Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Radiotherapie

Laatst beoordeeld: 04-05-2010

Uitgangsvraag

Wanneer dient behandeling met radiotherapie plaats te vinden?
Wat is de effectiviteit van radiotherapie bij LM?
Wat dient het doelgebied van de bestraling te zijn?
Wat dient de radiotherapiedosis te zijn?
Wat is de toxiciteit van radiotherapie?
Wat is de toxiciteit van radiotherapie in combinatie met chemotherapie?

Aanbeveling

Radiotherapie wordt aanbevolen als behandelingsmodaliteit bij leptomeningeale metastasen van solide tumoren ter vermindering van klachten of, bij intrathecale chemotherapie, ter vermindering van liquorcirculatiestoornissen. Radiotherapie wordt lokaal toegepast ter plaatse van bulky tumoren. Een dosis van 20-30 Gy in 5-10 fracties wordt aanbevolen.
Bij tevens aanwezige hersenmetastasen bestaat de behandeling uit schedelbestraling, zo mogelijk gevolgd door systemische therapie.

Overwegingen

Indien chemotherapie niet meer kan worden gegeven, bijvoorbeeld door een slechte conditie van de patiënt of een te verwachten ernstige toxiciteit, is een lokale bestraling soms zinvol ter vermindering van pijn of ernstige uitvalsverschijnselen. Belasting voor de patiënt, samenhangend met de behandelprocedure en de kans op bijwerkingen van deze behandeling, moet worden gewogen t.o.v. de kans op verbetering van de kwaliteit van leven, die pas na één tot enkele weken kan optreden.

Bestraling van de craniospinale as als palliatieve behandeling, wordt bij hoge uitzondering overwogen, bijvoorbeeld bij multifocale symptomatologie wanneer er geen andere behandelopties zijn. De meeste patiënten met LM hebben al een uitgebreide behandeling met chemotherapie en locale radiotherapie ondergaan. Hierdoor is de dosis, die veilig gegeven kan worden ter plaatse van het been- en ruggenmerg beperkt en is bestraling van de craniospinale as tot een effectieve dosis niet mogelijk. Bovendien moet de patiënt bij de voorbereidingsprocedure voor deze bestraling langdurig in een ongemakkelijke houding liggen. De totale behandelduur is meerdere weken en neemt meestal een substantieel deel van de overlevingstijd van de patiënt in beslag. Tijdens en aansluitend aan de behandeling treden regelmatig slik- en voedselpassageklachten, misselijkheid, verminderling van eetlust en vermoeidheid op. Wanneer voor deze behandeling gekozen wordt is een goede algemene toestand van de patiënt bij aanvang vereist.

Indien IT chemotherapie wordt overwogen is locale radiotherapie ter plaatse van bulky disease of ter plaatse van (door liquor-flowscan) aangetoonde liquor-flowobstructie een optie.

Conclusies

Toxiciteit
Lokale radiotherapie is een effectieve behandeling van macroscopische en klachtengevende tumorlokalisaties van leptomeningeale metastasering. Ongeveer 50% van liquor-circulatiestoornissen wordt opgeheven, maar het is onduidelijk in hoeverre het de overleving beïnvloedt. Lokale radiotherapie wordt meestal toegepast direct voorafgaand aan een systemische behandeling. Als de algemeen gehanteerde tolerantiedoses van de normale weefsels worden gerespecteerd, is er geen ernstige toxiciteit.
Niveau 3: C  Balm 1996 (4), Boogerd 1991 (5), Grossman 1982 (6), Yap 1982 (15), Wasserstrom 1982 (12)

Indien de gehele schedelinhoud wordt bestraald in combinatie met toediening van intrathecaal of hoge dosis intraveneus MTX is er bij “lange” overleving een grote kans op het optreden van een necrotiserende leuko-encefalopathie. Dit leidt in een periode van 2-6 maanden vaak tot ernstige invaliditeit en daarmee samenhangend overlijden.
Niveau 3: C  Bokstein 1998 (14), Boogerd 1991 (5), Wasserstrom 1982 (12)

Samenvatting literatuur

Bij LM van solide tumoren heeft radiotherapie, als enige modaliteit, geen invloed op de overlevingsduur en wordt meestal toegepast in de vorm van een lokale bestraling ter vermindering van klachten. Uitzonderingen hierop zijn kiemceltumoren en primitieve
neuroectodermale tumoren (PNETs), waarbij bestraling van de craniospinale as (CSI) de curatiekans kan vergroten; deze groep zal in een afzonderlijk hoofdstuk worden belicht (zie Lm van primaire tumoren van het czs ).
LM kan volgens twee methoden worden bestraald: uitwendig, met behulp van hoog energetische fotonenbundels, en intrathecaal, door middel van een injectie van radioactieve nucletiden, bijvoorbeeld (1) yttrium-DPTA, (2) goud-colloid, of van radioactief gelabelde antilichamen, bijv. (3) jodium gelabelde monoclonale antilichamen. De intrathecale methode wordt alleen in gespecialiseerde centra (buiten Nederland) in het kader van onderzoek toegepast en wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten.

Lokale bestraling en bestraling van de schedelinhoud
Indicatie
Bij invaliderende klachten wordt een lokale bestraling toegediend met een kort palliatief schema (zie dosis en fractionering), bijvoorbeeld samenhangend met hersenzenuwuitval t.p.v. de schedelbasis of bij een caudasyndroom t.p.v. de lumbosacrale regio. In geval van tevens aanwezige hersenmetastasen kan de gehele schedelinhoud, inclusief de schedelbasis, worden bestraald. De kans op vermindering van klachten veroorzaakt door LM, zoals pijn of functieverlies, is niet goed gedocumenteerd; een gunstig klinisch effect van 40-70% wordt gemeld. (4)  (5
De andere indicatie voor een lokale radiotherapie die in de literatuur wordt vermeld hangt samen met het toedienen van intrathecale chemotherapie. De bestraling is gericht op macroscopische en perimeningeale tumorlokalisaties, die de liquor-circulatie kunnen verstoren, (6) waardoor de effectiviteit en toxiciteit van intrathecale chemotherapie kunnen worden beïnvloed. Deze blokkades kunnen worden opgeheven door lokale radiotherapie. Succespercentages van 40 tot 60% worden vermeld. (7)  (8) Uit de beschikbare literatuur is niet op te maken hoe groot de bijdrage van lokale radiotherapie op verlenging van levensduur is. In combinatie met IT-MTX wordt een toename van de mediane overleving met 2 tot 6 maanden gerapporteerd. (4)  (8)  (9) In andere studies is deze overlevingswinst niet gevonden. (5)  (10)  (11) Een verklaring voor de uiteenlopende bevindingen is, dat er slechts gegevens beschikbaar zijn uit retrospectief, niet vergelijkend onderzoek. Daarnaast valt op dat het percentage bestraalde t.o.v. niet-bestraalde patiënten in de bovengenoemde studies sterk verschilt (25% tot 90%).

Dosis en fractionering
Bij lokale bestralingen wordt in het algemeen een dosis toegediend van 20 Gy in 5 fracties of 24 Gy tot 30 Gy in fracties van 3 Gy, vier of vijf maal per week, voorafgaand aan de chemotherapie. (12)  (13) Ook doses van 20 Gy tot 40 Gy in fracties van 2 Gy, vijf maal per week, worden in de literatuur vermeld. De keuze hangt af van factoren samenhangend met de patiënt, tumor en voorafgaande of gelijktijdig toegepaste behandelingen.

Toxiciteit
De meest gevreesde complicatie is een necrotiserende leukoencefalopathie; deze complicatie kan worden gezien bij patiënten die relatief lang overleven, wanneer een bestraling van de schedelinhoud wordt gecombineerd met MTX, zowel na intrathecale/intraventriculaire, als hoge dosis intraveneuze toediening. Of de volgorde van radiotherapie/chemotherapie van invloed is op de ernst van toxiciteit is niet bewezen. Vier tot acht maanden na de radiotherapie treedt een progressief verlies van cognitieve functies op met uitval van motoriek, na ongeveer vier maanden vaak leidend tot ernstige invaliditeit en de dood.
De CT- en MRI-scan tonen beelden passend bij myelinedegeneratie, met name periventriculair gelokaliseerd. Al bij een cumulatieve dosis vanaf 50 mg MTX-IT, en bij een bestralingsdosis van 20 Gy, wordt deze complicatie gezien; in sommige studies wordt het beeld niet vermeld, in andere wordt het bij een enkele patiënt tot bij 50% van de lange overlevers beschreven. (12)  (5)  (14)
Van lokale radiotherapie alleen zijn geen ernstige bijwerkingen beschreven. (12)  (15) De kans op bijwerkingen wordt bepaald door de lokalisatie en uitgebreidheid van het bestraalde gebied, de hoogte van de fractiedosis en de totale dosis, voorafgaande bestralingen, en in belangrijke mate door de toediening van chemotherapie. Tijdens en aansluitend aan de bestraling kunnen milde, voorbijgaande klachten optreden van vermoeidheid, misselijkheid, hoofdpijn, slikklachten, darmkrampen en diarree, afhankelijk van de plaats van de toegediende dosis.
Een zeldzame bijwerking is de “recall” dermatitis, variërend van een milde erythemateuze tot ernstige exfoliatieve huidreactie. Dit treedt op in het bestraalde gebied bij chemotherapie na voorafgaande radiotherapie.

Bestraling van de craniospinale as (CSI)
In de palliatieve setting wordt deze behandeling slechts bij hoge uitzondering toegepast. De enige publicatie waarin palliatieve CSI (36 Gy) wordt beschreven is van Hermann et al., (16) betreffende 16 patiënten (9 met mammacarcinoom, 5 met longcarcinoom, 1 met niercelcarcinoom en 1 met een occulte primaire tumor). Tien patiënten kregen aansluitend IT-MTX. De mediane overleving was 12 weken; bij 11/16 patiënten namen neurologische uitvalsverschijnselen af.

Toxiciteit
Hermann et al. (16) melden in 5/16 patiënten een graad III tot IV beenmerg suppressie; negen van de16 hadden een passagère dysphagie, 7 een mucositis en 3 nausea.
Na een bestraling van de craniospinale as is de beenmergtolerantie sterk verminderd.

Referenties

  1. 1 - Beratis NG, Eliopoulou MI, Syrogiannopoulos GA. Beta-glucuronidase in the diagnosis of bacterial meningitis and response to treatment.Acta Paediatr 2003;92:1272-6.
  2. 2 - Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients. A meta-analysis of randomized experiments. Health Psychol 1995;14:101-8.
  3. 3 - Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC, Phuphanich S, Recht L, Swinnen LJ et al. A randomized controlled trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (DepoCyt) to intrathecal methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. Clin Cancer Res 1999;5:3394-402.
  4. 4 - Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996;53:626-32 .
  5. 5 - Boogerd W, Hart AA, Sande JJ van der, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67:1685-95.
  6. 6 - Grossman SA, Trump DL, Chen DC, Thompson G, Camargo EE. Cerebrospinal fluid flow abnormalities in patients with neoplastic meningitis. An evaluation using 111indium-DTPA ventriculography.Am J Med 1982;73:641-7.
  7. 7 - Chamberlain MC, Kormanik PA. Prognostic significance of coexistent bulky metastatic central nervous system disease in patiënts with leptomeningeal metastases. Arch Neurol 1997;54:1354-68.
  8. 8 - Glantz MJ, Hall WA, Cole BF, Chozick BS, Shannon CM, Wahlberg L et al. Diagnosis, management, and survival of patients with leptomeningeal cancer based on cerebrospinal fluid-flow status. Cancer 1995;75:2919-31.
  9. 9 - Theodore WH, Gendelman S. Meningeal carcinomatosis. Arch Neurol 1981;38:696-9.
  10. 10 - Fizazi K, Asselain B, Vincent-Salomon A, Jouve M, Dieras V, Palangie T, et al. Meningeal carcinomatosis in patients with breast carcinoma. Clinical features, prognostic factors, and results of a high-dose intrathecal methotrexate regimen. Cancer 1996;77:1315-23.
  11. 11 - Grant R, Naylor B, Greenberg HS, Junck L. Clinical outcome in aggressively treated meningeal carcinomatosis. Arch Neurol 1994;51:457-61.
  12. 12 - Wasserstrom WR. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors. Experience with 90 patients. Cancer 1982;49:759-72 .
  13. 13 - Chamberlain MC, Kormanik PR. Carcinomatous meningitis secondary to breast cancer. Predictors of response to combined modality therapy. J Neurooncol 1997;35:55-64.
  14. 14 - Bokstein F, Lossos A, Siegal T. Leptomeningeal metastases from solid tumors: a comparison of two prospective series treated with and without intra-cerebrospinal fluid chemotherapy. Cancer 1998; 82:1756-1763
  15. 15 - Yap HY, Yap BS, Rasmussen S, Levens ME, Hortobagyi GN, Blumenschein GR. Treatment for meningeal carcinomatosis in breast cancer. Cancer 1982;50:219-22.
  16. 16 - Hermann B, Hultenschmidt B, Sautter-Bihl ML. Radiotherapy of the neuroaxis for palliative treatment of leptomeningeal carcinomatosis. Strahlenther Onkol 2001;177:195-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.