Knelpunt

Een intensive care (IC)-behandeling kan levensreddend zijn, maar is niet voor iedere patiënt in elke situatie de beste behandeling. Het is in de praktijk vaak lastig te voorspellen wanneer een IC-opname voor een acuut zieke oudere patiënt nog wenselijk en zinvol is en wanneer een IC-behandeling niet meer proportioneel is.

Een IC-behandeling is een zware, belastende behandeling. Een IC-behandeling wordt zinvol geacht als deze een realistisch uitzicht biedt op meer dan zes maanden overleving met voldoende kwaliteit van leven (richtlijn Passende zorg). Met name oudere patiënten ervaren veel nadelige gevolgen van een langdurige IC-opname. Door de ernstige ziekte en de bijbehorende immobilisatie en sedatie, kunnen verlies van spierkracht, sarcopenie en delier optreden. Leeftijd is daarnaast één van de belangrijke risicofactoren voor het risico op overlijden tijdens en na IC-opname (Goncalves-Pereira, 2023). Ook is de verwachte resterende levensduur lager omdat de patiënt ouder is. Overlevende ouderen hebben verder een hoger risico op nieuwe functionele beperkingen en een grote kans op verlies van zelfstandigheid en kwaliteit van leven (Guidet, 2024). Vaak is ontslag naar de thuissituatie na een IC-opname dan ook niet meer (direct) mogelijk.

Passende zorg betekent zorg die past binnen de behandelwensen- en doelen van de patiënt, maar betekent ook passend (optimaal) gebruik maken van middelen (financieel, maar ook duurzaam). De zorgkosten van een oudere patiënt in het jaar voor, het jaar van en het jaar na de IC-opname zijn aanzienlijk hoger dan die van jongere IC-patiënten (Haas, 2019). In de toekomst worden IC-behandelingen mogelijk tevens schaarser ten gevolge van de toenemende zorgvraag door vergrijzing en personeelstekorten. Het is daarom van groot belang om bij iedere patiënt zorgvuldig te overwegen of deze intensieve, schaarse en dure behandeling zinvol, wenselijk en proportioneel is (richtlijn Passende zorg). Naarmate patiënten ouder en kwetsbaarder worden, hebben zij geleidelijk minder te winnen en meer te verliezen bij een IC-opname. Hierdoor valt de balans tussen de voor- en nadelen dus vaak ongunstiger uit.

Risicofactoren en uitkomsten

Van alle patiënten van 80 jaar en ouder die in de periode van 2018 tot en met 2022 werden opgenomen op Nederlandse IC’s, overleed 14% tijdens de IC-opname en 22% tijdens de ziekenhuisopname. Deze sterfte is tweemaal zo hoog als die van IC-patiënten jonger dan 80 jaar (Haas, 2019; van Dijk, 2024).

Belangrijk is het grote verschil dat wordt gezien in uitkomsten tussen de verschillende typen IC-opnames -en -behandelingen. De ziekenhuissterfte na geplande chirurgie lag rond de 5%, ten opzichte van 26% voor spoedoperaties en 30% acute medische opnames (van Dijk, 2024). Indien de opnameduur een week of langer bedraagt, is de 1-maand sterfte 40% (Flaatten, 2017; Guidet, 2020, Jonge, 2019). De sterfte van ouderen opgenomen op de IC vanwege een sepsis is aanzienlijk. Ongeveer 30 tot 40% van hen overlijdt tijdens de IC-opname, 45% binnen de eerste 30 dagen en 55% binnen 6 maanden (Ibarz, 2020, Haas, 2018, Haas, 2019).

Het blijft echter lastig om de prognose na een IC-opname voor de individuele patiënt te voorspellen. Naast leeftijd en reden van opname kunnen verschillende factoren de uitkomst beïnvloeden. Denk hierbij aan de ernst van de acute ziekte (onder andere gemeten met de scores die de ernst van ziekte weergeven zoals de SOFA-, APACHE- en SAPS-score), de mate van kwetsbaarheid, comorbiditeiten, cognitieve status, zelfredzaamheid (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL-)-vragenlijst; ADL-score) en de voedingstoestand (Akinosoglou, 2023; Haas, 2021; Ibarz, 2020; Flaatten, 2017; Guidet, 2020; Jung, 2019). Om een inschatting van de kwetsbaarheid van een patiënt te maken is de Clinical Frailty Scale (CFS) te gebruiken. Een hogere CFS (≥5) is geassocieerd met een kleinere kans op een goede uitkomst (Jung, 2023; Guidet, 2020; Ariyo, 2021; Flaatten, 2017).

Naast een groter risico op overlijden lopen oudere patiënten meer dan jongere patiënten kans op IC-gerelateerde fysieke achteruitgang en cognitieve en neuropsychiatrische klachten, die kunnen bijdragen aan een verminderde kwaliteit van leven. Toch geeft een aanzienlijk deel van de ouderen aan de kwaliteit van leven na een IC-opname nog acceptabel te vinden. Het kan dat de ‘disability paradox’ hier een rol bij speelt (Ariyo, 2021). De beslissing voor het wel of niet inzetten van een IC-behandeling blijft hiermee hoogcomplex en vereist een zorgvuldige individuele afweging.

Screening en triage

Aan de basis van het wel of niet opnemen van een oudere patiënt op de IC liggen de vier ethische principes van Beauchamp en Childress ten grondslag: 1) respect voor autonomie, 2) weldoen, 3) niet schaden en 4) rechtvaardigheid. Bij de triage dient er onderscheid gemaakt te worden tussen:

1. De patiënt is te ‘slecht’ voor de IC (op basis van de eerder genoemde risicofactoren);
2. Een IC-behandeling valt niet meer binnen de behandelwensen van de patiënt;
3. Het te behalen doel valt niet meer binnen wat acceptabel is voor kwaliteit van leven;
4. Een IC-opname lijkt zinvol of er is twijfel over de te behalen winst.

In de eerste drie gevallen is een IC-behandeling niet meer proportioneel. In het vierde geval kan de patiënt opgenomen worden voor ofwel een volledige IC-behandeling, ofwel een intensity limited trial (ILT). Bij een ILT wordt een patiënt wel op de IC opgenomen, maar worden de meest belastende behandelingen zoals intubatie en invasieve beademing, dialyse en extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) bij voorbaat uitgesloten. Behandelingen als inotropie, intensieve zuurstoftherapie en non-invasieve beademing worden wel gegeven (van Dijk, 2023). Tevens is te kiezen voor een time-limited trial (TLT). Hierbij ontvangt een patiënt gedurende een van tevoren vastgestelde tijdsperiode (meestal tussen 3 en 7 dagen) IC-zorg. Daarna volgt een herevaluatie van klinisch herstel, prognose, behandelwensen en proportionaliteit van de behandeling. Bij duidelijke vooruitgang wordt de behandeling voortgezet, bij minimale of afwezige respons start een palliatief beleid. Het doel van deze aanpak is het vermijden van overbehandeling bij patiënten met een minimale kans op herstel. Bij deze keuze kan gebruik gemaakt worden van het beslisschema van de NVIC (van Dijk, 2023; NVIC, 2023).

Tijdens een zorgvuldige screening voor een eventuele IC-opname is het belangrijk om verschillende gegevens te verzamelen, zoals de behandelwensen ten aanzien van orgaanondersteunende therapie (zoals mechanische beademing en nierfunctievervangende therapie), behandeldoelen (bijvoorbeeld functionele zelfstandigheid), de woonsituatie en het sociale (steun)netwerk. Kijk naast de reden van opname ook naar de ernst van ziekte (SOFA-score) en de uitgangsconditie (onder andere de kwetsbaarheid (CFS), de zelfredzaamheid (ADL-score), de cognitieve status, comorbiditeit en sarcopenie).

Idealiter wordt screening en triage gedaan in een spoed-multidisciplinair overleg (MDO), in overleg met de eigen behandelaar of internist-ouderengeneeskunde/klinisch geriater, of volgens een vast schema of zorgpad. Een mooi voorbeeld hiervoor is het GEM (Geriatric Emergency Medicine)-zorgpad (Hamaker, 2023), maar dit is afhankelijk van de lokale afspraken en beschikbaarheid. Contact met de eigen huisarts of specialist ouderengeneeskunde is hierbij zeer wenselijk.

Proactieve zorgplanning

Idealiter wordt er met oudere, kwetsbare patiënten tijdig een gesprek gevoerd over de voor- en nadelen van ziekenhuisopname, IC-opname en reanimatie: de zogenaamde proactieve zorgplanning (PZP) of advance care planning (ACP). Hiervoor is het van belang om patiënten en hun naasten te informeren wat een IC-opname inhoudt en wat de voor- en nadelen zijn, inclusief reële uitkomsten (onder andere de prognose, belasting van de behandeling en mogelijke restklachten). Door de verwachting van een negatievere balans na ernstig ziek-zijn en opname op de IC-afdeling, kiezen ouderen mogelijk vaker voor een kortere laatste fase, dan de kans dat zij op de IC komen te overlijden. Hiermee is overbehandeling in de laatste levensfase terug te dringen.

Verschillende factoren, zoals de veelheid aan mogelijke opname-indicaties en therapieën, maken het vooraf bespreken van een eventuele IC-opname echter complex. Hoewel het lastig kan zijn om lang van tevoren over dergelijke ingrijpende beslissingen na te denken, is het acute moment ook verre van ideaal voor dergelijke beslissingen. Ter ondersteuning bij deze complexe afweging zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar, zoals de keuzehulp van thuisarts.nl of patientplus.nl, en/of de informatiefolder van de Patiëntenfederatie Nederland.

Conclusies

Een IC-behandeling is intensief en belastend voor de patiënt, en vooral bij ouderen met kwetsbaarheid is de kans op negatieve gevolgen voor zelfredzaamheid en kwaliteit van leven groot. Weeg tijdig en zorgvuldig de verschillende prognostische factoren af en bespreek de behandelverwachtingen en -doelen van de patiënt. Zo is passende zorg voor de patiënt, maar ook passend gebruik van middelen zo veel mogelijk te waarborgen. Oudere en kwetsbare patiënten kunnen wel degelijk profiteren van een IC-behandeling, maar de balans tussen de voor- en nadelen is vaker ongunstig en moeilijk te voorspellen. Gunstige uitkomsten worden voornamelijk gezien bij de fitte ouderen met een snel overbrugbaar probleem of geplande postoperatieve IC-opname, bij wie geen invasieve beademing nodig is.