Hoe moet de diagnostiek naar een speekselkliertumor primair plaatsvinden en hoe dient dit gerapporteerd te worden?
Uitgangsvraag
Hoe moet de diagnostiek naar een speekselkliertumor primair plaatsvinden en hoe dient dit gerapporteerd te worden?
Aanbeveling
Cytologisch materiaal
Verricht cytologisch onderzoek voor de evaluatie van een speekselkliermassa middels een echogeleide cytologische punctie.
Gebruik de Milan classificatie bij het rapporteren van speekselklier cytologie.
De rate of malignancy (ROM) verschilt per subsite (submandibularis/parotis). De clinicus dient zich hiervan bewust te zijn.
Overwegingen
Het Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC) bestaat uit zeven diagnostische categorieën (tabel 1)
Tabel 1. Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology zoals opgesteld door Faquin (2023)
|
Diagnostic category |
Rate of malignancy (%) |
Management advies |
|
I. Non-diagnostic |
15 |
Clinical and radiologic correlation/repeat FNAC |
|
II. Non-neoplastic |
11 |
Clinical follow-up and radiological correlation |
|
III. Atypia of unknown significance (AUS) |
30 |
Repeat FNAC or surgery |
|
IVa. Neoplasm: Benign |
<3 |
Surgery or clinical follow-up |
|
IVb. Salivary gland neoplasm of unknown malignant potential (SUMP) |
35 |
Surgery |
|
V. Suspected malignant |
83 |
Surgery |
|
VI. Malignant |
>98 |
Surgery |
Het Milan classificatiesysteem is in Nederland retrospectief gevalideerd in twee cohorten van patiënten met laesies van de glandula parotis en glandula submandibularis (Reerds, 2021, 2022). De sensitiviteit en specificiteit van cytologische puntie in combinatie met het gebruik van de MSRSGC-classificatie voor parotistumoren en tumoren van de glandula submandibulariszijn respectievelijk 81.2% en 99.1 en 71.6% en 98.4%.
Gezien de intermediaire sensitiviteit van cytologische puntie is er een risico op een fout- negatief resultaat (onterecht gediagnosticeerd als benigne neoplasma, maar in feite maligne). Hier voorziet het Milan systeem in middels de rates of malignancy (ROM); de kans dat er sprake is van een maligniteit.
In de Nederlandse validatiestudies is ook gekeken naar de kans op een maligniteit bij specifieke subtype diagnoses. Als het resultaat van een cytopathologische punctie bij een parotistumor een pleimorf adenoom betreft, is er een kans van 1.9% dat dit, na histopathologische resectie, alsnog een maligne proces blijkt te zijn. Indien het resultaat van de cytopathologische punctie een Warthin betreft, is de kans op een maligne proces 2.1% (Reerds, 2021).
De rates of malignancy uit de Nederlandse validatiestudies zijn weergegeven in Tabel 2. Deze kennen enkele verschillen met de originele MSRSGC-classificatie. Ook verschillen deze afhankelijk van de lokalisatie van de tumor (parotis/submandibularis). Dit is voor de clinicus een belangrijk gegeven. In de AUS (MSRSGC III) en SUMP (MSRSGC IVb) is de ROM voor de submandibulaire afwijkingen wat hoger.
Tabel 2. Milan system for reporting salivary gland cytopathology validatie studies
|
|
Rate of malignancy voor iedere MSRSGC categorie |
||||||
|
|
I |
II |
III |
Iva |
Ivb |
V |
VI |
|
Originele MSRSGC classificatie (Faquin, 2018) |
25 |
10 |
20 |
<5 |
35 |
60 |
90 |
|
Validatie studie parotis (Reerds, 2021) |
12.5 |
10.3 |
29 |
2.3 |
28.6 |
83 |
99.3 |
|
Validatie studie glandula submandibularis (Reerds, 2022) |
14.4 |
4.4 |
37 |
3.9 |
40.7 |
76.2 |
91.3 |
Afkortingen: MSRSGC, Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology; ROM, Risk of malignancy
Een cytopathologische punctie kan uitstekend een onderscheid maken tussen laag- en hooggradige maligne speekselkliertumoren en benigne tumoren en hooggradig maligne speekselkliertumoren. Echter, is het onderscheid tussen een benigne en een laaggradig maligne laesie (bijvoorbeeld myoepitheliale laesies, basaalcel laesies en oncocytaire laesies) een stuk lastiger vanwege de onmogelijkheid om invasieve groei of eventuele perineurale groei aan te tonen danwel uit te sluiten (Rohila, 2017; Liu, 2018; Rossi, 2017).
Het toevoegen van echogeleide ondersteuning aan een dunne naald biopt kan de kans op niet-diagnostische resultaten verkleinen (Lanišnik, 2021).
Onderbouwing
Achtergrond
In de speekselklieren komen veel histopathologisch verschillende typen speekselkliertumoren voor. Pre-operatief onderzoek naar het type tumor is essentieel, daar de behandeling afhangt van het type tumor. Een cytopathologische punctie met behulp van een dunne naald, ook wel bekend als fine-needle aspiration cytologie (FNAC), is de eerste stap in de diagnostische work-up van een veronderstelde speekselkliertumor.
Daarnaast moet de rapportage van het cytologisch materiaal op een uniforme manier worden uitgevoerd. Dit is van belang om de communicatie tussen patholoog en clinicus, de cytologische-histologische correlatie, het uitvoeren van audits en onderzoeken te vergemakkelijken.
Referenties
- Faquin WC, Rossi ED, Baloch ZW, Field A, Katabi N, Wenig BM. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology. In: Faquin WC RE, Baloch Z, Barkan GA, Foschini M, Kurtycz DFI, Pusztaszeri M, Vielh P, eds., editor. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology. Cham, Switzerland: Springer; 2018
- Faquin WC, Rossi ED, Baloch ZW, Field A, Katabi N, Wenig BM. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology. In: Faquin WC RE, Baloch Z, Barkan GA, Foschini M, Kurtycz DFI, Pusztaszeri M, Vielh P, eds., editor. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology. Cham, Switzerland: Springer; 2023
- Reerds STH, Van Engen-Van Grunsven ACH, van den Hoogen FJA, Takes RP, Marres HAM, Honings J. Accuracy of parotid gland FNA cytology and reliability of the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology in clinical practice. Cancer Cytopathol. 2021 Sep;129(9):719-728. doi: 10.1002/cncy.22435. Epub 2021 Apr 28. PMID: 33908189; PMCID: PMC8453933.
- Reerds STH, van Engen-van Grunsven ACH, van den Hoogen FJA, Takes RP, Marres HAM, Honings J. Validation of the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology and the diagnostic accuracy of FNA cytology for submandibular gland lesions. Cancer Cytopathol. 2022 Mar;130(3):189-194. doi: 10.1002/cncy.22532. Epub 2021 Nov 30. PMID: 34847276; PMCID: PMC9299941.
- Rohilla M, Singh P, Rajwanshi A, Gupta N, Srinivasan R, Dey P, Vashishta RK. Three-year cytohistological correlation of salivary gland FNA cytology at a tertiary center with the application of the Milan system for risk stratification. Cancer Cytopathol. 2017 Oct;125(10):767-775. doi: 10.1002/cncy.21900. Epub 2017 Aug 7. PMID: 28786207.
- Rossi ED, Faquin WC, Baloch Z, Barkan GA, Foschini MP, Pusztaszeri M, Vielh P, Kurtycz DFI. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology: Analysis and suggestions of initial survey. Cancer Cytopathol. 2017 Oct;125(10):757-766. doi: 10.1002/cncy.21898. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28708928.
- Laninik B, Levart P, ?izmarevi? B, vagan M. Surgeon-performed ultrasound with fine-needle aspiration biopsy for the diagnosis of parotid gland tumors. Head Neck. 2021 Jun;43(6):1739-1746. doi: 10.1002/hed.26630. Epub 2021 Feb 5. PMID: 33547678.
- Liu H, Ljungren C, Lin F, Zarka MA, Chen L. Analysis of histologic follow-up and risk of malignancy for salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential proposed by the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology. Cancer Cytopathol. 2018 Jul;126(7):490-497. doi: 10.1002/cncy.22002. Epub 2018 Apr 18. PMID: 29669190.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 15-10-2024
Geplande herbeoordeling : 15-10-2028
De geldigheid van de leidraad komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze leidraad werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de leidraad is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een benigne speekselkliertumor.
Werkgroep
- Dr. S. (Stijn) van Weert, voorzitter, hoofd-hals oncologisch chirurg, werkzaam in het MUMC, NVKNO
- Dr. J.M.J.A.A. (Jos) Straetmans, KNO-arts, werkzaam in het Zuyderland Ziekenhuis, NVKNO
- Dr. D.A. (Derrek) Heuveling, KNO-arts, werkzaam in het Meander MC, NVKNO
- S.T.H. (Sam) Reerds, KNO-AIOS, werkzaam in het Radboudumc, NVKNO
- Dr. M.L. (Marc) Ooft, Patholoog, Pathologie DNA, werkzaam in Rijnstate, NVVP
- Dr. M.H. (Matthijs) Valstar, MKA-chirurg, post-doc onderzoeker, werkzaam in respectievelijk Flevoziekenhuis Almere en Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVMKA
- Dr. M.M.L. (Maartje) de Win, Radioloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVvR
Klankbordgroep
- Dr. M.F. (Martijn) Lutke Holzik, Chirurg-oncoloog, werkzaam in ZGT, NVvH
Met ondersteuning van
- Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
van Weert (voorzitter) |
voorzitter vanuit de Nederlandse vereniging voor KNO- heelkunde (NvKNO)
|
Fulltime hoofd-hals oncologisch chirurg MUMC+
|
Geen |
Niet van toepassing |
|
Heuveling |
KNO-arts Meander Medisch Centrum |
Penningmeester MSB Midden Nederland U.A. (betaald) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Straetmans |
KNO-arts, vrijgevestigd |
Medisch Manager RVE Oncologie, Zuyderland Medisch Centrum |
Geen |
Niet van toepassing |
|
de Win |
Radioloog, Amsterdam UMC |
Opleider radiologie Amsterdam UMC, lid concilium en PVC radiologie. Faculty Erasmus course H&N MRI |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Ooft |
Patholoog
|
Extern gefinancierd onderzoek (PI; Neuoendocrine Research Grant) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Valstar |
MKA-chirurg, Flevoziekenhuis, Almere
|
Post-doc onderzoeker NKI-AVL
|
Geen |
Niet van toepassing |
|
Reerds |
Radboudumc, AIOS Keel-, neus-, en oorheelkunde
|
PhD student Radboudumc speekselklierpathologie
|
Geen |
Niet van toepassing |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Lukte Holzik |
Chirurg-oncoloog, ZGT |
Opleider heelkunde en voorzitter NVCO (Nederlandse vereniging Chirurgische Oncologie). |
Geen |
Niet van toepassing |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Sjögren Patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging Hoofd-Hals, Patiëntenvereniging Speekelklierkanker en de overkoepelende Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) om deel te nemen in de werkgroep en aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. Alle partijen hebben aangegeven hiervoor op dit moment niet de capaciteit te hebben. Door de werkgroep is er aandacht besteed aan het patiëntperspectief en is het document ‘inhoudelijke inbreng bij patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van kwaliteitsdocumenten’ daarin leidend geweest.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen, enquête
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de benigne speekselklierzorg middels een enquête. Voor dit onderdeel zijn twee verschillende enquêtes uitgezet naar zorgverleners in de eerste en tweede (en derde) lijn. In deze enquête werd er navraag gedaan over verwijspatronen, praktijkgrootte en variatie, diagnostiek, behandeling, wachttijden, omgaan met recidieven en bijwerkingen. Van alle respondenten ervaart iets minder dan de helft praktijkvariatie in de diagnostiek en behandeling van benigne speekselkliertumoren.
Commentaar- en autorisatiefase
Het concept van de leidraad wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de leidraad aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve leidraad wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.