Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Neurochirurgie

Laatst beoordeeld: 04-05-2010

Uitgangsvraag

Dient bij plaatsing van een Ommaya-reservoir profylactisch antibiotica gegeven te worden? Zo ja, welke?
Wat is het risico en welke behandeling dient gegeven te worden bij infectie van het Ommaya-reservoir cq. infectieuze meningitis?
Dient hydrocefalus behandeld te worden en zo ja, hoe?
Wat is het beleid bij een intracraniële bloeding door plaatsing van een Ommaya-reservoir?

Aanbeveling

Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticumprofylaxe

Bij patiënten met leptomeningeale metastasen waarbij een ventrikelreservoir wordt geplaatst wordt bij voorkeur flucloxacilline1 gram intraveneus vlak voor de operatie toegediend als antibioticum profylaxe ter voorkoming van wondinfectie en ventriculitis.
Om de kans op infectie te verkleinen is het aan te bevelen om plaatsing van een ventrikelreservoir uit te voeren in de operatiekamer en niet als bed-side-procedure op zaal of op de intensive care.

De werkgroep is van mening dat het aanprikken van het reservoir dient te geschieden met een 25 Gauge-naald (eventueel 23 G) onder strikt steriele omstandigheden.

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een infectieuze meningitis, meestal veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis of aureus, wordt in afwachting van de uitslag van de liquorkweek de behandeling met antibiotica gestart.
Het Ommaya-reservoir kan in situ blijven zolang intraventriculaire behandeling gewenst is. Voor een optimale behandeling van de infectieuze menigitis dient het reservoir te worden verwijderd zodra dit mogelijk is.

Hydrocefalus
Bij patiënten met leptomeningeale metastasen met een symptomatische hydrocefalus kan een ventriculoperitoneale drain worden overwogen om de symptomen te verlichten. Bij radiotherapie gevoelige tumoren kan lokale radiotherapie in zeldzame gevallen eventueel een optie zijn.
Asymptomatische hydrocefalus behoeft geen behandeling.

Intracraniële bloeding ten gevolge van het ventrikelreservoir
De werkgroep is van mening dat bij verschijnselen van plotselinge intracraniële drukverhoging sprake kan zijn van een intracraniële bloeding, en dat een CT- of MRI-scan moet worden gemaakt. Intracraniële bloedingen dienen volgens de algemene regels (conservatief/chirurgisch) te worden behandeld.

Overwegingen

Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticum-profylaxe
Mede op grond van het gebruik bij andere neurochirurgische operaties lijkt het gebruik van antibioticum profylaxe zinvol. Het lijkt het beste om aan te sluiten bij de gangbare profylaxe in de betrokken neurochirurgische centra en de operatie uit te voeren op een normale steriele operatiekamer. Bij een nauw ventrikelsysteem kan plaatsing van een ventrikelreservoir onder neuronavigatie worden overwogen. Na plaatsing van een reservoir wordt in sommige centra een CT-scan verricht ter verificatie van de positie. Bij goed liquorcontact via het geplaatste ventrikelreservoir kan al op de operatiekamer chemotherapie intraventriculair worden toegediend. Om lekkage van het reservoir te voorkomen dient het aanprikken te geschieden met een 25 Gauge-naald (eventueel 23 G). De procedure van liquorafname en chemotherapie-toediening via het ventrikelsysteem geschiedt volgens het gebruikelijke protocol.

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Tijdens de therapie met antibiotica kan het ventrikelreservoir in situ gelaten worden voor het toedienen van de IT chemotherapie ter behandeling van LM. Gesteld kan worden dat het moeilijk is om het ventrikelreservoir met antibiotische therapie te steriliseren. Wel kan de infectie vaak onderdrukt worden gedurende de IT behandeling, eventueel bij langere duur zo mogelijk met orale antibiotica toediening. Na staken van de IT chemotherapie bij LM kan het ventrikelreservoir worden verwijderd en toediening van antibiotica worden gestopt. Afgewogen moet worden of het bij een infectie nog zinvol is om IT therapie voort te zetten. Indien dat niet het geval is kan het ventrikelreservoir beter direct worden verwijderd omdat de infectie dan sneller zal genezen.

Hydrocefalus
In zeldzame individuele gevallen (wanneer de patiënt in redelijke conditie is en of klachten met name toe te schrijven zijn aan een hydrocefalus) kan locale radiotherapie op de plaats van de gestoorde resorptie toegepast worden (meestal in de meningen aan de convexiteit ofwel in de fossa posterior) bij radiotherapie-gevoelige tumoren.

Conclusies

Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticum-profylaxe
Wanneer bij patiënten met leptomeningeale metastasering een ventrikelreservoir wordt geplaatst neemt de kans op wondinfectie en ventriculitis waarschijnlijk af door toediening van flucloxacilline als antibioticum profylaxe.
Niveau 2: A2  Van Ek 1988 (2), Zettner 1995 (4)

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Bij ongeveer 5% van de patiënten met leptomeningeale metastasering wordt intraventriculaire behandeling gecompliceerd door infectieuze meningitis, meestal met Staphylococcus epidermidis of aureus als verwekker.
Niveau 3: C  Boogerd 1991 (9), Obbens 1985 (14), Chamberlain 1997 (15), Lishner 1990 (16), Balm 1996 (11)

Hydrocefalus
Bij patiënten met leptomeningeale metastasering met een symptomatische hydrocefalus leidt een ventriculoperitoneale shunt in de meerderheid van de gevallen tot symptoomverlichting ten koste van complicaties van deze ingreep in ± 10% van de patiënten.
Niveau3: C  Balm 1996 (11), Omuro 2005 (12)

Samenvatting literatuur

Plaatsing van een ventrikelreservoir en antibioticum-profylaxe
Bij plaatsing van een ventrikelreservoir is het geven van antibioticum-profylaxe geïndiceerd ter preventie van wondinfectie en ventriculitis. (1) In de hierna genoemde studies is de effectiviteit van deze profylaxe aangetoond, waarbij > 50% reductie van het aantal infecties werd bereikt. Dit resultaat werd bereikt met verschillende antibiotica. In de prospectief gerandomiseerde studie uit Nederland van Van Ek (2) werd een 24-uurs profylaxe intraveneus gegeven met flucloxacilline 1000 mg om de 6 uur. Bij de subgroep van de shunts werd daarmee een infectiereductie bereikt van 9,4% (n=64) tot 1,5% (n=66). Inmiddels wordt meestal volstaan met een peroperatieve profylaxis à 4 uur. Bij plaatsing van een ventrikelreservoir wordt derhalve eenmalig antibioticum profylaxe gegeven omdat de operatieduur kort is. Ook andere aseptische maatregelen moeten vanzelfsprekend niet veronachtzaamd worden, zoals blijkt uit een artikel van Choksey, (3) die met een rigide operatieprotocol een infectiepercentage wist te bewerkstelligen bij shunt-operaties van 1 op 176 operaties. Bij een andere prospectief gerandomiseerde studie bij 129 patiënten werd een niet-significante reductie van het infectiepercentage van 12,9% naar 7,5% gevonden bij gebruik van een eenmalige dosis cefotiam (een cefalosporine). Op grond hiervan wordt profylaxe aanbevolen. (4)

Infectie bij IT therapie via een ventrikelreservoir
Over het optreden van een infectieuze meningitis t.g.v. intraventriculaire behandeling wordt in de literatuur wisselend gerapporteerd met als percentages 0-10% en hoger (gemiddeld 5%) (5)  (6)  (7)  (3)  (8) (zie de bijlage). Meestal is de verwekker een Staphylococcus epidermidis of aureus. (9)
In afwachting van de uitslag van de liquor-kweek kan worden gestart volgens het schema 'verwekker onbekend' (10): vancomycine 20 mg 1 dd intrathecaal (kinderen < 40 kg: 5 mg 1 dd it) en vancomycine 10 mg/kg 4 dd iv + ceftazidim 6 g/24u iv, met als oplaaddosis 1 g iv.

Hydrocefalus
Bij LM kan er een liquor-circulatiestoornis optreden, leidend tot hydrocefalus, vrijwel altijd van het non-resorptieve type. (11) Vaak is deze hydrocefalus asymptomatisch. Symptomen die kunnen worden toegeschreven aan de non-resorptieve hydrocefalus, zoals hoofdpijn, misselijkheid en braken, loopstoornissen, incontinentie en encefalopathie (12) zijn bij deze patiënten vaak moeilijk te onderscheiden van de symptomen van LM. De andere vorm van hydrocefalus, de obstructie-hydrocefalus, komt zeer zelden voor. Hierbij treden verschijnselen op van verhoogde intracraniële druk, die leiden tot bewustzijnsdaling.
Een hydrocefalus kan operatief worden behandeld met een ventriculoperitoneale drain (VPD). De risico’s van de VPD bij patiënten met LM zijn draindysfunctie (verstopping ter plaatse van de ventrikelcatheter of de klep met tumorcellen), subduraal haematoom, infectie (± 5%) en het risico op versleping van tumorcellen naar de buikholte. In de praktijk zijn complicaties, waarschijnlijk mede door de korte overleving, relatief zeldzaam (10%). (12) Uit de schaarse literatuur wordt niet goed duidelijk in hoeverre behandeling van hydrocefalus d.m.v. locale RT (bij RT-gevoelige tumor) of door het aanbrengen van een VPD effectief is.
Omuro (12) rapporteert echter een palliatief effect van een VPD in 27/37 patiënten.

Intracraniële bloeding ten gevolge van het ventrikelreservoir
Er bestaat geen specifieke literatuur over bloedingen ten gevolge van het ventrikelreservoir bij patiënten met LM. Uit de literatuur is op te maken dat intracraniële bloedingen tgv intraventriculaire behandeling sporadisch voorkomen. (9)  (13) Bloedingen rond het reservoir kunnen fataal verlopen bij chemotherapie-geïnduceerde thrombopenie. (9) Subdurale hematomen worden soms bij toeval in het beloop van de intraventriculaire behandeling aangetoond.

Referenties

  1. 1 - Profylaxe met antimicrobiële middelen. In: Schippers EF, Visser LG, Bernards AT, et al., redacteurs. Antimicrobiële Therapie, editie 10. Leiden: Afdeling Infectieziekten LUMC; 2004. p.118-39.
  2. 2 - Ek B van, Dijkmans BA, Dulken H van, Furth R van. Antibiotic prophylaxis in craniotomy. A prospective double-blind placebo controlled study. Scan J Infect Dis 1988;20:633-9.
  3. 3 - Choksey MS, Malik IA. Zero tolerance to shunt infections. Can it be achieved?J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:87-91.
  4. 4 - Zettner J, Gilsbach J, Felder T. Antibiotic prophylaxis in cerebrospinal fluid shunting. A prospective randomized trial in 129 patients. Neurosurg Rev 1995;18:169-72.
  5. 5 - Boogerd W, Bent MJ van den, Koehler PJ, Heimans JJ, Sande JJ van der, Aaronson NK, et al. The relevance of intraventricular chemotherapy for leptomeningeal metastasis in breast cancer. A randomised study. Eur J Cancer 2004;40:2726-33.
  6. 6 - Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC, Phuphanich S, Recht L, Swinnen LJ et al. A randomized controlled trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (DepoCyt) to intrathecal methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. Clin Cancer Res 1999;5:3394-402.
  7. 7 - Jaeckle KA, Phuphanich S, Bent MJ, Aiken R, Batchelor T, Campbell T et al. Intrathecal treatment of neoplastic meningitis due to breast cancer with a slow-release formulation of cytarabine. Br J Cancer 2001;84:157-63.
  8. 8 - Coakham HB, Richardson RB, Davies AG, Bourne SP, Eckert H, Kemshead JT. Neoplastic meningitis from a pineal tumour treated by antibody-guided irradiation via the intrathecal route.Br J Neurosurg 1988;2:199-209.
  9. 9 - Boogerd W, Hart AA, Sande JJ van der, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67:1685-95.
  10. 10 - Voorkeurstherapie bij infecties: meningitis. In: Schippers EF, Visser LG, Bernards AT, et al., redacteurs. Antimicrobiële Therapie, editie 10. Leiden: Afdeling Infectieziekten LUMC; 2004. p.19-21.
  11. 11 - Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996;53:626-32 .
  12. 12 - Omuro AM, Lallana EC, Bilsky MH, DeAngelis LM. Ventriculoperitoneal shunt in patients with leptomeningeal metastasis.Neurology 2005;64:1625-7.
  13. 13 - Hitchins RN, Bell DR, Woods RL, Levi JA. A prospective randomized trial of single-agent versus combination chemotherapy in meningeal carcinomatosis. J Clin Oncol 1987;5:1655-62.
  14. 14 - Obbens EA, Feun LG, Leavens ME, Savaraj N, Stewart DJ, Gutterman JU. Phase I clinical trial of intralesional or intraventricular leukocyte interferon for intracranial malignancies. J Neurooncol 1985;3:61-7.
  15. 15 - Chamberlain MC, Kormanik PA, Barba D. Complications associated with intraventricular chemotherapy in patients with leptomeningeal metastases. J Neurosurg 1997;87:694-9.
  16. 16 - Lishner M, Perrin RG, Feld R, Messner HA, Tuffnell PG, Elhakim T, et al. Complications associated with Ommaya reservoirs in patients with cancer. The Princess Margaret Hospital experience and a review of the literature. Arch Intern Med 1990;150:173-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-05-2010

Laatst geautoriseerd : 04-05-2010

De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2006 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) zal als eerstverantwoordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met de VIKC besloten worden om tussentijdse amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. Uiterlijk in 2010 zal de commissie een nieuwe multidisciplinaire werkgroep installeren voor een volledig herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn betreft leptomeningeale metastasen (LM) van zowel intra- als extracraniële solide tumoren bij patiënten ouder dan 16 jaar. De primaire CZS-tumoren vormen hierbij een aparte en zeldzame entiteit en worden zodoende apart behandeld.

 

Probleemomschrijving en uitgangsvragen
De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld heeft, na inventarisatie van de knelpunten vanuit de neuro-oncologiewerkgroepen van de integrale kankercentra een aantal uitgangsvragen geformuleerd die de problemen in de dagelijkse praktijk rond het diagnostisch, therapeutisch en begeleidingsbeleid van patiënten met (vermoede) LM omschrijven. Hierbij is beschreven wat de incidentie is van LM bij de verschillende tumorsoorten, de pathogenese, relatie met het ziektestadium en andere lokalisaties van gemetastaseerde ziekte, de symptomatologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behandelingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op kwaliteit van leven. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt niet volledig te zijn.

 

Juridische status

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten', kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd, gedocumenteerd en, zo nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met LM van solide tumoren.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van volwassen patiënten met LM van solide tumoren en van primaire centrale zenuwstelseltumoren (exclusief leukemie, non-Hodgkin-lymfoom en primair CZS-lymfoom).
De behandeling van LM van primaire tumoren van het centrale zenuwstelsel is ondergebracht in een apart hoofdstuk, gezien de zeldzaamheid en het onderscheid t.o.v. LM van extracraniële solide tumoren.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor patiënten met LM van solide tumoren zijn:

  • plaatsbepaling van de liquor-diagnostiek bij LM
  • plaatsbepaling van MRI bij diagnostiek van bij LM
  • plaatsbepaling van symptomatische behandeling, intrathecale chemotherapie, systemische therapie, radiotherapie en neurochirurgie bij LM
  • een uitspraak doen over het effect van de behandeling op kwaliteit van leven en overleving;
  • een uitspraak doen over centralisatie van zorg voor patiënten met LM

 

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met LM van solide tumoren betrokken zijn: neurologen, neurochirurgen, internisten/medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, psychiaters, huisartsen, psychologen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en consulenten van de integrale kankercentra.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van LM van solide tumoren te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en
instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. Gezien de relatieve zeldzaamheid van LM, het specialistische karakter van diagnostiek en behandeling en de infauste prognose op korte tot zeer korte termijn is besloten vertegenwoordiging uit de eerstelijnszorg niet in de werkgroep op te nemen. De Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV) heeft bij navraag geen verpleegkundige kunnen afvaardigen. Vertegenwoordiging vanuit de patiëntengroep werd niet zinvol geacht. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiëlebelangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van
belangenverstrengeling gemeld.

Samenstelling van de werkgroep:
De werkgroep ‘Diagnostiek en behandeling van leptomeningeale metastasen van solide tumoren' bestaat uit de volgende leden:
Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van
Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam (voorzitter)
Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg (tot 23-11-04)
Mw. drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed, Rotterdam
Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia, Zwolle
Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,
Utrecht
Mw. B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker
Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Utrecht
Mw. M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO, Utrecht

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de conceptrichtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en met de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle ziekenhuizen en oncologiecommissies, wetenschappelijke verenigingen en integrale kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn samengevat en integraal aangeboden op http://www.oncoline.nl/.

 

Om te kunnen evalueren wat het effect is van een richtlijn worden in het algemeen indicatoren ontwikkeld. Bij deze richtlijn betreffende leptomeningeale metastasering is daar van afgezien vanwege de geringe incidentie, de grote variatie in behandelingsopties met een sterk multidisciplinair karakter, en met name door het meestal zeer progressief ongunstige en binnen enkele maanden fatale verloop van de aandoening.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de adviseur van het CBO en de procesbegeleider van de VIKC, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De werkgroep is vijftien maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op16 maart 2005 op een ledenvergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) ter discussie aangeboden. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld op 28 juni 2005, en ter autorisatie naar de LWNO en de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De richtlijn is op 12 januari 2006 vrijgegeven voor gebruik.

Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor totstandkoming van de aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie' als ‘Overige overwegingen'. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format' heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en biedt optimale helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.