Algemeen

Speekselkliertumoren komen voor in de glandula parotis, glandula submandibularis,glandula sublingualis (grote speekselklieren) en in de kleine speekselklieren die submucosaal gelegen zijn in de tractus aerodigestivus (o.a. palatum, lip, wang, neus, met een recentelijk gevisualiseerd conglomeraat in de nasofarynx, geduid als de glandula tubarialis) (Valstar, 2020; Pringle, 2023). De frequentie van voorkomen van speekselkliertumoren verschilt per klierlokatie. Speekselkliertumoren in de grote speekselklieren zijn relatief vaak benigne terwijl die in de kleine speekselkliertumoren relatief vaak maligne zijn. (Alsanie, 2022). Bij benadering geldt de volgende benigne/ maligne ratio per site: parotis 90:10, glandula submandibularis 50:50, glandula sublingualis 10:90, kleine speekselklieren 30:70 De meeste speekselkliertumoren zijn dus goedaardig en de maligne variant treedt over alle locaties op in ongeveer 14% van de gevallen (Bradley, 2013; Przewoźny, 2004). Het meest voorkomende tumortype is het pleiomorf adenoom; 58-61% van alle speekselkliertumoren. De Warthin tumor – de facto enkel voorkomend in de glandula parotis- wordt daarna het meest frequent gediagnosticeerd en vormt 4-16% van alle speekselkliertumoren, al zijn recentelijk hogere percentages beschreven in institutionele series (El-Naggar, 2017).

Het pleiomorf adenoom

De Europees gestandaardiseerde incidentie van het pleiomorf adenoom  bedraagt rond de 4,5/100.000 persoonsjaren en is berekend aan de hand van de eerst beschreven landelijke serie (Valstar, 2017). Dit betrof Nederlandse patiënten (n=3506) en de serie is gebaseerd op data uit PALGA. Dit betekent dat er jaarlijks in Nederland bij bijna 800 patiënten een pleiomorf adenoom wordt gediagnosticeerd. De kans op een pleiomorf adenoom is 6,5 keer groter dan op een speekselkliercarcinoom (de Ridder, 2015). Opmerkelijk in de epidemiologie van het pleiomorf adenoom zijn het vaker voorkomen bij vrouwen (6 van de 10 patiënten) en een jaarlijkse stijging van 1% bij vrouwen. Dit heeft mogelijk te maken met meer bewustzijn met betrekking tot het uiterlijk en een lagere drempel om medische hulp te zoeken in geval van een opgemerkte zwelling (Micheli, 1998; Gove, 1979; Cleary, 1982). Een andere verklaring kan een invloed van geslachtshormonen op tumorbiologie zijn, net als bij borstkanker, aangezien het pleiomorf adenoom (ook een exocriene kliertumor) oestrogeen en progesteron receptoren tot expressie brengt (Pietras, 2007; Glas, 2002). Een hormonale invloed lijkt ook de oorzaak te zijn voor de beschreven hogere kans op borstkanker na een pleiomorf adenoom (en overigens ook na een speekselkliercarcinoom) (in der Maur, 2005; Park, 2012; Valstar, 2021).

In de Nederlandse serie trad het pleiomorf adenoom in 40% van de gevallen op in de leeftijdscategorie van 40-59 jaar, bij een gemiddelde leeftijd van 49 jaar. In 2% van de gevallen was de leeftijd <18 jaar. Verreweg de meest aangedane locatie was de glandula parotis (78%), gevolgd door de kleine speekselklieren (11%), glandula submandibularis(9%) en glandula sublingualis (<1%). De recidiefkans na minstens 5 jaar follow-up was 4,6% en na 20 jaar bijna 7%. De mediane tijd tot het eerste recidief betrof 7 jaar. De kans daarna op een 2^e recidief was 14% na een follow-up van 10 jaar, waarbij de mediane tijd tot het tweede recidief 2 jaar bedroeg. De kans op een volgend recidief wordt dus steeds groter en het volgende recidief treedt sneller op. Middels multivariate analyses beschreven risicofactoren voor een recidief zijn: irradicaliteit, tumor spill, jonge leeftijd bij diagnose en optreden in de kleine speekselklieren (Park, 2012; Valstar, 2017; Dulguerov, 2017). NB: bij de in PALGA geregistreerde data werden snijvlakken in 21% niet beschreven, terwijl de kans op recidief bij deze niet beschreven snijvlakken 1,5x hoger was. Dit kan gezien worden als een argument voor gestandaardiseerde rapportage.

Het risico op maligne ontaarding van een primair pleiomorf adenoom is om meerdere redenen niet eenvoudig te bepalen. In een schatting van Levyn et al. is er vanuit twee invalshoeken naar gekeken (Levyn, 2023). Zij onderzochten in een quartiar verwijscentrum in New York 260 pleiomorf adenomen die langer dan een jaar aanwezig waren (mean 3,2 jaar, range 1-30 jaar). In het beschreven cohort was de incidentie van maligne transformatie 3,2%. De auteurs gaven aan dat dit vermoedelijk een bovengrens betreft door een o.a. een selectiebias. Multivariate analyse liet zien dat tumoromvang en leeftijd een verhoogde kans op ontaarding gaven, maar duur van aanwezigheid van de tumor niet.

Op een wat grotere schaal is aan de hand van samengestelde landelijke incidentiedata van het pleiomorf adenoom en het carcinoom ex pleiomorf adenoom uit twee bronnen (respectievelijk Nederland en de V.S.), de incidentie geschat op 1,4% (Levyn, 2023). De ene bron betrof de eerdergenoemde Nederlandse incidentie van het pleiomorf adenoom uit PALGA, gestandaardiseerd voor Europesche bevolking, van 4,5/100.000 persoonsjaren. De andere bron betrof de incidentie van het carcinoom ex pleiomorf adenoom van 0,63 per 1.000.000 inwoners, uit de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEERS) database uit de Verenigde Staten. Deze getallen werden op elkaar gedeeld, hetgeen leidde tot de geschatte incidentie van 1.4%.

In 3% van de recidieven trad maligne ontaarding op (4/125). Teruggerekend was dat 0,15% van de primaire pleiomorf adenomen met tenminste 5 jaar follow-up (4/2719). In de enige andere nationale serie, van Deense patiënten bedroeg dit 0,35% (Andreasen, 2016). Een carcinoom ex-pleimorf adenoom kan ook als primaire tumor worden gediagnosticeerd en vormt 7,7-11,6% van alle maligne speekselkliertumoren (Gnepp, 1993; de Ridder, 2015).

De standaardbehandeling van een primaire tumor in de parotis is een zenuwsparende (partiële) oppervlakkige parotidectomie (of extracapsulaire dissectie, (ECD) in ervaren handen). In het verleden werd enucleatie toegepast, maar dit leidde tot onacceptabel hoge recidiefpercentages van wel 45% (Albergotti, 2012; Witt, 2014).

Bij behandeling van een recidief pleimorf adenoom laten resultaten van postoperatieve radiotherapie in enkele retrospectieve series een lokale controle zien tot 94% na 20 jaar (Chen, 2006; Wallace, 2013; Witt, 2014). Een vergelijking tussen chirurgie alleen en adjuvante radiotherapie in een meer recente studie met een multivariate analyse, laat een positief effect zien van radiotherapie, al kent de studie enkele beperkingen die het effect kunnen vertekenen (Nicholas, 2021). Prospectieve vergelijkende studies zijn niet gedaan, dus harde conclusies zijn niet te trekken (McLoughlin, 2019).

Recidieven zijn vaak multinodulair met een gemiddeld aantal noduli van 26 (range 1-266) in het primaire resectiegebied (Wittekindt, 2007). Dit is een argument om in de follow-up bij een eerste recidief een MRI te maken, zodat de kans op benodigde uitgebreidere chirurgie in de toekomst vermeden kan worden.

De Warthin tumor

Van de Warthin tumor zijn geen landelijke patiëntdata beschreven, waardoor optimale informatie over de incidentie ontbreekt. Warthin tumoren komen meer voor op middelbare en oudere leeftijd (gemiddelde leeftijd bij diagnose is 60 jaar), bij rokende patiënten en bij mannen (6-8 op de 10 patiënten is man, al lijkt deze voorkeur af te nemen, vermoedelijk door toename van roken onder vrouwen) (Teymoortash, 2006; Quer, 2021). Een dosis-effect relatie met roken is aangetoond (Teymoortash, 2006). In de afgelopen jaren is een stijging van het aandeel Warthin tumoren binnen de parotistumoren beschreven, in sommige cohorten tot wel 45%, hoewel dit niet werd bevestigd in alle recente publicaties (Quer, 2021). Een mogelijke verklaring kan een toename van het aandeel incidentalomen zijn door frequentere toepassing van MRI en PET voor diagnostiek van diverse aandoeningen.

De Warthin tumor is meestal gelegen in de onderpool van de parotis. In ongeveer 15% van de gevallen komt de Warthin tumor multifocaal voor en in 10% bilateraal (El-Naggar, 2017; Franzen, 2017).

Gangbare behandelopties zijn chirurgie (parotidectomie, extracapsulaire dissectie of capsulaire dissectie). Daarnaast zijn recentelijk enkele potentiële niet-chirurgische technieken beschreven, waarvan de positie in het behandelpalet nog moet worden vastgesteld: microwave ablation (MWA), radiofrequency (RF) en echogeleide ethanol sclerotherapie (UGES) (Quer, 2017). Een expectatief beleid is in veel gevallen verdedigbaar indien de Warthin tumor geen klachten geeft.

Overige benigne speekselkliertumoren:

Een restgroep van andere, minder vaak voorkomende, benigne speekselkliertumoren bevat het basaalceladenoom, oncocytoom, myoepithelioom, canaliculair adenoom, cystadenoom , ductaal papilloom, sialoadenoma papilliferum, lymfadenoom, sebaceous adenoom, intercalated duct adenoom/ hyperplasie, striated duct adenoom, scleroserend polycysteus adenoom en keratocystoom. Voor een recent overzicht kan de 5^de editie van het WHO blue book head and neck tumours worden geraadpleegd (Jo, 2022). Deze tumoren komen veel minder frequent voor in vergelijking met het pleiomorf adenoom en de Warthin tumor. Voorts bestaat er ook nog het carcinoma in situ ex-pleiomorf adenomen welke een pre-maligne intracapsulaire afwijking is. Ook zijn er niet-neoplastische speekselklierlaesies zoals de nodulaire oncocytaire hyperplasie, lymfoepitheliale sialoadenitis of benigne vergrote lymfklieren welke klinisch een benigne speekselkliertumor kunnen nabootsen.