Responsbepaling bij leptomeningeale metastasen
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de respons van de behandeling van leptomeningeale metastasen te worden bepaald?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welk methode zijn er om de respons te bepalen van de behandeling van leptomeningeale metastasen en hoe betrouwbaar zijn deze methoden?
- Welk criterium heeft de meeste prognostische waarde?
Aanbeveling
Bepaal therapierespons aan de hand van het neurologisch onderzoek (volgens RANO criteria) al dan niet in combinatie met radiologisch onderzoek (volgens RANO criteria). Het wordt geadviseerd dit voorafgaand aan elke behandelcyclus te herhalen.
Overwegingen
Klinische evaluatie
Voor een reproduceerbare responsbepaling bij patiënten met leptomeningeale metastasen is het advies om volledig neurologisch onderzoek uit te voeren met gebruikmaking van een standaard evaluatie formulier zoals voorgesteld door de “RANO Neurological Assessment working group” (zie module Klinische Diagnostiek). Op basis van de klinisch-neurologischscore voor leptomeningeale metastasen van de RANO groep kan bepaald worden of er klinische verbetering dan wel verslechtering optreedt. Volgens RANO wordt progressieve leptomeningeale metastasen op basis van het neurologisch onderzoek gedefinieerd als een verandering van twee of meer niveaus in een bepaald domein of verslechtering naar het hoogste niveau van een bepaald domein. Hierbij moet uitgesloten zijn dat de neurologische verslechtering toegeschreven kan worden aan bijkomende hersenmetastasen, systemische ziekteprogressie of toxiciteit van de behandeling. De best haalbare klinische respons bij leptomeningeale metastasen is in de regel het stabiliseren van neurologische symptomen. Deze manier van neurologische evaluatie is nog niet prospectief gevalideerd.
Radiologische evaluatie
Voor start van behandeling wordt een MRI met contrast van de hersenen en het gehele wervelkanaal geadviseerd. Andere beeldvormende technieken zoals MR spectroscopie, MR perfusie en PET spelen momenteel nog geen rol van betekenis bij de evaluatie van leptomeningeale metastasen. Cisternografie met behulp van radio-isotopen wordt alleen aanbevolen voor patiënten bij wie intrathecale therapie wordt overwogen om te beoordelen of er geen verstoorde liquor circulatie bestaat (Chamberlain, 1998).
Bij de beoordeling van MRI beelden ligt de nadruk op het identificeren van pathologische lineaire danwel nodulaire aankleuring van de leptomeningen en/of zenuwen op een T1 gewogen sequentie (bij voorkeur 3D) na intraveneuze toediening van een gadolineum houdend contrastmiddel. Ook kan de aanwezigheid van hydrocephalus duiden op de aanwezigheid van leptomeningeale metastasen. Doordat het volume van de leptomeningeale metastasen meestal laag is en de verdeling complex, is er momenteel geen gevalideerde methode om radiologische leptomeningeale ziekte te kwantificeren. Daarnaast is er geen goede correlatie tussen de veranderingen op beeldvorming en de klinische toestand van de patiënt (Chamberlain, 2014). Bij patiënten met een klinische respons op intrathecale of systemische therapie is bijvoorbeeld niet altijd een afname van de leptomeningeale aankleuring te zien. De responsbepaling van leptomeningeale metastasen op MRI is dan ook zeer moeilijk en kent een grote interobserver variabiliteit. Dit is recent aangetoond bij een internationale evaluatie van de LANO-MRI score kaart voor leptomeningeale metastasen (Le Rhun, 2019). Derhalve is nu het voorstel van de RANO groep een nieuwe eenvoudiger leptomeningeale metastasen scorekaart voor MRI beoordelingen te gebruiken. Deze zal echter opnieuw gevalideerd moeten worden. In de voorgestelde gereviseerde LANO-MRI leptomeningeale metastasen score kaart wordt voor responsmetingen geadviseerd om alleen nodulaire afwijkingen met orthogonale diameters van ≥ 5 × 5 mm als meetbare laesies te bestempelen, waarbij de 3 grootste laesies bij herhaalde beeldvorming worden geëvalueerd (Chamberlain, 2017; Le Rhun, 2019).
Ziekteprogressie wordt vastgesteld indien er ten minste één nieuwe nodulaire laesie wordt gezien, er een laesie van < 10 x 10 mm een toename laat zien van ≥50% van het product van de orthogonale diameters, er een laesie van ≥ 10 x 10 mm een toename laat zien van ≥ 25% van het product van de orthogonalediameters, of de maximale ventrikeldiameter (grootste diameter ter hoogte van de maximale verwijding van de frontaal hoornen)een toename laat zien van ≥ 25%. Nieuwe lineaire leptomeningeale aankleuring die niet kan worden toegeschreven aan een recente lumbaalpunctie kan ook worden beschouwd als progressieve ziekte. Partiele respons wordt vastgesteld indien er een afname is van ≥50% van alle meetbare laesies zonder toename van de ventrikelomvang. Complete respons wordt vastgesteld indien alle laesies geheel zijn verdwenen zonder toename van de ventrikelomvang (Chamberlain, 2017; Le Rhun, 2019).
Liquoranalyse
De RANO leptomeningeale metastasen werkgroep stelt dat therapie respons op basis van CSF cytologie kan worden vastgesteld als er gedurende een periode van 4 weken een negatieve uitslag is bij een eerdere positieve uitslag in combinatie met een complete response op basis van MRI.1 De waarde hiervan is echter beperkt gezien de genoemde lage sensitiviteit van liquorcytologie. Daarnaast kunnen er bij een partiële response uiteraard nog maligne cellen in de liquor aanwezig zijn.
De afgelopen jaren wordt voor tumorceldetectie in de liquor gebruik gemaakt van zogenaamde CTC (circulerende tumorcel) technieken (zie module Diagnostiek: CTC techniek). Er zijn slechts zeer beperkte resultaten beschikbaar ten aanzien van responsbepaling met behulp van deze techniek. In één studie werd in drie van de zes patiënten met borstkanker die met chemotherapie werden behandeld, een significante daling van het aantal tumorcellen in de liquor gezien welke correleerde met een klinische verbetering (Patel, 2014).
Conclusie
Het diagnosticeren van leptomeningeale metastasen en daardoor ook het bepalen van therapierespons is een uitdaging.
Zowel de klinische als radiologische RANO respons criteria worden momenteel gevalideerd. Mogelijk kunnen nieuwe CTC technieken de sensitiviteit voor tumorceldetectie in de liquor verhogen. Verder onderzoek naar de rol van deze technieken in responsevaluatie van leptomeningeale metastasen moet nog plaatsvinden. Momenteel zijn zowel de klinische als radiologische responscriteria van leptomeningeale metastasen niet gevalideerd. De prognostische waarde van deze responscriteria is derhalve niet bekend.
Gezien de lage sensitiviteit van liquorcytologie bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren heeft een negatieve liquorcytologie tijdens behandeling na een aanvankelijke positieve cytologie geen evidente prognostische waarde.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Leptomeningeale metastasen treden over het algemeen pas op bij reeds diffuus gemetastaseerde ziekte. Patiënten met leptomeningeale metastasen bevinden zich dan doorgaans ook in het laatste stadium van hun ziekteproces en hebben derhalve een beperkte levensverwachting. Het behandelen van leptomeningeale metastasen dient daarom ook te worden gezien in het licht van de verdere ziekteactiviteit (primaire tumor en overige metastasen). Daarnaast is het van groot belang de belasting van een eventuele behandeling te zien in relatie tot de te verwachten minimale overlevingswinst. Ook dient de belasting van de responsbepaling hierbij in ogenschouw te worden genomen. Het bepalen van therapierespons met lumbaal puncties zal over het algemeen als meer belastend worden ervaren dan een klinische of radiologische evaluatie. Ook radiologische evaluaties middels MRI kunnen echter als zeer belastend worden ervaren, waardoor de opbrengst van dit onderzoek ten aanzien van het bepalen van therapierespons hiertegen moet worden afgewogen. Daarnaast dienen de risico’s van de methode waarop de respons wordt bepaald te worden afgewogen tegen de te verwachten opbrengst. De MRI heeft een minimaal risico op een contrastallergie (dit risico zal verwaarloosbaar zijn bij patiënten die reeds eerder zonder problemen een MRI met contrast hebben ondergaan). Bij het uitvoeren van een lumbaalpunctie voor liquordiagnostiek is er het kleine risico voor het krijgen van een intraspinale bloeding. De opbrengst van deze procedure dient altijd te worden afgewogen tegen dit kleine risico en de belasting voor de patient.
De verwachtingen van de patiënt, de te behalen overlevingswinst, de belasting en risico’s van de responsbepaling dienen duidelijk te worden besproken.
Bij patiënten die naast hun leptomeningeale metastasen slechts beperkte ziekteactiviteit hebben en daardoor een betere levensverwachting, zullen de overwegingen ten aanzien van behandeling en responsbepaling uiteraard anders zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Patiënten die worden behandeld voor leptomeningeale metastasen worden doorgaans regelmatig gezien door hun behandelend arts. De klinische evaluatie voor het bepalen van de respons zal derhalve geen aanvullende kosten met zich meebrengen. Indien de leptomeningeale metastasen met MRI zijn aangetoond zal de responsbepaling over het algemeen ook met MRI worden gedaan. Ook hierbij zijn er dus geen extra kosten. Responsbepaling met liquordiagnostiek en met name met CTC technieken zullen significant bijdragen aan de kosten. Gezien het feit dat er momenteel nog geen goede bewijsvoering is voor het uitvoeren voor responsbebepaling hiervan is het maken van deze kosten mogelijk nog niet gerechtvaardigd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is een duidelijk wens voor een gestandaardiseerd bepaling van therapierespons bij leptomeningeale metastasen. Er is echter onvoldoende bewijslast voor de verschillende beschikbare methoden voor de responsbepaling (klinische evaluatie, radiologische evaluatie, liquordiagnostiek). Met uitzondering van CTC technieken zijn de genoemde methoden allen beschikbaar in ziekenhuizen die oncologische patiënten behandelen. Gezien de zeer beperkte beschikbaarheid van data over de behandeling van leptomeningeale metastasen is het daarom van belang de aanbevelingen in deze module op te volgen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Van alle beschikbare methoden voor het bepalen van therapierespons bij leptomeningeale metastasen is de prognostische waarde onvoldoende bekend. Gezien de doorgaans beperkte levensverwachting van patiënten met leptomeningeale metastasen en de beperkte sensitiviteit van de methoden om leptomeningeale metastasen aan te tonen, is de werkgroep van mening dat de respons bepaald dient te worden aan de hand van een niet invasieve techniek. Daarom verkiest de werkgroep het neurologisch onderzoek met gebruikmaking van een standaard evaluatie formulier zoals voorgesteld door de “RANO Neurological Assessment working group” als voorkeursmethode voor het vaststellen van therapierespons. In overleg met de patiënt zou dit kunnen worden uitgebreid met een MRI welke volgens de radiologische RANO criteria dient te worden beoordeeld. De werkgroep is van mening dat vanwege de beperkte sensitiviteit van liquor cytologie deze niet uitgevoerd dient te worden voor het bepalen van therapierespons in de dagelijkse praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Leptomeningeale metastasering is een moeilijk te diagnosticeren entiteit. De responsmetingen zijn sterk afhankelijk van de diagnostische kwaliteit van de test die gebruikt wordt voor het bepalen van ziekte activiteit.
Er zijn drie diagnostische methoden die kunnen bijdragen aan het vaststellen van ziekteactiviteit bij leptomeningeale metastasen:
- klinische evaluatie door middel van neurologisch onderzoek;
- radiologische evaluatie met MRI;
- CSF analyse.
Per methode zal aangegeven worden in welke mate deze gebruikt kunnen worden voor responsbepaling.
Zoeken en selecteren
Voor deze module is geen systematische search uitgevoerd. De richtlijntekst is tot stand gekomen na literatuuronderzoek van de werkgroepleden en expert opinie.
Referenties
- Chamberlain MC. Radioisotope CSF flow studies in leptomeningeal metastases. Journal of neuro-oncology 1998;38:135-40.
- Chamberlain M, Soffietti R, Raizer J, et al. Leptomeningeal metastasis: a Response Assessment in Neuro-Oncology critical review of endpoints and response criteria of published randomized clinical trials. Neuro-oncology 2014;16:1176-85.
- Le Rhun E, Devos P, Boulanger T, et al. The RANO Leptomeningeal Metastasis Group proposal to assess response to treatment: lack of feasibility and clinical utility and a revised proposal. Neuro-oncology 2019;21:648-58.
- Patel AS, Allen JE, Dicker DT, Sheehan JM, Glantz MJ, El-Deiry WS. Detection of circulating tumor cells in the cerebrospinal fluid of a patient with a solitary metastasis from breast cancer: A case report. Oncology letters 2014;7:2110-2.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 15-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie het stroomdiagram bij de aanverwante producten). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt hierbij geadviseerd door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Responsbepaling |
NVN |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
LWNO |
Komst resultaten validatie RANO |
Onderhoudsplan
De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en is op 21 november 2006 geautoriseerd. In 2010 is de richtlijn voor het laatste actueel bevonden. Een aantal modules is inmiddels verouderd en daarnaast bestond er de wens om enkele nieuwe modules aan de richtlijn toe te voegen. Voor de herziening en ontwikkeling van deze modules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Er was budget beschikbaar voor het ontwikkelen dan wel herzien van drie richtlijnmodules. Uit de knelpuntenanalyse werden de volgende onderwerpen geprioriteerd: CTC assay techniek (nieuwe module); systemische therapie (module-update) en responsbepaling (nieuwe module). De overige modules zijn uit de richtlijn van 2010 integraal overgenomen behoudens beperkte redactionele aanpassingen. De werkgroep heeft kenbaar gemaakt dat een aantal van deze modules ook binnen korte termijn volledig herzien zouden moeten worden.
Onderstaande tabel geeft de geprioriteerde gewenste veranderingen voor toekomstige herziening(en) weer.
Geprioriteerde gewenste veranderingen richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren
|
Prioritering |
Module |
Gewenste verandering |
|
1 |
Diagnostiek: Beeldvormende diagnostiek
|
Invoegen literatuuranalyse over de mogelijk toegevoegde diagnostische waarde van MRI spinaal naast MRI hersenen. Invoegen literatuuranalyse over de diagnostische nauwkeurigheid van FLAIR met gadolineum ten opzichte van MRI T1 met gadolineum. |
|
2 |
Indicatie behandeling |
Update literatuuranalyse welke patiënten (moleculaire subtype van de primaire tumor, mutatie, status van de patiënt) in aanmerking komen voor verdere systemische behandeling. |
|
3 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren > Chirurgie |
Invoegen literatuuranalyse voor de afweging wel/ geen drainplaatsing bij hydrocephalus. Er zou minder aandacht moeten zijn voor het intraventriculair reservoir (Ommaya reservoir) aangezien intrathecale behandeling nauwelijks nog gegeven wordt in Nederland. |
|
4 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het czs |
Literatuuranalyse gliomenstudies met leptomeningeale metastasen |
Algemene gegevens
Stichting Melanoom was de betrokken patiëntenvereniging.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De patiënten zijn vertegenwoordigd via Stichting Melanoom.
Werkgroep herziening drie richtlijnmodules (2020)
- Dr. D. (Dieta) Brandsma (voorzitter), neuroloog, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis
- Dr. J. (Jan) Buter, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NIV/NVMO
- Dr. J.W. (Jan Willem) Dankbaar, radioloog, UMC Utrecht, NVvR
- Dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+
- Dr. D. (David) van Nieuwenhuizen, neuroloog, Amphia, NVN
- Dr. J.J.C. (Joost) Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
Klankbordgroep
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patientvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Margriet) Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Werkgroep richtlijn 2006
- Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis (voorzitter)
- Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis (tot 23-11-04)
- Drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed
- Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia
- Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum
- Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC
- Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis
- Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
- Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
- M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden van de herziening uit 2020 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de klankbordgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse gedeeltelijke herziening 2020
In de vergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie waarin verschillende medisch specialisten, verpleegkundigen en onderzoekers die betrokken zijn bij patiënten met tumoren van het zenuwstelsel zijn verenigd is vastgesteld wat de meest urgente kennishiaten zijn in de diagnostiek en zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.