Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Beeldvormende diagnostiek
Uitgangsvraag
- Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij (verdenking op) leptomeningeale metastasen van solide tumoren?
- Kan MRI de cerebrospinale liquor-cytologie vervangen of dienen beide methoden te worden ingezet?
- Welke MRI-techniek moet worden uitgevoerd?
- Wat zijn MRI-kenmerken van LM?
- Welk deel van het CZS dient te worden onderzocht; de schedelinhoud en/of het spinale kanaal?
- Wat is de differentiaal-diagnose van MRI-afwijkingen zoals te zien bij LM?
- Wat is de sensitiviteit en specificiteit van MRI ten aanzien van LM?
- Kan men eventueel volstaan met CT-scan onderzoek, wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van CT, en wat zijn de CT-kenmerken van LM?
Aanbeveling
Bij verdenking op leptomeningeale metastasen bij een patiënt bekend met een maligniteit gelden de volgende aanbevelingen:
- Als eerste keuze is MRI-onderzoek met contrast van hersenen en spinale kanaal te verkiezen is boven liquor-onderzoek. Indien er een contra-indicatie voor MRI bestaat, kan een CT worden vervaardigd om andere oorzaken voor het neurologisch beeld vast te stellen. Voor het diagnosticeren van LM wordt in dat geval liquoronderzoek aanbevolen.
- Als MRI positief is, is geen verdere diagnostiek nodig om de diagnose leptomeningeale metastasen te stellen. Als MRI twijfelachtig of negatief is, dient liquor-onderzoek te worden uitgevoerd.
- Als leptomeningeale metastasen spinaal zijn aangetoond is, bij intentie tot gerichte behandeling, te overwegen tevens een MRI-scan van de hersenen te maken ter uitsluiting van subklinische hersenmetastasen die van belang zouden kunnen zijn voor het verdere behandelingsbeleid.
Overwegingen
In de praktijk kan het MRI-onderzoek beperkt worden tot het symptomatische lichaamsdeel: de hersenen of het ruggenmerg.
Onderbouwing
Conclusies
MRI-onderzoek en liquor-onderzoek zijn complementair voor de diagnostiek van leptomeningeale metastasering bij patiënten met een bekende primaire tumor.
Niveau 2: B Freilich 1995, Straathof 1999.
Bij verdenking op leptomeningeale metastasering bij een patiënt met een bekende primaire tumor is MRI het onderzoek van eerste keuze. De combinatie van klinische kenmerken van leptomeningeale metastasering met bijpassende MRI-afwijkingen is voldoende voor de diagnose.
Niveau 2: B Freilich 1995, Straathof 1999
Niveau 2: C Collie 1999.
Bij verdenking op leptomeningeale metastasering is CT-onderzoek inferieur aan liquor- en MRI-onderzoek.
Niveau 2: B Sze 1989, Chamberlain 1990.
Er bestaan geen pathognomonische MRI-kenmerken van leptomeningeale metastastasering. Alle MRI-afwijkingen die bij leptomeningeale metastasering gezien kunnen worden hebben een differentiaal-diagnose.
Niveau 2: B Freilich 1995, Straathof 1999.
Samenvatting literatuur
Er zijn weinig studies over de sensitiviteit en specificiteit van MRI ten aanzien van LM. Literatuur van vóór 1989 is niet bruikbaar vanwege de verouderde beeldkwaliteit van de toenmalige MRI apparatuur en vanwege de late goedkeuring voor het gebruik van gadolinium (Gd) door de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten. Na het jaar 1999 zijn geen studies meer over dit onderwerp verschenen. Ook het ontbreken van een gouden standaard maakt onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van MRI ten aanzien van LM problematisch. Post-mortem onderzoek kan niet als de gouden standaard worden beschouwd vanwege de patiëntenselectie en de kans op het vinden van asymptomatische infiltraties. Twee studies bij patiënten met een primaire solide tumor of een hematologische maligniteit en een klinische verdenking op LM (Freilich, 1995; Straathof, 1999) geven een vergelijkbaar resultaat. De sensitiviteit van MRI voor de detectie van LM is 76% en de specificiteit is 77%. (Straathof, 1999). Liquor-onderzoek heeft een vergelijkbare sensitiviteit van 75% en een betere specificiteit van 100%. De lagere specificiteit van MRI is te verklaren doordat geen pathognomonisch MRI-kenmerk van LM bestaat. Alle MRI-afwijkingen die bij LM gezien kunnen worden hebben een differentiaal-diagnose.
CT-scan is inferieur aan MRI voor de detectie van intracraniële LM en is niet bruikbaar voor de diagnostiek van spinale LM. (Chamberlain, 1990; Sze, 1989). De CT-kenmerken van LM zijn gelijk aan die van MRI. De sensitiviteit van CT voor de detectie van LM is ongeveer 35% en de specificiteit is gelijk aan die van MRI, ongeveer 75% (Chamberlain, 1990).
MRI kenmerken van LM
De MRI-kenmerken van LM zijn (Collie, 1999; Davis, 1987):
- leptomeningeale, durale, ependymale aankleuring; een solitaire durale aankleuring is geen overtuigend bewijs van LM;
- aankleuring van craniale zenuw of intradurale spinale zenuw;
- subarachnoïdale aankleurende nodig;
- piale aankleuring van het oppervlak van het ruggenmerg, hersenstam, cerebellum, cerebrale hemisfeer;
- oppervlakkige corticale aankleuring of corticale signaalafwijking: pleit voor parenchyminvasie.
Indirecte kenmerken zijn: afwijkende signaalintensiteit van de liquor door het sterk gestegen liquor-eiwitgehalte; verdikking van spinale zenuwen, verstoorde anatomie van de cauda equina, “verdikking van het ruggenmerg” door LM die op het buitenoppervlak van het ruggenmerg kleeft, verdikte hypofysesteel, communicerende hydrocefalus.
MRI-onderzoek ten opzichte van liquor-onderzoek
In de twee studies waarbij MRI en liquor-onderzoek worden vergeleken zijn meerdere casus met ofwel een positief liquor-onderzoek in combinatie met een negatief MRI-onderzoek, ofwel het omgekeerde (Freilich, 1995; Straathof, 1999). In de studie van Freilich et al., waarbij 137 patiënten waren geanalyseerd bekend met een tumor en een klinische verdenking op LM, bleek dat uitgaande van een positief MRI onderzoek de liquor in 36% van de patiënten vals negatief was en uitgaande van een positief liquor-onderzoek de MRI in 30% van de gevallen vals negatief was.
Te onderzoeken deel van het CZS
Er is geen literatuur waarbij de sensitiviteit van MRI-onderzoek voor de detectie van LM vergeleken wordt tussen enerzijds MRI-onderzoek van alleen het symptomatische deel en anderzijds MRI-onderzoek van de gehele neuraxis. Er is geen overtuigend bewijs dat systematisch onderzoek van de gehele neuraxis superieur is aan onderzoek van alleen het symptomatische lichaamsdeel.
Referenties
- Chamberlain MC, Sandy AD, Press GA. Leptomeningeal metastasis. A comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain. Neurology 1990;40:435-8.
- Collie DA, Brush JP, Lammie GA, Grant R, Kunkler I, Leonard R, et al. Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin Radiol 1999;54:765-71.
- Davis PC, Friedman NC, Fry SM, Malko JA, Hoffman JC, Braun IF. Leptomeningeal metastasis. MR imaging.Radiology 1987;163:449-54.
- Freilich RJ, Krol G, DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis.Ann Neurol 1995;38:51-7.
- Spunt SL, Anderson JR, Teot LA, Breneman JC, Meyer WH; Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Routine brain imaging is unwarranted in asymptomatic patiënts with rhabdomyosarcoma arising outside of the head and neck region that is metastatic at diagnosis. Cancer 2001;92:121-5.
- Straathof CSM, de Bruin, HG, Dippel DWJ, Vecht CJ. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid cytology in leptomeningeal metastasis.J. Neurol 1999;246:810-4.
- Sze G, Soletsky S, Bronen R, Krol G. MR imaging of the cranial meninges with emphasis on contrast enhancement and meningeal carcinomatosis. Am J Neuroradiol 1989;10:965-75.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 04-05-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie het stroomdiagram bij de aanverwante producten). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt hierbij geadviseerd door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Onderhoudsplan
De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en is op 21 november 2006 geautoriseerd. In 2010 is de richtlijn voor het laatste actueel bevonden. Een aantal modules is inmiddels verouderd en daarnaast bestond er de wens om enkele nieuwe modules aan de richtlijn toe te voegen. Voor de herziening en ontwikkeling van deze modules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Er was budget beschikbaar voor het ontwikkelen dan wel herzien van drie richtlijnmodules. Uit de knelpuntenanalyse werden de volgende onderwerpen geprioriteerd: CTC assay techniek (nieuwe module); systemische therapie (module-update) en responsbepaling (nieuwe module). De overige modules zijn uit de richtlijn van 2010 integraal overgenomen behoudens beperkte redactionele aanpassingen. De werkgroep heeft kenbaar gemaakt dat een aantal van deze modules ook binnen korte termijn volledig herzien zouden moeten worden.
Onderstaande tabel geeft de geprioriteerde gewenste veranderingen voor toekomstige herziening(en) weer.
Geprioriteerde gewenste veranderingen richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren
|
Prioritering |
Module |
Gewenste verandering |
|
1 |
Diagnostiek: Beeldvormende diagnostiek
|
Invoegen literatuuranalyse over de mogelijk toegevoegde diagnostische waarde van MRI spinaal naast MRI hersenen. Invoegen literatuuranalyse over de diagnostische nauwkeurigheid van FLAIR met gadolineum ten opzichte van MRI T1 met gadolineum. |
|
2 |
Indicatie behandeling |
Update literatuuranalyse welke patiënten (moleculaire subtype van de primaire tumor, mutatie, status van de patiënt) in aanmerking komen voor verdere systemische behandeling. |
|
3 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren > Chirurgie |
Invoegen literatuuranalyse voor de afweging wel/ geen drainplaatsing bij hydrocephalus. Er zou minder aandacht moeten zijn voor het intraventriculair reservoir (Ommaya reservoir) aangezien intrathecale behandeling nauwelijks nog gegeven wordt in Nederland. |
|
4 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het czs |
Literatuuranalyse gliomenstudies met leptomeningeale metastasen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De patiënten zijn vertegenwoordigd via Stichting Melanoom.
Werkgroep herziening drie richtlijnmodules (2020)
- Dr. D. (Dieta) Brandsma (voorzitter), neuroloog, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis
- Dr. J. (Jan) Buter, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NIV/NVMO
- Dr. J.W. (Jan Willem) Dankbaar, radioloog, UMC Utrecht, NVvR
- Dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+
- Dr. D. (David) van Nieuwenhuizen, neuroloog, Amphia, NVN
- Dr. J.J.C. (Joost) Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
Klankbordgroep
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patientvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Margriet) Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Werkgroep richtlijn 2006
- Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis (voorzitter)
- Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis (tot 23-11-04)
- Drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed
- Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia
- Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum
- Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC
- Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis
- Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
- Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
- M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden van de herziening uit 2020 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de klankbordgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse gedeeltelijke herziening 2020
In de vergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie waarin verschillende medisch specialisten, verpleegkundigen en onderzoekers die betrokken zijn bij patiënten met tumoren van het zenuwstelsel zijn verenigd is vastgesteld wat de meest urgente kennishiaten zijn in de diagnostiek en zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.