Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Beeldvormende diagnostiek

Laatst beoordeeld: 04-05-2010

Uitgangsvraag

Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij (verdenking op) leptomeningeale metastasen van solide tumoren?

 

Kan MRI de cerebrospinale liquor-cytologie vervangen of dienen beide methoden te worden ingezet?

Welke MRI-techniek moet worden uitgevoerd?
Wat zijn MRI-kenmerken van LM?
Welk deel van het CZS dient te worden onderzocht; de schedelinhoud en/of het spinale kanaal?
Wat is de differentiaal-diagnose van MRI-afwijkingen zoals te zien bij LM?
Wat is de sensitiviteit en specificiteit van MRI ten aanzien van LM?
Kan men eventueel volstaan met CT-scan onderzoek, wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van CT, en wat zijn de CT-kenmerken van LM?

Aanbeveling

Bij verdenking op leptomeningeale metastasen bij een patiënt bekend met een maligniteit gelden de volgende aanbevelingen:

  • Als eerste keuze is MRI-onderzoek te verkiezen is boven liquor-onderzoek. Wanneer MRI niet beschikbaar is, of gecontraïndiceerd, kan een CT-onderzoek worden vervaardigd van het intracraniële gedeelte.
  • Als MRI (of CT) positief is, is geen verdere diagnostiek nodig om de diagnose leptomeningeale metastasen te stellen. Als MRI (of CT) twijfelachtig of negatief is, dient liquor-onderzoek te worden uitgevoerd.

  • Als leptomeningeale metastasen spinaal zijn aangetoond is, bij intentie tot gerichte behandeling, te overwegen tevens een MRI-scan van de hersenen te maken ter uitsluiting van subklinische hersenmetastasen die van belang zouden kunnen zijn voor het verdere behandelingsbeleid.
  • Voor de uitvoering van het MRI-onderzoek zie de bijlage.

Overwegingen

In de praktijk kan het MRI-onderzoek beperkt worden tot het symptomatische lichaamsdeel: de hersenen of het ruggenmerg (7).

Conclusies

MRI-onderzoek en liquor-onderzoek zijn complementair voor de diagnostiek van leptomeningeale metastasering bij patiënten met een bekende primaire tumor.
Niveau 2: B  Freilich 1995 (1), Straathof 1999 (2


Bij verdenking op leptomeningeale metastasering bij een patiënt met een bekende primaire tumor is MRI het onderzoek van eerste keuze. De combinatie van klinische kenmerken van leptomeningeale metastasering met bijpassende MRI-afwijkingen is voldoende voor de diagnose.
Niveau 2: B Freilich 1995 (1), Straathof 1999 (2
Niveau 2: C Collie 1999 (5

Bij verdenking op leptomeningeale metastasering is CT-onderzoek inferieur aan liquor- en MRI-onderzoek.
Niveau 2: B  Sze 1989 (4), Chamberlain 1990 (3

Er bestaan geen pathognomonische MRI-kenmerken van leptomeningeale metastastasering. Alle MRI-afwijkingen die bij leptomeningeale metastasering gezien kunnen worden hebben een differentiaal-diagnose.
Niveau 2: B  Freilich 1995 (1), Straathof 1999 (2)

Samenvatting literatuur

Er zijn weinig studies over de sensitiviteit en specificiteit van MRI t.a.v. LM. Literatuur van vóór 1989 is niet bruikbaar vanwege de verouderde beeldkwaliteit van de toenmalige MRI apparatuur en vanwege de late goedkeuring voor het gebruik van gadolinium (Gd) door de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten. Na het jaar 1999 zijn geen studies meer over dit onderwerp verschenen. Ook het ontbreken van een gouden standaard maakt onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van MRI t.a.v. LM problematisch. Post-mortem onderzoek kan niet als de gouden standaard worden beschouwd vanwege de patiëntenselectie en de kans op het vinden van asymptomatische infiltraties. Twee studies bij patiënten met een primaire solide tumor of een hematologische maligniteit en een klinische verdenking op LM (1)  (2) geven een vergelijkbaar resultaat. De sensitiviteit van MRI voor de detectie van LM is 76% en de specificiteit is 77%. (2) Liquor-onderzoek heeft een vergelijkbare sensitiviteit van 75% en een betere specificiteit van 100%. De lagere specificiteit van MRI is te verklaren doordat geen pathognomonisch MRI-kenmerk van LM bestaat. Alle MRI-afwijkingen die bij LM gezien kunnen worden hebben een differentiaal-diagnose.
CT-scan is inferieur aan MRI voor de detectie van intracraniële LM en is niet bruikbaar voor de diagnostiek van spinale LM. (3)  (4) De CT-kenmerken van LM zijn gelijk aan die van MRI.
De sensitiviteit van CT voor de detectie van LM is ongeveer 35% en de specificiteit is gelijk aan die van MRI, ongeveer 75%. (3)


MRI kenmerken van LM
De MRI-kenmerken van LM zijn: (5)  (6)

  • leptomeningeale, durale, ependymale aankleuring; een solitaire durale aankleuring is geen overtuigend bewijs van LM
  • aankleuring van craniale zenuw of intradurale spinale zenuw
  • subarachnoïdale aankleurende nodi
  • piale aankleuring van het oppervlak van het ruggenmerg, hersenstam, cerebellum, cerebrale hemisfeer
  • oppervlakkige corticale aankleuring of corticale signaalafwijking: pleit voor parenchyminvasie

Indirecte kenmerken zijn: afwijkende signaalintensiteit van de liquor door het sterk gestegen liquor-eiwitgehalte; verdikking van spinale zenuwen, verstoorde anatomie van de cauda equina, “verdikking van het ruggenmerg” door LM die op het buitenoppervlak van het ruggenmerg kleeft, verdikte hypofysesteel, communicerende hydrocefalus.


Differentiaal diagnose van MRI-afwijkingen zoals te zien bij LM 
Zie de bijlage.


MRI-onderzoek t.o.v. liquor-onderzoek
In de twee studies waarbij MRI en liquor-onderzoek worden vergeleken zijn meerdere casus met ofwel een positief liquor-onderzoek in combinatie met een negatief MRI-onderzoek, ofwel het omgekeerde. (1)  (2) In de studie van Freilich et al., (1) waarbij 137 patiënten waren geanalyseerd bekend met een tumor en een klinische verdenking op LM, bleek dat uitgaande van een positief MRI onderzoek de liquor in 36% van de patiënten vals negatief was en uitgaande van een positief liquor-onderzoek de MRI in 30% van de gevallen vals negatief was.


Te onderzoeken deel van het CZS
Er is geen literatuur waarbij de sensitiviteit van MRI-onderzoek voor de detectie van LM vergeleken wordt tussen enerzijds MRI-onderzoek van alleen het symptomatische deel en anderzijds MRI-onderzoek van de gehele neuraxis. Er is geen overtuigend bewijs dat systematisch onderzoek van de gehele neuraxis superieur is aan onderzoek van alleen het symptomatische lichaamsdeel.


Uitvoering MRI onderzoek
 
Zie de bijlage.

Referenties

  1. 1 - Freilich RJ, Krol G, DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis.Ann Neurol 1995;38:51-7.
  2. 2 - Straathof CSM, de Bruin, HG, Dippel DWJ, Vecht CJ. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid cytology in leptomeningeal metastasis.J. Neurol 1999;246:810-4.
  3. 3 - Chamberlain MC, Sandy AD, Press GA. Leptomeningeal metastasis. A comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain. Neurology 1990;40:435-8.
  4. 4 - Sze G, Soletsky S, Bronen R, Krol G. MR imaging of the cranial meninges with emphasis on contrast enhancement and meningeal carcinomatosis. Am J Neuroradiol 1989;10:965-75.
  5. 5 - Collie DA, Brush JP, Lammie GA, Grant R, Kunkler I, Leonard R, et al. Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin Radiol 1999;54:765-71.
  6. 6 - Davis PC, Friedman NC, Fry SM, Malko JA, Hoffman JC, Braun IF. Leptomeningeal metastasis. MR imaging.Radiology 1987;163:449-54.
  7. 7 - Spunt SL, Anderson JR, Teot LA, Breneman JC, Meyer WH; Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Routine brain imaging is unwarranted in asymptomatic patiënts with rhabdomyosarcoma arising outside of the head and neck region that is metastatic at diagnosis. Cancer 2001;92:121-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.