor overzicht van de systematische reviews betreffende communicatieve training, zie de bijlage.
Module 6 Spreiding en concentratie, infrastructuur
De werkgroep is van mening dat specifieke maatregelen bij de organisatie van zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen niet per se nodig zijn. Wel dient bij besluit tot intraventriculaire chemotherapie de plaatsing van het ventrikelreservoir te geschieden in een neurochirurgisch centrum met ervaring op dit gebied. Het is gewenst dat in het instituut van behandeling een adequate toegang tot radiotherapie aanwezig is.
Het is zinvol om bij zeldzame complicaties te overleggen met referentiecentra, waarbij in geval van leptomeningeale metastasen bij een PNET ook kan worden gedacht aan overleg met het kinderoncologische Princes Maxima Centrum over hun ervaringen. Gezien de ernst en het stadium van de ziekte waarbij leptomeningeale metastasen optreden, is goede zorg zo dicht mogelijk bij de huiselijke omgeving van de patiënt meer aangewezen dan centralisatie van zorg en behandeling van patiënten met leptomeningeale metastasen, tenzij er sprake is van specifieke drivermutaties.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 04-05-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie het stroomdiagram bij de aanverwante producten). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt hierbij geadviseerd door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Onderhoudsplan
De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en is op 21 november 2006 geautoriseerd. In 2010 is de richtlijn voor het laatste actueel bevonden. Een aantal modules is inmiddels verouderd en daarnaast bestond er de wens om enkele nieuwe modules aan de richtlijn toe te voegen. Voor de herziening en ontwikkeling van deze modules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Er was budget beschikbaar voor het ontwikkelen dan wel herzien van drie richtlijnmodules. Uit de knelpuntenanalyse werden de volgende onderwerpen geprioriteerd: CTC assay techniek (nieuwe module); systemische therapie (module-update) en responsbepaling (nieuwe module). De overige modules zijn uit de richtlijn van 2010 integraal overgenomen behoudens beperkte redactionele aanpassingen. De werkgroep heeft kenbaar gemaakt dat een aantal van deze modules ook binnen korte termijn volledig herzien zouden moeten worden.
Onderstaande tabel geeft de geprioriteerde gewenste veranderingen voor toekomstige herziening(en) weer.
Geprioriteerde gewenste veranderingen richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren
|
Prioritering |
Module |
Gewenste verandering |
|
1 |
Diagnostiek: Beeldvormende diagnostiek
|
Invoegen literatuuranalyse over de mogelijk toegevoegde diagnostische waarde van MRI spinaal naast MRI hersenen. Invoegen literatuuranalyse over de diagnostische nauwkeurigheid van FLAIR met gadolineum ten opzichte van MRI T1 met gadolineum. |
|
2 |
Indicatie behandeling |
Update literatuuranalyse welke patiënten (moleculaire subtype van de primaire tumor, mutatie, status van de patiënt) in aanmerking komen voor verdere systemische behandeling. |
|
3 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren > Chirurgie |
Invoegen literatuuranalyse voor de afweging wel/ geen drainplaatsing bij hydrocephalus. Er zou minder aandacht moeten zijn voor het intraventriculair reservoir (Ommaya reservoir) aangezien intrathecale behandeling nauwelijks nog gegeven wordt in Nederland. |
|
4 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het czs |
Literatuuranalyse gliomenstudies met leptomeningeale metastasen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De patiënten zijn vertegenwoordigd via Stichting Melanoom.
Werkgroep herziening drie richtlijnmodules (2020)
- Dr. D. (Dieta) Brandsma (voorzitter), neuroloog, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis
- Dr. J. (Jan) Buter, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NIV/NVMO
- Dr. J.W. (Jan Willem) Dankbaar, radioloog, UMC Utrecht, NVvR
- Dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+
- Dr. D. (David) van Nieuwenhuizen, neuroloog, Amphia, NVN
- Dr. J.J.C. (Joost) Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
Klankbordgroep
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patientvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Margriet) Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Werkgroep richtlijn 2006
- Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis (voorzitter)
- Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis (tot 23-11-04)
- Drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed
- Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia
- Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum
- Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC
- Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis
- Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
- Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
- M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden van de herziening uit 2020 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de klankbordgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse gedeeltelijke herziening 2020
In de vergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie waarin verschillende medisch specialisten, verpleegkundigen en onderzoekers die betrokken zijn bij patiënten met tumoren van het zenuwstelsel zijn verenigd is vastgesteld wat de meest urgente kennishiaten zijn in de diagnostiek en zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.