• Welk type beeldvorming is nodig bij benigne speekselkliertumoren?
• Hoe moet een MRI-scan uitgevoerd worden bij patiënten met een speekselkliertumor?
• Waar moet een radiologische verslaglegging minimaal aan voldoen?

Bevindingen van echografie en andere beeldvorming (c.q. MRI en CT) kunnen behulpzaam zijn bij de diagnostiek.

Echografie

Echografie is een laagdrempelig onderzoek en geschikt als onderzoek van eerste keus bij verdenking op een speekselkliertumor. Echo is goedkoop, non- invasief en heeft een snelle doorlooptijd. Bovendien heeft echo een superieure oppervlakkige resolutie t.o.v. andere beeldvormende technieken.

Tijdens het echografisch onderzoek zal bij voorkeur direct een echogeleide cytopathologische punctie of dikke-naald biopt  worden uitgevoerd, indien goed bereikbaar. Hoewel echografisch onderzoek ook door een huisarts kan worden aangevraagd heeft dit bij sterke verdenking op speekselklier tumor niet de voorkeur, omdat de huisarts in de meeste ziekenhuizen geen punctie of biopt kan aanvragen. In dat geval kan beter direct  een echo met cytopathologische punctieworden aangevraagd door de specialist.

MRI

MRI kan aanvullende waarde hebben voor pre-operatieve planning en karakterisering van de laesie.

CT

Kan zinvol zijn als alternatief voor MRI wat betreft de uitbreiding van de laesie.

Pre-operatief:

Een standaard ‘structurele’ MRI scan, met een T1, T2 en een post-contrast T1 FS, geeft informatie over de uitbreiding van de speekselkliertumor, onder andere of de tumor zich uitbreidt buiten de speekselklier en of een parotis tumor zich uitbreidt in de diepe kwab. Ook kan een indruk gekregen worden van de relatie van een parotis tumor ten opzichte van de n. facialis, hoewel de takken van de facialis in de glandula parotis met gangbare MRI technieken niet kunnen worden afgebeeld. Recentelijk is het gebruik van een gereconstrueerd 3D-model van een MRI-scan voor dit doel wel beschreven (Saadya, 2023), maar dit wordt in de huidige klinische praktijk nog niet toegepast. Indien een benigne speekselkliertumor oppervlakkig gelegen is en met echografie goed afgegrensd kan worden is er geen harde indicatie voor een pre-operatieve MRI.

Bij voorkeur wordt een eventueel dikke-naald biopt gepland na de MRI, omdat na een biopsie de interpretatie van een MRI kan worden bemoeilijkt door o.a. hematoom of inflammatie.

Tumorkarakterisatie:

Uit de literatuur is bekend dat de structurele MRI met T1, T2 en postcontrast T1FS niet kan differentiëren tussen benigne en maligne speekselkliertumoren (Freling, 1992), hoewel kenmerken zoals T2 hypo-intensiteit, lymfadenopathie in de hals, perineurale groei, slechte begrenzing, diffuse/ infiltratieve groei kan helpen in de differentiatie tussen een benigne of maligne proces (Christie, 2011).

Om met behulp van MRI een speekselkliertumor beter te karakteriseren kunnen functionele MRI technieken zoals DWI en DCE perfusie worden toegevoegd. Deze technieken zijn tegenwoordig op iedere MRI scanner beschikbaar. DWI wordt in de dagelijkse praktijk veelvuldig gebruikt, alleen voor het uitwerken van de DCE is vaak een extra software pakket nodig.

Deze zogenaamde multiparametrische MRI, waarbij kenmerken van de morfologische MRI sequenties worden gecombineerd met functionele kenmerken van de DWI en DCE series, is de modaliteit van eerste keus voor het karakteriseren van speekselkliertumoren (Coudert, 2021; Friedman, 2022). Dit is met name van toegevoegde waarde bij speekselkliertumoren die niet goed bereikbaar zijn voor echogeleide punctie, bij patiënten waarbij voor een wait-and-scan beleid is gekozen of indien FNA /biopt inconclusief is.

De DWI geeft informatie over de cellulariteit van een tumor. Belangrijkste parameter van de DWI is de ADC-waarde (in mm2/s). Een non-epi DWI techniek (zoals een tse/resolve DWI) heeft de voorkeur gebied, omdat deze minder geometrische vervorming en inhomogeniteits artefacten geeft. De ADC-waarde wordt bepaald door een ROI te plaatsen in een solide deel van de tumor. Een meta-analyse van 16 studies met 1004 patiënten toonde een gepoolde sensitiviteit van 0,89, een specificiteit van 0,76 en een AUC van 0,91 voor ADC om maligne van benigne tumoren in de parotis te onderscheiden (Chen, 2021).

DCE geeft informatie over microvasculaire karakteristieken zoals het ‘bloodvolume’, de ‘bloodflow’ en de permeabiliteit van een tumor. In de literatuur worden 4 type curves (TICs) gedefinieerd voor speekselkliertumoren (Yabuuchi, 2003; Hisatomi, 2007). Hiermee kan een onderscheid gemaakt worden tussen benigne tumoren (type A; persisterende uptake zonder washout), Warthin tumoren (type B; snelle uptake, washout >30%) en maligne tumoren (type C; snelle uptake, < 30% washout). Lam (2015) toonde aan dat de type C curve een sensitiviteit van 0,79, een specificiteit van 0,95 en een overall accuracy van 0,91 heeft voor het onderscheiden van maligne en benigne speekselkliertumoren.

Met behulp van de multimodality MRI (conventionele MRI, gecombineerd met ADC en DCE) kunnen benigne en maligne speekselkliertumoren worden onderscheiden met een sensitiviteit van 86% en specificiteit van 90% (Liang, 2018).

CT

Diagnostiek middels CT heeft beperkte waarde bij benigne speekselkliertumoren gezien de stralenbelasting en beperkte weke delen contrast t.o.v. MRI. De meta-analyse van Kong (2019) toonde een gepoolde sensitiviteit van 70%, een specificiteit van 73% en een AUC van 0,77 voor de differentiatie tussen benigne en maligne speekselkliertumoren op CT, hetgeen lager is dan voor MRI (Chen, 2021). Een standaard CT scan na toedienen van intraveneus jodiumhoudend contrast is over het algemeen wel geschikt voor het bepalen van de uitbreiding van een speekselkliertumor in de glandula parotis en dus voor de preoperatieve planning. Voor tumoren die uitgaan van de submandibularis, sublingualis of de kleine speekselklieren kan de beeldvorming op CT beperkt worden door artefacten vanuit het gebit (amalgaan vullingen, kronen etc.). Met behulp van de recentere dual energy CT techniek (DECT) kan het weke delen contrast op CT verbeterd worden en

gebitsartefacten worden verminderd (Gentili, 2020).

Het voordeel van een CT scan ten opzichte van een MRI scan is dat het veel sneller gemaakt wordt (de duur van een CT is enkele seconden t.o.v. een MRI die al snel 20-30 minuten duurt) en dat de kosten lager zijn. CT zal daarom met name waarde hebben voor de preoperatieve planning bij (voornamelijk oudere) patiënten die moeite hebben met lang stilliggen of bij patiënten met een contra-indicatie voor MRI .

Door de toename van het aantal FDG-PET scans is er ook een toename van de incidenteel gevonden FDG-avide speekselkliertumoren, in de meeste gevallen benigne speekselkliertumoren zoals Warthin tomoren en pleiomorf adenomen (Basu, 2008; Makis, 2015). Het beleid en eventuele follow-up is afhankelijk van vele factoren (zoals voorgeschiedenis, co-morbiditeit, etc) en valt buiten het advies van deze leidraad.