Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Prognose
Uitgangsvraag
- Hoe is het spontane beloop en zijn er prognostische factoren die invloed hebben op het beloop en derhalve van belang zijn voor diagnostisch en behandelingsbeleid?
- Is de Karnofsky Performance Score (KPS) van belang?
- Wat is de invloed van het geslacht?
- Wordt de prognose beïnvloed door de aard van de primaire tumor?
- Is de prognose van LM bij lobulair mammacarcinoom anders dan bij ductaal mammacarcinoom?
- Is de prognose gunstiger indien de primaire tumor niet bekend is?
- Is de prognose ongunstiger bij tevens aanwezige hersenmetastasen? Idem voor epidurale en systemische metastasen?
- Wordt de prognose beïnvloed door de duur van neurologische klachten en verschijnselen?
- Wordt de prognose beïnvloed door de lokalisatie van LM (supratentorieel, hersenzenuwen en/of spinaal)?
- Is een hoog liquor-eiwit een ongunstige prognostische factor?
- Is een laag liquor-glucose een ongunstige prognostische factor?
- Welke neuropsychiatrische symptomen (qua soort of qua ernst) maken dat van behandeling dient te worden afgezien?
Aanbeveling
De werkgroep adviseert op basis van de literatuur en klinische expertise de volgende indeling te hanteren voor de prognose van patiënten met leptomeningeale metastasen zonder hersenmetastasen.
|
Categorie |
Karakteristieken |
Prognose |
|
1 |
Karnofsky ≥70, geen ernstige encefalopathie of neurologische uitval, extra-CZS niet bedreigend, tumor niet resistent tegen chemotherapie of hormonale therapie |
niet ongunstig |
|
2 |
Overige |
ongunstig |
|
3 |
KI<70, extra-CZS progessieve niet-behandelbare ziekte |
zeer ongunstig |
Overwegingen
Uit de literatuur is niet duidelijk op te maken hoe de prognose is bepaald; overleving, klinisch-neurologische respons en liquor respons worden als parameter gehanteerd. Bovendien valt vaak moeilijk op te maken welke parameters zijn gebruikt om de verbetering van neurologische klachten en verschijnselen te meten. Tevens is de prognose van afzonderlijke primaire tumoren bijna niet als groep onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat merkers in de liquor (zoals VEGF) een prognostische waarde kunnen hebben, maar de gegevens zijn vooralsnog te summier voor klinische toepassing.
Onderbouwing
Conclusies / Summary of Findings
Gunstige prognostische factoren bij de diagnose leptomeningeale metastasering zijn: leeftijd < 60 jaar, infiltrerend ductaal mammacarcinoom, uitsluitend spinale lokalisatie, Karnofsky ≥ 70, vrouwelijk geslacht, normaal glucose en eiwitgehalte in de liquor en VEGF-concentratie in de lumbale liquor < 100 pg/ml.
Niveau 3: C Balm, 1996; Wasserstrom, 1982; Olson, 1974; Boogerd, 2000; Jayson, 1994; Smith, 1985; Chamberlain, 1997; Boogerd, 1991; Jagiello-Gruszfeld, 2002; Jayson, 1996.
Samenvatting literatuur
Prognostische factoren
Het beloop van leptomeningeale metastasen zonder behandeling wordt in de literatuur als snel progressief aangegeven met een gemiddelde overleving van ongeveer een maand na het stellen van de diagnose (Balm, 1996; Nakagawa, 1992). Dit betreft waarschijnlijk vooral patiënten bij wie van behandeling is afgezien vanwege ernstige symptomatologie. In de grotere klinische studies naar effectiviteit en toxiciteit van behandeling van leptomeningeale metastasen blijkt dat ongeveer een derde van de patiënten, ongeacht de behandeling, een klinisch snel progressief beloop vertoont en binnen enkele weken na de diagnose overlijdt. Veel onderzoek is verricht naar factoren die het beloop zouden kunnen voorspellen of beïnvloeden. In het algemeen geldt dat studies hiernaar retrospectief van opzet zijn met grote variaties in primaire tumor, in ziektestadia en in behandeling, zodat de uitkomsten met de nodige terughoudendheid beschouwd dienen te worden. Daarnaast worden in de literatuur verschillende parameters gehanteerd voor het beloop van de ziekte, zoals cytologische respons, klinisch-neurologische respons en overleving, hetgeen interpretatie verder bemoeilijkt. De prognose kan door diverse factoren worden beïnvloed. Patiënten met mammacarcinoom hebben een minder slechte prognose (Boogerd, 1991). leptomeningeale metastasen afkomstig van het infiltrerend lobulair carcinoom gedraagt zich agressiever dan leptomeningeale metastasen van een infiltrerend ductaal carcinoom (Jayson, 1994; Smith, 1985). Patiënten met een longcarcinoom en/of een melanoom hebben een slechte prognose. (Wassrstrom, 1982; Olson, 1974). Of de prognose van LM-patiënten met een onbekende primaire tumor anders is, is onduidelijk. LM-patiënten met op de MRI zichtbare tumormassa hebben een kortere overleving dan patiënten waarbij de MRI geen afwijkingen passend bij LM toont (Charmberlain, 1997) Het gelijktijdig voorkomen van LM en hersenmetastasen heeft geen invloed op de prognose (Esteva, 2000). Een supratentoriële lokalisatie van de LM is een onafhankelijke negatief voorspellende factor voor de prognose, terwijl een spinale LM-lokalisatie een gunstiger prognose heeft (Balm, 1996; Seute, 2005). Ernstige verwardheid en cognitieve stoornissen ten gevolge van encefalopathie (MMSE <26) vormen een ongunstige prognostische factor (Chamberlain, 2004). Bij patiënten met een mammacarcinoom is een leptomeningeale infiltratie van de hersenzenuwen een negatieve prognostische factor (Boogerd, 1991).
Een Karnofsky-score ≥ 70, het vrouwelijk geslacht en een leeftijd <60 jaar hebben alle een positief voorspellende waarde voor de prognose van LM (Balm, 1996; Jagiello-Gruszfeld, 2002; Lee, 2003). Bij reeds langer bestaande neurologische klachten en afwijkingen is de prognose ook gunstiger (Balm, 1996).
Een normaal totaaleiwit in de lumbale liquor heeft een positief voorspellende waarde voor de prognose, terwijl een laag glucosegehalte in de liquor een negatief voorspellende waarde heeft (Jagiello-Gruszfeld, 2002). Een ‘vascular-endothelial growth factor’(VEGF)-concentratie in de lumbale liquor <100 pg/ml heeft eveneens een gunstiger prognose (Herrlinger, 2004).
Referenties
- Balm, M., & Hammack, J. (1996). Leptomeningeal carcinomatosis: presenting features and prognostic factors. Archives of Neurology, 53(7), 626-632.
- Boogerd W, Dorresteijn LDA, Sande JJ van der, Gast GC de, Bruning PF. Response of leptomeningeal metastases from breast cancer to hormonal therapy. Neurology 2000;55:117-9.
- Boogerd W, Hart AA, Sande JJ van der, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67:1685-95.
- Chamberlain MC, Kormanik PA. Prognostic significance of coexistent bulky metastatic central nervous system disease in patiënts with leptomeningeal metastases. Arch Neurol 1997;54:1354-68.
- Chamberlain MC,Tsao-Wei D, Groshen S. Neoplastic meningitis related encephalopathy. Prognostic significance. Neurology 2004;63:2159-61.
- Esteva FJ, Soh LT, Holmes FA, Plunkett W, Meyers CA, Forman AD et al. Phase II trial and pharmacokinetic evaluation of cytosine arabinoside for leptomeningeal metastases from breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2000;46:382-86.
- Herrlinger U, Wiendl H, Renninger M, Forschler H, Dichgans J, Weller M. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in leptomeningeal metastasis. Diagnostic and prognostic value. Br J Cancer 2004;91:219-24.
- Jagiello-Gruszfeld AI, Rudnicka H, Niwinska A, Mioduszewska O, Pienkowski TJ. Clinical symptoms and prognostic factors in breast cancer-related carcinomatous meningitis. Nowotwory 2002;52:5-402.
- Jayson GC, Howell A, Harris M, Morgenstern G, Chang J, Ryder WD. Carcinomatous meningitis in patients with breast cancer. An aggressive disease variant. Cancer 1994;74:3135-41.
- Jayson GC, Howell A. Carcinomatous meningitis in solid tumours. Ann Oncol 1996;7:773-86.
- Lee JL, Kang YK, Kim TW, Chang HM, Lee GW, Ryu MH et al. Leptomeningeal carcinomatosis in gastric cancer. J Neurooncol 2003;66:167-74.
- Nakagawa H, Murasawa A, Nakajima S, Nakajima Y, Isomoto S. Diagnosis and treatment of patients with meningeal carcinomatosis. J Neurooncol 1992:13:81-9.
- Olson ME, Chernik NL, Posner JB. Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer. A clinical and pathologic study. Arch Neurol 1974;30:122-37.
- Seute T, Twijnstra A. Leptomeningeal metastasis in 432 consecutive patients with small cell lung carcinoma. Cancer 2005.
- Smith DB, Howell A, Harris M, Bramwell BH, Sellwood RA. Carcinomatous meningitis associated with infiltrating lobular carcinoma of the breast. Eur J Surg Oncol 1985;11(1):33-6.
- Wasserstrom WR. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors. Experience with 90 patients. Cancer 1982;49:759-72.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie het stroomdiagram bij de aanverwante producten). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt hierbij geadviseerd door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Onderhoudsplan
De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en is op 21 november 2006 geautoriseerd. In 2010 is de richtlijn voor het laatste actueel bevonden. Een aantal modules is inmiddels verouderd en daarnaast bestond er de wens om enkele nieuwe modules aan de richtlijn toe te voegen. Voor de herziening en ontwikkeling van deze modules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Er was budget beschikbaar voor het ontwikkelen dan wel herzien van drie richtlijnmodules. Uit de knelpuntenanalyse werden de volgende onderwerpen geprioriteerd: CTC assay techniek (nieuwe module); systemische therapie (module-update) en responsbepaling (nieuwe module). De overige modules zijn uit de richtlijn van 2010 integraal overgenomen behoudens beperkte redactionele aanpassingen. De werkgroep heeft kenbaar gemaakt dat een aantal van deze modules ook binnen korte termijn volledig herzien zouden moeten worden.
Onderstaande tabel geeft de geprioriteerde gewenste veranderingen voor toekomstige herziening(en) weer.
Geprioriteerde gewenste veranderingen richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren
|
Prioritering |
Module |
Gewenste verandering |
|
1 |
Diagnostiek: Beeldvormende diagnostiek
|
Invoegen literatuuranalyse over de mogelijk toegevoegde diagnostische waarde van MRI spinaal naast MRI hersenen. Invoegen literatuuranalyse over de diagnostische nauwkeurigheid van FLAIR met gadolineum ten opzichte van MRI T1 met gadolineum. |
|
2 |
Indicatie behandeling |
Update literatuuranalyse welke patiënten (moleculaire subtype van de primaire tumor, mutatie, status van de patiënt) in aanmerking komen voor verdere systemische behandeling. |
|
3 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren > Chirurgie |
Invoegen literatuuranalyse voor de afweging wel/ geen drainplaatsing bij hydrocephalus. Er zou minder aandacht moeten zijn voor het intraventriculair reservoir (Ommaya reservoir) aangezien intrathecale behandeling nauwelijks nog gegeven wordt in Nederland. |
|
4 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het czs |
Literatuuranalyse gliomenstudies met leptomeningeale metastasen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De patiënten zijn vertegenwoordigd via Stichting Melanoom.
Werkgroep herziening drie richtlijnmodules (2020)
- Dr. D. (Dieta) Brandsma (voorzitter), neuroloog, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis
- Dr. J. (Jan) Buter, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NIV/NVMO
- Dr. J.W. (Jan Willem) Dankbaar, radioloog, UMC Utrecht, NVvR
- Dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+
- Dr. D. (David) van Nieuwenhuizen, neuroloog, Amphia, NVN
- Dr. J.J.C. (Joost) Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
Klankbordgroep
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patientvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Margriet) Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Werkgroep richtlijn 2006
- Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis (voorzitter)
- Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis (tot 23-11-04)
- Drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed
- Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia
- Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum
- Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC
- Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis
- Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
- Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
- M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden van de herziening uit 2020 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de klankbordgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse gedeeltelijke herziening 2020
In de vergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie waarin verschillende medisch specialisten, verpleegkundigen en onderzoekers die betrokken zijn bij patiënten met tumoren van het zenuwstelsel zijn verenigd is vastgesteld wat de meest urgente kennishiaten zijn in de diagnostiek en zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Daarnaast werden ook handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1970 tot 2005.
Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: leptomening* near metastas*, leptomening* near seeding, leptomening* near cancer*, leptomening* near dissemination, leptomening* near lymphomatosis, mening* near carcinomat*, neoplastic near meningitis, lymphomatous near meningitis, (cerebrospinal fluid) near seeding, CSF near seeding.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engels-, Duits-, of Nederlandstalige publicaties en (b) zoveel mogelijk gepubliceerd als ‘full paper'. Case reports en preklinisch onderzoek werden geëxcludeerd, behalve bij onderwerpen waar geen literatuur voorhanden was.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling' (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt. De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende interventie
A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie;
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek);
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;
A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.Niveau van bewijs van de conclusies
1 ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2;
2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;
3 ten minste één onderzoek van niveau A2, B of C;
4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing'. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie', waarbij het niveau van het relevantste bewijs is weergegeven.