Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Medisch technisch

Laatst beoordeeld: 04-05-2010

Uitgangsvraag

Wat dient de behandeling te zijn van LM van primaire tumoren van het CZS?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling bij de behandeling van leptomeningeale metastasen van medulloblastomen, ependymomen en kiemceltumoren een advies te vragen bij een referentiecentrum. De behandelintentie van synchrone leptomeningeale metastasen bij deze tumoren is curatief. Zie voor meer informatie www.sno.com.
Bij een primitief neuro-ectodermale tumor (PNET)/medulloblastoom met synchrone leptomeningeale metastasen wordt een combinatie van chemotherapie met radiotherapie toegepast. Verschillende schema’s met vincristine, CCNU, etoposide, methotrexaat, cis/carboplatine en cyclofosfamide worden gebruikt. Ter hoogte van de craniospinale as wordt een bestralingsdosis van 35 Gy in 20-22 fracties gegeven met een boost ter plaatse van de fossa posterior (en van eventuele macroscopische tumorlokalisatie elders) van 15-20 Gy in 8-12 fracties.
Van de kiemceltumoren zijn de germinomen zeer gevoelig voor chemotherapie en radiotherapie; de curatiekans van leptomeningeale metastasen is waarschijnlijk hoog.

Overwegingen

Uit de literatuur is niet op te maken of en hoe LM van de overige primaire CZS tumoren behandeld dient te worden. Dit betekent dat voor individuele gevallen een inschatting gemaakt zal moeten worden van de levensverwachting en levenskwaliteit op grond van de therapiegevoeligheid van de primaire tumor, de eerdere behandelingen, en de toestand van de patiënt. De belasting van de behandeling wordt dan afgewogen tegen het verwachte resultaat.

Conclusies

PNET/Medulloblastoom
De 5-jaars ziektevrije overleving van patiënten met synchrone microscopische leptomeningeale metastasering van het medulloblastoom is ongeveer 60%.
De 5-jaars ziektevrije overleving van patiënten met synchrone macroscopische leptomeningeale metastasering van het medulloblastoom is 30-40%.
Niveau 3: C  Kortmann 2000 (6), Zeltzer 1999 (3)

Bij leptomeningeale metastasering van PNETs is de prognose van volwassenen gelijk aan die van kinderen (ouder dan 3 jaar). 
Bij synchrone microscopische en macroscopische leptomeningeale metastasering is de standaard behandeling radiotherapie en systemische chemotherapie.
Niveau 3: A2 Taylor 2003 (2
Niveau 3: C  Abacioglu 2002 (36), Brandes 2003 (37), Kortmann 2000 (6), Zeltzer 1999 (3)

Metachrone leptomeningeale metastasering van een PNET kan worden behandeld met intrathecale chemotherapie met 50 mg depot Ara-C 1x/2 wk, via lumbaal punctie toe te dienen.
Niveau 3: B  Glantz 1999 (9)

Ependymoom
Een synchrone presentatie van leptomeningeale metastasering komt zelden voor (± 5%) zodat standaard craniospinale as bestraling als onderdeel van de primaire behandeling is verlaten.
Recidief leptomeningeale metastasering bij het ependymoom komt zelden voor.
Niveau 3: C  Taylor 2004 (15), Paulino 2002 (16)

Bij een lokaal recidief, met en zonder leptomeningeale metastasering, heeft orale etoposide een kans van 70% op tenminste stabilisering, in dat geval met een mediane overleving van 17,5 maanden.
Niveau 3: C  Chamberlain 2002 (21)

Intracraniële kiemceltumor
Bij kiemceltumoren komt synchrone leptomeningeale metastasering voor bij 15-36% van de patiënten.
Niveau 3: C  Bamberg 1999 (22), Maity 2004 (23), Buckner 1999 (24)

De 5-jaars overleving van primair behandelde patiënten met leptomeningeale metastasering van germinomen en non-germinomen is 70-100%, resp. 40-65%.
Niveau 3: C  Maity 2004 (23),Bamberg 1999 (22), Buckner 1999 (24), Cho 1998 (26), Calaminus 2004 (27), Dearnaley 1990 (28), Matsutani 2001 (29)

Tumor uitgaande van glandula pinealis
Pineoblastomen kenmerken zich door een hoog lokaal recidief percentage, vaak gepaard gaande met leptomeningeale metastasering en systemische metastasering. Een intensieve chemo-radiotherapie kan resulteren in een langdurige overleving.
Niveau 3: C  Kondiziolka 2002 (31), Cho 1998 (26), Gururangan 2003 (32)

Samenvatting literatuur

Voor literatuuroverzicht incidentie en behandeling van LM van primare tumoren van het centrale zenuwstelsel, zie de bijlage.
 
PNET/Medulloblastoom
Bij een derde van de PNET/medulloblastoom-patiënten komt LM voor, het merendeel als relapse na behandeling van de primaire tumor (zie bijlage). Het behandelschema is gebaseerd op trials van de POG, CCG, (1)  (2)  (3) SIOP (4)  (5) en GPOH (6). De behandeling van de PNET/medulloblastoom met LM zal altijd bestaan uit chemo-radiotherapie (2)  (3)  (6); middelen als vincristine, CCNU, etoposide, methotrexaat, cis/carboplatine en cyclofosfamide zijn effectief; verschillende combinaties worden gebruikt. De radiotherapiedosis ter plaatse van de craniospinale as is ongeveer 35 Gy/20-22 fracties, met een boost ter plaatse van de fossa posterior (en van een eventuele macroscopische tumorlokalisatie elders) van 15-20 Gy/8-12 fracties. Er is geen verschil in behandeling van het medulloblastoom, gelokaliseerd in de achterste schedelgroeve (> 80%), en de supratentorieel gelegen PNETs. (7) Voor de meest gunstige groep, een positieve liquor-cytologie bij diagnose zonder macroscopische tumordeposities, stadium M1 volgens de indeling van Chang (8), is een ziektevrije overleving gerapporteerd na 3 jaar van 65% (6) en na 5 jaar van 57% (3). Voor macroscopische (para)meningeale metastasen cerebraal en spinaal (stadium M2, resp. M3 volgens Chang (8)) wordt een 3-jaars en 5-jaars ziektevrije overleving vermeld van 30% resp. 40%. (3)  (6) Als palliatieve behandeling kan een intrathecale behandeling met depot Ara-C worden overwogen. In de studie van Glantz et al. (9) werd met IT-depot Ara-C 1x/2 wk een respons gezien bij 5/7, en met intraventrikulair MTX bij 2/7 patiënten (mondelinge aanvulling op de studie door Howell SB: responders PNET-patiënten). Depot Ara-C is een product met gereguleerde afgifte van cytarabine met cytotoxische liquor spiegels gedurende 14 dagen, onafhankelijk van de plaats van toediening, lumbaal of ventriculair. (10)  (11)

Ependymoom
Het voorkomen van LM bij ependymomen is afhankelijk van de histologie; het wordt in de literatuur wisselend weergegeven: 5-10% bij het myxopapillaire ependymoom (WHO graadI) en het klassieke ependymoom (WHO II), en 5-41% bij het anaplastisch ependymoom (WHO III). Ook het percentage anaplastische ependymomen wisselt in de verschillende series sterk van 13% tot 50%. (12)  (13)  (14) Dit is mogelijk de reden waarom er niet eenduidig wordt gerapporteerd over de invloed van CSI op de overleving. (12)  (13) Taylor (15) beschrijft in een recente review een zeer lage incidentie van recidief LM en concludeert, met andere auteurs, (16) dat de indicatie voor een electieve CSI is vervallen. De craniospinale as wordt alleen nog bestraald bij primaire metastasen of bij een spinaal recidief; in de serie van Pollack et al. (17) zijn 3 van de 8 patiënten die zich presenteerden met LM ziektevrij na 5 jaar; Oya et al. (18) vermelden een ziektevrije overleving bij 3 van de 6 patiënten met primaire LM en LM bij een recidief. Chemotherapie is minder effectief dan bij het medulloblastoom. (19)  (20) Bij een lokaal recidief (bij 3 van de 10 patiënten gepaard met LM) is met orale etoposide een partiële respons van 20% en 50% stabiele ziekte gemeten, bij een mediane responsduur van 15 maanden. (21) Bij recidief LM worden verschillende combinaties beschreven. (12)

Intracraniële kiemceltumor
LM komt regelmatig voor bij intracraniële kiemceltumoren.
Bij germinomen is de incidentie van primaire spinale metastases 15-36%. (22)  (23)  (24) Uit de literatuur is de invloed van LM op de overleving niet vast te stellen, maar gezien de uitstekende behandelresutaten van primaire tumorprocessen waarschijnlijk niet groot.
Met radiotherapie alleen is de ziektevrije overleving 70-100% met een mediane follow-up van 5 jaar. (22)  (23) De dosis van de CSI is 30 tot 36 Gy (range18-40 Gy, fractiedosis van 1,5-1,8 Gy); de primaire lokalisatie wordt aanvullend bestraald tot een dosis van ± 45-50,4 Gy (range 44-55,8 Gy). (22)  (23)
Dezelfde gunstige resultaten worden gezien na combinatie chemotherapie (etoposide/cisplatine) en een lagere dosis radiotherapie (whole ventricular irradiation of CSI, 24 Gy). (25)
De overleving van intracraniële non-germinomen is aanzienlijk lager, 40-65%. (26)  (27)  (28)  (29) Hoge dosis chemotherapie is essentieel in de behandeling. Sterke HCG verhoging is prognostisch ongunstig. Er zijn in de literatuur geen gegevens over specifieke behandeling van LM van non-germinomen.

Tumor uitgaande van glandula pinealis
De grootse serie over tumoren uitgaande van de glandula pinealis, is gepubliceerd door Schild et al. (30) en betreft 30 patiënten met 9 pineocytoma’s, 2 gemengde en 4 matig gedifferentieerde tumoren, en 15 pineoblastomen. Deze laatste worden ook wel als PNETs geclassificeerd. De 5-jaars overleving is 86% voor de pineocytomen en 49% voor de overige groepen tezamen. Met uitzondering van pineocytomen treedt LM vaak op bij een niet gecontroleerde primaire tumor. De combinatie chemotherapie en CSI verhoogt de overleving significant t.o.v. CSI alleen.
Met name de pineoblastomen kenmerken zich door een hoog lokaal recidief percentage, vaak samengaande met LM en systemische metastasen. (26)  (31)
Gururangan et al. (32) vermelden een zeer goed resultaat na hoge dosis chemotherapie met autologe stamceltransplantatie, gecombineerd met CSI: bij 12 patiënten (6 kinderen en 6 volwassenen) waren er 9 na 5 jaar nog ziektevrij. Een alternatief is depot Ara-C intrathecaal. (9)

Glioblastoma multiforme
Bij het glioblastoma multiforme treden leptomeningeale metastasen meestal op in het eindstadium van de ziekte, vaak in samenhang met een lokaal recidief. Mogelijk is er een relatie met meerdere craniotomieën. Bij jongere patiënten kan het juist vroeg in het ziektebeloop optreden. (33) Het beleid wordt bepaald door de beperkte mogelijkheden om het lokale recidief te behandelen. Wanneer er toch nog vooruitzichten zijn kan chemotherapie worden toegepast. Dit kan intrathecaal zoals door Glantz et al. (9) gedaan werd of gecombineerd met systemische chemotherapie en spinale as radiotherapie, zoals gepropageerd door een Japanse groep. (34) Zij behandelden deze patiënten met radiotherapie (spinale as), systemisch cisplatine en etoposide of systemisch ifosfamide, cisplatine en etoposide en intrathecaal methotrexaat, waarbij één van de 5 patiënten lang overleefde (20 maanden) en de anderen een overleving hadden van 4-8 maanden na vaststellen van de LM. IT thiotepa (1x/wk gedurende 6-12 weken) is met enig succes toegepast bij patiënten met LM van een anaplastisch astrocytoom en van een glioblastoom. (35)

Esthesioneuroblastoom
Het esthesioneuroblastoom is een zeldzame tumor uitgaande van het reukepitheel (olfactorius neuroblastoom). Het kan ook na ogenschijnlijk totale extirpatie lokaal recidiveren en metastaseren, waarbij zowel extracraniële en parenchym-metastasen als LM worden beschreven. Chamberlain (21) heeft acceptabele palliatie bereikt met een combinatie van radiotherapie, IT MTX en systemische chemotherapie (carboplatine, lomustine en vincristine).

Referenties

  1. 1 - Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, Ortega JA, Wilson CB, Wara W, et al. The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 1990;72:572-82.
  2. 2 - Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, Weston CL, Ellison D, Ironside J, et al. Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma. The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 2003;21:1581-91.
  3. 3 - Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, Albright AL, Rorke LB, Milstein JM, et al. Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children. Conclusions from the Children's Cancer Group 921 randomized phase III study. J Clin Oncol 1999;17:832-45.
  4. 4 - Tait DM, Thornton-Jones H, Bloom HJ, Lemerle J, Morris-Jones P. Adjuvant chemotherapy for medulloblastoma. The first multi-centre control trial of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP I).Eur J Cancer 1990;26:464-9.
  5. 5 - Bailey CC, Gnekow A, Wellek S, Jones M, Round C, Brown J, et al. Prospective randomised trial of chemotherapy given before radiotherapy in childhood medulloblastoma. International Society of Paediatric Oncology (SIOP) and the (German) Society of Paediatric Oncology (GPO): SIOP II. Med Pediatr Oncol 1995;25:166-78.
  6. 6 - Kortmann RD, Kuhl J, Timmermann B, Mittler U, Urban C, Budach V, et al. Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood. Results of the German prospective randomized trial HIT '91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:269-79.
  7. 7 - Paulino AC, Cha DT, Barker JL Jr, Lo S, Manera RB. Patterns of failure in relation to radiotherapy fields in supratentorial primitive neuroectodermal tumor.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1171-6.
  8. 8 - Chang CH, Housepian EM, Herbert C Jr. An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technic for cerebellar medulloblastomas. Radiology 1969;93:1351-9.
  9. 9 - Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC, Phuphanich S, Recht L, Swinnen LJ et al. A randomized controlled trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (DepoCyt) to intrathecal methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. Clin Cancer Res 1999;5:3394-402.
  10. 10 - Kim S, Chatelut E, Kim JC, Howell SB, Cates C, Kormanik PA et al. Extended CSF cytarabine exposure following intrathecal administration of DTC 101. J Clin Oncol 1993;11:2186-93.
  11. 11 - Chamberlain MC, Khatibi S, Kim JC, Howell SB, Chatelut E, Kim S. Treatment of leptomeningeal metastasis with intraventricular administration of depot cytarabine (DTC 101). A phase I study. Arch Neurol 1993;50:261-4.
  12. 12 - Schild SE, Nisi K, Scheithauer BW, Wong WW, Lyons MK, Schomberg PJ, Shaw EG. The results of radiotherapy for ependymomas. The Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:953-8.
  13. 13 - Vanuytsel LJ, Bessell EM, Ashley SE, Bloom HJ, Brada M. Intracranial ependymoma. Long-term results of a policy of surgery and radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:313-9.
  14. 14 - McLaughlin MP, Marcus RB Jr, Buatti JM, McCollough WM, Mickle JP, Kedar A, et al. Ependymoma. Results, prognostic factors and treatment recommendations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:845-50.
  15. 15 - Taylor RE. Review of radiotherapy dose and volume for intracranial ependymoma. Pediatr Blood Cancer 2004;42:457-60.
  16. 16 - Paulino AC. Radiotherapeutic management of intracranial ependymoma.Pediatr Hematol Oncol 2002;19:295-308.
  17. 17 - Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, Lo KH, Shultz B, Albright AL, et al. Intracranial ependymomas of childhood. Long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 1995;37:655-66.
  18. 18 - Oya N, Shibamoto Y, Nagata Y, Negoro Y, Hiraoka M. Postoperative radiotherapy for intracranial ependymoma. Analysis of prognostic factors and patterns of failure.J Neurooncol 2002;56:87-94.
  19. 19 - Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, Raquin MA, Couanet D, Pierre-Kahn A, et al. Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age. A multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology.J Clin Oncol 2001;19:1288-96.
  20. 20 - Paulino AC. The local field in infratentorial ependymoma. Does the entire posterior fossa need to be treated? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:757-61.
  21. 21 - Chamberlain MC. Treatment of intracranial metastatic esthesioneuroblastoma.Cancer 2002;95:243-8.
  22. 22 - Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, Becker G, Meisner C, Harms D, Gobel U. Radiation therapy for intracranial germinoma. Results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. JClin Oncol 1999;17:2585-92 .
  23. 23 - Maity A, Shu HK, Janss A, Belasco JB, Rorke L, Phillips PC, et al. Craniospinal radiation in the treatment of biopsy-proven intracranial germinomas. Twenty-five years' experience in a single center. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1165-70 .
  24. 24 - Buckner JC, Peethambaram PP, Smithson WA, Groover RV, Schomberg PJ, Kimmel DW et al. Phase II trial of primary chemotherapy followed by reduced-dose radiation for CNS germ cell tumors. J Clin Oncol 1999;17:933-40.
  25. 25 - Aoyama H, Shirato H, Ikeda J, Fujieda K, Miyasaka K, Sawamura Y. Induction chemotherapy followed by low-dose involved-field radiotherapy for intracranial germ cell tumors.J Clin Oncol 2002;20:857-65.
  26. 26 - Cho BK, Wang KC, Nam DH, Kim DG, Jung HW, Kim HJ, et al. Pineal tumors. Experience with 48 cases over 10 years. Childs Nerv Syst 1998;14:53-8.
  27. 27 - Calaminus G, Bamberg M, Jurgens H, Kortmann RD, Sorensen N, Wiestler OD, Gobel U. Impact of surgery, chemotherapy and irradiation on long term outcome of intracranial malignant non-germinomatous germ cell tumors. Results of the German Cooperative Trial MAKEI 89. Klin Padiatr 2004;216:141-9.
  28. 28 - Dearnaley DP, A'Hern RP, Whittaker S, Bloom HJ. Pineal and CNS germ cell tumors. Royal Marsden Hospital experience 1962-1987. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:773-81.
  29. 29 - Matsutani M; Japanese Pediatric Brain Tumor Study Group. Combined chemotherapy and radiation therapy for CNS germ cell tumors--the Japanese experience.J Neurooncol 2001;54:311-6.
  30. 30 - Schild SE, Scheithauer BW, Schomberg PJ, Hook CC, Kelly PJ, Frick L, et al. Pineal parenchymal tumors. Clinical, pathologic, and therapeutic aspects. Cancer 1993;72:870-80.
  31. 31 - Kondziolka D, Hadjipanayis CG, Flickinger JC, Lunsford LD. The role of radiosurgery for the treatment of pineal parenchymal tumors. Neurosurgery 2002;51:880-9.
  32. 32 - Gururangan S, McLaughlin C, Quinn J, Rich J, Reardon D, Halperin EC, et al. High-dose chemotherapy with autologous stem-cell rescue in children and adults with newly diagnosed pineoblastomas.J Clin Oncol 2003;21:2187-91.
  33. 33 - Arita N, Taneda M, Hayakawa T. Leptomeningeal dissemination of malignant gliomas. Incidence, diagnosis and outcome. Acta Neurochir 1994;126:84-92 .
  34. 34 - Saito R, Kumabe T, Jokura H, Shirane R, Yoshimoto T. Symptomatic spinal dissemination of malignant astrocytoma. J Neurooncol 2003;61:227-35 .
  35. 35 - Witham TF, Fukui MB, Meltzer CC, Burns R, Kondziolka D, Bozik ME. Survival of patients with high grade glioma treated with intrathecal thiotriethylenephosphoramide for ependymal or leptomeningeal gliomatosis. Cancer 1999;86:1347-53.
  36. 36 - Abacioglu U, Uzel O, Sengoz M, Turkan S, Ober A. Medulloblastoma in adults. Treatment results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:855-60.
  37. 37 - Brandes AA, Ermani M, Amista P, Basso U, Vastola F, Gardiman M, et al. The treatment of adults with medulloblastoma. A prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:755-61.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.