Proactieve zorgplanning en ‘samen beslissen’ om tot passende zorg te komen
Uitgangsvraag
Knelpunt
Niet iedere oudere met een kwetsbare gezondheid en een acute zorgvraag ontvangt passende zorg. Dat betekent dat de zorg die de oudere krijgt niet aansluit bij de persoonlijke wensen, er sprake is van onder- of juist overbehandeld, of de patiënt krijgt de juiste zorg maar niet op de juiste plek.
Om een zorgvuldige afweging te kunnen maken wat goede zorg is voor een specifieke patiënt, is proactieve zorgplanning van groot belang. Deze gesprekken vinden echter nog beperkt plaats en in veel gevallen (te) laat, bijvoorbeeld pas op de SEH. Daarnaast laat gegevensuitwisseling tussen zorgprofessionals te wensen over (Ott, 2015).
Aanbeveling
Benader ouderen met een kwetsbare gezondheid op de SEH vanuit een holistische visie. Het kan behulpzaam zijn om problemen uit te vragen op 4 assen, namelijk: somatisch, functioneel, psychisch en sociaal. Ook kan aandacht voor de existentiële dimensie soms helpend zijn. Vraag actief naar de behandelwensen, -grenzen en -doelen van de patiënt en leg deze vast.
Draag zorg voor een persoonsgerichte benadering en pas ‘samen beslissen’ toe. Haal hiertoe actief informatie op bij naasten, huisarts, specialist ouderengeneeskundige en/of thuiszorg.
Dit is des te meer van belang als het niet mogelijk is om dit gesprek te voeren door de klinische situatie van de patiënt.
Vraag de internist-ouderengeneeskunde/ klinisch geriater zo nodig in medebehandeling ten behoeve van het evalueren van de best passende zorg of proactieve zorgplanning bij oudere patiënten met een kwetsbare gezondheid.
Indien gewenst is dit uit te breiden met andere medisch specialisten ten bate van gezamenlijke besluitvorming (bijvoorbeeld met een multidisciplinair overleg ‘on the spot’).
Draag zorg voor regionale afspraken ten aanzien van regievoering over proactieve zorgplanningsgesprekken.
Maak afspraken in het netwerk ten aanzien van overdracht van proactieve zorgplanning via ten minste een schriftelijke overdracht. Gebruik hierbij een uniform digitaal sjabloon. Op indicatie vindt deze overdracht tevens mondeling plaats.
Overwegingen
Ouderen met een kwetsbare gezondheid hechten gemiddeld genomen meer waarde aan kwaliteit van leven dan aan langer leven (Mol, 2020). De organisatie van spoedzorg, met name op de SEH en de Eerste Hart Hulp, is echter ingericht op levensreddend handelen en het beperken van risico’s, en kent mede daardoor een actiegerichte benadering. Dit kan bij ouderen met een kwetsbare gezondheid leiden tot ongewenste interventies, of tot potentieel vermijdbare complicaties door overbehandeling.
Proactieve zorgplanning is een belangrijke tool om tot passende zorg te komen (Rietjens, 2018). Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces van gesprekken over levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. Het stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige medische behandelingen en zorg. Het is mogelijk deze doelen en voorkeuren te bespreken met familie en zorgverleners, en om voorkeuren vast te leggen en indien nodig te herzien. Proactieve zorgplanning heeft een positief effect op het welbevinden van patiënt en de kwaliteit van zorg, tevredenheid van naasten en op het gezondheidssysteem (IKNL/Palliactief, 2017). Bij voorkeur signaleren zorgprofessionals kwetsbaarheid actief bij ouderen die thuis wonen, om verdere achteruitgang te voorkomen. Ook is kwaliteit van leven beter na te streven door behandeldoelen vroeg te identificeren. De zorgprofessional bespreekt behandelwensen en -doelen bij voorkeur ook met naasten en legt deze vast in het medisch dossier. Waar mogelijk vindt afstemming plaats door de keten heen.
Momenteel is het niet altijd inzichtelijk voor zorgverleners op de SEH of er bij zorgverleners elders behandeldoelen of behandelgrenzen zijn besproken of vastgelegd. Daardoor gaat deze belangrijke informatie verloren bij het overdragen van zorg. Voor optimale herkenbaarheid, beschikbaarheid en vindbaarheid, juist in acute spoedeisende situaties, is het zeer aan te bevelen dat behandelwensen en -grenzen worden vastgelegd in een uniform digitaal sjabloon voor proactieve zorgplanning, dat als zodanig is over te dragen of te delen. Een goed voorbeeld hiervan is te vinden in de leidraad Proactieve zorgplanning (2020) en de richtlijn Proactieve zorgplanning (2023). In het Kwaliteitskader Spoedzorgketen (hoofdstuk 8.4) is al een verplichte telefonische medische overdracht opgenomen.
Persoonlijke doelen, bijvoorbeeld het behoud van zelfstandigheid, horen ook in de acute setting leidend te zijn. Dit vraagt een persoonsgerichte benadering. De zorgprofessional identificeert hierbij zoveel als mogelijk de mate van kwetsbaarheid, (levens)doelen, behandelwensen en -grenzen. De klassieke pathologisch gerichte benadering is onvoldoende om tot een persoonsgerichte afweging te komen. Samen beslissen is de hoeksteen voor deze persoonsgerichte benadering. Hierbij zoekt de zorgprofessional ook afstemming met de naasten van patiënten en eventueel andere zorgverleners zoals de huisarts. Ook houdt de zorgprofessional zo goed als mogelijk rekening met culturele wensen. Afstemming met naasten van de oudere patiënt met kwetsbaarheid kan extra van belang zijn, omdat de mogelijkheid bestaat dat de patiënt verward is ten tijde van een acuut medisch probleem.
Indien nodig, kan de internist-ouderengeneeskunde of klinisch geriater in medehandeling gevraagd worden om samen met patiënt en naasten te evalueren welke diagnostiek en/of behandeling op dat moment het meest passend is.
Onderbouwing
Referenties
- Boddaert M, Caffaral J, Dermoi M, Kodde A, Reyners AKL. Leidraad Proactieve zorgplanning (advance care planning). Palliaweb, 2020
- Gijzel S, Melis R, Olde Rikkert M. Het dynamische concept veerkracht helpt het herstelvermogen van ouderen voorspellen. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 2020:2.
- Hofman MR, van den Hanenberg F, Sierevelt IN, Tulner CR. Elderly patients with an atypical presentation of illness in the emergency department. Neth J Med. 2017 Jul;75(6):241-246. PMID: 28741583.
- Hoofdstuk in Leerboek Acute Geneeskunde 5e druk: De oudere patiënt met acute problematiek.
- IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. 2017
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). KNMG-handreiking Tijdig praten over het levenseinde. 2021
- Mol C.A.F.M. (2020) Ouderen langer zelfstandig thuis! Maar hoe dan? Een kennisbundeling voor het creëren van optimale woon(zorg)omgevingen voor ouderen. Amsterdam: Ben Sajet centrum.
- Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Proactieve zorgplanning. 2023. Palliaweb
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive geriatric assessment (CGA). 2021.
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Acute zorg voor ouderen met een kwetsbare gezondheid – geriatrische expertise is onmisbaar. 2023
- Ott B, van Thiel GJWM, de Ruiter CM, van Delden HJJM. Kwetsbare ouderen en advance care planning. Wanneer beginnen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8295
- Ott B, van Thiel G.J.M.W., de Ruiter C.M., van Delden H.J.J.M. Wanneer beginnen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8295
- Patientenfederatie Nederland (2023). Praten over behandelwensen en -grenzen
- Rietjens J, Sudore R, Deliens L, et al. Internationale definitie van advance care planning. Huisarts & Wetenschap, 2018
- Schoon Y. Meer ouderenzorgkennis nodig op de spoedeisende hulp. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, 2020:2.
- SilverBook II, 2021.
- Verenso en V&VN (2017). Een verkennend rapport over multidisciplinaire samenwerking rond advance care planning in het verpleeghuis
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-06-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze leidraad is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de leidraad.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de leidraad is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor oudere patiënten.
Werkgroep
- Dr. M.N.T. (Marjolein) Kremers (NIV), internist acute geneeskunde, voorzitter werkgroep
- Drs. R.H.A. (Robert) van den Broek (NIV), internist ouderengeneeskunde
- Prof. Dr. S.P. (Simon) Mooijaart (NIV), internist ouderengeneeskunde
- Drs. A.J. (Arend) Arends (NVKG), klinisch geriater (tot februari 2023)
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe (NVKG), klinisch geriater (vanaf februari 2023)
- Prof. Dr. Y. (Yvonne) Schoon (NVKG), klinisch geriater
- Dr. L.E.M. (Lenneke) van Lelyveld-Haas (NVIC), internist-intensivist
- Dr. J. A. (Jacinta) Lucke (NVSHA), SEH-arts
- Mw. J. (Juul) van der Steeg (V&VN), verpleegkundig specialist Intensive- en Medium Care (tot april 2023)
- Dr. M. (Margo) van Mol (V&VN), intensive care verpleegkundige en psycholoog (vanaf april 2023)
- Dr. C.C.S. (Cheyenne) Tseng (NVvC), AIOS cardiologie (tot januari 2024)
- Dr. D. (Dominique) Verhaert (NVvC), AIOS cardiologie (vanaf januari 2024)
- Mw. E.M. (Esmée) Sauter, MSc, adviseur PFNL (tot januari 2023)
Klankbordgroep
- Dr. E.R. (Elvira) Flikweert (NVvH), chirurg
- Dr. B.A.J. (Barbara) Bastiaansen (NVMDL), MDL-arts
- Mw. D.S. (Daphne) Everaerd (NVvP), psychiater
- Mw. E. (Esther) Baptist (NVvP), psychiater
- Mw. C.J.M. (Karianne) Melkert (V&VN), verpleegkundig specialist SEH/Geriatrie
- Mw. A.J.M. Sonnema, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Dhr. M.J.B. (Michel) Los, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Met ondersteuning van
- Dr. E. (Ekaterina) van Dorp - Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele staan in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arends (tot feb 2023) |
klinisch geriater |
- klinisch geriater in Ikaziaziekenhuis, SpijkenisseMC en VanWeel-Bethesdaziekenhuis; gedetacheerd - vaste adviseur OMT Covid-19; vacatiegelden - lid werkgroep multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit; vacatiegelden - secretaris DHFA; vacatiegelden - voorzitter werkgroep PROM bij heupfractuurzorg; vacatiegelden - lid werkgroep acute zorg FMS; onbezoldigd |
geen |
geen |
|
De Jonghe |
Klinisch geriater |
Geen |
Initiatiefnemer ‘GEM werkwijze'. Deze werkwijze wordt in de leidraad als optie genoemd. |
Geen |
|
Tseng |
AIOS cardiologie |
NVvC werkgroep geriatrische cardiologie |
Geen |
geen |
|
Sauter (tot feb 2023) |
Adviseur Patientenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
geen |
|
Lucke |
SEH-arts KNMG |
Voorzitter sectie 'Geriatrische Spoedpatient' NVSHA - onbetaald Voorzitter sectie 'Geriatric Emergency Medicine' Eusem - onbetaald Onderzoeker op het gebied van geriatrische spoedzorg (ook APOP studie) |
Deelgenomen aan de APOP studie (deze studie raakt het onderwerp van de leidraad). |
|
|
Van de Steeg |
Verpleegkundig specialist Intensive- en medium Care |
Kwaliteitsprojecten met verpleegkundigen opzetten; deelnemen aan werkgroepen, ontwikkelen van afdelingsprotocollen |
Geen |
geen |
|
Van Lelyveld-Haas |
Internist-intensivist |
FCCS instructeur (interactie) (vergoeding) |
Geen |
Geen |
|
Kremers |
Internist Acute Geneeskunde |
Voorzitter werkgroep spoedzorg - NIV , onbetaald Lid commissie spoedzorg - FMS, onbetaald Bestuurslid onderzoeksconsortium acute geneeskunde, onbetaald |
SKMS DRAIM, kwaliteitsregistratie acute geneeskunde (projectleider) (kwaliteitsregistratie acute geneeskunde valt niet onder de onderwerpen van de leidraad) |
Geen |
|
Van den Broek |
Internist ouderengeneeskunde |
Docent / trainer bij de Academie voor Medisch Specialisten, betaald |
Geen |
geen |
|
Mooijaart |
Internist-ouderengeenskunde |
Geen |
PL van de APOP-studie (afgerond in 2018): het onderwerp van de studie raakt het onderwerp van de leidraad |
|
|
Schoon |
Geriater |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Mol |
Assistant Professor, Intensive Care Volwassenen |
- Bestuurslid V&VN-IC, onbezoldigd - Secretaris Stichting ICUdata, onbezoldigd - Voorzitter Committee N&AHP (Nurses & Allied Healthcare Professionals) bij ESICM, onbezoldigd - Commissielid congres organisatie EfCCNa, onbezoldigd |
- Ontwikkelen toolbox STRIC (t/m 2022) - hoofdonderzoeker van de DIPIC-studie. Geen relatie met deze richtlijn. - hoofdonderzoeker van de ICNaVen-studie, Geen relatie met deze richtlijn. |
Intellectueel belang tav STRIC toolbox. |
|
Verhaert |
AIOS cardiologie |
lid NVvC werkgroep geriatrische cardiologie (niet betaald), postdoctoraal onderzoeker UM (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Klankgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Flikweert |
Traumachirurg |
Lid bestuur Nederlandse vereniging voor traumachirurgie, (onkostenvergoeding), Voorzitter Clinical Audit Board DHFA (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
|
Bastiaanse |
MDL-arts |
Geen |
geen |
geen |
|
Everaerd |
Psychiater |
Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, NVvP Redactielid Tijdschrift voor Psychiatrie |
Geen |
Geen |
|
Baptist |
Psychiater |
NVvP Lid Bestuur afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP Lid Beroepsbelangencommissie |
Geen |
Geen |
|
Melkert |
Verpleegkundig specialist |
|
Geen |
|
|
Sonnema |
anesthesioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Los |
Stafmedewerker Defensie Geneeskundige Organisatie |
Instructeur ATLS |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door (tijdelijke) deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de werkgroep. De Parkinson Vereniging heeft meegelezen met de conceptleidraad. De conceptleidraad is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Parkinson Vereniging en ouderenbond KBO-KCOB. Eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
WKKGZ en Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de leidraad is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn de aanbevelingen van de leidraad op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Algemene inzichten in geriatrische behandeling |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat een toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners niet verwacht wordt doordat implementatie van de aanbevelingen voornamelijk een andere benadering vraagt, echter geen wijziging in opleidingsniveau van zorgpersoneel. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
Voorbereidingsfase: knelpuntenanalyse en raamwerk
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de organisatie van spoedzorg voor oudere patiënten. Dit heeft plaatsgevonden door middel van het inventariseren van onderwerpen en knelpunten uit Silver Book II van Britisch Geriatric society. Het perspectief van de eerste lijn is meegenomen door het organiseren van een werksessie met vertegenwoordigers van het NHG en Verenso. De resultaten hiervan zijn opgenomen in de bijlagen. Tevens is in databases van de Patientenfederatie gezocht naar relevante informatie over spoedzorg bij oudere patiënten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroep een conceptraamwerk opgesteld en definitief vastgesteld.
Ontwikkelfase: formuleren van aanbevelingen
De leidraad gaat over de organisatie van zorg in Nederlandse ziekenhuizen en als basis is het Silverbook II genomen. Voor de medische inhoud wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen.
Er is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan voor deze leidraad en er is geen formele beoordeling van literatuur middels GRADE-methodiek geweest, omdat deze niet als bijdragend werden gezien en bijvoorbeeld er geen uniforme onderzoeksopzetten zijn voor dit onderwerp. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke literatuur, landelijke protocollen, (internationale) richtlijnen, expert opinie van de multidisciplinaire werkgroep en de belangrijkste overwegingen uit de praktijk.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptleidraad is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt)organisaties en de klankbordgroep voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptleidraad aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve leidraad is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.