Hoe dient de overdracht binnen de zorgketen te worden vormgegeven voor oudere patiënten met een heupfractuur?

Deelvraag 1: Welke onderdelen moeten ten minste deel uitmaken van de overdracht in de keten voor oudere patiënten met een heupfractuur?

Deelvraag 2: Welke onderdelen van de overdracht in de keten dragen bij aan optimaal geïntegreerde zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur?

Idealiter is de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt gevat in een regionale (RTA) of een lokale transmurale afspraak, zodat duidelijk is wie wat en op welk moment doet. Ten tijde van de opname voor een heupfractuur, is men bij de overdacht naar de eerste lijn gebonden aan de Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts en specialist (HASP) voor het intercollegiale informatieverkeer. De zorgverlener, die de zorg op de ontslagbestemming overneemt, dient op het moment van ontslag van de patiënt al op de hoogte zijn van het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis. De HASP-richtlijn omvat standaard een aantal elementen (beloop, complicaties, belastbaarheid, interventies en behandelbeperkingen), maar deze volstaan doorgaans niet bij de geriatrische patiënt.

De medebehandeling en conclusies van de klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde dienen ook in de ontslagbrief opgenomen worden voor een goede overdracht. De conclusie na CGA van de vijf assen omvat informatie over de heupfractuur, maar ook over de psychische/cognitieve toestand, het breder functioneren, en de sociale situatie van de patiënt. Het verhoogde fractuurrisico door osteoporose dient in de ontslagbrief benoemd te worden, evenals de gestarte behandeling of de reden om daarvan af te zien. Een voorbeeld van een format voor een medische ontslagbrief is te vinden in deel 3 van bijlage B.

Idealiter krijgt de patiënt bij het ontslag een brief mee (op B1-taalniveau), waarin ten minste belastbaarheid, behandeldoelen en verwachtingsmanagement aan bod komen. Richting ontslag dient er met de patiënt en diens familie een gesprek plaats te vinden over de ontslagbestemming. Veelal wordt er een vorm van revalidatie aangeboden, om het functioneren van de patiënt, indien mogelijk, zo veel mogelijk te verbeteren richting het oorspronkelijke niveau (van vóór het trauma dat heeft geleid tot de heupfractuur). Deze revalidatie valt ofwel onder de geriatrische revalidatiezorg (GRZ), danwel onder een ZZP-9B-indicatie. Een klein deel van de patiënten, die in een relatief goede staat zijn (ASA 1-2), kan terugkeren naar huis.

In het gesprek dient ook het verwachtingsmanagement met betrekking tot de duur en organisatie van de GRZ aan de orde te komen: het is belangrijk dat de patiënt en diens naasten op de hoogte zijn dat de duur van de GRZ individueel aan de hand van minimale ontslagcriteria en persoonlijke revalidatiedoelen wordt bepaald. Nadien kan een deel ambulant gegeven worden. Een voorbeeld van de opzet van een familiegesprek is te vinden in deel 3 van bijlage B.  

De behandeling tijdens de revalidatie in de GRZ dient zo goed mogelijk aan te sluiten op de postoperatieve behandeling in het ziekenhuis. Om dit te bereiken dienen er afspraken gemaakt te worden in de keten met betrekking tot:

•  Zorglogistiek: de gewenste dag en het gewenste tijdstip van overplaatsing
•  Indicaties voor GRZ en ontslag naar huis
•  Ontslagcriteria en verblijfsduur van Wlz-patiënten
• Zorginhoudelijke zaken:
• Absolute contra-indicaties voor overplaatsing naar GRZ, huis of Wlz
• Welke behandeling van lekkende wonden in ziekenhuis of GRZ gekozen wordt, wordt bij voorkeur vastgelegd in een transmuraal behandelprotocol
• Wie wanneer voor de vervolgbehandeling van osteoporose en valpreventie verantwoordelijk is
• Hoe beperkte mate van belastbaarheid tijdens revalidatie vorm te geven
• Afbouw analgetica/antistolling
• Eventueel aanvullende evaluatie van cognitie, mobiliteit of andere geriatrische syndromen/andere diagnostische vragen
• Verwachtingsmanagement

Idealiter wordt er een transmuraal zorgpad ontwikkeld met de mogelijkheid tot eerdere overplaatsing vanuit het ziekenhuis naar de GRZ, mits hierover aanvullende logistieke afspraken zijn gemaakt. Laagdrempelige communicatie tussen het ziekenhuis en de GRZ is hierbij wenselijk. In deel 3 van bijlage B is een voorbeeld opgenomen van een laagdrempelige communicatiewijze tussen ziekenhuis en GRZ.

Enkele kanttekeningen dienen hierbij gemaakt te worden:

• Er bestaan nog weinig gestructureerde processen voor de ketenoverdracht. Een structurele evaluatie van de keten (PDCA-cyclus) kan van meerwaarde zijn.
• De ontwikkelingen in de ambulante GRZ gaan snel, en in 2025 zal een landelijke module verschijnen. De systematische review van Preitschopf (2023) laat zien dat ambulante zorg niet minder effectief is dan klinische zorg, met betrekking tot functional performance, en mogelijk de klinische verblijfsduur kan verkorten (Preitschopf, 2023).  

In geval van een niet-operatieve behandeling dient samen met de patiënt en naaste(n) een ontslagbestemming gekozen te worden, waarbij het noodzakelijk is dat hier adequate palliatieve zorg wordt aangeboden. Indien de patiënt terug gaat naar de eigen thuissituatie dient hulp vanuit de thuiszorg en paramedici geverifieerd, dan wel ingeschakeld te worden voordat de patiënt naar huis gaat. Hierna dient een warme overdracht plaats te vinden, ook aan eventueel in te schakelen paramedici. 

Elke klinisch opgenomen patiënt moet geïnformeerd zijn over het verblijf in het ziekenhuis en het ontslag. Er vindt een ontslaggesprek plaats met de patiënt en eventuele familie. Hierbij dient onder andere rekening te worden gehouden met eventuele laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden.

Verder dient een ontslagbericht in duidelijke taal te worden opgesteld. Deze is zo opgebouwd dat het voor de patiënt duidelijk is waarvoor hij werd opgenomen, aan welke leefregels de patiënt zich dient te houden, welke medicatie voorgeschreven is, wat de adviezen en vervolgafspraken zijn, en bij wie de patiënt terecht kan voor vragen. Hierin komen dus de elementen belastbaarheid, behandeldoelen, en verwachtingsmanagement aan bod. Op deze manier is de patiënt op de hoogte van het beleid. Een voorbeeld van een format voor een patiëntenbrief is te vinden in deel 3 van bijlage B.

Bevindingen Delphi-studie