Wat is de behandelstrategie bij een pleiomorf adenoom?

Hoewel het risico op maligne transformatie gering is, is deze voor jongere patiënten groter vanwege de langere levensverwachting, hetgeen een parotidectomie rechtvaardigt. Veel patiënten bij wie op latere leeftijd de diagnose PA wordt gesteld, zullen nooit een maligne transformatie ontwikkelen, en een operatie kan onnodig risico inhouden. Om die reden kan er besloten worden om bij ouderen in samenspraak een expectatief beleid te hanteren. De exacte leeftijd waarbij dit gerechtvaardigd is, is tot op heden onduidelijk. In de spaarzaam aanwezige literatuur wordt een leeftijdsgrens van 65 jaar genoemd (Feinmesser, 2021). Indien besloten wordt om een expectatief beleid te handhaven, wordt actieve follow-up aanbevolen, o.a. gezien risico op fout-negatieve cytologie. In 1.9% van de cytopathologisch veronderstelde pleiomorf adenomen was er bij histopathologische correlatie sprake van een maligne tumor (Reerds, 2021). Met betrekking tot periodiciteit is een (half)jaarlijkse controle courant.

Het type chirurgie dat de voorkeur heeft, is onderwerp van debat (Klingerman, 2020; Eneroth, 1974; Xie, 2015; Mantsopoulos, 2015; Visconti, 2022; Larian, 2016; Kadletz, 2017; Loke, 2022). Enerzijds worden in de literatuur in wisselende mate een verhoogde incidentie van onbedoelde facialis letsels beschreven na ECD, alsook een verhoogde kans op ruptuur van de laesie en een grotere kans op recidief. Daarentegen zijn er ook studies die deze verschillen niet laten zien. Er zijn tot op heden geen grote multicenter studies gepubliceerd die hierop een definitief antwoord geven. Een mogelijke oorzaak voor de verschillen in de literatuur is de indicatie voor de toepassing van de techniek. Voorwaarde voor het toepassen van een ECD zijn dat de tumor oppervlakkig gelegen is, goed mobiel aanvoelt, de cytologie met voldoende zekerheid een benigne tumor veronderstelt en dat de tumor diameter ≤ 3 cm is (Quer 2017). Daarnaast is het een voorwaarde dat de chirurg wel bekend is met de techniek van het opzoeken van de hoofdstam van de nervus facialis en de antegrade dissectie van deze zenuw, gezien de kans op conversie naar een PSP. Een variant van de ECD is bv ook het perifeer opzoeken van ramus marginalis en vervolgens retrograad verwijderen parotisstaarttumoren. De chirurg kan vervolgens zorgvuldig overwegen of de laesie via ECD veilig kan worden verwijderd, zonder kapselruptuur of facialisletsel.

Voordelen van de ECD zijn een kleiner operatiegebied, minder bemoeienis met facialis hoofdstam, beperktere resectie van functioneel parotisweefsel met daarbij dus een kleinere kans op het syndroom van Frey postoperatief en als laatste een verkorte duur van de procedure. Hiertegenover staat de theoretisch grotere kans op accidentele neurotomie of neuropraxie van de n. facialis, omdat de hoofdstam niet opgezocht wordt en er derhalve geen antegrade dissectie plaatsvindt. Er is een GRADE analyse verricht die de resultaten van de PSP en ECD met elkaar vergelijkt, hiervoor verwijzen wij naar bijlage (GRADE beoordeling PSP versus ECD). Concluderend wordt er geen superioriteit van een van de ingrepen aangetoond voor benigne superficieel gelegen speekselkliertumoren.

In de genoemde categorisering van benigne tumoren in de glandula parotis door de ESGS (tabel 7), wordt op basis van lokalisatie van het pleiomorf adenoom een behandelvoorstel gedaan.

Tabel 7 Voorgestelde chirurgische benadering bij pleiomorf adenomen afhankelijk van grootte en lokalisatie

*Levels according to the ESGS proposal (Quer, 2017)