Uitgangsvragen/ knelpunten

• Wat is het beleid van benigne speekselklierlaesies in grote speekselklieren?
• Wat is de behandelstrategie bij een Warthin tumor?
• Wat is de behandelstrategie bij een pleiomorf adenoom?
• Wat is de behandelstrategie bij een recidief/residu pleiomorf adenoom?
• Wat is de behandelstrategie bij overige benigne laesies?

Inleiding:  Operatietechnieken bij benigne speekselkliertumoren van de glandula parotis

De basis van de chirurgische verwijdering van een benigne tumor van de glandula parotis is complete chirurgische resectie van de tumor, met daarbij het zoveel mogelijk intact laten van gezond parotisweefsel en de nervus facialis. Er zijn meerdere chirurgische technieken om een speekselkliertumor te verwijderen, welke verderop toegelicht zullen worden. Bij de keuze van ingreep dient men rekening te houden met de volgende aspecten: volledige resectie zonder kapselruptuur dan wel residu, zonder letsel van de nervus facialis, minimaal invasieve chirurgie met beperkt litteken, minimale kans op Frey syndroom, minder kans op kuilvorming (‘delle’) in de parotisregio postoperatief, operatietijd en opnameduur. Door de jaren heen zijn er meerdere technieken beschreven om parotistumoren te verwijderen.

Tot aan de jaren 30 van de 20^e eeuw werd vooral de simpele enucleatie toegepast om een parotistumor te verwijderen. Hierbij werd de tumor uitgelepeld met in-situ laten van zijn kapsel. McFarland en Benedict beschreven in 1930 echter zeer hoge recidief percentages bij het toepassen van deze techniek (McFarland, 1936, Benedict, 1930). (NB Tegenwoordig wordt onder een enucleatie een op het kapsel verwijderde laesie verstaan.)

Hierna werd de totale superficiële parotidectomie (TSP) geïntroduceerd en toegepast, waarbij de facialis hoofdstam opgezocht werd, en ook gespaard werd en vervolgens de gehele parotisklier operatief werd verwijderd. Deze techniek werd toen ook gebruikt voor oppervlakkig gelegen tumoren.

Vanaf de jaren 90 werd de partiële superficiële parotidectomie (PSP) meer gebruikt voor oppervlakkig gelegen tumoren (Leverstein, 1997). Het voordeel van de PSP ten opzichte van de TSP is een kleiner risico op het syndroom van Frey, een betere post-operatieve nervus facialisfunctie en een mooier cosmetisch resultaat (Levestein, 1997; Grosheva, 2019; Roh, 2007, Stathopoulos, 2018; Li, 2020; Zhang, 2013).

In de meer recente jaren is de extracapsulaire dissectie (ECD) een rol gaan spelen in de behandeling van superficieel gelegen veronderstelde benigne parotistumoren. Bij deze techniek wordt de hoofdstam van de facialis niet opgezocht, maar wordt de tumor direct opgezocht en geëxcideerd samen met een kleine ‘’cuff’’ van gezond parotisweefsel.

In 2017 werd een uitgebreid classificatiesysteem ontwikkeld door de European Salivary Gland Society (ESGS (Quer, 2017 en 2020)). De ESGS formuleert o.a. een classificatie op basis van de grootte en locatie van de benigne laesies. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen tumoren kleiner en groter dan 3cm, tumoren oppervlakkig en diep gelegen en de mate van betrokkenheid van de een deel dan wel meerdere delen van de parotisklier (delen worden geclassificeerd op basis van romeinse cijfers I tot V) (Quer 2017, 2020) (figuur 1). De ESGS presenteert vervolgens een hernieuwde methodologie voor de beschrijving van het type parotidectomie op basis van de verwijderde delen. Hierbij laten ze ook ruimte voor ECD (tabel 2).

Figuur 1. ESGS division in five levels. The division in five levels: I (lateral superior), II (lateral inferior), III (deep inferior), IV (deep superior), V (accessory). The superior level is the area corresponding to the branch of the temporofacial nerve and the inferior level the area of the cervicofacial branch (Quer, 2017)

Tabel 2: Vergelijking van de voorgestelde nieuwe classificatie en klassieke classificatie

Tabel uit Quer (2017)